Введение к работе
з .
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема клиники и прогноза специфичных для юношеского возраста состояний с картиной "ювенильной астенической несостоятельности", несмотря на постоянно уделяющееся ей внимание, остается недостаточно изученной. Первое подробное описание атипичных фазовых состояний в юности, проявляющихся, главным образом, необоснованным падением психической продуктивности, было дано в 1936 г. М. Burger. Данные состояния оценивались автором как нозологически неспеиифичные, возрастные, наблюдавшиеся не только при шизофрении, но и при неврозах, психопатиях. В последующем важную роль в изучении данных состояний сыграли исследования J. Glatzel и G. Huber, (1968), посвятивших целую серию работ вопросам феноменологии и течения "синдрома эндогенной ювенильной астенической несостоятельности". Рассматривая данный синдром как "предвестник шизофрении", авторы выделили обязательную для него триаду симптомов: сенестопагии, деперсонализация и нарушения мышления. Авторы считали, что данные состояния феноменологически идентичны "чистому дефекту" G. Huber, но, в отличие от последнего, они обратимы. В современной литературе проблема нозологической принадлежности данных состояний до сих пор остается дискутабельной. Одни исследователи (В.А. Орлова, 1979; М.Я. Цуцульковская с соавт., 1982; Т.Д. Савина, с соавт., 1987; А.А. Северный, 1985; Т.В. Владимирова, 1987; J.M. Toolan, 1971; М.Е.Тапсег et а!., 1990) обсуждаемые состояния рассматривают как атипичные астено-апатических депрессии юношеского возраста, возникающие в рамках аффективного заболевания или шизофрении. Наблюдаемые при них нарушения мышления оцениваются авторами как проявления идеаторной заторможенности. Другие исследователи (В.М. Воловик, 1979; Н.А. Мазаева, 1981; Е.Н. Барзах, 1984, 1986; А.Е. Личко, 1989; Л.Н. Горчакова, 1988; С.Д. Озерецковский, 1990 и др.), однозначно относя такие состояния к расстройствам шизофренического спектра, считают, что в их основе лежат своеобразные расстройства мышления, возникающие вследствие нарушения внимания и приводящие к резкому снижению продуктивности деятельности. А.А. Северный (1985, 1987), изучавший эту психическую патологию среди студентов ВУЗов, пришел к заключению, что этот синдром является чаще всего эндогенным, но не обладает нозологической специфичностью. На первом плане при нем выступают и приводят к соци-
альной дезадаптации расстройства мышления, в основе которых лежат витальная астения и витальное изменение эффективности. Указывается также, что состояния с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (ЮАН) являются самым частым вариантом в популяции юношеских эндогенных депрессий (37,9% по данным Т.В .Владимировой, 1987, более 50% по данным А.А.Северного, 1987 и от 20% до 85% случаев по данным Н.М. Иовчук с соавт., 1995. Подчеркивается, что выявляются они преимущественно у учащейся молодежи (чаще всего среди студентов первых, реже средних курсов) и значительно реже у лиц, занятых физическим трудом (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, ВА. Карнозов,1984; В.В. Чубаровский, 1988; О.Н. Соколова, 1994; В.К. Буйлов, 1997; ВЯ. Гиндикин, 1997; A.Okasha et al., 1985; W.M. Reynolds, 1995). Однако, до настоящего времени остаются недостаточно исследованными вопросы, касающиеся психопатологической структуры этих состояний, отсутствуют четкие диагностические и прогностические критерии, данные о динамике и исходах ЮАН, что обусловлено небольшими выборками у большинства авторов и лишь единичными публикациями о катамнезе этих состояний. Между тем, возникая в юношеском возрасте в период созревания личности и формирования социальных установок, изменения жизненного стереотипа и выбора целей, эти состояния представляются весьма ответственными с точки зрения их правильного распознавания и выбора адекватных лечебных, психолого-коррекционных и реабилитационных подходов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью диссертационной работы явилось изучение клинических проявлений, характера течения и исходов, установление диагностических и прогностических критериев при состояниях с картиной юношеской астенической несостоятельности. Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи:
-
Описать клинические и психопатологические особенности состояний с картиной юношеской астенической несостоятельности и построить их клиническую типологию.
-
Уточнить нозологическую и синдромальную сущность, установить дифференциально-диагностические критерии состояний с картиной юношеской астенической несостоятельности.
-
Определить особенности патогенеза этих состояний, используя наряду с кли-нико-пснхопатологическим методом, нейропсихологические, нейрофизиологические и патопсихологические подходы.
-
Определить клинические, клинико-патогеветнческие и социально-трудовые критерии прогноза эндогенных заболеваний, дебютирующих состояниями с картиной юношеской астенической несостоятельности.
-
Разработать специфические для данных состояний терапевтические подходы, а также социо-реабилитационную и психокоррекционную тактику.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования составили данные клинического и клинико-катамнестического обследования 155 больных мужского пола, состояние которых определялось доминированием в клинической картине явлений симптомокомплекса (ЮАН). Все больные находились на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН. Из них первично обследованных в 1995-97 гг.- 62 человека; 93 больных было обследовано катамнестичеекп. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 10,6 лет (не менее 7 лет). Последіпого группу составили пациенты, у которых при первичном обследовании в 1965-1990 гг. в Институте психиатрии АМН СССР наблюдались состояния с картиной ЮАН.
