Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования
В связи с ростом заболеваемости и распространенности депрессий, которые регистрируются практически во всех развитых странах мира, для цели их диагностики и терапии приобретает важное значение их тщательная дифференциация. В этом отношении затяжные депрессивные состояния, как существенно нарушающие "качество жизни" пациентов и имеющие высокий суицидальный риск, нуждаются в дальнейшем углубленном изучении (Фелинская Н.И., 1979; Бовин Р.Я. с соавт., 1982; Кудрявцев И.А., 1985; Войцех В.Ф., 1990; Лисина М.А., 1990; Пуховский А.А., 1992;Lopez-Ibor AlinoJ.J., 1973).
В отечественной психиатрии наиболее принято было рассматривать затяжные депрессии в рамках инволюционной меланхолии, при хронификации маниакально-депрессивного психоза (Синицкий В.Н., 1986; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. 1988; Кудьярова Г.М., 1989; ) и прогредиентных реактивных депрессиях (Елисеев Ю.И., 1966; Фелинская Н.И., 1980; Иммерман К.Л., 1961, 1970; Войцех В.Ф., 1990; Верто-градова О.П. с соавт., 1992), при затяжных более легких психогенных депрессиях с вигализацией аффекта (Введенский И.Н., 1938; Иммерман К.Л. с соавт., 1982; Боброва И.Н., 1988; Дремов Г.Д., 1995), эндоформ-ных типах реагирования (Обухов С.Г., 1984), а также при невротических депрессивных развитиях личности (Лакосина Н.Д., 1974, 1983; Семке В.Я., 1987; Ушаков Г.К., 1987).
В англо-американской психиатрии после введения в систематику аффективных расстройств дистимии (DSM-III), которая из оси II - личностного расстройства, была перенесена в ось - І в качестве самостоятельной клинической категории, произошел окончательный разрыв в
этом вопросе с европейской психиатрической школой (Брониш Т., 1992). В МКБ-9 положение оставалось неизменным, и затяжные мягкие депрессивные состояния рассматривались в рубрике "неврозы" в качестве невротической депрессии и в рубрике личностного расстройства в виде аффективной психопатии гипотимного полюса. Такое положение мировых психиатрических тенденций в классификации депрессивных расстройств R.E.Kendell (1977) определил как "contemporary confusion". С другой стороны, данное расхождение диагностики мягких хронических форм депрессий инициировали целую серию специальных исследований, касающихся распространенности, нозологии, клиники дистимии (Akiskai H.S. et al., 1981; Kocsis S.H., et al., 1986; Pichot P., 1986; Tan T.L. et al., 1984; Pobins L.N. et al., 1984). Включение дистимии в МКБ-10 привело к новому всплеску интереса исследований к проблеме мягких затяжных депрессий (Akiskai H.S., 1994; Arolt V., 1994; Weissman М.М., 1994; Hoglend P. et al., 1994; Neylan T.C., 1995; Paykel E.S., 1995). Общим выводом из этих работ является заключение о том, что дистимия представляет собой как бы сборную группу: перенесенного большого депрессивного эпизода (Akiskai H.S., 1981; Keller М.В. et al., 1983; Keller M.B. et al., 1984), выраженной реактивной депрессии, характерологических депрессий (Akiskai H.S., 1978, 1980; Hirshfeld R.M. et al., 1983; Liebowith M.R. et al., 1979) и хронически протекающих мягких депрессий. Выделяют также субтип хронической депрессии в качестве незаметного и медленно развивающегося начала острого депрессивного приступа (Kovacs М. et al., 1984).
В отечественных современных исследованиях отмечается значительный интерес к исследованию "малых депрессивных расстройств" (Корнетов Н.А., 1993; Бобров А.С. с соавт., 1991; Положий Б.С, 1993; Гурьева В.А. с соавт., 1994). Работ, изучающих клиническую типологию, условия формирования и терапию дистимии, практически нет.
Единственное исследование по данной проблеме в отношении вариантов и типов течения дистимии принадлежат Е.В.Колюцкой (1992, 1994). В связи с увеличением в психиатрической практике мягких хронических депрессивных расстройств, необходимостью их точной квалификации и трудностью распознавания, неизученностью вопросов терапии нами было предпринято настоящее исследование.
Работа выполнена по основному .плану НИР НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы "Распространенность, конституциональные и средовые факторы клинического полиморфизма аффективных состояний в условиях Сибири и Дальнего Востока" (регистр. N№ 01.9.10 046949).
