Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: групповые формы психосоциальных вмешательств при заболеваниях шизофренического спектра у подростков 11
1.1. Роль психосоциальной терапии при расстройствах шизофренического спектра 11
1.2. Исторические предшественники групповой психосоциальной терапии подростков с РШС 12
1.3. Современный этап развития психосоциальной помощи 15
1.4. Критерии оценки эффективности психосоциальной терапии подростков с РШС .32
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика материала .38
2.2. Методы исследования .40
Глава 3. Комплексная оценка потребностей подростков с расстройствами шизофренического спектра в групповой ПСТ 45
3.1. Общая характеристика потребностей подростков с расстройствами шизофренического спектра в групповой ПСТ 45
3.2. Дифференцированная оценка потребностей подростков с расстройствами шизофренического спектра в групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования .56
Глава 4. Программа (модуль) групповой психосоциальной терапии подростков с расстройствами шизофренического спектра .73
4.1. Методика проведения групповой ПСТ для подростков .73
4.2. Структура занятий и примерное распределение времени на обязательные процедуры тренинга 79
4.3. Тематический план .80
Глава 5. Оценка эффективности групповой пст подростков с расстройствами шизофренического спектра 93
5.1. Общая оценка эффективности групповой ПСТ для подростков с расстройствами шизофренического спектра 93
5.2. Дифференцированная оценка эффективности групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования подростков 103
5.3. Анализ случаев отказа от прохождения групповой ПСТ на начальных этапах .117
5.4. Анализ случаев отсутствия значимой прибавки в уровне социального функционирования в результате прохождения курса групповой ПСТ 120
5.5. Корреляционные связи между изученными параметрами 123
Заключение 126
Выводы .136
Список литературы
- Критерии оценки эффективности психосоциальной терапии подростков с РШС
- Методы исследования
- Дифференцированная оценка потребностей подростков с расстройствами шизофренического спектра в групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования
- Дифференцированная оценка эффективности групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования подростков
Критерии оценки эффективности психосоциальной терапии подростков с РШС
А.Е. Личко (1985, 1989) указывал на необходимость «по возможности удержать подростка в среде труда, учебы, активной жизни». В зависимости от формы шизофрении, синдрома и стадии заболевания, он рекомендовал использовать различные виды психотерапии. Групповые формы рекомендованы им для больных с психопатоподобными расстройствами при улучшении состояния как способ обучения вступать в формальные контакты в обыденной жизни; при синдроме неустойчивого поведения (невербальные формы групповой психотерапии); при астеноанергическом синдроме с целью социальной активации; при апатоабуличе-ских расстройствах – с целью социальной активации, предотвращения нарастания аутизации (невербальные групповые методы в начале с постепенным включением больного в дискуссии, а также групповые занятия типа коммуникативного тренинга для обучения элементарным формам общения в быту). Большое значение А.Е. Личко придавал семейной терапии; широко рекомендовал хобби-терапию, разработанную Ю.А. Скроцким (1978), направленную на установление контактов со сверстниками, коррекцию нарушений поведения, а также трудотерапию, учебные занятия. А.Б. Смулевич и Р.А. Наджаров пишут о применимости любых форм психотерапии при лечении шизофрении у детей и подростков, придавая особое значение всем видам коллективной психотерапии (Смулевич А.Б., Наджаров Р.А., 1983). Ю.С. Шевченко с соавт. (Шевченко Ю.С., 2012; Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 2004; Шевченко Ю.С., Урадовская А.В., 2007) рекомендует применение онтогенетически-ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии в семейно-групповом формате при широком круге пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков (включая вялотекущую шизофрению). В основе данного психотерапевтического подхода – формирование оптимальной психической функции за счет сочетания позитивного регресса к ранним этапам ее созревания (реконструктивная психокоррекция) и компенсирующей психоэлевации к зонам ближайшего развития в сферах потребностей, социальных связей и отношений, самосознания и личностного опыта (кондуктивная психокоррекция) (Корнеева В.А., Шевченко Ю.С., 2010). Методика предлагаемой им семейно-групповой лечебно-коррекционной работы интересна также широтой и органичностью интеграции самых различных психотерапевтических подходов. Эффективность метода оценивалась авторами по параметру последующей нуждаемости в психотерапевтической помощи: 5-летний катамнез 500 пациентов, прошедших однократный курс терапии в возрасте 5-22 лет по поводу различных нервно-психических расстройств пограничного уровня, показал, что более 50% из них не нуждались более в какой-либо активной психотерапевтической помощи (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 2004).
