Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения непсихотических психических расстройств у женщин в периоде перименопазы 12
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез климактерического синдрома у женщин в перименопаузе 12
1.2. Особенности клинической картины непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе . 15
1.3 Особенности медикаментозной и немедикаментозной терапии
непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе 24
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования 41
2.1. Характеристика материала исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 49
ГЛАВА 3. Психологические взаимосвязи, клинические особенности и качество жизни женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе 50
3.1. Качество жизни женщин с непсихотическими психическими расстройствами в периоде перименопаузы 58
3.2. Психологические взаисмосвязи в структуре непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе 64
3.3. Психотерапия в структуре лечебно-реабидитационных мероприятий у женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе
3.4. Клинические и клинико-гормональные взаимосвязи непсихотических психических расстройств у женщин в периоде перименопаузы 76
Выводы Главы 3 85
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ динамики показателей выраженности непсихотических психических расстройств в процессе лечения у женщин в перименопаузе 89
4.1 Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии и модифицированного менопаузального индекса у женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе на различных этапах лечения
4.2 Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых группах по показателям выраженности тревоги, депрессии, модифицированного менопаузального индекса, тяжести заболевания и клинического улучшения у женщин в перименопаузе 96
4.3 Анализ динамики и сравнительный эффективности лечения по показателям качества жизни у женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе на различных этапах. 103
4.4 Анализ динамики и сравнительной эффективности в лечении нарушений сна у женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе на различных этапах 108
Выводы Главы 4 124
Глава 5. Реабилитационный аспект лечения непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе 126
Заключение 134
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список сокращений и условных обозначений 143
Список литературы 144
- Особенности клинической картины непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе
- Методы исследования
- Психологические взаисмосвязи в структуре непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе
- Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых группах по показателям выраженности тревоги, депрессии, модифицированного менопаузального индекса, тяжести заболевания и клинического улучшения у женщин в перименопаузе
Введение к работе
Актуальность исследования.
Возраст наступления менопаузального периода у женщин в России по
данным эпидемиологических исследований остается относительно стабильным и
составляет примерно 49-50 лет (Шутова И.А., 2000; Сметник В.П., Кулакова В.И.,
2001). Патологическое течение климактерического периода по типу
климактерического синдрома (КС) отмечается у 35 - 70% женщин (Андреева С.В., Лаздане Р.К., Андреев Н.Л., 1995; Шишкова В.Н., 2013). По данным исследователей (Зурикова С.И., Смирнова Н.П., 2003), у женщин в возрасте 45–54 лет самый высокий уровень нарушений выявляется в психоэмоциональной сфере. Доля непсихотической патологии возросла в связи с психоэмоциональными нагрузками (Александровский Ю. А., 2000; Цыганков Б. Д., 2002; Стоянова И. Я., Семке В. Я., Бохан Н. А., 2009; Смулевич А. Б., 2006; Александровский Ю. А., 2010), характеризуется снижением качества функционирования (Кекелидзе З. И., 2001; Положий Б. С., 2001). Характерными непсихотическими психическими расстройствами (НППР) в перименопаузе у женщин являются депрессивные (Дмитриева Т. Б., Качаева М. А., 2001; Хархарова М. А., 2007; Юренева С. В., Каменецкая Т. Я., 2007; Медведев В. Э., 2011; Ряховский В. В., 2011; Тювина Н. А., 2011, Тарицина, 2006), ипохондрические (Смулевич А. Б., Волель Б. А., 2007; Шайдукова Л. К., 2007), психосоматические (Белокрылова М. Ф., 2000; Кустаров В. Н. и др., 2005; Волель Б. А., 2009; Dekker D. L. S., 1986, Елфимова Е.В., 2004) и соматоформные (Гиндикин В. Я., 2000; Собенников В. С., 2001; Березанцев А. Ю., 2001) расстройства.
