Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7-29
Глава II. Характеристика материала и методы исследования 30-43
Глава III. Экзистенциальный криз как транзиторный психоз. Типологическая дифференциация экзистенциальныйх кризов и характеристика посткризовой небредовой ипохондрии 44-82
Глава IV. Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики (истеро-возбудимого) диссоциального расстройства личности 83-106
Глава V. Терапия небредовой ипохондрии, дебютирующей экзистенциальными кризами 107-124
Заключение 125-138
Выводы 139-142
Список литературы 143-169
- Характеристика материала и методы исследования
- Экзистенциальный криз как транзиторный психоз. Типологическая дифференциация экзистенциальныйх кризов и характеристика посткризовой небредовой ипохондрии
- Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики (истеро-возбудимого) диссоциального расстройства личности
- Терапия небредовой ипохондрии, дебютирующей экзистенциальными кризами
Введение к работе
Исследование психопатологической структуры острых тревожных пароксизмов, предваряющих развитие небредовой ипохондрии, и соотношения такого дебюта с дальнейшей динамикой ипохондрических (коэнестезиопати-ческих) состояний представляется актуальной проблемой. От подхода к ее решению зависит не только построение теоретических моделей, но и клини-ческая квалификация, определение прогноза и выбор методов терапии изучаемых состояний.
Хотя впервые ассоциация острых «вспышек» (в их картине «аффект гибели Я» сопряжен с коэнестезиопатической и/или деперсонализационной симптоматикой) со становлением стойкого небредового ипохондрического состояния рассматривается еще в классических работах С.И.Консторума и соавт. [40, 41], анализ проблемы далек от завершения. Несмотря на множество приводимых в литературе характеристик, их единая дефиниция до сих пор не сформулирована.
В настоящем исследовании вводится понятие «экзистенциальный криз» (ЭК), отражающее связь острого приступа психотической тревоги, осознаваемой как угроза собственному психическому и/или физическому существованию, с расстройствами самосознания «Я» и формированием небредовой ипохондрии.
Требует психопатологической оценки структура экзистенциальных кризов, трактуемая в литературе с различных позиций. В одной части публикаций ведущая роль в построении ЭК отводится ипохондрической симптоматике, включающей патологические телесные сенсации: «ипохондрические раптусы» [4, 72], «сенестопатические» [31, 71] или «дизестетические кризы» [191]. В другой части работ ЭК рассматривается в рамках кластера тревож-но-фобических расстройств [2, 26, 39]: «приступы витального страха» [38], «тревожно-фобические раптусы» [96]. Подобные расхождения препятствуют созданию единой клинической типологии ЭК. Приводимые при этом данные свидетельствуют о том, что небредовая ипохондрия, дебютирующая ЭК,
4 может формироваться в рамках клинически гетерогенных образований - депрессивных [97, 223], деперсонализационных [51], нарушений схемы тела [23, 291], апофатических (псевдосоматических) [92] синдромов. Однако их соотношение с ЭК нуждается в психопатологической верификации.
Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения ЭК в современных классификациях психических расстройств (МКБ-10, DSM-IV-TR), где они без достаточных оснований объединяются с невротическими нарушениями - паническими атаками (ПА). Тем самым нивелируется представление не только о психопатологической структуре ЭК, но и о регистре психических расстройств, в котором они выступают. Свидетельством недооценки этих клинических фактов могут служить материалы казуистических сообщений о возможности реализации ЭК на психотическом уровне [114, 144, 270]. Наряду с такими состояниями (они обозначаются как параноидные [130] или психотические панические атаки [171, 172] и включают феномены галлюцинаторно-бредового регистра) в транскультуральной психиатрии [308] отмечаются и полностью сопоставимые с картиной ЭК транзитор-ные тревожные психозы.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является определение психопатологической структуры и дальнейшей динамики экзистенциальных кризов, манифестирующих в дебюте небредовой ипохондрии.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
сравнительный анализ психопатологических характеристик ЭК в дебюте небредовой ипохондрии в сопоставлении с ПА;
построение типологии ЭК;
изучение закономерностей динамики, клинического и социального прогноза изучаемых состояний;
анализ вклада конституциональных и триггерных факторов в формирование дебютирующей ЭК небредовой ипохондрии;
5 - разработка лечебных программ, направленных на оптимизацию терапевтического процесса.