Интересно также отметить, в свете дальнейшего рассмотрения задач психосоциальной терапии подростков, упоминаемую В.В. Ковалевым (1995) в рамках рациональной психотерапии, аретепсихотерапию, разработанную А.И. Яроцким (1908), в основе которой лежит формирование в больном мужественного отношения к своей болезни.
Говоря о групповой психотерапии при шизофрении у подростков в ее классическом понимании, следует обратить внимание на то, что ее возможности ограничены личностной незрелостью и низкой критикой к своему заболеванию, либо почти полным ее отсутствием, в частности, у подростков с ранним началом болезни и выраженными личностными изменениями. Считается, что психотерапия при шизофрении может быть эффективной, если у больного имеется определенное сознание болезни, нет выраженных личностных изменений по шизофреническому типу, грубой психопатизации, эмоционального отупения, нарушений мышления, либо имеется их осознание и желание от них избавиться (Смулевич А.Б., Наджаров Р.А., 1983). Существует мнение, что психотерапия показана при мало-прогредиентной шизофрении, а также в период ремиссии или ее становления, при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (Бойко Ю.П., Аппенянский А.И., 2002). Современный этап развития психиатрической помощи предусматривает биопсихосоциальный подход к лечению психических заболеваний, в т.ч. у детей и подростков. Психосоциальная терапия и реабилитация включены в стандарты оказания как стационарной, так и амбулаторной психиатрической помощи, наряду с психофармакотерапией (Гурович И.Я. с соавт., 2007). Под психосоциальной терапией (ПСТ) понимается использование различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных оказавшихся нарушенными или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации (там же). Разработка и изучение эффективности конкретных программ (модулей) психосоциальной терапии и реабилитации осуществляются на основе принципов доказательной медицины (там же). Существенно возросла роль активности пациентов в лечебно-реабилитационном процессе; ранее ей также придавалось важное значение (Гейер Т.А., 1933; Мелехов Д.Е., 1963), однако, методы психосоциального воздействия носили скорее косвенный характер (Гурович И.Я. с соавт, 2007). На первый план при оказании психосоциальной помощи выходит требование повышения уровня социального функционирования и качества жизни больных.
Методы исследования
Уровень социального функционирования подростков в представленной выборке по CGAS находился в диапазоне от 32 до 61 балла, средняя оценка по выборке составила 45,11±7,04, в основной группе – 45,09±7,15, в группе контроля -45,13±7,00. Статистически значимых различий между группами обнаружено не было, р=0,995. 70 подростков (69,3%) из общей выборки имели умеренно выраженные либо серьезные проблемы в большинстве сфер социального функционирования (оценка по CGAS50). Оценка социального функционирования по CGAS в целом согласуется с данными B. Lay с соавторами (Lay B. et al.,2000), согласно которым у 66% заболевших шизофренией в подростковом возрасте обнаруживаются серьезные нарушения в различных сферах социального функционирования.
Средняя оценка выраженности психопатологической симптоматики по шкале PANSS в общей выборке составила 60,39±8,45 с преобладанием негативной симптоматики (17,86±3,15) над продуктивной (10,28±1,99), что в целом соответствует критериям ремиссии/становления ремиссии и определяет потребность использования в ходе проведения ПСТ вмешательств, направленных на эмоционально-волевую активизацию, когнитивное восстановление. Средняя оценка по PANSS в основной группе – 60,54±9,18, в группе контроля – 60,24±7,99, статистически значимые различия между группами отсутствуют, р=0,696.
Комплайенс, мотивация к реабилитации, самостигматизация, критическое отношение к заболеванию и состояние сферы самообслуживания подростков оценивались, исходя из беседы с пациентами и их родственниками.
