Введение к работе
Актуальность темы. Депрессии в современном мире стали одной из крупнейших проблем медицины. Отмечается, что «эра» тревожных расстройств сменилась «эрой» депрессивных расстройств (Сох J., 2001) Наряду с ростом аффективной патологии (Wilkinson D.G., 1989; Rutz W. et al., 1997) увеличивается и число малых, стертых (Бриченко ВС ,1987; Усов МҐ, Четвериков Д.В., 2000), субсиндромальных депрессий (Jadd L.L. et al.,1993), хронических расстройств настроения (Полещук MB., 1995). Среди этого широкого и клинически полиморфного аффективного круга выделяются дезадаптивные расстройства (психогенные депрессии), которые провоцируются психотравмирующим влиянием психосоциальных стрессоров (Корнетов НА., 1993; Смулевич А.Б., 2000) В соответствии с традициями учения о реактивных депрессиях помимо влияния психосоциального характера важно определять конституционально-биологические, соматогенные, семейно-средовые факторы и нейромедиаторные, нейроэндокринные, иммунологические характеристики (Скороходова Т.Ф., 1988; Решетников В.И., 1990; Васильева О А., 1993; Невидимова ТИ., 1997; Ветлугина Т.П., 1999; Иванова С.А., 2000; Языков К.Г., 2000), которые при определенном дисбалансе или влиянии дополнительных факторов астенизации «почвы» могут снижать толерантность к психотравмирующим и ситуационным воздействиям (Кудрявцев И.А., 1985; Войцех В.Ф., 1990; Mayer-Gross W., 1954; Binder Н., 1960, Kielholz P., 1969, Astrup Ch., 1980; Jorgenson P., 1985).
Многие исследователи считают, что рост депрессий происходит за счет относительного увеличения ее психогенных форм и изменения социальных условий (Фелинская Н.И 1982; Вертоградова О.П., 1990; Семке В.Я., 1999; Sanderson W.C., 1990).
В настоящее время на фоне социально-психологических изменений в обществе увеличивается число социально стрессовых расстройств
-4-(Александровский Ю.А., 1998), в том числе и расстройств адаптации депрессивного спектра. Клиническое положение депрессивных реакций острого и пролонгированного типа очерчено недостаточно (Jones R., Yates W.R., Williams S., 1999). Часто психосоциальные стрессоры являются триггерным механизмом развития депрессивного эпизода (Gelder М. et al., 1996; Kaplan H.I., Sadock В.J., 1998). Диагностика расстройств адаптации может иметь различия в культуре, особенно в отношении реакции горя, утраты (Дремов Г.Д., 1995). Депрессивные реакции трудно дифференцировать с однократным депрессивным эпизодом с одной стороны и субсиндромальной депрессией, с другой (Цубрович А.В., 2001). Для практического врача также имеет значение клинический анализ тех факторов, которые способствуют развитию затяжному течению депрессивных реакций и нарушают профессиональное и социальное функционирование.
Учитывая приведенные данные, а также дальнейшее развитие представлений о депрессивных реакциях и депрессивных расстройствах в рамках современных международных и сопоставимых клинических систематик (ICD-10, 1991; DSM-IV, 1994), нами была поставлена цель исследовать условия формирования, особенности клинической динамики и иммунологическое состояние групп пациентов в сравнительном анализе острых и пролонгированных депрессивных реакций для диагностических и прогностических целей в связи с высокой частотой поступления лиц, перенесших те или иные реакции на стресс. Настоящая работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы «Распространенность, коморбидность и закономерности клинического полиморфизма аффективных расстройств и суицидального поведения» (регистр. № ГР 01.20.00 01818).