Научная новизна. Впервые выделена особая группа определяемых как экзистенциальные кризы острых тревожных состояний, которыми дебютирует небредовая ипохондрия. Предложена клиническая типология ЭК, подразделяемых на деперсонализационный и дизестетический типы. Установлены зависимости, характеризующие динамику дебютирующей ЭК небредовой ипохондрии и отражающие нозологическую природу изученных состояний. Впервые описан феномен постаддиктивной ипохондрии - подверженные редукции ипохондрические фазы и развития в рамках динамики особого типа расстройства личности истеро-возбудимого круга. Сформулированы основные принципы психофармако- и психотерапии небредовой ипохондрии, дебютирующей ЭК.
Практическая значимость исследования. Решенная в работе задача построения типологии ЭК, положенная в основу дифференциации изученных состояний, позволяет разграничить ЭК и ПА по степени тяжести и прогностической значимости уже на этапе становления. Соответственно обеспечивается надежность психопатологической квалификации, точность прогноза динамики и адекватность выбора эффективных методов терапии при небредовой ипохондрии, дебютирующей ЭК. Опыт практического применения полученных данных расширяет возможности своевременного решения сложных дифференциально-диагностических проблем, возникающих при нозологической оценке, а также вопросов, связанных с клиническим и социальным прогнозом психопатологически гетерогенных расстройств круга небредовой ипохондрии. Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в клиническую практику современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ.
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сечено-
ва, а также в практику Московской №1 им. Н.А. Алексеева, городской №15, ПНД №4 г. Москвы.
клинической психиатрической больницы клинической психиатрической больницы
Характеристика материала и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2005 по 2008 г. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор — академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).
В основу работы положены результаты изучения пациентов, состояние которых на момент обследования определялось явлениями небредовой ипохондрии, манифестировавшей картиной острого тревожного приступа (экзистенциального криза/панической атаки). В исследование были включены больные (121 наблюдение), госпитализированные в клинику отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН (108 наблюдений) или обследованные в психиатрических больницах г. Москвы (13 наблюдений): психиатрическая больница №13 (главный врач, к.м.н. Дроздов Э.С.); психиатрическая больница №14 (главный врач Саникэ А.Б.); психиатрическая больница №15 (главный врач, к.м.н. Герасимов Н.П.); специализированная клиническая больница №8 им. З.П. Соловьева (главный врач, к.м.н. Шинаев Н.Н).
При планировании настоящего исследования возникла необходимость уточнения характеристик ЭК с целью выявления отличий этого синдрома от типичных панических атак, поскольку в существующих классификациях (МКБ-10 и DSM-IVR) такое разграничение не проводится, а все многообразие тревожных пароксизмов рассматривается в пределах одной категории - «Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)» -F40.0 по МКБ-10.
С тем, чтобы обеспечить возможность необходимых сопоставлений, было предусмотрено включение в материал исследования двух выборок -основной, включающей больных с экзистенциальными кризами и контрольной - больные с ПА. Для, адекватного решения задач исследования представлялось необходимым разработать критерии отбора, позволяющие оценивать изучаемые состояния с учетом не только картины ЭК, но и посткризовой небредовой ипохондрии. Выделение этих критериев опирается на современную концепцию, сформулированную А.Б.Смулевичем [91].
Небредовая ипохондрия в настоящем исследовании трактуется в согласии с этой концепцией как первичное [126, 193], несводимое к другим психическим нарушениям психопатологическое расстройство, образованное двумя облигатными составляющими: коэнестезиопатическими симптомо-комплексами и проявлениями личностной психопатологии. В качестве базисной составляющей рассматривается коэнестезиопатия (широкий спектр соматоперцептивных расстройств, включая гетерономные телесные сенсации - сенестезии и сенестопатии, нарушения общего чувства тела "и чувственного осознания соматического Я). Вторую облигатную составляющую небредовой ипохондрии образуют проявления личностной психопатологии, т.е. склад личности, прочно связанный с ипохондрическими жалобами и создающий условия для их формирования.
