Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики аддиктивных расстройств (аналитический обзор литературы) 11
1.1. Современные взгляды на распространение аддиктивных расстройств 11
1.2. Психологические методы диагностики аддиктивных расстройств 20
1.3. Лабораторные методы диагностики аддиктивных расстройств 29
1.4. Резюме 37
Глава 2. Основные этапы, материал и методы исследования 39
2.1. Этапы исследования 39
2.2. Общая характеристика обследованного контингента 43
2.3. Основные методы исследования 45
Глава 3. Распространенность и динамика аддиктивных расстройств у военнослужащих 59
Глава 4. Экспресс-диагностика аддиктивных расстройств у военнослужащих 67
4.1. Объективизация критериев оценки аддиктивных расстройств у военнослужащих 67
4.2. Клинические и психологические критерии диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих 79
4.3. Клиническая характеристика аддиктивного потенциала личности 90
4.4. Алгоритм выявления аддиктивных расстройств у военнослужащих 98
4.5. Резюме 101
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации по
Список сокращений 111
Список литературы
- Психологические методы диагностики аддиктивных расстройств
- Лабораторные методы диагностики аддиктивных расстройств
- Общая характеристика обследованного контингента
- Клиническая характеристика аддиктивного потенциала личности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Согласно современным статистическим данным в России зафиксировано около 670 тысяч активных наркопотребителей (231,6 на 100 тыс. населения). Однако по оценке ряда отечественных экспертов их реальное число может составлять от 2 до 2,6 млн. (то есть около 2% населения) человек (Брюн Е.А., Бохан Н.А., Мандель А.И., Селимзянова Р.Д., 2014). В свою очередь, соотношение учтенных наркоманий, эпизодического употребления наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) и «скрытых» наркоманий по оценке ряда экспертов составляет 1:3:5 (Дмитриева Т.Б., 2008). Масштаб незаконного оборота и потребления наркотиков на территории Российской Федерации представляет серьезную угрозу здоровью нации, социально-политической и экономической стабильности, безопасности государства (Шпиленя Л.С., 2011). Учитывая тот факт, что основная масса наркопотребителей - это молодые люди в возрасте от 16 до 30 лет, особое значение приобретает состояние психического здоровья военнослужащих и лиц, призываемых на военную службу.
При этом вопрос профилактики аддиктивных расстройств у данной категории рассматривается в настоящее время как приоритетное направление (Михайлов Б.В., Астапов Ю.Н., 2003; Доровских И.В. и др., 2005; Баурова Н.Н., 2010; Курасов Е.С., 2011; Лобачев А.В., 2013). Вместе с тем, увеличение количества военнослужащих с выявленными фактами употребления наркотических веществ в 2013-2014 гг., а также появление новых видов НСПВ (Софронов Г.А., Головко А.И., 2012, Locatelly С.А., Lonati D., 2011) свидетельствует о необходимости совершенствования психопрофилактической работы в войсках.
Одним из наиболее распространенных методов экспресс-диагностики аддиктивных расстройств является лабораторный, который основан на выявлении НСПВ и их метаболитов в биологических средах организма. При этом спектр выявляемых НСПВ, пороговая чувствительность, вид обследуемого материала у используемых в настоящее время лабораторных методик имеют существенные отличия, а их эффективность по данным различных авторов (Мягкова М.А., Брюн Е.А., 2010; Bray R.M., Pembetton M.R., 2010; Мандель А.И., Артемьев И.А., 2013) весьма противоречива.
Наряду с лабораторными исследованиями, особое внимание, в последние годы уделяется психологической диагностике военнослужащих для выявления лиц, склонных к аддиктивному поведению (Куликов В.В., 2000; Егоров А.Ю., 2005; Юсупов В.В., 2006; Лисецкий КС, 2008), однако результаты таких
обследований представлены в ограниченном количестве и также весьма противоречивы.