На начальном этапе обследования (до начала групповой ПСТ) нарушения режима приема лекарств или несанкционированная отмена препаратов, факты самостоятельного назначения себе, без согласования с врачом, каких-либо психотропных препаратов, пропуск явки к врачу без уважительной причины либо отказ от дальнейшего наблюдения и/или следования намеченному плану психосоциальной реабилитации наблюдались у 53 подростков (52,5%): 28 подростков основной группы (52,8%) и 25 подростков группы сравнения (52,1%). К возрастоспецифическим причинам нарушения комплайенса у подростков относились самостигматизация фактом длительного приема лекарств (40 подростков – 39,6%), негативное мнение сверстников о приеме и действии препаратов (30 подростков – 29,7%), гормональные нарушения с выраженной прибавкой веса, гиперпролактинемией, усилением угревой сыпи (29 подростков – 28,7%), негативное отношение родителей к приему психотропных средств (27 подростков – 26,7%), проблемы в учебе, связываемые с приемом лекарств (21 подросток – 20,8%), снижение либидо (11 подростков – 10,9%).
Мотивация к социальному восстановлению и преодолению последствий заболевания оценивалась на протяжении первых 2-3-х индивидуальных встреч с пациентами и их родителями. Нарушения мотивации регистрировались в тех случаях, когда пациент либо изначально заявлял: «меня все устраивает», «не хочу ничего менять», «это не для меня, у меня все равно ничего не выйдет», либо утверждал о своей готовности к положительным изменениям, желании улучшить социальный статус, но отказывался прикладывать усилия к достижению желаемого: не выполнял элементарные домашние задания, отказывался от участия в группе, т.к. на это нужны время и силы и т.п. Нарушения мотивации с отсутствием реалистичных вдохновляющих планов на будущее были зафиксированы у 53-х из 101 подростка (52,5%): 28 подростков из основной группы и 25 подростков из группы контроля.
Самостигматизация, т.е. снижение самооценки подростков с РШС под влиянием собственных негативных представлений о психическом заболевании и психически больных, сопровождаемое нарушением социализации (цит. по Михайлова И.И., 2005), была достаточно выраженной у 79 (78,2%) подростков (42 (79,2%) – в основной группе, 37 (77,1%) – в группе сравнения), считавших себя «никчемными», «ущербными», неуспешными, испытывавших страх, что об их заболевании каким-либо образом станет известно сверстникам, стыд из-за имевшего место факта госпитализации, необходимости длительного приема психотропных препаратов и т.д., поэтому часто избегавших общения, в ряде случаев - необоснованно снижавших уровень своих притязаний. В соответствии с описанными в литературе критериями оценки критики у психически больных (Кожуховская И.И., 2000; Татаренко Н.П., 2001), включающими понимание болезненности психопатологических переживаний и изменений, отделение своей личности от последних, критичность к имеющимся нарушениям поведения, нами были выделены 3 степени ее нарушения у обследуемых подростков: 1) умеренные нарушения критики — признается факт наличия болезни, болезненные проявления воспринимаются отдельно от личности, но их тяжесть ми-нимализируется (21 подросток - 20,8%) или, напротив, преувеличивается (10 подростков – 9,9%); 2) выраженные нарушения критики — факт заболевания отрицается или признается лишь формально, болезненные проявления идентифицируются с личностными особенностями (40 подростков – 39,6%); 3) глубокие нарушения критики вследствие когнитивного дефицита — факт заболевания не доступен оценке, оценка личности крайне затруднительна, заметно снижена критика к поведенческим нарушениям (29 подростков – 28,7%). Лишь у одного подростка из выборки (1%) отмечался достаточный уровень критики, позволявший ему адекватно оценивать свое психическое состояние, своевременно и самостоятельно обращаться за помощью к психиатру при его ухудшении.
Несоответствующая возрасту несостоятельность в сфере самообслуживания (подростки сами не наводили порядок у себя в комнате, на рабочем столе, не мыли за собой посуду, требовалась помощь при сборах в школу и т.п.) отмечалась у 68 из 101 подростков (67,3%): 36 подростков основной группы и 33 подростка группы контроля. При этом родители 38-ми из них утверждали, что их дети могли бы больше делать по дому, но «просто ленятся, не хотят», у 30-ти из 68-ми подростков соответствующие возрасту навыки самообслуживания не были сформированы. Подавляющее большинство подростков имело крайне низкий уровень мотивации к освоению бытовых навыков и выполнению обязанностей по дому. При этом все 68 подростков физически и интеллектуально были вполне способны полностью обслуживать себя в быту.