Критерии отбора материала представлены ниже. Критерии включения: - соответствие психического состояния больных на момент обследования картине небредовой ипохондрии; - указания на острый дебют небредовой ипохондрии по типу ЭК или ПА; - средний возраст больных - от 18 до 55 лет, соответствующий поздней юности и зрелости18. Критерии исключения: признаки манифестного эндогенного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания в стадии декомпенсации.
В совокупности изученная выборка включает 121 больного (61 мужч. и 60 женщ. в возрасте от 18 до 54 лет; средний возраст 31,8±9,3 лет): основная выборка - 64 наблюдения (17 женщ. и 47 мужч. в возрасте от 18 до 53 лет; средний возраст - 30,7±9,5 лет), контрольная - 57 наблюдений (43 женщ. и 14 мужч. в возрасте от 18 до 54 лет; средний возраст - 33,5±8,8 лет).
Сразу же подчеркнем, что приведенные в этой таблице статистические показатели отражают различия между основной и контрольной выборками по целому ряду формализованных параметров. Эти различия, позволяющие утверждать, что ЭК не идентичны ПА, выявляются уже при оценке тендерного и повозрастного распределения.
Распределение по полу при ЭК (основная выборка) характеризуется преобладанием мужчин (2,8:1), что соответствует тенденции, предпочтительной для дизестетических кризов [194]. Напротив, при ПА (контрольная выборка) выявлено обратное соотношение — 1:3 (р 0,05), что согласуется с данными литературы о преобладании среди больных с типичными ПА женщин [154,198, 201,202, 264,265].
Последний показатель полностью соответствует данным литературы, согласно которым средний возраст пациентов, страдающих паническим расстройством, приходится на интервал 31-40 лет [124, 265, 304].
Однако при сравнительной (по выборкам) оценке среднего календарного возраста и среднего возраста дебюта изучаемого расстройства установлены факты, указывающие на большую тяжесть ЭК. Рассмотренные выше статистически значимые различия между пациентами изученных выборок по календарному возрасту не соответствуют достоверным различиям по возрасту дебюта (28,5±7,5 лет против 25,5±9,2 лет соответственно; р 0,05).
Экзистенциальный криз как транзиторный психоз. Типологическая дифференциация экзистенциальныйх кризов и характеристика посткризовой небредовой ипохондрии
С тем, чтобы попытаться подтвердить сформулированное в предыдущей главе предположение о том, что ЭК сопоставимы с транзиторными психозами, необходимо обратиться к анализу психопатологической структуры изучаемых ЭК. Такой анализ целесообразно предварить кратким обобщением данных литературы, посвященных транзиторным психозам.
Изучение транзиторных - «третьих психозов» [236] имеет длительную историю. Эта категория - F23 в МКБ-10 - объединяет острые бредовые вспышки дегенерантов [157, 217, 224], циклоидные [208, 219, 302], реактивные психозы [247, 283], шизофреноформные психозы [272, 281], а также острые полиморфные приступы шизофрении [77] и шизофренические реакции [11, 35, 214]. Однако проблема таких форм окончательно не решена.
Как об этом свидетельствуют результаты, полученные в ходе изучения транзиторных психозов в последние годы, рамками таких состояний объединяются клинически гетерогенные категории, не исчерпывающиеся кругом традиционно выделяемых синдромов. В частности, в недавно опубликованном исследовании И.С.Сергеева и А.В. Петраковой [77] показано, что структура транзиторных психозов включает множество вариантов (параноидный, аффективно-параноидный, аффективно-галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, онейроидно-кататонический, полиморфный).
Начиная с донозологического периода, в литературе приводятся также указания на существование транзиторных психозов, в картине которых важная роль отводится тревоге и расстройствам сферы соматопсихики. Так, еще в конце XIX столетия были описаны такие острые формы, как аменция [229] и дизнойя [47]. Рассматривая динамику дизнойи, С.С.Корсаков [47] выделял не только варианты затяжного течения, но указывал и на возможность кратковременного (в пределах нескольких дней) помешательства, сопоставимого с транзиторным психозом в его современном понимании. Клиническая кар 45 тина таких психозов наряду с бредовыми идеями включает выраженный аффект страха, растерянность и соматические проявления (бессонница, лихорадка, анорексия, констипация, изменения сердечной деятельности). Однако С.С.Корсаков не придавал самостоятельного значения телесным симптомам в картине дизнойи, интерпретируя их в качестве реакции на вторжение полиморфного бреда.