Таким образом, актуальность исследований в области экспресс-диагностики аддиктивных расстройств обусловлена сохраняющейся тенденцией к росту их распространения как во всем мире (WHO, 2014), так и в России (Брюн Е.А., Бохан Н.А., Мандель А.И., Селимзянова Р.Д., 2014). Вместе с тем, противоречивость используемых в настоящее время методик лабораторной и психологической диагностики выявления донозологических форм аддиктивных расстройств у военнослужащих требует детальной оценки их эффективности с учетом особенностей прохождения военной службы.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для проведения диссертационного исследования явились научные труды по проблеме психопрофилактики аддиктивных расстройств (Барденштейн Л.М., 2009; Егоров А.Ю., 2010; Bray R.M., Pembetton M.R., 2010; Шпиленя Л.С., 2011; Галузин А.Ф., 2012 и др.). Причем акцент внимания исследователей направлен в первую очередь на выявление либо фактов употребления НСПВ, либо на особенности патопсихологии лиц, употребляющих психоактивные вещества. Вместе с тем, для разработки алгоритма экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих недостаточными являются попытки изолированного применения только психологических или лабораторных методик обследования. Нами не найдено работ по комплексной клинической, лабораторной и психологической диагностике аддиктивных расстройств у военнослужащих. Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.
Цель исследования:
Оценить возможности применения методов экспресс-диагностики донозологических форм аддиктивных расстройств у военнослужащих для оптимизации психопрофилактических мероприятий в Вооруженных Силах РФ.
Задачи исследования:
-
Проанализировать динамику и структуру аддиктивных расстройств у различных категорий военнослужащих.
-
Изучить эффективность существующих методов экспресс-диагностики аддиктивных расстройств и выявления лиц, склонных к аддиктивному поведению.
-
Оценить возможности комплексного использования различных методов экспресс-диагностики аддиктивных расстройств и выявления лиц, склонных к аддиктивному поведению, а также результатов профессионального
психологического отбора военнослужащих в системе психопрофилактических мероприятий в войсках.
4. Разработать алгоритм проведения психопрофилактических мероприятий для выявления донозологических форм аддиктивных расстройств среди военнослужащих и лиц, склонных к аддиктивному поведению.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлен анализ динамики и структуры аддиктивных расстройств и коморбидной психической патологии у военнослужащих различных категорий за длительный (десятилетний) период. Установлено, что динамика аддиктивных расстройств у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и по контракту, имеет прямую корреляционную связь в период с 2003 по 2013 гг. При этом показано, что в период с 2006 по 2009 гг. психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в прямой корреляционной связи с ростом заболеваемости невротическими расстройствами и расстройствами личности. Осуществлена оценка возможностей современных методов экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих и определены наиболее информативные методики, позволяющие выявить как факт употребления наркотических средств и психотропных веществ, так и признаков склонности к аддиктивному поведению. Выявлены наиболее уязвимые к формированию донозологических форм аддиктивных расстройств группы военнослужащих и соответствующие им типы акцентуаций характера. Разработан алгоритм экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих в системе психопрофилактических мероприятий в войсках.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Полученные данные о психологических особенностях военнослужащих,
употребляющих НСПВ могут быть использованы в разработке методологии
психопрофилактических мероприятий, связанных с ранним выявлением
аддиктивных расстройств в ВС РФ. По результатам исследования предложен и
апробирован алгоритм экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у
военнослужащих, включающий анализ результатов профессионального
психологического отбора и профессионально-психологического
сопровождения, а также комплексное использование методик лабораторного и психологического обследования.
Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базировалась на подходах отечественной и зарубежной психиатрии, а также современных принципах диагностики психической патологии. Теоретической основой являлся биопсихосоциальный подход.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с
использованием клинико-психопатологического, лабораторного,
экспериментально-психологического и статистического методов исследования. На основании полученных результатов предложен алгоритм экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих.
Объекты исследования. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву и по контракту Вооруженных Сил РФ, наркозависимые лица.
Предмет исследования. Психическое состояние военнослужащих, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамика заболеваемости аддиктивными расстройствами у
военнослужащих ВС РФ в течение последних 10 лет остается неустойчивой,
при этом наблюдается неоднородность структуры аддиктивной патологии.
Коморбидные психические расстройства имеют прямую связь с аддиктивными
расстройствами у различных категорий военнослужащих. Особую категорию
составляют военнослужащие с донозологическими формами аддиктивных
расстройств.
