Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности инсомнических нарушений у учащихся вузов (обзор литературы) 10
1.1. Современные подходы к классификации и феноменологическому описанию инсомнических нарушений 10
1.2. Распространенность инсомнических нарушений у учащихся ВУЗов 18
1.3. Влияние специфических условий ВУЗов на формирование инсомнических нарушений 22
1.4. Современные подходы к диагностике инсомнических нарушений у учащихся ВУЗов 29
1.5. Современные подходы к коррекции инсомнических нарушений у учащихся ВУЗов 32
1.6. Резюме 40
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Краткая характеристика обследуемого контингента 42
2.2. Основные методы исследования 45
2.2.1. Клинико-психопатологическое исследование 45
2.2.2. Психометрическое обследование 45
2.2.3. Экспериментально-психологическое исследование 46
2.2.4. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Феноменологические особенности инсомнических нарушений у курсантов военных образовательных учреждений 49
3.1. Общая характеристика инсомнических нарушений у учащихся военных образовательных учреждений 49
3.2. Особенности инсомнических нарушений у курсантов младших курсов 58
3.3. Особенности инсомнических нарушений у курсантов старших курсов 65
3.4. Влияния специфических условий военных образовательных учреждений на формирования инсомнических нарушений 72
3.5. Патопсихологические особенности курсантов военных образовательных учреждений с инсомническими нарушениями 76
3.6. Резюме 82
Глава 4. Психопрофилактика и психокоррекция инсомнических нарушений у курсантов военных образовательных учреждений 84
4.1. Организация профилактики инсомнических нарушений в высшем военном образовательном учреждении 85
4.2. Особенности раннего выявления курсантов военных образовательных учреждений с инсомническими нарушениями 90
4.3. Метод аутосуггестивной коррекции нарушений сна у курсантов ВОУ 93
4.4. Эффективность применения метода аутосуггестии при коррекции инсомнических нарушений 96
4.5. Резюме 103
Заключение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 124
Приложения 146
- Современные подходы к классификации и феноменологическому описанию инсомнических нарушений
- Общая характеристика инсомнических нарушений у учащихся военных образовательных учреждений
- Патопсихологические особенности курсантов военных образовательных учреждений с инсомническими нарушениями
- Эффективность применения метода аутосуггестии при коррекции инсомнических нарушений
Современные подходы к классификации и феноменологическому описанию инсомнических нарушений
Инсомнии являются наиболее встречаемыми и клинически значимыми формами нарушений сна. В зависимости от применяемых критериев диагностики, показатели их распространенности значительно варьируются. Так, 30,0 % людей в общей популяции не довольны качеством своего сна, 10,0 % отмечают, что нарушение ночного сна влияет на их дневную деятельность, а у 6,0 % нарушения сна соответствуют критериям диагноза инсомнии (согласно классификации психических расстройств DSM-V) (Полуэктов М.Г., 2011; Roth T. 2013; Assaad S., 2014). В целом же, нарушения ночного сна на протяжения жизни отмечаются у 95,0 % населения (Вейн А.М., Елигукашвили Т.С., Полуэктов М.Г., 2002; Buscemi N., Vandermeer B., Friesen C., et al., 2015).
В повседневной клинической практике наиболее часто встречаются инсомнические нарушения, характеризующиеся инициацией сна и его поддержания, часто сочетающегося с дневной сонливостью и снижением работоспособности (Цыган В.П., Богословский М.М., Апчел В.Я. и соавт., 2006). По мнению М.Г. Полуэктова (2012), инсомния – это клинический синдром, который характеризуется наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации и качества сна, возникающих и проявляющихся нарушениями дневной деятельности. При этом, в повседневной практике достаточно часто используется термин «бессонница». В то же время, ряд авторов (Полуэктов М.Г., 2013; Курасов Е.С., Дьяконов И.Ф., Ремизевич Р.С., 2014; Gerber M., Brand S., Herrmann C., 2014) считает, что данный термин является недостаточно точным, так как при углублнных сомнологических исследованиях не выявляются пациенты, у которых полностью отсутствует сон. Инсомнические нарушения практически всегда являются синдромом какого-либо первичного психического расстройства или соматического заболевания (Жмуров В.А., 2010; Курасов Е.С. и соавт., 2014). Так, при обследовании 2538 перуанских студентов у 32,9 % имелись различные психические расстройства. При этом у всех из них отмечались выраженные нарушения сна (Rose D., Gelaye B., Sanchez S. et al., 2014). Это является принципиально важным положением для понимания природы инсомний и выработки адекватных подходов к их лечению.