С введением в психиатрию нозологического принципа транзиторные психозы стали рассматриваться либо в рамках шизофрении, либо маниакально-депрессивного психоза. При этом в качестве облигатной составляющей структуры транзиторных психозов до последнего времени выделялись признаки «больших психозов» - бред, галлюцинации, кататоническая и онейро-идная симптоматика.
Так, В.А.Концевой [42], изучавший транзиторные психозы при периодической и вялотекущей шизофрении, выявил при каждой из форм эндогенного процесса признаки острого бреда (фантастические идеи отравления, колдовства, инсценировки), синдрома Кандинского-Клерамбо (пароксиз-мальные идеаторные и сенестопатические автоматизмы), кататонии (импульсивное двигательное возбуждение/ступор).
В то же время автор обратил внимание на наблюдавшиеся при вялом течении болезни «своеобразные» кратковременные (от 1-2 сут.) эпизоды (5 наблюдений), манифестирующие на фоне тревожной депрессии острым страхом («тревога с предчувствием катастрофы») и ажитацией, расстройствами мышления (чередование ментизма и «пустоты в голове»). При этом в трех из этих пяти случаев расстройств галлюцинаторно-бредового и кататонического регистров в структуре психоза не наблюдалось. Именно в этих случаях клиническая картина включала ипохондрические фобии, деперсонализационные («чувство общей измененности») и сенестопатические феномены.
Лишь в последние десятилетия появились немногочисленные работы [114, 118, 130, 144, 172, 199, 270, 309], в которых рассматриваются транзиторные психотические вспышки, сходные с картиной ПА. В их структуре преобладают выраженные тревожные, соматопсихические и деперсонализа-ционные расстройства, а симптоматика, предпочтительная для больших психозов, носит акцессорный характер.
Сходство таких состояний с приступами «эпизодической пароксиз-мальной тревоги» позволяет некоторым авторам выделять «параноидные» [130] или «психотические» [171, 172] панические атаки. Однако доступная информация о таких расстройствах ограничивается немногочисленной (не более двадцати наблюдений) казуистикой.
Так, S.J. Siris [270] приводит два наблюдения «паникоподобного» синдрома, при котором приступы острой тревоги с сердцебиением, одышкой, потливостью и тремором сопровождаются агорафобией или дереализации со страхом потери контроля. При этом бредовая интерпретация анксиозных атак («воздействие голосов») сохраняется лишь на высоте паники. Автор оставляет открытым вопрос квалификации таких эпизодов, ограничиваясь предположением о возможности их становления в рамках особого варианта транзи-торных психозов.
Сходные приступы, приписываемые гипнотическому воздействию (7 наблюдений), со страхом потери контроля и сумасшествия описаны G.P.Kahn et. al. [199]. Пытаясь обосновать свои наблюдения теоретически, автор выдвигает гипотезу, согласно которой изученные случаи сопоставимы с моделью шизофреноподобных (schizophrenia-like) психозов, обусловленных до-фаминергической гиперчувствительностью, индуцированной хроническим приемом амфетамина [116,256] .
Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики (истеро-возбудимого) диссоциального расстройства личности
Соотношение небредовой ипохондрии, дебютирующей дизестетиче-скими кризами, с конституциональной психической патологией (истеро-возбудимым - диссоциальным - расстройством личности), которому посвящена данная глава, представляет самостоятельный аспект проблемы.
Предметом анализа в этой главе являются 12 из 64 (18,7%) казуистиче-ских наблюдений , в которых небредовая ипохондрия оценена в рамках расстройства личности (РЛ), поскольку в этих случаях трансформация психопатологических симптомокомплексов, завершающаяся стабилизацией состояния с полной или частичной редукцией ипохондрических расстройств, подчинена закономерностям динамики РЛ (фазы, развития).