Этиопатогенез климактерических нарушений связан с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия (Вихляева Е.М. 1998, Сметник В.П., 1995), дисфункцией гипоталамических структур (Дильман В.М., 1983, Genazzani A.R., 1992; Rushen J., Nay T.S., Wright L.R., Payne D.C., 1995) в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы (Aloyo V.J., Battisi W.P., Pazdalski P.S., 1993; Ulrich U., Nowara I., Rossmanith W.G., 1994) на фоне
прогрессирующего угасания функции яичников (Сметник В.П., 1995). Вопросы
эффективности различных методов лечения и влияние их на клинические
проявления климактерического синдрома остаются актуальными и
дискутабельными (Давидян Л.Ю., 1999; Чуданов С.В., 2003). Отказ от
заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузе, несмотря на
высокую эффективность современных комбинированных оральных
контрацептивов в лечении климактерического синдрома, вызван нежелательными лекарственными реакциями, такими как повышение массы тела или в ряде случаев развития гипертензии (Genazzani A.R., Stomati M., Spinetti A., Bersi C., Rubino S., 1996), что приводит к необходимости разработки альтернативных безопасных методов лечения климактерического синдрома. Опиоидные пептиды могут оказывать тормозящее воздействие через взаимодействия эндогенных опиоидов с нейротрансмиттерами (дофамин, серотонин, норадреналин), что также может изменять интенсивность секреции гипофизом (Aloyo V.J., Battisi W.P., Pazdalski P.S., 1993; Ulrich U., Nowara I., Rossmanith W.G., 1994). Ряд исследователей указывают на способность эстрогенов усиливать эффекты серотонинергических антидепрессантов при комбинированном назначении (Zanardi R et al., 2007, Nagata Н. et al., 2005), однако данные исследований противоречивы (Юренева СВ., Каменецкая Т.Я., 2007).
Возрастное снижение уровня мелатонина (Антропова О.Е., 2008) сигнализирует о прогрессивном угасании фертильной функции женщины (Анисимов В.Н., Айламазян Э.К., 2003), оказывает подавляющее действие непосредственно на гипофиз, уменьшая освобождение ЛГ и ФСГ (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., 2005), и усиливает тяжесть течения климактерического синдрома. Однако, данные об использовании мелатонина в качестве лечебного средства при неврологических и психических нарушениях (Sagsoz N., Oguzturk O., Bayram M., Kamaci M., 2001) зарубежных (Weber В., 2000) и отечественных (Яхно, Н.Н., 1999) исследователей достаточно противоречивы.
Широкий спектр социально-психологических проблем у женщин с непсихотическими психическими расстройствами требует дифференцированной терапии психопатологической симптоматики с акцентом на индивидуально подобранное и безопасное лечение (Семке В. Я., 2008) для достижения стойкой ремиссии.
Дальнейшее изучение эффективности мелатонинергического
антидепрессанта в коррекции непсихотических психических расстройств
позволит понять возможности эффективной дифференцированной
психофармакотерапии рассматриваемых расстройств.
Целью диссертационного исследования является изучение клинико-психологических закономерностей формирования непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе с последующей разработкой дифференцированного лечебного и реабилитационного подходов.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-социальные взаимосвязи, участвующие в формировании непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе.
-
Установить взаимосвязь личностных особенностей и различных моделей преодоления стрессогенных ситуаций женщин в структуре непсихотических психических расстройств в перименопаузе.
-
Провести сравнительный анализ эффективности дифференцированного подхода на этапе активной терапии в острой стадии непсихотических психических расстройств у женщин в сравнении с традиционными схемами лечения.
-
Сравнить динамику и эффективность отдаленных результатов дифференцированного лечебно-реабилитационного подхода в терапии непсихотических психических расстройств у женщин с климактерическим синдромом легкой и умеренной степени выраженности с традиционным лечением.
Научная новизна результатов исследования.
1. Выявлен ряд клинико-социальных взаимосвязей, характеризующих
особенности формирования непсихотических психических расстройств у женщин
в перименопаузе.
-
Выявлена взаимосвязь, описывающая модели преодоления стрессогенной ситуации в зависимости от типа личности женщины. Установлено, что женщины с астено-невротическим типом личности ориентированы на получение эмоциональной и действенной поддержки в стрессогенной ситуации. Враждебное и импульсивное поведение женщин с паранояльными особенностями личности в стрессогенной ситуации часто становится результатом разрядки эмоционального напряжения. Женщины с тревожно-мнительным типом личности используют избегающую стратегию совладания со стрессогенной ситуацией.