Прогноз при инсомниях определяется динамикой основного заболевания, а нарушения сна могут существовать долгие годы и оказывать негативное влияние на проявления основной психической или соматической патологии. При этом реальной опасности для жизни в большинстве случаев они не представляют, но вызывают нарушения процесса нормальной жизнедеятельности, проявляющиеся в дезадаптации больных (Лышова О.В., Лышов В.Ф., Пашков А.Н., 2010; Hershner S.D., Chervin R.D., 2014).
Последствия нарушений сна в наибольшей степени лежат в социально-экономической плоскости. Так, у людей с инсомниями в 2 раза снижается умственная и физическая работоспособность, а в 2,5-4,5 раза увеличивается риск производственных и дорожно-транспортных происшествий. Медицинские же последствия патологии сна изучены недостаточно хорошо. Известно, что инсомнии способствуют ухудшению иммунного статуса, а также влияют на формирование таких коморбидных состояний, как расстройства депрессивного спектра (74,0 %), ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (62,0 %) и артериальная гипертензия (59,0 %) (Шустанова Т.А., 2008; Buscemi N., Vandermeer B., Friesen C., et al., 2005).
В настоящее время разработано большое количество классификаций инсомнических нарушений, где есть свои положительные и отрицательные стороны, но в то же время они, безусловно, дополняют друг друга.
Проблема единства систематики расстройств сна признается всеми специалистами в области сомнологии (Левин Л.И. и соавт., 2005; Ковальзон М. В., 2012; Daley M., Morin C.M., LeBlanc M., et al, 2009). Подчеркивается, что решение этой проблемы будет способствовать повышению точности диагностики, сопоставимости результатов эпидемиологических исследований и большей однородности выборок. В настоящее время в медицинской практике используются три классификационные системы: пересмотренное 3-е издание международной классификации сна (International Classification of Sleep Disorders -ICSD-3, 2014), раздел расстройства сна и бодрствования (Sleep-Wake Disorders) в DSM-V (2013) и раздел в МКБ-10 (1992), в котором описаны расстройства сна неорганической этиологии.
Пересмотренное издание ICSD-3 разделяет нарушения сна на следующие категории:
- инсомнии, т.е. расстройства засыпания и поддержания сна (хроническая, острая и нейрогенная инсомния, короткоспящие и др.);
- нарушения дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна, синдромы гиповентиляции во сне, храп и др.);
- гиперсомнии центрального происхождения, связанные с психическими, неврологическими или другими соматическими расстройствами (нарколепсия, синдром недостаточного сна, долгоспящие и др.);
- парасомнии, т.е. нежелательные явления, которые возникают преимущественно во время сна (снохождение, ужасы сна, синдром приема пищи во сне и др.);
- нарушения движений во сне (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений, бруксизм во сне и др.);
- нарушения сна неуточненное или связанное с факторами окружающей среды;
- соматические и неврологические расстройства, связанные со сном (эпилепсия, головные боли, ишемия миокарда, гастроэзофагеальный рефлюкс во сне и фатальная семейная инсомния). Следует отметить, что Международная классификация расстройств сна 3-го пересмотра (2014) существенно отличается от других классификаций сна и является наиболее специфичной, т.к. в нее включены специфические сомнографические диагностические критерии.