2. Методы психологического и лабораторного экспресс-тестирования
позволяют повысить эффективность выявления военнослужащих,
употребляющих наркотические средства и психотропные вещества, а также
лиц, склонных к аддиктивному поведению. Наиболее эффективным методом
выявления факта употребления наркотических средств и психотропных
веществ является иммунохроматографический.
-
Учет данных профессионального психологического отбора и профессионально-психологического сопровождения военнослужащих в совокупности с регулярными (плановыми), внезапными (выборочными) и контрольными обследованиями военнослужащих на предмет установления факта употребления наркотических средств и психотропных веществ в биологических средах организма позволяют более дифференцированно планировать соответствующие профилактические мероприятия в войсках.
-
Алгоритм экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих предполагает использование иммунохроматографического анализа (для всех категорий военнослужащих), твердофазного иммуноферментного анализа (для особых категорий военнослужащих), с последующим осмотром психиатром-наркологом в случае верификации результата в лицензированной химико-токсикологической лаборатории.
Достоверность и обоснованность результатов исследования.
Степень достоверности полученных результатов определяется репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием широкого арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленной цели и задачам.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Тема диссертационного исследования согласуется с планом научно-исследовательской работы Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Результаты обследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013), научной конференции «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной медицины» (Самара, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014), научно-практической конференции «Научное наследие профессора Б.А. Лебедева» (Санкт-Петербург, 2015), 12-ой Всероссийской школе молодых психиатров (Суздаль, 2015). Результаты исследования использованы при составлении отчетов по научно-исследовательским работам НИР-2 VMA.02.12.08.1315/0012 (шифр «Аддикция»), НИР-3 VMA.03.12.08.1516/0060 (шифр «Глагол»), НИР-1 VMA.01.01.04.1315/0083 (шифр «Стандарт-МВ»), НИР-2 VMA.02.12.08.1315/0013 (шифр «Стресс»).
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Результаты исследования использованы при подготовке проектов приказов Министра обороны РФ № 534 от 04.08.2014 г. «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800», № 533 от 04.08.2014 г. «О системе работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации», при внесении изменений в руководство по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время, в методических рекомендациях для врачей по профилактике аддиктивных расстройств у военнослужащих и раннему выявлению аддиктивных расстройств у военнослужащих, при проведении плановых обследований курсантов Военно-медицинской академии
им. СМ. Кирова, при проведении практических занятий на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, в лечебно-диагностической работе клиники психиатрии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 442 Окружного военного клинического госпиталя Западного военного округа им. З.П. Соловьева.
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр психиатрии, клинической биохимии и лабораторной диагностики, научно-исследовательского отдела (медико-психологического сопровождения) НИЦ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (14.05.2015 г., протокол № 28).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования. В экспериментальной части исследования самостоятельно выполнял психологическое и лабораторное обследование военнослужащих, участвовал в разработке и апробации экспериментальной модели экспресс-тестирования. Организовал сбор и обработку медицинской информации, выполнил математико-статистическую обработку и анализ полученных результатов. Личный вклад автора составляет более 85%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания этапов, материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 161 работу, из них 113 принадлежат отечественным, 48 - зарубежным авторам.
Психологические методы диагностики аддиктивных расстройств
Так, в США это Управление по борьбе с наркотиками (Drug Enforcement Administration, DEA), в странах Евросоюза Комиссия по наркотическим средствам (Commission on Narcotic Drugs, CND) и Управление ООН по наркотикам и преступности (UNODC). В целом же, наркообстановку в мире контролирует Международный комитет по контролю над наркотиками (МККН) (International Narcotics Control Board, INCB). В Российской Федерации это Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН РФ). В настоящее время в России перечень НСПВ определен Постановлением Правительства РФ от 13.06.1998 года N 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (с изменениями на 9 декабря 2014 года). В данном постановлении все НСПВ разделены на 3 категории: список I - НСПВ, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; список II - НСПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ и список III - психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускаются исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ.
