Введение к работе
Актуальность проблемы.
В России масштабы неблагоприятного воздействия современного производства на окружающую среду достигли катастрофических размеров: еще в конце XX века свыше 300 ареалов страны отличались сложной экологической обстановкой, вызывающей перенапряжение и в последующем нарушение адаптационных свойств организма (Казначеев В.П., 1991).
Значительный вклад в негативную экологическую и социально-психологическую ситуацию в России и за ее пределами внесла и продолжает вносить Чернобыльская катастрофа, когда радиационному облучению подверглись значительные контингенты населения: ликвидаторы аварии и население прилегающих территорий; значительный ущерб был нанесен экономике страны, прилегающие территории подверглись радиационно-химическому загрязнению.
Радиационные катастрофы имеют начало, но не имеют конца (Румянцева Г.М. с соавт, 2007, 2009). Последствия данных техногенных катастроф могут проявляться в течении продолжительного времени, их негативные психологические влияния постепенно начинают распространяться не только на население пострадавших территорий и ликвидаторов последствий аварии, но и на все более широкие слои населения, усиливая социальное напряжение в обществе, поддерживая радиотревожность и другие экологические страхи. Изучению проблемы психических расстройств у ликвидаторов посвящено большое количество исследований человека (Александровский Ю.А., 1988; Семке В.Я., 1995, 2009; Нягу А.И., 1998; Краснов В.Н. с соавт., 1993; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Сединина Н.С., 2009 и др.), несморя на различие взглядов на природу развившихся у ликвидаторов психических расстройств, все авторы отмечают продолжающееся ухудшение состояния психического здоровья данных пациентов.
Последствия Чернобыльской катастрофы привели к переоценке многих положений экологической и радиационной медицины, по-новому стали рассматриваться вопросы влияния на психическое здоровье человека малых доз радиации и сопряженных с ней факторов, изменились оценки психологических последствий антропогенных катастроф. К настоящему времени негативные психологические последствия Чернобыльской аварии многократно превзошли вред отрицательного радиационно-химического воздействия данной катастрофы на человеческую популяцию (Александровский В.Н., 1990; Семке В.Я., 1994-2010; Либерман А.Н., 2002, Сединина Н.С., 2009). Фактически данная катастрофа послужила мощным импульсом для развития Экологической психиатрии.
Экологическая психиатрия представляет собой новый, относительно самостоятельный и быстро развивающийся раздел современной психиатрии (Семке В.Я., 1994, 2003). Основой для его разработки является всестороннее комплексное изучение как различных внешнесредовых (климатогеографических, собственно экологических, производственных) влияний, так и конституционально-биологических (в том числе личностных) особенностей индивида.
Экологические проблемы Томской области носят сочетанный характер. Согласно данным Западно-Сибирского территориального Центра по мониторингу окружающей среды, Сибирский химический комбинат является основным источником экологического загрязнения окружающей среды Томской области (Государственный комитет по охране окружающей среды Томской области, 2000, 2001; Рихванов В.П., 2004). Его воздействие многокомпонентно и усиливается за счет совместного воздействия радиоактивных и химических веществ, отрицательно влияя на здоровье населения. Вклад в формирование радиационной обстановки в Томской области внесли также выпадения радионуклидов, обусловленное ранее проводившимися ядерными испытаниями на территории СССР, а также за его пределами, последствия Чернобыльской катастрофы; вторичная радиоактивность вследствие работы предприятий теплоэнергетики, автотранспорта и предприятий нефтегазового комплекса.
В настоящее время существует большое количество научных работ, посвященных данной тематике , взгляды авторов на природу и систематику психических нарушений у ликвидаторов значительно различаются, и порой бывают противоречивы (Румянцева Г.М., 2009). Состояние психического здоровья ликвидаторов продолжает ухудшаться; вопросы систематики, типологии, клинической динамики и реабилитации данной категории пациентов остаются недостаточно изученными. Отсутствует единый подход при оценке типологии и патогенеза психических расстройств у ликвидаторов, роли различных факторов (радиационных, психотравмирующих, соматогенных, социально-стрессовых); влияния региональных экологических факторов, социально-психологических (профессиональной подготовки к работе с радиоактивным излучением) на формирование, клиническую динамику, варианты течения и прогноз психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию радиации.
Не достаточно изучены взаимосвязи социальных показателей (социальная активность, адаптация в различных социальных сферах, мотивационная сфера и т.д.), состоянием и динамикой психического здоровья у ликвидаторов радиационных аварий и эффективностью реабилитационных мероприятий. В работе Седининой Н.С. (2009) приводятся некоторые данные по анализу коморбидных психических, аддиктивных и ммунологических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в разные годы после аварии, но без конкретизации выявленных закономерностей их формирования, течения, и реабилитационных мероприятий. Практически отсутствуют работы, посвященные лонгетудинальному изучению клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов, разработке реабилитационных стратегий и мероприятий, анализу их эффективности на различных этапах течения данных нарушений. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации, социальной дезадаптации ликвидаторов аварии на ЧАЭС делает все более актуальными проблемы лечебно-диагностической, реабилитационной и медико-социальной помощи данной категории пациентов.
Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинико-динамических, клинико-биологических особенностей формирования и развития непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию экологической (радиационной) катастрофы в разные сроки после аварии, с разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий и новых организационных форм оказания помощи.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности и структуру непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
-
Выявить особенности клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
-
Выделить основные типы и варианты течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
-
Оценить вклад влияния конституционально-биологических, социально-психологических, соматических и факторов аварийной ситуации (радиационных) на формирование и течение непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
-
Разработать организационные формы и дифференцированные программы комплексной реабилитации для ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Непсихотические психические расстройства у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, характеризуются высокими темпами формирования патологии, кратковременностью этапа реакции, высокой степенью прогредиентности, приводящей к профессиональной дезадаптации, резистентностью к терапии и наличием на всех этапах течения заболевания выраженных астенических, ипохондрических и когнитивных нарушений.
-
Преобладание психопатоподобного синдрома в структуре основных непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обусловлено высокой распространенностью коморбидных комбинированных соматических заболеваний. Дефицит социальной и финансовой поддержки, отсутствие работы являются основными факторами декомпенсации.
-
Ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, является доза облучения; прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые и соматическое неблагополучие.
-
По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств утрачивается взаимосвязь тяжести психического состояния и дозы полученного облучения, прямая корреляция иммунологических дисфункций и радиационного воздействия в отдаленном периоде экологической катастрофы сохраняется.
-
Разработанные с учетом выявленных закономерностей формирования и клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС дифференцированные реабилитационные программы позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и повысить их эффективность.
Научная новизна. В настоящей работе впервые, на основе длительного комплексного исследования (катамнез до 24 лет) изучены клинические особенности и структура непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС различных социальных групп (работников предприятий ядерной энергетики и ликвидаторов, не имевших специальной профессиональной подготовки к работе с радиацией). Также были рассмотрены региональные аспекты экологических провоцированных непсихотических психических расстройств. Впервые была исследована клиническая динамика психических нарушений у ликвидаторов в различные периоды после катастрофы (через 5, 10 и 20 лет). Получены приоритетные данные по клинической структуре непсихотических психических расстройств в зависимости от профессиональной принадлежности. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены непсихотические психические расстройства органического регистра, со значительным преобладанием более тяжелых нарушений (энцефалопатического уровня и органических расстройств личности) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки. У данной категории пациентов, в отличие от ликвидаторов групп сравнения, также был выделен клинический вариант (тип) коморбидных социально-стрессовых расстройств. Получены приоритетные данные, свидетельствующие о преобладающей значимости факторов радиационной аварии на начальных этапах формирования и течения непсихотических психических расстройств (этапы предболезни и реакций); социально-психологических (профессиональная подготовленность к работе с радиацией, семейная и профессионально-средовая адаптация) и соматических факторов на последующих этапах динамики психических расстройств. Обнаружено, что прямая корреляция между выраженностью радиационного воздействия и иммунологическими нарушениями у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами сохраняется на всех этапах их течения, но связь тяжести психических расстройств с дозой облучения в отдаленном периоде катастрофы утрачивается.
Полученные данные являются методологической основой для разработки дифференцированных реабилитационных комплексов и программ реабилитации. Разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья для изучения и лечения экологически спровоцированных психических расстройств. Выраженность иммунологических нарушений и социальные показатели (социальная адаптация, социальная активность) могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения психических расстройств у ликвидаторов и оценки эффективности проводимой реабилитации.
Практическая значимость. Результаты исследования непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС помогут оптимизировать работу медицинских служб, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ликвидаторам аварии на ЧАЭС. Разработанные и внедренные в клиническую практику дифференцированные программы реабилитации и индивидуализированные реабилитационные комплексы позволят повысить эффективность помощи пациентам, подвергшимся воздействию малых доз радиации и позволят улучшить качество жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. Ведущую роль среди данных реабилитационных мероприятий имели психотерапевтический, психофармакологический и иммунокоррегирующий комплексы реабилитации. На основе полученных данных разработаны практические рекомендации для психотерапевтической работы с ликвидаторами и комплексного использования психофармакотерапии на различных этапах реабилитации, а также с членами их семей.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования включены подготовку клинических ординаторов и аспирантов на базе НИИ ПЗ СО РАМН. Программы реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами внедрены в клиническую практику на базе клиники НИИ ПЗ СО РАМН; ТОКПБ, амбулаторно-поликлинических учреждений г. Томска и Томской области, областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) «Чернобыль». Издано пособие для врачей «Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды», Томск – 2000; XIII Съезде психиатров России, Москва – 2000; II Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения», Северск-Томск – 2003; III Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения», Северск-Томск – 2005; Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии», Томск – 2005; Конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований», Томск – 2005; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» - Санкт- Петербург, 2005; Региональной научно-практическая конференции «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса». – Томск, 2006; IV Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» – Томск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспеченности доступности и качества психиатрической помощи» – Барнаул-Томск, 2007; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации». – Томск, 2008; II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» – Томск, 2008; VI Международной конференции «Последствия Чернобыльской катастрофы: оценка медицинских, экологических, социально-психологических и экономических рисков», – Украина, Киев, 2008; Междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» – Томск, 2009; региональной научно-практической конференции «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения» – Томск, 2009; XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» -Томск, 2009; на ученом совете НИИ ПЗ СО РАМН – Томск, 2009; V Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». – Томск, 2010.
Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 12 статей в центральных резензируемых журналах. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Личный вклад соискателя. Все пациенты обследованы лично соискателем, катамнезтическое наблюдение составило от 3 до 23 лет.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 310 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы включает 451 источник, в том числе 118 иностранных.
