Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы систематики и семиотики octodt-ї центральными з псикиатрии. От их разработки непосредственно івисит адекватность лечебных, реабилитационных и статисти-э-оргаииэационных мероприятий. Продолжается дискуссия о прин-;тиальном разделении психических расстройств и его характере, значительной мере это спяэано с тем, что клиническое воспри-гие и иктерпретация патологических феноменов определяются не голько объектом исследования, сколько научной эколой, к кото-эй принадлежит психиатр П. С. Граве, 1974; R.Glel, Е. d'Arriyo usnello. C.E.Clinent et al., 1961; J.LefC, 1977 И др.1.
Попытки обновления классификаций методами одного клнничес-ого подхода но всегда оказывается состоятельными и продуктивний. Невозможно проверить обоснованность лвбой концепции по-ятийными и инструментальными средствами самой этой концепции В.И.Гиндилис, 1991; П.С.Граве, 1979, И.Д.Мандель, 1968 и р.]. Современные же классификации в психиатрии вытекавт иа оказателай, которые в основном определяется и предлагаются амими клиницистами.
Обострению классификационной проблемы в целом способствует величение в условиях обцемедицинского патомор$оза неспецифи-еских, ыаловырахенных клинических проявлений, вей более обес-енивающих так называемые облигатные "симптомы-мииени", соэда-ая практически "сплопнуп" область вероятностного распределе-ия диагностических феноменов.
Выбор объекта исследования определяется расыирявцимся зна-іением невроэоподобных расстройств как в обцесоматической кли-;ике, так и в психиатрии CD.А.Александровский. 1993; В.Н.Коэы-
рев, А.Б. Смулевнч, 1982; С.Astrup, 1975 и др.] при известие факультативности соответствующей новологической семиотики. 0; ним ка основных мотивов научной деятельности в данной обласі являлись диагностические трудности ориентации на распрострг ненное ив области "больший" псикозов екзогенно-вндогенное pas деление, особенно в тех случаях, когда иронический каракте соматической патологии создает условия для соответствующе! течения кеврозоподобных нарушений, требуюцего учета возможное ти развития невровоподобной виэо$рении.
Традиционная практика изучения дифференциальной диагност» ки на основе сопоставления клинически сформированных груг больных отражает методологически неадекватное положение, пр котором субстратом исследовательских усилий являются "смодели рованные" CD.Sing, 19731 самим яе исследователем (в согласии его парадигмальными представлениями) группы больных.
Игнорирование смыслового значения систематики как законе "подчиняющего" изучаемые объекты за сч&т обеднения их индивид: альных особенностей, приводит к привлечению в диагностике вс большего числа маловыразительных и непостоянных семиотически нюансировок, что фактически увеличивает диагностическую неоп ределенность CD.В.Урбах, 1989; Л.К.Хохлов, 1995; С. В. Каргии 1996 к др.3.
Любая наука идет законы (суть систематики), а они отражав как некоторое разнообразие, так и его существенное ограничен!) CW.R.Ashby, 19593. Поэтому определение конкретного переход недостаточности привлекаемых показателей в их избыточное! обеспечивает принципиальную принадлежность классификационно психиатрии научной сфере деятельности.
Подчинение накопленного массива клинических оттенков прин цнпу "необходимой достаточности" 1Н.Д.Безаубова, 199Є А.Б.Личко, 1989; С. Н. Осколкова, в.В.Кондратьев, 1995; Н.В.Ски бика, Я. Н. Тнценко, І991 и др.3 может способствовать не тольк более обоснованному распознаванию противопоставляемых расст ройств, но в наполнит семиотически оправданным содержание такие понятия как коморбидкость, смешанные и осложненные клм кичэскве картины, поскольку без обоснованного признаковог описания "полярних" карувений обсуждение области промежуточны образований методологически не корректно и не убедительно н практике.
На такое понимание проблемы привлекаемых семиотических анных нацеливают 10-й пересмотр МКБ и DSM-IV, предлагающие трого очерченные диагностические комплексы психических расст-юйств, оставляя в области неопределенности случаи, не наби->ающие таковых или обнаруживающие другие проявления.
Показательно, что на вступление психиатрии в "посткрепели-гавский период развития" и необходимость статистико-методоло-ических коррекций традиционных концепций указывают исследователи, до последнего времени работавшие в направлении обоснова-іия и углубления экзогенно-эндогенного разделения маловыражен-!ых психических расстройств, в частности, выделения из общей :труктуры неврозоподобных нарушений соответствующих вариантов іалопрогрєдиентной шизофрении СА.Б.Смулевич, 3.Б.Дубницкая, і.О.Фильц, 1992; А. Б. Смулевич, 1995 и др. 3.