Оценивая долю воздействия некоторых видов НСПВ на общую наркогенную обстановку в России, необходимо учитывать не только количество учтенных наркозависимых, но и другие аспекты профилактической работы в данном направлении. Так, по данным ФСКН РФ в 2014 году наибольшее количество зафиксированных наркозависимых употребляли наркотические вещества опийной группы. Это связано со сравнительно более тяжким вредом для здоровья и быстро развивающимся синдромом зависимости от опийных наркотиков, что приводит к необходимости обращения в наркологические учреждения с целью получения квалифицированной медицинской помощи (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000). В свою очередь, говоря об актуальности тех или иных видов НСПВ, важно упомянуть, что по данным ФСКН РФ, большая часть изъятых в 2014 году сотрудниками органов по контролю за оборотом наркотиков и Министерства внутренних дел РФ психотропных веществ приходится на наркотические средства каннабисной группы - гашиш и марихуану (-14,8 тонн - 70,6%). При этом объем изъятых опиатов составляет всего 2,6 тонны (12,4%), психостимуляторов - 2,3 тонны (11,2%), других видов наркотиков 6 тонн (6%). Важно отметить, что особое опасение, по ряду источников, вызывает широкое распространение с 2009 года синтетических каннабиноидов -«спайсов» (Софронов Г.А., Головко А.И., 2012; Locatelly С.А., Lonati D., 2011). Такие вещества в настоящее время взяты под особый контроль в связи с их высокой доступностью, тяжестью в определении с помощью стандартных тест-систем и широким спектром гомологов (Vandrey R., Dunn К.Е., 2012). По данным некоторых зарубежных источников (Van der Veer N., Friday J., 2011), «спайсовая» наркомания обладает высокой степенью стимуляции развития психотической симптоматики и суицидального поведения.
Согласно Указу Президента Российской Федерации N690 от 09.06.2010 года «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» установлены основные правила работы профилактике распространения наркомании в РФ в ближайшие годы. В целях консолидации усилий федеральных органов государственной власти, субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций и граждан Российской Федерации по пресечению распространения на территории Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, основными задачами данной работы следует считать (Фролова Н.А., 2012): 1) разработка и внедрение государственной системы мониторинга наркоситуации в Российской Федерации; 2) создание и реализация государственного комплекса мер по пресечению незаконного распространения наркотиков и их прекурсоров на территории Российской Федерации; 3) выработка мер противодействия наркотрафику на территорию Российской Федерации, адекватных существующей наркоситуации; 4) обеспечение надежного государственного контроля за законным (легальным) оборотом наркотиков и их прекурсоров; 5) создание государственной системы профилактики немедицинского потребления наркотиков с приоритетом мероприятий первичной профилактики; 6) совершенствование системы оказания наркологической медицинской помощи больным наркоманией и их реабилитации; 7) совершенствование организационного, нормативно-правового и ресурсного регулирования антинаркотической деятельности.
Вместе с тем, стабильно высокий уровень заболеваемости аддиктивными расстройствами в государстве свидетельствует о недостаточных психопрофилактических мероприятиях (Позднякова М.Е., 2007; Оганян К.М., 2010; Соломин В.П., 2011), что в свою очередь напрямую влияет и на качество комплектования Вооруженных Сил Российской Федерации лицами, проходящими военную службу по призыву и по контракту (Дербенев Д.П., 1997; Палатов С.Ю., 1999; Korzunin V.A., Shubin A.V., 2005). Распространению употребления НСПВ у военнослужащих, во многом, способствует активная пропаганда «особого», «нереального» воздействия на психику, возможность отвлечься от проблем на службе, «расслабиться» или «активизировать» себя (Емельянов О.А., 2011).