-
Доказано, что дифференцированный лечебно-реабилитационный подход в терапии непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе достоверно превосходит традиционную терапию на различных этапах лечения в купировании тревоги и климактерического синдрома, а традиционное лечение эффективнее по показателям снижения выраженности депрессии на отдаленных этапах терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные в результате исследования данные о взаимосвязи
психологических и психометрических показателей с выраженностью
климактерического синдрома, особенностей качества жизни, сравнительной
эффективности терапии у женщин с непсихотическими психическими
расстройствами в перименопаузе позволят помогающим специалистам
эффективнее проводить лечение рассматриваемых коморбидных расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У женщин перименопаузального периода в структуре непсихотических психических расстройств выявляются астено-невротические, паранояльные и тревожно-мнительные особенности личности с характерными для них стратегиями преодоления в стрессогенных ситуациях. Женщины с астено-6
невротическим типом личности в стрессогенной ситуации ориентированы на
получение эмоциональной и действенной поддержки. Женщины с паранояльными
особенностями личности проявляют импульсивность в поведении, враждебность,
при этом стратегии поведения теряют свою целенаправленность. У женщин с
тревожно-мнительным типом характера в стрессогенной ситуации в качестве
модели преодоления используются агрессивные действия (давление,
конфронтация, соперничество, отказ от поиска альтернативных решений), которые служат компенсацией выраженной тревоги, пониженной самооценки и страха.
2. У женщин с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики
климактерический синдром (по модифицированному менопаузальному индексу
Уваровой) более выражен, чем у женщин с сенесто-ипоходрической
симптоматикой. Использование регрессионного уравнения в практической
деятельности врача-психиатра позволит оценить выраженность климактерических
нарушений.
3. Качество жизни женщин в периоде перименопаузы с непсихотическими
психическими расстройствами отличается от качества жизни женщин с
физиологическим течением климактерия и без психической патологии. У женщин
с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе качество
жизни снижается вследствие появления психотравмирующих событий и потери
работы.
4. У женщин с непсихотическими психическими расстройствами в
перименопаузе отмечается дифференцированный ответ на терапию в зависимости
от выраженности климактерического синдрома.
Апробация работы.
Диссертация апробирована «20» ноября 2015 г. на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (протокол № 6).
Данные диссертационного исследования были доложены и обсуждены на
Всероссийской научной конференции с международным участием
"Биологические основы психических расстройств" (Казань, 2012); II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Москва, 2012); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии», посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СГМУ (Саратов, 2013); Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития первичной медико-санитарной помощи" (Саратов, 2014), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» (Саратов, 2015), Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы у лиц пожилого возраста" (Саратов, 2015), Третьем Российско-Хорватском международном конгрессе духовной психиатрии (Опатия, 2015).
Личный вклад автора в выполнение работы.
Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 180 пациенток перименопаузального периода. В ходе исследования самостоятельно провела экспериментально-психологические и психометрические обследования. Самостоятельно проводила обработку и стандартизацию полученных результатов.
Обоснованность и достоверность научных положений.
Достоверность полученных результатов обусловлена достаточной
мощностью и объемом выборки пациентов (130 женщин в перименопаузе с
непсихотическими психическими расстройствами и 50 женщин с
физиологическим течением климактерия и без психической патологии), широтой клинического и экспериментально-психологического материала, использованием современных надежных психометрических методик с последующим применением адекватных методов статистического анализа.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности "Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии" г. Саратова. Основные положения диссертационного материала используются в
учебной деятельности кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Внедрение результатов позволяет повысить медицинскую эффективность
лечения женщин с НППР в перименопаузе за счет хорошей переносимости,
повышения качества жизни, доступности в применении, так как терапия не
требует дополнительного дорогостоящего оборудования и возможности
применения как в первичном звене здравоохранения (амбулаторно, стационарно),
так и в санаторно-курортных учреждениях, повышая эффективность
реабилитационных мероприятий.
Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 12 научных публикациях. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и научно-практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Список литературы состоит из 218 источников, включая 156 отечественных и 62 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, 18 рисунков и 2 клинических случая.
Особенности клинической картины непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе
Перименопауза – период максимальных клинических проявлений, который характеризуется наиболее высоким риском возникновения ассоциированных с менопаузой психических и соматических расстройств (Сметник В.П., 1995; Сметник В.П., 1997; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003). Климактерический синдром является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается у 30—60% женщин соответствующей возрастной группы (Сметник В.И:, Кулаков В.И., 2001). По данным других исследователей (Овсянникова Т.В., Шенгукова H.А., 2007), клинические проявления приближающейся менопаузы и постменопаузы не ощущают только 10% женщин.