Введенное для квалификации таких состояний определение «постаддиктивная ипохондрия» отражает их принадлежность к континууму психопатологических расстройств, реализующихся на «почве» врожденной патологии влечений, включающих в качестве устойчивого личностного паттерна склонность к аддикции. Постаддиктивная ипохондрия занимает в этом континууме полярное по отношению к доболезненным проявлениям аддикции положение.
Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к по-стаддиктивной ипохондрии, соответствует РЛ особого типа - истеро-возбудимому (диссоциальному), выделяемому в ряде исследований [73, 84, 109, 111] . Наряду с демонстративностью, эмоциональной неустойчивостью, импульсивными реакциями,- делинквентным или аутодеструктивным поведением патохарактерологические проявления включают расстройства влечений с рано проявляющейся склонностью к аддикциям (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами, игромания).
Предваряя анализ собственных наблюдений, необходимо подчеркнуть, что в литературе при варианте личностных аномалий, выявленных в этой части наблюдений, уже начиная с Е. Kraepelin [209], выделяются черты, свойственные кругу возбудимых (безудержные - haltlosige). Такие свойства возбудимых, как раздражительность, конфликтность, агрессивность, склонность к рукоприкладству, эксплозивным реакциям, деструктивно-му/аутодеструктивному поведению, а также структура эмоций, отличающихся дизруптивностью (скоротечностью, нестабильностью, противоречивостью), и тенденция к импульсивным и антисоциальным поступкам сближает рассматриваемые случаи с описанным S. Arieti [117] подтипом социопатии32. На клиническую сопоставимость социопатов с возбудимыми указывает также К. Schneider [260], включающий в ряд психопатических личностей как «бездушных», так и эксплозивных.
Истеро-возбудимые (неустойчивые по П.Б.Ганнушкину) личности наряду с эпилептоидными [19, 235] в отечественной психиатрии традиционно относятся к группе антисоциальных расстройств личности (РЛ), относимых к кругу возбудимых. При этом дихотомическая концепция возбудимой психопатии [109, 110, 111] согласуется с типологией, приводимой в МКБ-10. Возбудимый тип экстраполируется автором на эмоционально-неустойчивое РЛ (в МКБ-10 этот тип РЛ подразделяется на импульсивный - F60.30 и пограничный - F60.31 подтипы), причем эпилептоидный вариант отождествляется с импульсивным, а истеро-возбудимый - с пограничным подтипами соответственно. При этом высказывается точка зрения о сродстве эмоционально-неустойчивого РЛ с диссоциальным (F60.2 по МКБ-10)/антисоциальным по DSM-IVR, выделяемым с известной степенью условности на том основании, что клинические проявления и динамические сдвиги в этих случаях неотличимы от наблюдаемых при импульсивном и пограничном подтипах РЛ.
Сведения о динамике РЛ, реализующейся в форме затяжных фаз и раз-витий [19, 36, 48, 197, 243], служат важнейшим дополнением к оценке характерологического склада в статике, поскольку модус патологического реагирования аномальной личности непосредственно соотносится с ее структурой. Соответственно, как и при других типах РЛ, при истеро-возбудимом (диссо-циальном) РЛ выявляется ряд динамических сдвигов [173, 239, 295] : периоды компенсации/декомпенсации психопатических свойств с послаблением/усилением возбудимости и импульсивности [24, 148, 179], а также фазы (депрессивные эпизоды с агрессивными/аутоагрессивными тенденциями и дисфорией [19, 252, 293]) и патологические развития личности [36, 108]).