Таким образом, разработка классификационной проблемы нозо-югически малоспецифичных расстройств с учётом статистико-методологического (и экономического) требования необходимой достаточности используемых отличий и воэмояного присутствия "мо-їєльньіх" (экзогенно-эндогенных) искажений в их интерпретации :лужит дальнейшему развитию адекватного распознавания в психиатрии, "переходу его из искусства в сферу научной деятельности" СА.А.Дородницын, 19833. Она может считаться новым направлением исследований в этой области, представляя реализацию іринципа "слепого", максимально естественного и воспроизводимого (в данный условиях) классифицирования.
Цель работы.
Разработать комплекс объективизирующих классификационно-пиагностических процедур для ноэологически малоспецифичной чсихической патологии, используя результаты статистико-семиотического анализа хронических неврозоподобных расстройств.
Задачи исследования:
-
Осуществить "свободное" от участия исследователя распределение изучаемых случаев в различных признаковых наборах с анализом статистической оправданности выделения самостоятельных таксонов для преодоления возможных искажений в формировании исследовательских групп больных и обоснования модели необходимой достаточности привлекаемых показателей.
-
Определить признаковый "оптимум" статистически обоснованного и методологически корректного разделения изучаемых
расстройств.
3. Исследовать семиотический материал, не вошедший в приз наковый "оптимум", для оценки диагностической эффективное! соответствующих феноменов.
4.. Сопоставить результаты кластеризации показателей приз какового "оптимума" с данными клинической верификации больны для оценки возможного наличия расхождений между указанным исследовательскими подходами.
-
Сравнить диагностическую информативность признаков клинически выделяемых группах Сольных и кластерных образовали вх, получаемых на основе психопатологических данных, для оцен ки приоритетности соответствующих способов классифицировали больных.
-
Сопоставить результаты кластеризации ответов больных н вопросы, отражавшие содержание "оптимума", с данными верифика ции больных по экэогенно-эндогенному принципу, для оценки воэ можного присутствия интерпрвтативных клинических искажений пользу экзогенной или эндогенной принадлежности изучаемых фе номеков.
-
Осуществить (в случае большей упорядоченности классифи цирования с помощью автоматизированных процедур) вторично клинико-психопатологическое описание самостоятельных образова ний, полученных путём кластеризации показателей признакового "оптимума" для уточнения семиотики и семантики изучаемых рас стройств.
-
Разработать дифференциально-диагностические программ достоверно противопоставляемых групп Сольных на основе класте ривоции показателей признакового "оптимума" н анкетировани; больных.
-
Представить обоснованный классификационно-диагностичес-кнй алгоритм нозологически малоспецифичной, необлигатной психической патологии.
Теоретическая новизна работы. Впервые на материале нозологически малоспецкфичных психических нарушений исследованы вопроси их систематики и семиотики с учётом статистической корректности выделения свмостоятелъных таксонов и определены! конкретного признакового равновесия между обобщающий и детали-впрусцим их изучением с помощью разработанной модели оцєнкі необходимой признаковой достаточности.
Впервые для целей классифицирования использован параклини-эский исследовательский подход - анкетирование больных, отра-ающее клинические представления об экзогенно-эндогенных осо-энностях хронических неврозоподобных расстройств. Это сделало эзможным оценку присутствия парадигмальных (акзогенно-андо-енных) влияний клинициста в интерпретации привлекаемых диаг-эстических критериев.
Впервые осуществлены вторичные клиническое описание, $ор-элизованное "обучение" и обозначение групп больных, сформиро-аннык с помощью автоматизированных самообучающихся статисти-еских процедур на основе клинических и параклинических даних. Это позволило соответственно уточнить существующую семио-ику хронических неврозоподобных расстройств, разработать их овув систематику и унифицировать соответствующие семантические представления. Предложены основания для обозначения хро-ических неврозоподобных расстройств экзогенного круга с уче-ом динамико-дефицитарных дефиниций.
Разработан методологически обоснованный и статистически орректный классификационно-диагностический алгоритм для об-іасти маловыраженных. нозологически необлигатных психопатоло-ических феноменов.
Научно-практическая значимость. Являясь частным приложением классификационно-диагностической методологии к области ма-гавыраженных, нозологически малоспецифичных расстройств, настоящее исследование служит моделью осуществления соаременнык :пособов организации медицинских знаний. Выяснение приэнаково-о "оптимума" (комплекса признаков, отражающий положение "несходимо и достаточно") позволит с Сольаей основательностью іиагностировать психические расстройства, в частности хрони-геские кеврозоподобные нарушения, квалифицировать область про-іеяуточннх психопатологических образований.