Применение опросника по исследованию качества жизни детей и подростков PedsQL показало следующие результаты (см.диаграмму 1). Числовые значения для основной (здесь и далее группа 1) и контрольной (здесь и далее группа 2) групп — см. таблицу 1 приложения 1.
Из диаграммы 1 видно, что общая средняя оценка качества жизни, как подростками, так и их родителями, была достаточно низкой; психическую составляющую качества жизни подростки и родители оценивали ниже, чем физическую. При этом наиболее выраженные проблемы по оценке подростков отмечались в сферах учебы и эмоционального самочувствия, а по оценке родителей - учебы и общения со сверстниками.
Дифференцированная оценка потребностей подростков с расстройствами шизофренического спектра в групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования
Представляясь, участники называют свое имя (как они хотят, чтобы их называли во время занятий), говорят о том, что любят и не любят делать. Акцент на личности пациентов в противовес имеющимся у них проблемам и симптоматике в начальной части тренинга дает им ощущение ценности для группы, обеспечивает эмоциональной поддержкой и способствует большей вовлеченности. Кроме того, выявленные сходства в увлечениях и неприязни к какой-либо деятельности выступают объединяющим фактором. В конце знакомства целесообразно провести короткую (7-10 мин.) игру, облегчающую участникам запоминание имен друг друга, активизирующую внимание, стимулирующую, кроме того, развитие коммуникативных навыков, в частности, навыка установления зрительного контакта (например, «Мячики» - см. приложение 2).
В основной части сессии ведущий рассказывает о программе, о ее целях. Обязательно проговаривается, что обсуждения строятся в режиме интерактивного семинара, ориентированного на вопросы группы. Участникам представляется тематический план занятий, с ними согласовывается, какие темы требуют особого внимания, при необходимости вводятся дополнительные темы. Ведущий указывает, что занятия информационно связаны между собой, и необходимо посещать все занятия. Далее участники формулируют (при необходимости, с помощью ведущего) цели своей работы в группе. Участники совместно вырабатывают правила работы группы, создающие ощущение безопасности и улучшающие внутригруппо-вое взаимодействие: право на конфиденциальность; право высказывать свою точку зрения и задавать вопросы; право на то, чтобы быть выслушанным; право на уважение (участники не могут высказывать насмешливые или оскорбительные замечания друг о друге, оценке и критике могут подвергаться высказывания и поступки человека, но не его личность). У участников также есть ряд обязанностей, о которых следует договориться: приходить на занятия вовремя, не пропускать занятия без уважительной причины, отключать мобильные телефоны на время занятия. Одновременно, подобный стиль общения дает участникам полезный опыт эффективного взаимодействия. Далее можно предложить участникам выполнить упражнения «Мой герой» (описания всех упоминаемых упражнений приведены в приложении 2), позволяющее рассказать о себе, своих мечтах и проблемах в «безопасном режиме» и «Линия» – проективное диагностическое упражнение, выявляющее восприятие участниками себя и окружающего мира во взаимодействии, наглядно демонстрирующего характерные проблемы социального функционирования. В конце проводится обсуждение результатов выполнения упражнений, полученная информация совместно анализируется, дается обратная связь каждому участнику, при необходимости проводится корректировка поставленных участниками целей работы. После проведенного обсуждения с разгрузочной целью целесообразно выполнить короткое упражнения на снятие излишнего нервно-мышечного напряжения, например «Струна». Далее проводится обмен впечатлениями от занятия – участники отвечают на вопросы: «Ваше самочувствие, настроение в конце занятия?», «Что понравилось – не по нравилось в занятии? (получилось/не получилось?)», «Самое яркое впечатление от занятия?», «Мысли, с которыми уходите с занятия?» и при помощи ведущего формулируют свое домашнее задание (является шагом к реализации поставленной для работы в группе цели). Ведущий подводит краткий итог занятия.