Однако данные о динамике истеро-возбудимого (диссоциального) РЛ с выявлением коморбидных ипохондрических расстройств ограничиваются преимущественно клинико-эпидемиологическими характеристиками. Так, приводятся лишь отдельные указания на манифестацию одного из невротических синдромов ипохондрического спектра - соматизированного расстройства (F45.0 по МКБ-10) [220, 244, 286], частота которого при обсуждаемом типе РЛ, по данным ряда авторов, колеблется в пределах 8-32% [206, 251, 271, 279]. В то же время результаты мета-анализа исследований РЛ, комор-бидных соматизированному расстройству, показывают, что к антисоциальному типу относятся до четверти пациентов с соматоформной патологией [135]. При этом соматизированные проявления и антисоциальное поведение рассматриваются в ряде работ как рядоположенные синдромы, обнаруживающие статистически достоверные положительные корреляции по формализованным параметрам (возраст манифестации, хроническое течение, частые длительные экзацербации, отягощенность анамнеза конфликтами, эпизодами насилия, злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), резистентность к психо- и фармакотерапии [180, 201, 310] не только на индивидуальном, но и на семейном/генетическом уровнях [145, 146, 147, 168, 221, 286].
Возвращаясь к характеристике собственных наблюдений, ещё раз подчеркнем, что в структуре истеро-возбудимого (диссоциального) РЛ в изученных случаях уже с юношеских лет доминирует склонность к аддикциям34 -ранний алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами, а также патологическая склонность к азартным играм35, а в динамике формируются явления постадциктивной ипохондрии. При этом становление зависимостей соотносится с возрастными периодами и протекает в две стадии: поведенческой и преимущественно химической аддикции.
Аддиктивное поведение реализуется уже в детстве - в дошкольном и младшем школьном возрасте (первая стадия) на базе конституционально обусловленной соматопсихической акцентуации (соматоперцептивная психопатия — Leibgefuhlpsychopathie по R. Lemke [218]) по типу соматотонии [266]. Пациенты обнаруживают пристрастие к регулярным занятиям спортом с посещением многочисленных секций (различные виды борьбы, включая кикбоксинг, бокс, восточные единоборства; «активные» командные игры -футбол, баскетбол). Такие занятия позволяют вновь и вновь испытывать ощущение подъема, близкое к эйфории («спортивная аддикция» [46] или «аддикция упражнений» [61]). Формированию зависимости способствует близость сопровождающих физическую активность аффектов к витальным гедонистическим ощущениям (удовольствие от мышечного напряжения, гибкости собственного тела, сопоставимое с чувствами насыщения, отдыха и пр.), «являющимися одновременно физическими влечениями и витальными стремлениями» [261].
Терапия небредовой ипохондрии, дебютирующей экзистенциальными кризами
Переходя к обсуждению терапевтических стратегий, применяемых при изученных состояниях, следует прежде всего отметить, что в настоящем исследовании основное внимание уделяется вопросам терапии посткризовых проявлений небредовой ипохондрии, поскольку в поле зрения психиатра эти пациенты попадают именно на указанном этапе динамики (по данным настоящего исследования - в среднем через 10,8 месяцев - 0,9±0,8 лет).
Хотя проблема терапии ипохондрических состояний дискутируется в многочисленных исследованиях [119, 136, 242, 278, 297, 298, 299], ряд ее аспектов до сих пор не освещен. Такая ситуация, по мнению A.J.Barsky и D.K.Ahern [125], связана с отсутствием достоверных данных о сравнительной эффективности применяемых методик. Объективному анализу препятствуют недостаточный объем материала, обобщенного в рандомизированных контролируемых исследованиях, кратковременность катамнеза, отсутствие четких критериев эффективности терапии.
В публикациях зарубежных авторов основное внимание, как правило, отводится психотерапии небредовой ипохондрии. В частности, обсуждается эффективность когнитивно-поведенческих [125, 138, 211, 285, 289], интерперсональных [284], психодинамических [275] интервенций.
По данным некоторых исследователей доля респондеров при интенсивной когнитивно-поведенческой психотерапии ипохондрических состояний может достигать 60% [190], но отдаленные результаты такого лечения менее оптимистичны - через два года доля ремиссий составляет лишь 27% [248]. Информация о результатах психофармакотерапевтического воздействия в работах этого направления ограничена и чаще приводится в сравнении с эффективностью психотерапии [181]. При этом высказывается суждение о том, что психотерапия не уступает в эффективности воздействию психотропных средств.