По данным исследователей (Зурикова С.И., Смирнова Н.П., Муханова Л.Ю., Шишкина Т.Л., 2003), в возрасте 45–54 лет среди женщин климактерического периода самый высокий уровень нарушений отмечен в психоэмоциональной сфере. Основные проявления психоэмоциональных расстройств — психовегетативные нарушения, представленные вегето сосудистыми, мотивационными и аффективными расстройствами (С.М.Плотников, В.А. Лидер, Ю.В. Ковалев, 1994; Мочалова, Е.М., 2004), а также сенесто-ипохондрические нарушения (Тювина H.A., 1996). Астенизация нервной системы — одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов. Климактерический возраст у женщин – фактор развития непсихотических психических расстройств (Шайдукова Л. К., 2007; Шаповалов Д. Л., 2007; Медведев В. Э., 2011). В некоторых работах отмечена высокая частота непсихотических психических расстройств у пациенток с метаболическими нарушениями и, кроме психиатрической, им показана помощь эндокринолога, диетолога (Гришкина М. Н., 2007). Неоднозначно протекают психологические реакции женщин на наступление климактерия. Адекватная реакция с постепенным приспособлением к возрастным нейро - гормональным реакциям организма отмечается у 55% вступающих в период климактерия женщин (Вихляева Е.М., 2000). Женщины с высокой адаптивностью в зрелости адаптируются быстрее, чем с низкой и средней, для которых характерны неадекватная мобилизация и рассогласование эмоционального и когнитивного компонентов (Мазаева Н. А. и др., 2004, Правдивцева Л. Г., 2006, Стоянова И. Я., 2006). Согласно общепринятой в психосоматической медицине концепции «ключевого переживания», особенности реагирования на наступление менопаузы определяются личностным смыслом происходящих в организме изменений (Менделевич В.Д., 1992; Серов В.Д., 2002, Елфимова Е.В., 2004).
Ухудшение качества жизни наблюдается у женщин с активными жалобами на различные симптомы климактерического синдрома уже при среднем уровне психосоциального стресса (Дюкова Г.М., Сметник В.П., Назаров Н.А., 2001, Wiklund I., 1993). Для таких лиц были характерны тяжелые проявления психовегетативного синдрома с высоким уровнем депрессивной симптоматики и актуальностью тревоги, зависящих от тяжести и длительности климактерического синдрома (Гафуров Б.Г., Маджидова Я.Н., 1993; Винник М.И., 1997; Levin R.J., 1997). Уязвимость личности при воздействии психосоциальных факторов в период климактерия также возрастает (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001).
Непсихотические психические расстройства обладают полиморфизмом клинических проявлений, ряд исследователей установили их более детальную классификацию. В.Д.Менделевич (Менделевич В.Д., 1992) выделял следующие варианты симптоматики НППР в структуре климактерического синдрома: астеническая, тревожно-депрессивная, обсессивно-фобическая, ипохондрическая, истероподобная. Среди больных с психогенно обусловленными психическими расстройствами в климактерическом периоде преобладают лица с акцентуированными чертами: при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве женщин с сенситивной акцентуацией характера, при соматоформном расстройстве - с эпилептоидной, при конверсионных расстройствах - истероидной и истеро-эпилептоидной. Лица без четкой акцентуации характера чаще встречаются при депрессивной реакции на стресс и расстройстве адаптации (Тарицина Т. А., 2006).
В работе (Бахарева Ю.Ю. и соавт., 2000) приводится сходный вариант классификации проявлений НППР в структуре КС:
1. С преобладанием депрессивной симптоматики - характеризуется гипотимией, ангедонией, аффектом тоски, пессимистическим мировоззрением, неспецифическими нарушениями сна. Гипотимия не достигает психотического уровня, отсутствует типичная депрессивная триада, вместо характерных для эндогенной, депрессии, витальных расстройств наблюдаются неспецифические нарушения, сна и часто повышение аппетита.
2. С преобладанием тревожной симптоматики (по типу генерализованной или пароксизмальной тревоги). В первом случае основные проявления напоминают описание генерализованного тревожного расстройства в МКБ- 10 (беспокойство в связи с реальными, необъективно незначительными жизненными затруднениями, реакция вздрагивания при действии неспецифических раздражителей, затрудненное засыпание с тревожными руминациями, чувство внутреннего напряжения, соматические симптомы тревоги в виде «комка в горле», нечеткости зрения, тахикардии, тремора, диспептических расстройств). Во втором, случае в клинической картине доминируют панические атаки, ассоциированные с «приливами», либо с вегетативными расстройствами по типу симпато-адреналовых и вагоинсулярных кризов.