Занятия 2-3. Трудности в общении со сверстниками. Роль душевного заболевания в их возникновении. Целью занятий является выявление и коррекция ложных убеждений о природе имеющихся проблем взаимоотношений со сверст 83 никами, формирование представлений о влиянии душевного заболевания на сферу общения, развитие навыков адекватной оценки и коррекции обусловленных заболеванием нарушений в процессе общения.
Каждое занятие начинается с того, что участники делятся результатами выполнения домашнего задания. Это способствует восстановлению и развитию коммуникативных навыков, служит важным позитивным подкреплением в случае успеха, обеспечивает поддержкой при возникающих трудностях.
При обсуждении имеющихся трудностей во взаимоотношениях со сверстниками ведущий акцентирует внимание участников на схожести имеющихся у них трудностей, корректируя тем самым характерное для многих пациентов ложное представление об уникальности и неразрешимости их проблем. Наводящие вопросы призваны помочь участникам осознать лежащие в основе коммуникативных проблем базовые нарушения эмоционально-волевой и когнитивной сфер – симптомы душевного заболевания: отгороженность, подозрительность, эмоциональную сглаженность, затруднения в понимании собственных эмоций и эмоций окружающих, приводящие к ошибкам восприятия и неадекватным реакциям и т.д. Основная идея данной сессии – сформировать у участников представление об общности и разрешимости их проблем, помочь им осознать болезненную природу изменений, лежащих в основе проблем в общении, нацелить участников на формирование активной позиции в преодолении данных изменений.
Дифференцированная оценка эффективности групповой ПСТ в зависимости от уровня преморбидного функционирования подростков
Таким образом, определяющими в отношении возможных отказов от групповой ПСТ на ранних этапах являлись психосоциальные, а не биологические факторы. Учитывая все вышеописанное, для предупреждения отказа от прохождения групповой ПСТ на ранних этапах для подростков из «группы риска» рекомендуется более длительный период индивидуальных встреч с целью формирования терапевтического альянса, укрепления мотивации к участию групповой ПСТ, более пристального выявления психосоциальных потребностей. Необходима также работа с родителями в индивидуальном или групповом формате (групповая ПСТ для родителей) с целью формирования критики к имеющимся у их детей нарушениям, понимания путей их социального восстановления и своей роли в этом процессе.
Из 5-ти подростков, у которых за год наблюдения не произошло значимой прибавки в уровне функционирования после получения курса групповой ПСТ, 3-е характеризовались умеренно сниженным преморбидным уровнем функционирования (2-я подгруппа), двое – низким (3-я подгруппа), т.о. у всех отмечались нарушения преморбидного функционирования.
У одного подростка была диагностирована недифференцированная шизофрения F 20.3, у 2-х – детский тип шизофрении, F 20.8, у одного – неврозоподоб 121 ная шизофрения F 20.3 и у одного – психопатоподобная шизофрения F 20.4. Т.е., относительно общей выборки, преобладали подростки с более тяжелыми формами расстройства. Распределение подростков по полу: 4 юноши и 1 девушка. Средний возраст подростков с низкой эффективностью от групповой психосоциальной терапии (НЭ) не отличался от такового по общей выборке (р=0,698).
Особенностью семейных взаимоотношений у 4-х из 5-ти подростков был низкий уровень требований к подросткам, как в сочетании с гиперопекой (в 2-х случаях), так и с холодностью, отстраненностью (также в 2-х случаях), у одного подростка позиции родителей расходились: отец предъявлял жесткие требования, мать жалела и была снисходительной.
Далее сравнение производилось с подростками 2-й и 3-й подгрупп основной группы, значимо прибавившими в уровне функционирования после получения групповой ПСТ (ВЭ).
Уровень мотивации к социальному восстановлению у всех подростков с НЭ был низким, отличия от подростков с ВЭ были статистически значимыми (р=0,003). Нарушения комплайенса наблюдались у 3-х из 5-ти подростков, значимых отличий от подростков с ВЭ не было.
Уровень функционирования у подростков с НЭ был ниже, чем у подростков с ВЭ: оценка по CGAS от 32 до 43 баллов, Ме (25%;75%) – 41 (38;41), у подростков с ВЭ – от 37 до 58 баллов, Ме (25%;75%) - 43 (41;51,7), отличия не достигают статистической значимости (р=0,086).