Целью работы являлось сравнительное изучение условий формирования, клинических проявлений острых и пролонгированных делрес-
-5-сивных реакций и особенностей состояния системы иммунитета для выявления совокупности прогностических характеристик и факторов, влияющих на течение расстройств адаптации депрессивного спектра:
В рамках поставленной цели предметом специального изучения были следующие задачи:
Изучение клинико-динамических проявлений острых и пролонгированных депрессивных реакций при влиянии различных психотравми-рующих жизненных ситуаций и психосоциальных стрессоров при поступлении в специализированное отделение аффективных состояний с оценкой их исхода;
Анализ условий формирования вариантов расстройств адаптации депрессивного спектра с учетом наследственного отягощения, премор-бидного склада личности, влияния семейных факторов, дополнительных психосоциальных стрессоров и соматической отягощенности.
Изучение признаков иммунной недостаточности и иммунологических характеристик при депрессивных реакциях по сравнению со здоровыми лицами,
Исследование особенностей проявлений соматических и иммунологических нарушений в группах пациентов с острой и пролонгированной депрессивными реакциями.
Научная новизна результатов исследования:
В результате сравнительного исследования клинико-динамических и иммунологических характеристик при острых и пролонгированных депрессивных реакциях впервые выделены характерные для этих расстройств иммунопатологические синдромы и иммунологические характеристики, позволяющие объективизировать прогноз течения расстройств адаптации с тенденцией к хронизации в их клинических проявлениях. Показано, что возникновение острых > депрессивных реакций4-связано с циклоидными преморбидными чертами личности, поведенче-' >' скими нарушениями в пубертатный период, реакциями на стресс гипер-
-6-кинетического типа, диссомническими нарушениями в инициальный период расстройства адаптации. Для развития пролонгированных депрессивных реакций характерны: зависимые (астенические) черты личности, накопление лиц с астеническим соматотипом, невротические нарушения в пубертатный период, семейные дисфункциональные факторы, соматическое отягощение, накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств, гипокинетические реакции на стресс по типу скорби или эмоционального паралича, нейровегетативные симптомы в инициальный период. Острые депрессивные реакции клинически выражаются преобладанием депрессии с тревожными нарушениями, пролонгированные депрессивные реакции проявляются минорным депрессивным реагированием с выраженным энергическим компонентом в их структуре.
Практическая значимость.
Полученные данные о вариабельности факторов, которые вовлечены в условия формирования различных клинических проявлений депрессивных реакций и их длительности могут быть использованы для научно обоснованных рекомендаций по их ранней выявляемости, диагностике и прогнозу. Особенностями иммунного статуса больных с пролонгированными депрессивными реакциями являются снижение содержания натуральных киллеров и фагоцитарной активности нейтрофилов, что наряду с наличием клинических признаков иммунной недостаточности и соответствующего спектра сопутствующих соматических заболеваний позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития пролонгированных депрессивных расстройств и использовать в качестве дополнительных параклинических методов обследования.
Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров в соответствии с диагностическими критериями психических и поведенческих расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра и использоваться в клинической практике.
-7 -Основные положения, выносимые на защиту:
особенности клинических проявлений расстройств адаптации в формах острой и пролонгированной депрессивных реакций, возникающих в ответ на действия психосоциального стрессора, зависят от совокупного влияния наследственных, конституционально-биологических, семейно-средовых и психосоциальных факторов,
острые и пролонгированные депрессивные реакции имеют различный клинический стереотип своего проявления, который обнаруживает сопряженность с отличиями в иммунологическом состоянии данных двух групп больных.
Апробация работы: Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе Всемирной федерации психического здоровья (Лахти, Финляндия, 1997); IX-X отчетных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1999-2001); научно - практической конференции «Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий (Томск, 1998); научно-клинических конференциях НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (1998-2002); I-III Российских образовательных симпозиумах с международным участием «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999-2000).
Диссертация апробирована на межотделенческой конференции научно-исследовательского института НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (март, 2002).
Публикации по материалам диссертации: опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Общий объем диссертации -/$& страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована fa рисунками, ^^таблицами. Библиографический указатель включает-//отечественных иУУЗзарубеж-ных источников.