В свою очередь, в МКБ-10 (1992) расстройства сна неорганической этиологии перечислены в разделе психических и поведенческих расстройств (F5). Нарушения сна, которые описаны в 6-й главе, при этом разделяются на: а) диссомнии, т.е. преимущественное нарушение продолжительности, качества или распределения сна во времени, обусловленное эмоциональными нарушениями (неорганическая бессонница, неорганическая повышенная сонливость, неорганическое нарушение цикла «сон-пробуждение»); б) парасомнии, т.е. отклоняющиеся от нормы эпизодические события, происходящие во сне (снохождение, страхи во сне, ночные кошмары) и непсихогенные расстройства сна (например, нарколепсия или синдром апноэ/гипопноэ сна).
По мнению М.Г. Полуэктова (2012), выделяемые во всех классификациях диссомнические расстройства являются наиболее распространенной патологией, которая включает в себя инсомнии и гиперсомнии.
В настоящее время существует несколько классификаций собственно инсомнических нарушений. В повседневной клинической практике наиболее часто используется рубрика F51.0 (бессонница неорганической этиологии) МКБ-10 (1992). В соответствии с е диагностическими критериями, основными клиническими признаками являются:
а) жалобы на плохое засыпания, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;
б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;
в) имеет место озабоченность в связи с бессонницей и е последствия, как ночью, так и в течение дня; г) неудовлетворенная продолжительность и/или качества сна или вызывает выраженный дистресс, или препятствует социальному и профессиональному функционированию.
С точки зрения международной классификации расстройств сна (ICSD-3, 2014) для постановки диагноза инсомнии необходимо наличие одного или более критериев:
A. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждение или на хроническую неудовлетворенность или плохой сон.
B. Нарушение сна отмечается, несмотря на возможность и условия для нормального сна.
C. Необходимо наличие, по меньшей мере, одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:
- усталость/слабость;
- нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти;
- снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе;
- раздражительность, снижение настроения;
- дневная сонливость;
- снижение мотивации/энергии/инициативы;
- склонность к ошибкам на работе или при управлении автомобилем;
- головная боль напряжения после «плохих» ночей;
- беспокойство по поводу плохого сна.
Общая характеристика инсомнических нарушений у учащихся военных образовательных учреждений
Как указывалось ранее, всего было обследовано 377 учащихся учебных заведений: 177 курсантов 1 и 6 курсов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 60 курсантов первого года обучения Михайловской военной артиллерийской академии и 56 курсантов выпускного курса Военного института (военно-морского политехнического) ВУНЦ ВМФ «Военно-морская академия». В качестве группы сравнения были отобраны 84 студента Петербургского государственного университета путей сообщения Императора Александра I. Основным методом обследования являлся клинико-психопатологический, в дополнение к которому использовались психометрическое и экспериментально-психологическое обследование. Военные образовательные учреждения имели разные военно-профессиональные направления: в ВМедА – преимущественно гуманитарный профиль, в ВАА и ВМИ – командный.
Для выявления военнослужащих с инсомническими нарушениями на этапе скринингового обследования использовалась Питтсбургская шкала оценки качества сна (PSQI). Как следует из представленных в таблице 3.1 данных, среди курсантов первого года обучения ВМедА было достоверно больше (p 0,01) учащихся с инсомническими нарушениями (51,8 %), по сравнению с курсантами первого курса ВАА – 33,3 %. В значительной степени это было обусловлено тем, что курсанты 1 курса ВМедА на начальном этапе в ВУЗе сталкиваются не только со специфическими условиями обучения и военно-профессиональной деятельностью (распорядок дня, несение службы, строевые занятия и т.д.), но также и с освоением большого количества учебного материала по профессиональным дисциплинам. В свою очередь, у студентов первого курса ПГУПС нарушения сна составили 57,1 % (p 0,01). Такая частота встречаемости инсомнических нарушений в этой группе в значительной степени была связана с отсутствием четко регламентированного распорядка дня, а также с низкими требованиями отбора абитуриентов к состоянию психического здоровья.