Однако, по мнению некоторых авторов [277], этот вывод не может считаться окончательным. Для того, чтобы убедиться в его правомерности, психотерапевтам необходимо разработать и внедрить оценочный инструмент, сопоставимый с методиками формализованной оценки результатов терапии, применяемой при проведении психофармакологических исследований.
Ограничены и приводимые в зарубежной литературе сведения об объеме лекарственного воздействия. Последние касаются, как правило, антидепрессантов группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин). В обоснование такого выбора приводится популярная в зарубежной психиатрии концепция оптимального воздействия препаратов этой группы на состояния, относимые к общему классу тревожно-невротических и соматоформных расстройств [128, 159, 160, 161].
Психотерапевтическим воздействиям при лечении расстройств круга небредовой ипохондрии в современной отечественной психиатрии традиционно отводится вспомогательная роль. Такие воздействия (когнитивно-поведенческие методики, рациональная психотерапия) рассматриваются как дополняющие психофармакотерапию [34, 76, 80, 106].
В качестве средств выбора при терапии небредовых ипохондрических состояний выделяются антипсихотики и среди них препараты последних поколений [13, 87, 90, 107], что аргументируется наличием у них аффинитета к патологическим телесным сенсациям. К числу средств базисной терапии исследователи относят атипичные антипсихотики - сульпирид, кветиапин, ами-сульприд, оланзапин, рисперидон, к которым при необходимости присоединяются препараты других классов.
Однако проблема оптимизации терапии этого контингента остается актуальной в связи с высокой терапевтической резистентностью больных, страдающих ипохондрическими расстройствами, а также их повышенными требованиями к переносимости психотропных препаратов [1, 62, 81, 137, 140, 250]. Последний фактор приобретают особую значимость, поскольку именно эти больные отличаются некомплаентностью. Негативно реагируя даже на незначительные нежелательные явления, связанные с терапией, они отказываются от продолжения лечения, что влечет за собой преждевременную его отмену.
Сразу же подчеркнем, что полученные результаты подтверждают целесообразность комплексного (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией и реабилитационными воздействиями) лечения изученных состояний. Основная роль отводится стратегиям психофармакотерапии, ориентированным на решение задач купирования ЭК и курсового лечения посткризовой небредовой ипохондрии.
Купирующая терапия ЭК осуществляется с использованием интенсивных воздействий — парентерального (внутримышечного/внутривенного капельного) введения бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам - до 20-30 мг, феназепам — до 2-3 мг), противотревожный эффект которых может быть при необходимости усилен путем присоединения антидепрессантов, (амитриптилин/мапротилин до 150 мг) или атипичных антипсихотиков (оланзапин, кветиапин, клозапин), обладающих анксиолитической активностью.
Исходя из представления об облигатности исхода ЭК в небредовую ипохондрию, терапия не ограничивается купированием криза - уже на этой, ранней стадии основной задачей становится проведение курсовой посткризовой терапии, позволяющей не только ослабить выраженность формирующихся ипохондрических нарушений, но и снизить риск рецидивов и экзацер-баций.
Курсовая терапия посткризовой небредовой ипохондрии предусматривает длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии и соответственно требует учета факторов переносимости и безопасности назначаемых препаратов. (Обостренное внимание страдающих ипохондрией пациентов даже к минимальным нежелательным явлениям, трактуемым в контексте ухудшения состояния, как уже говорилось выше, снижает комплаентность вплоть до полного отказа от продолжения терапии).
Соответственно при проведении настоящего исследования возникла необходимость оптимизации стратегии психофармакотерапии. Такая необходимость возникла в связи с недостаточной эффективностью предшествующей амбулаторной терапии, проводимой врачами ПНД, реже - интернистами. В качестве препаратов выбора в этих условиях рассматривались антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) или транквилизаторы (феназепам, клоназепам). Лечение проводилось в режиме монотерапии либо с использованием комбинации препаратов обеих групп. Подобный подход, обычно основанный на квалификации состояния в рамках тре-вожно-фобического расстройства, как и следовало ожидать, оказался субоптимальным.
Прежде чем привести дизайн предпринятого в данной работе специального психофармакологического исследования, еще раз отметим, что в условиях клиники отдела по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, являлась психофармакотерапия средствами всех основных классов.