В соответствии с задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический и клинико-катамнестический, однако наряду с ними применялись патопсихологический, нейропсихологический (совместно с лабораторией клинической психологии), нейрофизиологический (совместно с лабораторией нейрофизиологии) методы, метод количественной оценки с помощью оценочных шкал (Шкала Гамильтона для депрессий).
Критерии включения больных в исследование были следующие: 1. Доминирование в клинической картине снижения умственной продуктивности (трудностей сосредоточения и осмысления, усвоения информации, интеллектуальной истощаемости) при невыраженности других позитивных психопатологических расстройств (обсессизно-фобических, деперсонализационных, сверхценных, сенесто-ипохондрических). 2. Начало болезненного состояния в подростковом или юношеском возрасте, а манифестация заболевания в собственно юношеском возрасте, границы которого в соответствии с
6 распространенной современной оценкой (А.Е. Личко, 1985; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; Н. Remschmidt, 1973) мы ограничили периодом ог 16 до 21 года. 3. Длительность катамнеза не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания по миновании больными юношеского возраста, когда исключается возможность патологической констелляции факторов, связанных с биологическими основами общесоматнческих сдвигов, характеризующих созревание организма. Критериями исключения из материала исследования являлись: 1. Наличие у больных острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС. 2. Доминирование в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений по типу "симплекс-синдрома", характерных для начала неблагоприятно текущей юношеской шизофрении (О. Diem, 1903; Е. Krepelin, 1913; Р.А. Наджаров, 1964; В .Г. Левит, 1968).
Помимо подробных клинических историй болезни на всех больных были заполнены стандартизованные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров их заболевания для проведения статистического анализа. Статистическая обработка результатов исследования проводилась в лаборатории математического анализа Института клинической психиатрии НЦПЗ РАМН с помощью статистического пакета SPSS 7,0 для Windows 95 на ПК Pentium-100.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенной работы получены следующие новые данные, имеющие научное и практическое значение: впервые обоснована гипотеза о том, что ядром симптомокомплекса ЮАН являются депрессии, носящие в этих случаях атипичный характер, что проявляется гипертрофией идеаторного компонента (когнитивные нарушения) при выраженной рудиментарности тимического и моторного; впервые предложена оригинальная типология юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств и выделены три основные их типа (адекватность предложенной типологии подтверждена статистически достоверными корреляциями между описанными типологическими разновидностями и конкретными клинико-нозологическими группами больных); впервые представлены результаты клинико-катамнестичес-кого обследования значительного числа больных, у которых в юношеском воз-
расте наблюдались депрессии с картиной ЮЛН, что позволило оценить отдаленные исходы заболеваний, манифестировавших подобными состояниями, выработать и верифицировать критерии их нозологической диагностики и прогноза; на основе комплексного кдинико-психопатологического подхода с использованием данных патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихо-логического изучения больных с данной патологией впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, специфичных для юношеского возраста, в частности об участии в их формировании возрастного фактора; впервые разработаны рекомендации по дифференцированной терапии депрессий с ЮАН в зависимости от их клиникс-психопатологической структуры, включающие как современную психофармакологическую тактику, так и конкретные схемы и подходы к организации и проведению психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи для этого контингента больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полу-ченные результаты исследования нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров №15 и №21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15, постоянно действующего Семинара: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии". Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременного адекватного лечения данного контингента больных, а также будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, особенно важных и ответственных для лиц юношеского возраста.
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам исследования опубликовано 16 работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования представлены в докладах на: Российской конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков" (27 октября 1995 г.); Научно-практической конференции "Аффективные и об-сессивно-фобическле расстройства (клиника, терапия, нейрофизиология, эпидемиология)" 31 октября 1996 г.; Семинаре: "Современные аспекты клинических, эксперт-
g них и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии"(15 мая 1997 г.); II Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снеж-невского (27 мая 1997 г.); в виде постерных сообщений на VI Всемирном Конгрессе по биологической психиатрии (Франция, Ницца, 27 июня 1997 г.), I Международной Конференции памяти А.Р. Лурии (Москва, 25 сентября 1997 г.). Апробация диссертационной работы состоялась 26 ноября 1997 г. на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на .... страницах машинописного текста (основной текст .... страниц), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 231 наименование (130 работ отечественных и 101 зарубежных авторов) и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы психопатологии, диагностики, прогноза состояний с картиной юношеской астенической несостоятельности. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе приводится описание результатов изучения психопатологической структуры состояний с явлениями ЮАН. В четвертой главе приводятся результаты исследования особенностей проявления данных состояний при различных клинико-нозологических формах (аффективном заболевании и шизофрении). Пятая глава посвящена сравнительному клинико-патоге-нсгическому анализу материала, вопросам нозологической диагностики и прогноза, лечебной и социально-реабилитационной тактики. В заключении обобщены результаты исследования, представленные 7 выводами. В приложении приведены шесть клинических иллюстраций, список изученных больных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 17 диаграммами и 5 рисунками.