Анализ показателей заболеваемости аддиктивными расстройствами у военнослужащих свидетельствует о сохраняющейся с 2007 года тенденции к ее снижению как у военнослужащих, проходящих военную службу, как по призыву, так и контракту (Шамрей В.К., Гончаренко А.Ю., 2013). При этом у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, распространенность патологических состояний, связанных с употреблением НСПВ, оставалась на относительно стабильных уровнях (не превышая, при этом, 0,01%о), тогда как заболеваемость синдромом зависимости от алкоголя после периода роста в 2002-2008 годах стала снижаться и к 2012 году достигла десятилетнего минимума (0,3%о). Однако полностью решить проблему аддиктивных расстройств в армейской среде не удалось. В первую очередь это определяется ее комплексным характером, требующим проведения неотложных мер с привлечением различных должностных лиц и учетом реальных условий жизни и военно-профессиональной деятельности военнослужащих (Маклаков А.Г., 1996). При этом важно отметить, что в ежегодный отчет главных психиатров округов (флотов), главного психиатра МО РФ входят лишь учтенные случаи направления к психиатру-наркологу и лечения в специализированном стационаре по поводу синдрома зависимости, тогда как «скрытое» употребление НСПВ и донозологические формы аддикций не попадает в учетную документацию. Употребление наркотических средств и психотропных веществ приводит к пагубным последствиям, в том числе к совершению уголовных и административных преступлений, получению тяжелых травм и смерти военнослужащих. Так, больше половины правонарушений, связанных с посягательством военнослужащих на жизнь, здоровье, честь и достоинство сослуживцев, а также в около 19 % самоубийств в Вооруженных Силах РФ, по данным психологической аутопсии, ежегодно совершаются в состоянии алкогольной и/или наркотической интоксикации, причем нередко прием НСПВ осуществляется непосредственно при исполнении служебных обязанностей, в том числе с оружием (Днов КВ., 2010; Тарумов Д.А., Абриталин Е.Ю., 2013).
Лабораторные методы диагностики аддиктивных расстройств
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 7.1 for Windows», «Microsoft Exel 2010» на ЭВМ типа IBM Intel Core 2Duo. Среднегрупповые значения результатов исследований, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения показателей вычислялись инструментом «Описательная статистика». Так как полученные данные не соответствовали нормальному распределению признаков (проверка осуществлялась W-тестом Шапиро-Уилка), в дальнейшем использовались непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий в независимых выборках определяли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, в зависимых - Т-критерия Вилкоксона. Связи между изучаемыми признаками оценивали путем вычисления рангового коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке гипотез составил р 0,05. Для создания моделей классификации наблюдений по группам применялся метод дискриминантного анализа. Исходя из данных, приведенных в 1 главе, можно утверждать, что уровень заболеваемости аддиктивной патологией в России, в целом, остается достаточно высоким, а ее структура неоднородной. По этой причине был проведен сравнительный анализ распространенности динамики наркоманий среди гражданского населения с динамикой аддиктивных расстройств в ВС РФ за период с 2003 по 2013 гг.
Для оценки динамики и структуры аддиктивной патологии использовались отчеты главных психиатров округов (флотов), главного психиатра МО РФ, данные Федеральной службы государственной статистики РФ и Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков. В рамках исследования учитывались лица, с установленным диагнозом синдрома зависимости (F10-19), проходящие лечение и/или реабилитацию по поводу зависимости от НСПВ, или же состоящие на диспансерно-динамическом наблюдении психиатром-наркологом.
Поскольку основная масса наркопотребителей - это молодые люди в возрасте до 29 лет, динамика распространения наркоманий (F11-19) у призывного контингента имеет прямое влияние на динамику распространения данного вида расстройств у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. В результате исследования установлена прямая корреляционная связь между динамикой распространения наркоманий у гражданского населения и среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (R=0,88), за период с 2008 по 2013 гг. (рис.3.1), что в значительной степени обусловлено увеличением доли потребления «легких» видов наркотических веществ в данный период времени, повлекшее за собой снижение официальной заболеваемости наркоманиями как у гражданского населения, так и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. Вместе с тем, у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, наблюдался всплеск заболеваемости наркоманиями в 2010 году, который, однако, не повлиял на общий тренд к снижению. При этом в 2013 году, в связи с интенсификацией проводимых как в гражданской среде, так и в Вооруженных Силах РФ мероприятий по противодействию наркоманиям, выявление данной группы расстройств существенно выросло для гражданского населения и для военнослужащих всех категорий.