По выраженности психопатологической симптоматики (шкала PANSS) различия были менее выраженными (р=0,737).
В плане оценки качества жизни подростками и родителями статистически значимых отличий между подростками с НЭ и подростками с ВЭ не было. Наиболее различались оценки подростками физического функционирования (81,2 (75;81,2) и 70,3 (56,2;78,1) для подростков с НЭ и ВЭ соответственно, р=0,233) и эмоционального самочувствия (65 (55;75) и 45 (36,2;62,5), р=0,233). Т.е. у подростков с НЭ при более низком уровне функционирования отмечалась более высокая удовлетворенность качеством жизни на уровне физического и эмоционального самочувствия, им было комфортнее.
Подростки с НЭ и их родители давали более низкие оценки просоциальному поведению подростков (6 (5;7) и 8 (5,25;8,75) по оценкам подростков с НЭ и ВЭ соответственно, р=0,297; 7 (6;7) и 8 (5;8,75) по оценкам родителей подростков с НЭ и ВЭ соответственно, р=0,233). По выраженности трудностей с вниманием различий между подростками с НЭ и ВЭ не было.
Оценки социальных навыков подростков с НЭ были значимо ниже таковых у подростков с ВЭ: средние оценки своих социальных навыков – 2,6 (2,2;2,65) и 3,1 (2,9;3,2) для подростков с НЭ и ВЭ соответственно (р=0,006); оценки начальных навыков – 2,5 (2,5;2,75) и 3 (3;3,6), р=0,007; навыков самовыражения в разговоре – 2,4 (2,4;2,9) и 3,1 (2,9;3,3), р=0,048; навыков реакции на мнение другого человека в разговоре – 2,6 (2,4;2,6) и 3 (2,9;3,3), р=0,009; альтернативы агрессивному поведению – 2,1 (2,1;2,75) и 2,95 (2,8;3,4), р=0,011.
Напряженность всех видов копинга у подростков с НЭ был ниже (низкий уровень стрессовой нагрузки, р=0,000); статистической значимости отличия от подростков с ВЭ достигали у напряженности стратегий самоконтроля (33,3 (28,6;38,1) и 61,1 (44,1;65,5) для подростков с НЭ и ВЭ соответственно, р=0,014), поиска социальной поддержки (44,4 (38,9;66,7) и 72,2 (51,4;88,9), р=0,048), принятия ответственности (41,7 (41,7;58,3) и 83,3 (60,4;83,3), р=0,011), планирования решения проблем (22,2 (16,7;38,9) и 63,9 (50;72,2), р=0,020) и положительной переоценки (38,1 (14,3;47,6) и 59,5 (44,1; 71,4), р=0,048).
Т.о. к факторам, предрасполагающим к низкой эффективности ответа на групповую ПСТ в виде несущественной прибавки в уровне функционирования, с большей достоверностью относятся: 1. Низкий уровень мотивации к социальному восстановлению; 2. Выраженный дефицит социальных навыков, включая начальные; 3. Низкий уровень стрессовой нагрузки (низкая или умеренная напряженность всех видов копинга). К возможным факторам, влияющим на низкую эффективность групповой ПСТ также можно отнести следующие: 1. Мужской пол; 2. Более тяжелая форма психического расстройства – F 20.3, F 20.8; 3. Низкий уровень требований к подросткам в семье; 4. Низкий уровень функционирования подростков при большей удовлетворенности качеством жизни в сферах физического функционирования и эмоционального самочувствия; 5. Низкие оценки просоциального поведения подростками и их родителями. Соответственно, на эффективность групповой ПСТ также, как и на отказы от нее на ранних этапах, в большей мере влияли психосоциальные, а не биологические факторы. Учитывая бльшую тяжесть нарушения функционирования с выраженным дефицитом социальных навыков у подростков с НЭ, для повышения эффективности психосоциальных вмешательств таким подросткам может быть рекомендована бльшая длительность курса групповой ПСТ (несколько курсов подряд). Необходима также одновременная работа с родителями (в групповом или индивидуальном формате) в направлении постепенного повышения уровня требований к подросткам дома в рамках возможностей их социальной адаптации.