Цель и задачи исследования
Основной целью работы являлось изучение клинических проявлений и типологии дистимии для разработки комплексной дифференцированной терапии. В рамках поставленной цели предметом специального изучения были следующие задачи:
-
Изучение клинической феноменологии и частоты встречаемости основных диагностических критериев дистимии в стационарной и амбулаторной психиатрической практике.
-
Анализ условий формирования дистимического расстройства с учетом наследственного отягощения, преморбидного склада личности, соматотипических особенностей больных и влияние психосоциальных стрессоров.
-
Изучение симптоматологического и клинического разнообразия затяжных депрессивных состояний для выделения типологических вариантов дистимии.
-
Определение вклада конституциональных факторов в клиническую гетерогенность дистимии на основе множественного регресси-
онного анализа, клинических характеристик и соматотипической идентификации больных.
5. Разработка принципов комплексной и дифференцированной фармако- и психотерапии с учетом клинической типологии дистимии.
Научная новизна результатов исследования
В результате исследования клинических проявлений затяжных депрессивных состояний, включающего изучение условий формирования, симпгоматологического разнообразия, впервые разработана клиническая типология дистимического расстройства в амбулаторной и стационарной общепсихиатрической практике Западно-Сибирского региона страны. Выделены следующие основные ее типологические варианты: адинамический, соматовегетативный, коэнестезиопатический, тимопатичесхий. Установлено, что для каждого их этих вариантов сочетание генетических, конституционально-биологических, психогенных факторов имеет различное значение. Общая закономерность этих различий заключается в увеличении влияния психосоциальных стрессоров при адинамическом и соматовегетативном варианте дистимии и нарастании роли эндогенного компонента при коэнестезиопатическом и тимопатическом типах дистимии.
Впервые описана клиническая феноменология дистимии и представлена частота встречаемости ее диагностических критериев по ICD-10 в репрезентативной выборке больных Западно-Сибирского региона: депрессивное настроение - 100%; расстройство аппетита - 57,9%; бессонница - 71%; недостаток энергии или утомление - 79,4%; низкая самооценка - 62,5%; нарушение концентрации внимания или затруднение в принятии решений - 50,5%; чувство безнадежности - 67,2%. Регрессионный анализ 23 основных характеристик больных показал варьирующие по степени значимости коэффициенты регрессии при различных конституционально-морфологических типах по вкладу в
"обобщенный симптомокомплекс дистимии". Полученные данные создают предпосылки для построения математической модели вероятностного прогнозирования семиотики дистимии с учетом конституциональных особенностей больных. Разработаны методы комбинированной терапии днстимического расстройства на основе принципов дополнительности фармако- и психотерапии и их дифференциация в зависимости от клинической типологии.
Практическая значимость
Полученные данные об условиях формирования дистимии, ее симптоматологии и клинической типологии могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по их ранней диагностике и выявляемости.
Проведенный анализ различных комбинаций фармакотерапии, иг-лорефлексотерапии и психотерапии, сочетающей индивидуальные и групповые методики, а также сравнительный анализ их эффективности с группой больных, получавших только психофармакотерапию, показал значительное преимущество сочетанных, дифференцированных методов лечения с учетом клинической типологии дистимии. Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей - психиатров в условиях перехода на диагностические критерии международной квалификации болезней 10-го пересмотра.
Реализация (внедрение)
Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические критерии, клиническая типология и терапия дистимии. внедрены в отделение пограничных состояний Новокузнецкой городской психиатрической больницы № 12 ив амбулаторную практику врача-психиатра (психотерапевта) при поликлинике № 2 Новокузнецкой городской клинической больницы № 29.
Апробация работы и внедрение результатов
Материалы диссертации доложены на межкафедральном заседании Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1994); на международной конференции "Теоретические и прикладные аспекты физиологии, психологии в психиатрии" (Владивосток, 1995); на VII-й научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и на III школе молодых ученых "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии" (Томск, 1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дистимия является клинически гетерогенной группой затяжных, склонных к хронификации нерезко выраженных депрессивных расстройств, клинический полиморфизм которых определяется сочетанием конституционально-биологических и психогенных факторов.
-
В структуре дистимических расстройств клинически четко выделяются четыре основных типологических варианта: адинамический, соматовегетативный, коэнестезиопатический, тимопатический.
-
Эффективная терапия дистимических расстройств требует сочетания психофармако- и психотерапии (индивидуальных и групповых методик).
Объем и структура диссертации