Дальнейшее исследование показало (табл. 3.2), что у курсантов старших курсов ВМедА и ВМИ инсомнические нарушения составили – 29,8 % и 39,8 %, соответственно, и не имели значимых различий (p 0,05). Наибольшая встречаемость нарушений сна у учащихся на последнем курсе высшего военного образовательного учреждения командного профиля была связана с тем, что эти курсанты проходили интенсивную учебно-боевую подготовку с ориентацией на будущую командно-штабную и флотскую деятельность, которая сопровождалась частыми военно-полевыми учениями (морскими выходами) и ненормированным распорядком дня. В контрольной группе у студентов 5 курса ПГУПС инсомнические нарушения составили 71,4 %. Высокая частота встречаемости нарушений сна у студентов объяснялась тем, что кроме обучения в ВУЗе, они сталкивались с финансовыми трудностями, в связи с чем, они были вынуждены работать в ночную смену, что, в свою очередь, влияло на качество сна.
Клинико-психопатологическое обследование курсантов младших курсов ВОУ показало, что в 11,6 % случаев в ВМедА и в 20,0 % в ВАА инсомнические нарушения выявлялись в структуре расстройства адаптации (РА) по типу кратковременной депрессивной реакции (F43.20), в 39,5 % в ВМедА и в 25,0 % в ВАА - РА по типу смешанной тревожной и депрессивной реакции (F43.22), в 44,2 % в ВМедА и в 50,0 % в ВАА в структуре астенической реакции (F48.0.). У 4,7 % курсантов ВМедА и 5,0 % в ВАА инсомнии были квалифицированы как бессонница неорганической природы (F51). У студентов младших курсов нарушения сна выявлялись, в основном, при астенических нарушениях - 34,4 % (F 48.0), в 21,9 % - представляли собой бессонницу неорганической природы (F51) и только у 28,1 % было выявлено РА по типу смешанной тревожной и депрессивной реакции (F 43.20) (табл. 3.3).
В свою очередь, клинико-психопатологическое обследование курсантов старших курсов выявило иные соотношения. Так, у 42,8 % курсантов ВМедА и 45,3 % курсантов ВМИ инсомнии были обусловлены астенической симптоматикой (F48.0), 32,1 % учащихся ВМедА и 31,8 % ВМИ – смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F 41.2). Бессонница неорганической природы отмечалась в 3,7 % и 9,3 % наблюдениях, соответственно. Характерно, что у курсантов старших курсов адаптационные расстройства (F43.22) выявлялись в 21,4 % и 13,6 % случаях. У студентов ПГУПС нарушения сна были обусловлены, в большинстве случаев (45,0 %), проявлениями астении вследствие ночной работы (табл. 3.4).
Фенологические особенности инсомнических нарушений у курсантов отличались достаточно выраженной симптомологической полиморфностью, в связи с чем в исследовании они были разделены на три основные группы: пресомнические, интрасомнические и постсомнические.
Пресомнические нарушения представляли собой трудности начала (инициации) сна. Проведенное исследование не показало существенных различий в частоте жалоб на сложность при засыпании у курсантов 1 года обучения ВМедА (30,2 %) и ВАА (30,0 %) (p 0,05). В свою очередь у студентов 1 курса ПГУПС пресомнические нарушения были выявлены значительно чаще – в 56,3 % случаях (p 0,05). Высокая частота нарушений инициации сна в последней группе была обусловлена тем, что студенты самостоятельно и неудовлетворительно организовывали режим отхода ко сну, и поэтому, зачастую, пренебрегали правилами его гигиены.
В свою очередь, у курсантов старших курсов ВМИ было достоверно больше (p 0,05) пресомнических нарушений (54,5 %), чем у курсантов 6 курса ВМедА (28,6 %). Это было вызвано тем, что обучение на последних курсах в ВОУ командного профиля проходило в условиях казарменного положения, поэтому наиболее распространнной жалобой (по сообщению курсантов) была «повышенная чувствительность» к внешним раздражителям (шум в помещении, разговор дежурного наряда, храп соседа и т.п.). В контрольной группе у студентов 5 курса ПГУПС пресомнические нарушения были выявлены в 40,0 % случаях. Так же, как и у студентов 1 курса, основной причиной являлись нарушения основных правил гигиены сна (рис. 3.1).
