Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы инволюционной истерии вытекает из анализа эпидемиологических данных, свидетельствующих о высокой распространенности психических расстройств этого круга. Эмоциональные и поведенческие нарушения в климактерическом периоде встречаются у 16-30% женщин (Сметник В.П., 2006; Wassertheil-Smoller S., 2004; Stewart D.E., 2005; Woods N.F et al., 2008). Риск развития психических расстройств повышается в 2-3 раза при ранней (от 40 до 45 лет) и в 6 раз - преждевременной (до 40 лет) менопаузе (Klein P. et al., 1999). При формировании климактерического синдрома аффективные расстройства выявляются в среднем у 33-78% (Schnatz P.F. et al., 2005; Kaufert P.A. et al., 2008; Avis N.E., 2003); расстройства тревожно-фобического спектра - у 15 - 21% женщин (Ballinger C.B., 1990; Smoller J.W.et al., 2003). Значение показателя частоты расстройств личности достигает среди этого контингента 33% (Stewart D.E., 2005). При этом подчеркивается тенденция к формированию ипохондрических проявлений с высокой обращаемостью в учреждения общемедицинской сети (Helson R. et al.,2005; Smoller J.W., 2006; Kafanelis B.V. et al., 2009; Soares C.N., 2010), что обеспечивает женщинам инволюционного возраста место наиболее активных потребителей ресурсов здравоохранения. Выступая в коморбидной связи с соматической патологией, указанные психопатологические образования ухудшают клинической прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных (Шаповалов Д.Л., 2009; De Lorenzi D.R., 2006; Bankowski B. J., 2006; Smoller J.W., 2007; Karacam Z.2007; Smith-DiJulio K., 2008; Utian W.H., 2008; Valadares A.L., 2008; Welton A. J., 2009; Avis N.E, 2009). Соответственно, проблема инволюционной истерии первостепенно значима не только для психиатров, но и для врачей других специальностей (неврологов, эндокринологов, гинекологов, терапевтов, кардиологов).
Таким образом, своевременное распознавание, правильная клиническая оценка и разработка научно обоснованных подходов к терапии состояний, объединяемых понятием «инволюционная истерия», остается одной из ключевых задач медицинской науки и практики. Однако, несмотря на большое число публикаций, ряд аспектов проблемы остается недостаточно изученным. В частности, требуют решения вопросы, связанные с психопатологической характеристикой и типологической дифференциацией состояний круга инволюционной истерии. Нуждается в разработке типология таких состояний, позволяющая определить основные тенденции их динамики и прогноза. Существует потребность в научно обоснованных программах, предназначенных для этого контингента и направленных на оптимизацию лечебно-реабилитационного процесса.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является клиническое изучение психопатологической структуры и динамики состояний с картиной инволюционной истерии.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
- психопатологическая квалификация расстройств, объединяемых в рамках инволюционной истерии;
- типологическая дифференциация изученных состояний;
- оценка конституциональной предиспозиции;
- выделение триггерных факторов, провоцирующих и поддерживающих психопатологические проявления;
- определение предикторов прогноза;
- разработка лечебных рекомендаций.
Научная новизна. Впервые сформулированы четкие критерии, позволяющие представить психопатологическую квалификацию синдрома инволюционной истерии. На этой основе разработана клиническая систематика, позволяющая подразделить изученные состояния на два типа: соматизированную истерию и истероидную дисфорию. Впервые определены предпочтительные для каждого их выделенных типов характеристики конституциональной предиспозиции к развитию инволюционной истерии и триггерных воздействий, провоцирующих манифестацию психических расстройств. Представлен анализ основных тенденций динамики, с учетом которых определен прогноз изученных состояний. Впервые разработаны дифференцированные методики терапии инволюционной истерии в соответствии с типологическими различиями.
Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению клинических задач, возникающих при психопатологической квалификации и определении прогноза инволюционной истерии. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационные методики, позволяющие оптимизировать лечебный процесс.
Внедрение результатов. Разработанные методы диагностики и терапии инволюционной истерии внедрены в практику психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы, городской поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 1 г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту
1. Психопатологическая структура синдрома инволюционной истерии, формирующегося при участии факторов репродуктивного старения (обменно-эндокринные нарушения, функциональная и/или органическая сердечно-сосудистая патология), а также психогенных триггеров, включает следующие составляющие: сочетанные соматически-психопатологические (психосоматические) проявления с преобладанием конверсионной симптоматики; расстройства депрессивного спектра; патохарактерологические проявления.
2. Изученные состояния психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: I – соматизиованная истерия и II – истероидная дисфория. Выделенные типы инволюционной истерии различаются не только по особенностям клинической картины, но и по таким характеристикам, как предпочтительная конституциональная предиспозиция, ответ на воздействие триггерных факторов, что и определяет различия динамики и исходов.
3. Выбор терапевтической тактики проводится с учетом типологической дифференциации инволюционной истерии
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2003);
Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Современные аспекты клинической психиатрии и психофармакотерапии» (Москва, 2003);
клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2004);
XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005);
VIII Международном конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии (8-th European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Regional Meeting) (Москва, 2005);
конференции молодых ученых Научного Центра Психического Здоровья РАМН памяти А.В. Снежневского (Москва, 2010);
Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Москва - Кострома, 2010);
XV Съезде психиатров России (Москва, 2010)
конференции кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 09.12.2010г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 167 страницах (138 - основной текст, 29 - указатель литературы) и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики материала и методов исследования и трех разделов, посвященных вопросам типологической дифференциации; оценке изученных состояний в аспекте конституционального предрасположения, а также триггерных воздействий и динамики; в отдельной главе обоснованы подходы и методики терапии), заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 10 рисунками и 2 клиническими наблюдениями (данные катамнеза уточняют их исходы, что позволяет проследить динамику изученных состояний). Библиографический указатель содержит ссылки на 317 источников (109 отечественных и 208 зарубежных).