Важно отметить, что распространенность психических расстройств, связанных с употреблением НСПВ, у военнослужащих была значительно ниже, чем у гражданского населения, что связано с особенностями медицинского отбора при поступлении на военную службу по призыву и профессиональным психологическим отбором и профессионально-психологическим сопровождением военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
При общей оценке распространенности аддиктивных расстройств (F10-19) в ВС РФ было выявлено, что максимальный уровень аддиктивной патологии среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, достигал максимума в 2007 г., а среди военнослужащих, проходящих военную службу по контракту - в 2008 г. При этом в течение последних 10 лет наблюдались высокоамплитудные колебания показателя распространенности аддиктивных расстройств у различных категорий военнослужащих. При сопоставлении динамики распространенности у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и по контракту, была установлена прямая корреляционная связь (R=0,71) в период с 2003 по 2013 гг. (рис. 3.2), что отражает существование общего субпопуляционного тренда в вариациях изучаемого показателя (рис.3.2).
Вместе с тем, в отчетные данные вошли лишь лица, направленные на обследование психиатром-наркологом или на лечение в психиатрический стационар по поводу синдрома зависимости. Данные же о лицах, выявленных на этапе скринингового обследования, то есть с донозологическими формами аддиктивных расстройств, включены не были.
При изучении структуры употребления различных видов НСПВ у разных категорий военнослужащих в 2014 году установлено, что военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, чаще всего употребляли каннабиноиды и их производные (94,3%). В свою очередь, военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, и в том числе курсанты ВВУЗов, почти с равной частотой степени употребляли каннабиноиды (30,7%), синтетические психостимуляторы (25,4%) и барбитураты (22,0%), в меньшей степени -бензодиазепины, опиаты и кокаин (рис.3.3).
Общая характеристика обследованного контингента
Поскольку основной «группой риска» в рамках исследования явились курсанты ВВУЗов, для выявления аддиктивной склонности у этого контингента проводилось скрининговое психологическое экспресс-тестирование на предмет определения склонности к аддиктивному поведению.
В процессе такого обследования сравнивались показатели профессионального психологического отбора при поступлении в ВВУЗ у курсантов 2008 года набора и их же показатели по данным профессионально-психологического сопровождения в 2013 году. С этой целью использовался Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность». При этом между собой сравнивались эпизодически употребляющие НСПВ военнослужащие, выявленные на этапе экспресс-тестирования с помощью ИХА-тест-систем на несколько видов НСПВ, подтвержденные с помощью токсико-химического исследования биологического материала в лицензированной ХТЛ, и не употребляющие военнослужащие (то есть с отрицательным результатом на этапе лабораторного обследования).
При рассмотрении показателей личностного адаптационного потенциала в указанной группе, а именно «поведенческой регуляции» (ПР), «коммуникативного потенциала» (КП) и «моральной нормативности» (МН), как видно из рисунка 4.3., статистически значимых различий получено не было. По своим основным характеристикам выделенные группы при поступлении соответствовали по распределению состояниям психического здоровья (группам психического здоровья), предложенным Б.С. Фроловым (1982). Так, курсанты с хорошими адаптационными способностями соответствовали группам здоровых (первая группа) и практически здоровых с благоприятными прогностическими признаками (вторая группа), а с удовлетворительными адаптационными способностями - группе практически здоровых с неблагоприятными прогностическими признаками (третья группа).
Наконец, все курсанты с низким уровнем личностного адаптационного потенциала соответствовали четвертой и пятой группам психического здоровья (легкая и выраженная патология) и в дальнейшем направлялись на дополнительное углубленное медицинское обследование, что в свою очередь исключало их из рассматриваемого контингента. Также важно отметить при этом, что на этапе поступления в ВВУЗ скринингового экспресс-тестирования на предмет факта употребления НСПВ не проводилось.
В последующем, у курсантов, выявленных на этапе экспресс-тестирования биологических сред на предмет факта употребления НСПВ (п=13), были проанализированы данные профессионального психологического отбора (ППО) и профессионально-психологического сопровождения (ППС) с использованием методики МЛО «Адаптивность». Как видно из представленных в таблице 4.6 данных, с течением времени у курсантов, употребляющих НСПВ, выявлялись статистически значимые различия (р 0,05) по показателям «поведенческой регуляции», «коммуникативного потенциала» и «моральной нормативности». Таблица 4.6 Изменение показателей личностного адаптационного потенциала у курсантов, эпизодически употребляющих НСПВ
Рассматривая полученные данные, можно утверждать, что в процессе обучения у курсантов произошло ухудшение «поведенческой регуляции» и «моральной нормативности», но улучшение «коммуникативного потенциала». Интегральный же показатель «личностного адаптационного потенциала» (ЛАП), в связи с отсутствием у респондентов систематического употребления НСПВ и индукции «коммуникативного потенциала», достоверно не изменился.