Интрасомнические нарушения включали в себя ночные пробуждения, трудности засыпания после них и ощущение недостаточно глубокого сна. Исследование курсантов военных образовательных учреждений не показало значимых различий в частоте встречаемости ночных пробуждений. Так, у учащихся первого года обучения (ВМедА и ВАА) они составили 30,2 % и 40,0 %, а у курсантов последнего года обучения (ВМедА и ВМИ) – 35,7 % и 45,5 %, соответственно (p 0,05). В сравнении с контрольной группой частота встречаемости интрасомничесих нарушений у студентов первого и последнего курса ПГУПС была значимо больше – 81,3 % и 70,0 %, соответственно (p 0,05). Такое преобладание частоты ночных пробуждений в этой группе была также обусловлено отсутствием у студентов регламентированного распорядка дня и высоким уровнем «бытового» шума в студенческом общежитии (рис. 3.2).
Патопсихологические особенности курсантов военных образовательных учреждений с инсомническими нарушениями
При анализе индивидуально-психологических особенностей курсантов первого и выпускного курсов ВОУ с инсомническими нарушениями нами использовались многопрофильный опросник СМИЛ, многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» и шкала самооценки тревожности Спилбергера-Ханина.
Оценка текущего эмоционального состояния и индивидуально-личностных особенностей курсантов с инсомническими нарушениями проводилась с использованием «Шкалы самооценки тревожности Спилбергера-Ханина» (STAI). При этом анализировались значения показателей ситуативной (реактивной) и личностной тревожности, а также корреляционные связи между ними и нарушениями сна (по данным шкалы PSQI). Результаты обследования курсантов разных ВОУ по шкале STAI представлены в таблице 3.10.
Данные таблицы 3.10 свидетельствуют, что у курсантов первого курса ВМедА и ВАА с инсомническими нарушениями уровень ситуационной тревожности был выше нормы (36,2±1,3 и 32,4±5,2 балла), и значимо выше, по сравнению с обучающимися без нарушений сна (20,2±0,8 и 18,8±1,4 балла) (р 0,05).
Исследование корреляционнных взаимосвязей между показателями ситуационной тревоги и выраженностью инсомнических нарушений выявило наличие умеренной положительной связи у курсантов первого курса ВМедА (г=0,36, р 0,05) и слабой (г=0,27, р 0,05) у первокурсников ВАА. Это подтверждало приведенные ранее представления о механизме формирования инсомнических нарушений по типу «порочного круга», который был у обучающихся ВОУ.
При исследовании личностной тревожности у курсантов первого года обучения ВОУ (ВМедА и ВАА) с нарушением сна было установлено, что у всех обследуемых курсантов был умеренно повышен данный показатель (41,9±0,4 и 38,4±2,2 балла, соответственно), чем в группе без нарушений сна (р 0,05).
Анализ корреляционной связи личностной тревожности курсантов первого курса ВОУ (ВМедА и ВАА) и инсомнических нарушений показал наличие умеренной положительной корреляционной связи (r=0,53, p 0,05 и r=0,51, p 0,05). Все это свидетельствовало о наличии эмоционального напряжения, беспокойства, озабоченности, тревоги, а также повышенной восприимчивости к окружающим событиям и их непосредственном влиянии на ночной сон.
В то же время, данные таблицы 3.8 свидетельствуют о том, что ситуационная тревожность у курсантов выпускных курсов (ВМедА и ВМИ) незначительно превышала пороговых значений (30,1±0,8 и 30,8±1,9 балла), но в группе с нарушениями сна его уровень был значимо выше (p 0,05). В свою очередь, у курсантов последних курсов ВМедА и ВМИ был умеренно повышен уровень личностной тревожности (31,8±2,6 и 32,1±2,3 балла, соответственно), по сравнению с обучающимися без нарушений сна (26,8±0,6 и 28,7±1,6 балла, соответственно) (p 0,05).