На основе результатов кластеризации клинических и анкетным данных разработаны диагностические программы, указаны преииу-цества и ограничения их практического применения.
Показаны преимущества перехода на экспериментально-психологические основы формирования диагностического признакового 'словаря" для преодоления "модельной" эоданности клинициста в интерпретации наблюдаемой психопатологии и широкого использования самообучающихся классифицирующих процедур, нивелирующих
ошибки при клиническом выделении исследуемых групп больных.
Внедрение результатов исследование в практику. По результатам диссертации в работу ряда лечебных учреждений Смоленскг и Смоленской области, а также в научно-педагогический процесс Смоленской государственной медицинской академии внедрено четыре рационализаторских предложения (список приводится в конце автореферата).
Полоаонип, выносимые на защиту.
-
Значительная часть традиционной нозологической семиотики хронический невровоподобных расстройств имеет выражении* некаузально-вероятностный характер. Ориентация на нее не слу-кит статистически оправданному разделению и диагностике достаточно крупных групп больных, отражает стремление к избыточно* детализации в связи со склонностью придавать большее значение присутствию отличий, чем их отсутствию.
-
Конкретное признаковое равновесие между деталиэирувциы и обобчающим изучением данных расстройств ("необходимо и достаточно") достижимо. Оно отвечает требованию максимального семиотического описания наиболее крупных (в данных условиях), достоверно отличающихся групп больных.
-
Реализация принципа "необходимо и достаточно" позволяет обоснованно диагностировать противопоставляемые группы больных и квалифицировать область "промежуточных'' образований. Вторичное (после кластерного анализа) клиническое описание изучаемых расстройств уточняет их семиотику и унифицирует семантику.
-
Большинство хронических неврозоподобных расстройств являются процессуальными психопатологическими образованиями вне зависимости от интерпретации их принадлежности экзогенному или эндогенному кругу психических нарушений.
-
В континууме "искусственности-естественности" классифицирования полученные систематики расположены соответственно следующим образом: клинически выделяемые группы больным, кластерное разделение в признаковом "оптимуме", синдромальная структура на основе кластеризации данных анкетирования больных
Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на Пленуме республиканской секции "Пограничные психические состояния" (1988), на заседаниях Смоленского филиала Российского общества психиатров (1989, 1992), на научно-практической конференции "Современный' методы диагностики и лечения
d неврологии и психиатрии" (1990), на Всесопзной конференции "Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии" (1990), на конференции молодых ученых СГЫА "Невроэопо-добные состояния" (1990), на Пленуме правления Всесоюзного об-qecTBa психиатров (1990), на двух Всесоюзных конференциях с международным участием: "Недико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (1991), "Психическое здоровье - региональные аспекты" (1992), на иехкафедральной конференции Смоленской государственной медицинской академии, посвященной внутренней апробации диссертации, на V Межгосударственном семинаре "Дискретная математика и ее приложения" (МГУ, 1995), на заседании проблемного совета "Клиническая и социальная психиатрия" ГНЦ С И СП им.В,П.Сербского (26.ХП.96),
Публикации по теме диссертация. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них две монографии.
Объем и структура работы. Основная часть диссертации изложена на 180 страницах машинописного текста, включает введение, аесть глав с 11 схемами, тремя клиническими иллюстрациями и диагностической программой, выводы, практические рекомендация и список литературы, включающий 239 отечественных я зарубежных источников. Приложение содержит таблицы и схему всего на 00 страницах машинописного текста, а также три развернутые денд-рограммы результатов кластеризации в различных признаковых наборах. Во введении обосновываются актуальность исследования, изложены научная новизна, практическая значимость, цель и задачи работы, положения, выносимые на защиту. В первой главе проанализированы методологические основы классифицирования, накопленный семиотический материал, обслуживавчкй нозологическое разделение хронических неврозоподобных расстройств. Вторая посвящена источникам материала, его основным характеристикам, обоснованию и описанию методов исследования. В третьей главе содержатся результаты кластерного анализа изучаемых расстройств, разрабатывается и реализуется модель определения признакового "оптимума". В четвертой представлено клинико-пси-хопатологическое и психологическое описание сформированных на основе кластеризации групп больных, разработан диагностический алгоритм признакового "оптимума". Пятая глава посвящена сравнительному статистика-методологическому анализу полученных систематик. Шестая глава представляет обсуждение результатов работы.