Для уточнения личностного профиля военнослужащих, эпизодически употребляющих НСПВ, также сравнивались показатели СМИЛ в период ППО и ППС. При изучении результатов СМИЛ в период ППО было выявлено, что при поступлении в ВВУЗ у курсантов, не употребляющих и эпизодически употребляющих НСПВ, достоверных отличий не выявлено (рис. 4.4).
Как известно, личность интегрирует в себе все индивидуально-психологические показатели качества человека. Поэтому именно изменение ее характеристик с течением времени определяет успешность адаптации индивида, его стрессоустойчивость и косвенно может свидетельствовать о вероятности развития аддиктивной патологии.
В данном контексте, при изучении характера изменения личности по данным ППС у курсантов, эпизодически употребляющих НСПВ, были получены статистически значимые различия (таб. 4.7) по показателям «психопатичности» (Pd), «психастеничности» (Pt) и «гипомании» (Ма), свидетельствующие о явлениях нарастающей психопатизации личности вследствие привычной интоксикации НСПВ (Софронов А.Г., Зиновьев СВ., 2008).
На следующем этапе был проведен анализ частоты употребления, а также видов употребляемых НСПВ у обследованных военнослужащих, проходящих военную службу по контракту (п=235) согласно группам психического здоровья на этапе ППО.
Клиническая характеристика аддиктивного потенциала личности
Эпидемиологическое исследование структуры употребления различных видов НСПВ показало, что у военнослужащих по призыву превалирует зависимость от каннабиноидов (96,3%), а у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту - зависимость от каннабиноидов (30,7%) и психостимуляторов (25,4%). При этом количество «скрытых» форм аддиктивных расстройств и эпизодического употребления НСПВ в отдельных войсковых частях, как правило, превышало показатели заболеваемости аддиктивной патологией в 2-3 раза. На данное обстоятельство указывают и другие исследования, подчеркивающие несоответствие «учтенных» и «скрытых» форм аддиктивных расстройств у населения (Дмитриева Т.Б., 2008; Ибрагимов Р.С., 2012; Сидоров П.Г., 2013). Результаты собственного исследования позволили, помимо прочего, утверждать, что наиболее уязвимой категорией к употреблению НСПВ являются курсанты ВВУЗов (52,9%).
В ходе исследования особенностей формирования аддиктивных расстройств были обследованы различные категории военнослужащих (п=356 - опытная группа), и наркозависимые лица (п=42 - контрольная группа). В результате изучения данных профессионального психологического отбора и профессионально-психологического сопровождения военнослужащих, было установлено, что более всего склонны к формированию зависимости лица со II группой профессиональной пригодности.
При этом для I и II групп профессиональной пригодности наиболее характерно употребление каннабиноидов (75,0% и 71,4%, соответственно), для III группы - в равной степени (37,5%) каннабиноидов и психостимуляторов. Дальнейшее изучение патопсихологических особенностей у военнослужащих, употребляющих НСПВ, позволило выделить 3 наиболее часто встречаемых типа акцентуаций характера (по Леонгарду-Шмишеку, 1970) - гипертимический (43,3%), тревожный (36,7%) и возбудимый (20,0%). При этом военнослужащие с гипертимической акцентуацией чаще употребляли каннабиноиды (53,8%) и в меньшей степени психостимуляторы (30,8%), с тревожной акцентуацией - каннабиноиды (81,8%) и с возбудимой акцентуацией характера - каннабиноиды и психостимуляторы (50,0% и 33,3%, соответственно), что, в определенной степени, сопоставимо с результатами работ некоторых авторов (Менделевич В.Д., 2003; Юсупов В.В., 2006; Чермянин СВ., 2008). Вместе с тем, в результате сравнения результатов профессионального психологического отбора (2008) и профессионально-психологического сопровождения (2013) было выявлено, что у военнослужащих с донозологическими формами аддиктивных расстройств, статистически значимо снижаются показатели по шкалам «поведенческой регуляции» (11,1±0,78) и «моральной нормативности» (9,53±0,59), повышается показатель «коммуникативного потенциала» (3,7±0,68) (по данным МЛО «Адаптивность). В свою очередь, военнослужащие с донозологическими формами аддиктивных расстройств, достоверно отличаются по шкалам «психопатичности» (70,2±1,34), «психастеничности» (65,6±1,35), «гипомании» (69,8±1,23) (по данным СМИЛ), «аутодеструктивности» (7,18±0,98), «экстремальности» (6,42±0,88), «аддиктивной склонности» (2,66±0,37) (по данным АПК «Аддикт»).