Исследование корреляционной взаимосвязи между показателем личностной тревоги и выраженностью нарушения сна у курсантов выпускного курса ВМедА и ВМИ выявило наличие умеренной положительной связи (r=0,31, p 0,05 и r=0,38, p 0,05). Это было обусловлено тем, что обучающие испытывали стойкое внутреннее беспокойство относительно своего военно-профессионального будущего (перспектив распределения, проблем трудоустройства), успешности сдачи итоговой аттестации (выпускных экзаменов).
В ходе проведенного исследования нами также использовался адаптированный вариант Миннесотского многопрофильного личностного опросника – стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ). Результаты исследования сопоставлялись и дополнялись клинико-психопатологическим обследованием. При этом, умеренно повышенные значения одной или двух базовых шкал опросника свидетельствовали об акцентуациях характера или ситуационной (текущей) напряженности. В свою очередь, высокие показатели нескольких шкал СМИЛ позволяли предполагать наличие у обследуемых сформировавшегося психического расстройства.
Высокие (более 70 Т-баллов) значения шкал: 2 (D) – депрессии и 7 (Pt) – психастении отражали наличие астенической, астено-депрессивной, тревожно депрессивной симптоматики (состояние депримированности). В процессе проведенной психокоррекционной работы и «сглаживания» выраженности психопатологических нарушений, как правило, происходило снижение пиковых значений большинства базовых шкал. Проведенное исследование опросником СМИЛ показало, что у курсантов первого курса ВМедА с инсомническими нарушениями в 27 случаях (25,2 %) отмечались повышенные показатели по шкале «психастения» (Pt), что было достоверно чаще (p 0,05), по сравнению с учащимися без нарушений сна (рис. 3.6).
В свою очередь, исследование курсантов выпускного курса ВМедА с инсомниями выявило более частое наличие высоких показателей по шкале «депрессия» (D) – 14 случаев (20,0 %) и «психастения» (Pt) – 10 случаев (14,3 %), по сравнению с учащимися без нарушений сна (p 0,05) (рис. 3.7).
После проведения психокоррекционных мероприятий (психообразовательная работа, методы аутосуггестии и «гигиены сна»), у большинства курсантов с инсомниями отмечалось снижение показателей шкал Pt и D опросника СМИЛ до референтных значений (ниже 70 T-баллов). При этом, среди курсантов первого и выпускного курса ВМедА с инсомниями в анамнезе выявлялись большее количество лиц с повышенными показатели по шкале «психастения» (Pt) (13,1 % и 7,1 %, соответственно, p 0,05). В свою очередь у курсантов старших курсов также наблюдались повышенные показатели по шкале «депрессии» (D) (5,7 %, p 0,05). Это свидетельствовало о наличии психастнических и дистимических личностных особенностей у обследованных курсантов, которые способствовали формированию у них инсомнических нарушений.
Полученные нами результаты подтверждались в ходе корреляционного анализа основных шкал СМИЛ и Питтсбургской шкалы оценки качества сна. Так, была получена умеренная положительная связь между выраженностью нарушений сна и значениями шкалы «психастения» у курсантов первого года обучения ВМедА (r=0,31, p 0,05). Это также подтверждало наши предположения о том, что наличие тревоги и астенической симптоматики у учащихся первых курсов ВОУ способствовало формированию нарушений сна. В свою очередь, при исследовании взаимосвязей основных шкал СМИЛ и выраженности нарушений сна была получена слабая положительная корреляционная связь (r=0,24, p 0,05) нарушений сна и шкалы «депрессия» у курсантов выпускного курса ВМедА. Это было обусловлено пессимистической оценкой этими учащимися своих дальнейших перспектив («неопределенность» распределения, «перспектива возможного досрочного увольнения» из рядов ВС в связи с отсутствием вакантных должностей, «разочарование в профессии», нежеланием служить и т.д.). В связи с этим, такие курсанты нередко испытывали чувство «тоски», «грусти», «печали», а в возникающих проблемах, как правило, винили себя и «свой неправильный выбор». При этом, по нашему мнению, инсомнические нарушения у этих курсантов были «вторичными» относительно психоэмоциональному состоянию.