С целью объективизации фактов употребления НСПВ, изучения эффективности и оценки возможности применения лабораторных методов диагностики аддиктивных расстройств в ВС РФ проводилось дополнительное обследование военнослужащих и наркозависимых лиц с использованием различных экспресс-диагностических технологий. Наибольшей эффективностью (чувствительность - 85,0%, специфичность - 100%) по результатам исследования обладал метод иммунохроматографического анализа, на что также указывается в ряде работ (Н.А. Марфина, 2010; Е.А. Кошкина, 2011; А.А. Иванов, 2013). В свою очередь, описанный рядом авторов (Мягкова М.А., 2006; Демерчян Ш.А., 2007) метод твердофазного иммуноферментного анализа является перспективным для обследований военнослужащих, однако ввиду сравнительно более низкой эффективности, может рассматриваться, по нашему мнению, только как дополнительный (для особых категорий военнослужащих).
Исходя из анализа полученных данных, была предложена математическая модель выявления лиц, склонных к развитию донозологических форм аддиктивных расстройств («группа риска»). Использовался дискриминантный анализ, в ходе которого из 29 параметров были выделены 8, наиболее значимо связанных с наличием донозологических форм аддиктивных расстройств у военнослужащих: «истероидность», «психопатичность» и «гипомания» (по данным СМИЛ), «аутодеструктивность», «экстремальность», «аддиктивная предрасположенность», «аддиктивная склонность» и «аддиктивное поведение» (по данным АПК «Аддикт»). Полученные в ходе дискриминантного анализа уравнения соответствовали 3 степеням риска развития донозологических форм аддиктивных расстройств. Так, нулевая степень свидетельствовала об отсутствии склонности к употреблению НСПВ; первая степень, проявлявшаяся, преимущественно, «экстремальностью», «гипоманией» и «психопатичностью», указывала на склонность к эпизодическому употреблению НСПВ; вторая степень, характеризовавшаяся в основном «аддиктивным поведением», «экстремальностью», «аддиктивной предрасположенностью» и «аутодеструктивностью», являлась отображением склонности к систематическому употреблению НСПВ. При этом чувствительность решающих правил составила 98,7%.
На завершающем этапе, на основании анализа всех полученных результатов, был предложен алгоритм экспресс-диагностики аддиктивных расстройств у военнослужащих с поэтапным использованием комплекса психологических и лабораторных методов. Осуществление данного алгоритма предполагает, на этапе скринингового обследования, предварительное выявление военнослужащих «группы риска», и, последующее «прицельное» тестирование данных военнослужащих с помощью метода иммунохроматографического анализа в рамках регулярных (плановых) и внезапных (выборочных) контрольных обследований. Особые категории военнослужащих, служебная деятельность которых связана с источниками повышенной опасности, целесообразно, при этом, дополнительно обследовать с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа. Регламент действий по работе с лицами, у которых выявлен факт употребления НСПВ, определяется командиром части и может включать направление на ВВЭ, психолого-педагогические мероприятия или привлечение к дисциплинарной ответственности.
Апробация представленной модели в войсковых частях позволила утверждать, что «прицельное» выявление факта употребления НСПВ наряду с «традиционным» обследованием, охватывающим 100% личного состава, позволяет выявлять сопоставимое число лиц, употребляющих НСПВ, сократить стоимость обследования (на 58,9%) и снизить трудозатраты (на 10,2%), что, в целом, существенно повышает эффективность проводимых психопрофилактических мероприятий в войсках.