Эффективность применения метода аутосуггестии при коррекции инсомнических нарушений
Как показало проведенное исследование, инсомнические нарушения у курсантов развивались по механизму «порочного» круга, где «пусковым» фактором, как правило, являлись повышенное психоэмоциональное напряжение (в связи с учебными и военно-профессиональными нагрузками), с последующим развитием пресомнических нарушений. В структуре данного круга были преимущественно «навязчивые мысли» о прошедшем и завтрашнем дне, невозможность расслабится и т.п. Как следствие, из-за сокращения времени ночного сна появлялась дневная сонливость (неимперативная гиперсомния), которая, в свою очередь, приводила к повышенной конфликтности, трудностям усвоения нового учебного материала и т.д.
Для проведения психокоррекционных мероприятий использовался метод аутосуггестии. В ходе дальнейшей работы нами была выполнена оценка эффективности данного метода у курсантов с инсомническими нарушениями с использованием «Анкеты субъективной оценки сна» (АОС).
Для этого были отобраны курсанты первого года ВМедА (n=84) в возрасте 18,1±0,7 года, с инсомническими нарушениями. Основная выборка была случайным образом распределена на 3 равные группы (n=28): опытная группа 1 («аутосуггестия») и опытная группа 2 («гигиена сна») и контрольная группа. В первой группе («аутосуггестия»), курсанты были обучены техникам аутосуггестии с помощью адаптированного метода Д. Элмана. Во второй группе («гигиена сна») курсантам давалось рациональное объяснение о причинах нарушений сна, так же они получали памятку с рекомендациями по его гигиене (соблюдение режима сна, исключение дневного сна, время к отходу ко сну, употребление стимулирующих напитков и др.) (приложение 5). Контрольная группа не получала каких-либо рекомендаций по улучшению качества ночного сна.
Проведенное исследование показало (по данным шкалы АОС), что все обследованные в начале исследования предъявляли жалобы на нарушения сна (рис. 4.3). Так, в группе «гигиена сна» преобладали курсанты с выраженными нарушениями сна (51,9 %), а в группе «аутосуггестия» - с пограничным уровнем инсомнии (51,4 %), но значимых отличий не наблюдалось (p 0,05). В контрольной группе уровень выраженных и пограничных нарушений сна был равнозначным.
Прежде чем приступить к освоению психокоррекционных методов инсомнических нарушений, обследуемые оценивали общее качество своего сна по 5-ти бальной шкале (табл. 4.1). Необходимо отметить, что наибольшее количество первокурсников из группы «аутосуггестия», «гигиена сна» и контрольной группы охарактеризовали качество своего сна, как «средний» (50,0 %, 42,9 % и 57,1 %, соответственно). При этом субъективно они сообщали, что в случае, если у них «восстановится» нарушенный сон, то они будут чувствовать себя «намного лучше».
Как видно из представленных на рисунке 4.4 данных, после применения метода аутосуггестии 85,7 % участников исследования отмечали улучшение качества своего сна, тогда как при выполнении рекомендаций по гигиене сна только 71,4 % курсантов сообщали об удовлетворенности его качеством (p 0,01). Во многом, это объяснялось тем, что освоение и применение техник аутосугестии не требуют больших ресурсных затрат организма, в отличие от полноценного соблюдения правил гигиены сна, которые нуждаются в ежедневном тщательном выполнении, и, зачастую, малоприменимы в условиях военно-профессиональной деятельности.
Анализ эффективности проводимых психокоррекционных мероприятий показал, что отсутствие значимого терапевтического эффекта аутосуггестии в опытной группе 1 отмечалась только среди курсантов с расстройствами адаптации (по типу кратковременной и смешанной тревожно-депрессивной реакций) в связи с неразрешенным внутриличностным конфликтом и сохраняющейся тревожно-депрессивной симптоматикой.
В свою очередь 43,4 % обучающиеся группы «гигиена сна» отмечали, что на фоне высоких учебных нагрузок они «просто забывали» о соблюдении указаний гигиены сна (особенно, в полевых условиях и при несении службы), а 35,1 % первокурсникам было «тяжело» выполнить ряд рекомендаций из памятки по гигиене сна. В отличие от рациональных правил гигиены сна, применение аутосуггестии давалась курсантам субъективно более «легко». Так, курсанты сообщали, что положительная эффективность от данной техники лучше всего реализовалась перед сном, что завершалось «полным расслаблением» (42,9 %) и комфортным ощущением «легкости в голове» (35,7 %). При этом, 53,6 % учащихся не замечали инициации сна («только начал выполнять и уже наступило утро»). Данный положительный эффект объясняется тем, что во время выполнения техники аутосуггестии происходило смещение внимания со специфических «навязчивых мыслей» на достижение чувства расслабления в теле, которое в итоге завершалось сном. В контрольной группе значимых изменений не происходило и только 7,1 % учащихся сообщили об улучшении качества своего сна, объясняя это началом «случайных» изменений или «успешным решением» своих личных проблем (р 0,05).
Проведенное исследование также показало, что при выполнении методики аутосуггестии у курсантов первого года обучения в ВОУ увеличилась общая продолжительность ночного сна. Так, до освоения техник самовнушения, только 35,7 % курсантов характеризовали свой сон как «долгий», 50,0 % - как «средний» и 14,3 % - как «короткий». После освоения методики аутосугесстии 28,6 % курсантов сообщали, что сон был «очень долгий», тогда как 50,0 % и 21,4 % учащихся характеризовали его как «долгий» и «средний», соответственно (р 0,05).
В свою очередь, при выполнении рекомендаций по гигиене сна значимых изменений не происходило. До коррекции 57,1 % и 42,9 % обучающихся характеризовали сон, как «средний» и «короткий», а после реализации рекомендаций 42,9 % обследуемых как «средний», только 35,7 % - как «долгий» и 21,4 % - как «короткий». В контрольной группе значимых изменений не отмечалось (р 0,05). По нашему мнению, положительный эффект метода аутосуггестии у курсантов объяснялся активизацией внутренних ресурсов психики и своеобразным «дистанцированием» от событий прошедшего дня и неразрешенных проблем. Таким образом, аутосуггестия позволяла этим курсантам почувствовать максимальное ощущение телесного расслабления, увеличить глубину сна, что было необходимым при обучении в ВОУ.
Как известно, качество ночного сна влияет на продуктивность в состоянии бодрствования. В связи с этим, при анализе эффективности методов коррекции сна оценивался такой показатель, как субъективное состояние утреннего пробуждения.
Как следует из представленных в таблице 4.2 данных, в опытной группе 1 (аутосуггестия) 35,7 % и 50,0 % первокурсников оценивали свое утреннее пробуждение как «отлично» и «хорошо». В опытной группе 2 (гигиена сна) основная характеристика утреннего состояния после ночного сна была «хорошо» (35,7 %) и «средне» (28,6 %) (p 0,05) В контрольной группе состояние утреннего пробуждения осталось примерно на том же уровне.
В свою очередь испытуемые из группы «аутосуггестия» оценивали свое эмоциональное состояние, как «давно так не высыпался» (35,7 %), «чувствую, что отдохнул» (25,0 %), «голова такая свежая, даже настроение приподнялось» (39,3 %). В то же время эти курсанты также отмечали, что в состоянии бодрствования в меньшей степени испытывали дневную сонливость (64,3 %). В случае, ее появления они также применяли техники самовнушения, чтобы вернуться в сво обычное состояние. При этом ощущение бодрости возвращалось в течение 10,3±4,3 минут.
На последнем этапе исследования сна производилось окончательная оценка эффективности проводимых мероприятий. При этом наблюдение обучаемых с инсомническими нарушениями осуществлялось через 2 недели после начала их проведения (рис. 4.5).