3. Смешанные тревожные и депрессивные расстройства характеризуются сочетанием проявлений генерализованной тревоги, менее выраженных, чем при предыдущем варианте, с гипотимией, раздражительностью, астеническими жалобами, неспецифическими нарушениями сна.
4. Эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство характеризуется доминированием общей слабости, дневной, сонливости, гиперчувствительности к сенсорным раздражителям, слезливости, склонности к пониженному настроению, расстройств памяти и внимания, псевдоневрологических жалоб (несистемное головокружение, мышечная слабость, онемение и парестезии в области конечностей).
В работе (Тювина Н.А., Балабанова В.В., 2002) приведено подробное описание симптоматики депрессивных расстройств в структуре КС. Данное состояние обозначается авторами как «климактерическая депрессия» и рассматривается в качестве экзогенно-органического расстройства - особого варианта психоэндокринного синдрома. Диагностическими критериями климактерической депрессии является наличие временной связи между появлением психопатологических расстройств и других составляющих КС, а также возможность обратного развития при редукции симптомов патологического климакса, то есть, те же признаки, которые указываются в более ранних работах.
Методы исследования
Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни человека как «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» (Солохина, Т.А., 1999). Также качество жизни – это субъективный критерий физического, психологического и социального благополучия человека (Сулаберидзе Е.В., 1996). В настоящее время перестали пользоваться, сложившимися ранее критериями эффективности лечения и исходов заболевания, основанными на традиционных показателях средней продолжительности жизни и показателей смертности. Определить влияние лечения на качество жизни, используя вышеописанные критерии, невозможно, так как это ведет к нарушению соответствия в оценке эффективности лечения врачом и пациентом. Поэтому исследование качества жизни больных остается целесообразным и не теряет своей актуальности в настоящее время (Степура О. Б., Пак Л. С, Акатова Е. В., 1998). Показатель качесвта жизни является одним из показателей эффективности тактики здравоохранения и входит в национальные медицинские программы многих стран (Сулаберидзе Е.В., 1996). В связи с развитием социальной психиатрии в последние десятилетия интерес исследователей к вопросам качества жизни психически больных значительно вырос (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994). Впервые понятие «качество жизни» начали использовать в клинической психологии и психиатрии в 80-е годы ХХ века. (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г., 1994, Шмуклер А.Б., 1996) Тогда появлялись первые работы, посвященные качеству жизни психических больных. Особое значение в психиатрии приобрел термин «качество жизни», всвязи с включаемыми параметрами, которые были тесно взаимосвязаны с психическим состоянием здоровья. Работы отечественных психиатров, указывали на необходимость учета клинико-психологических особенностей, социально-психологических факторов при анализе статуса и течения психического расстройства (Орлов В.А., Гиляревский С.Р., 1992., Тиганов А.С., 1994). Многочисленные исследования указывают на выраженное снижение показателей качества жизни пациентов с психическими расстройствами в сравнении с пациентами общемедицинских стационаров (Тиганов, А.С., 1994). Выделены специфические нарушения определенных параметров качества жизни при различных психических растройствах, например, у пациентов с тревожными расстройствами больше всего страдает психическое здоровье и снижается социальная активность; у пациентов с напрушениями пищевого поведения снижается социальная активность; у пациентов с аффективными нарушениями происходит снижение всех параметров качества жизни (Spitzer R., 1995). На качество жизни лиц с психическими расстройствами пр ее оценке значительно влияет наличие психопатологической симптоматики.
Выраженные аффективные расстройства наиболее сильно влияют на качество жизни пациентов. Депрессивные симптомы даже легкой степени выраженности снижают качество жизни пациентов, а маниакальные – способствуют его улучшению (Amering M. et al., 1994). По некоторым данным снижение показателей качества жизни обнаруживается у пациентов общесоматического профиля с выявленной впервые депрессией по сравнению с пациентами без депрессивных нарушений (Ломаченков А.С., Васильев В.В., 2000). Значительное влияние на качество жизни оказывают нарушения сна, невротические и тревожные расстройства.
Оценка качества жизни у женщин с НППР в перименопаузе проводилась с помощью опросника "SF-36 Health Status Survey", который относится к неспецифической шкале и имеет широкую распространенность в США и странах Европы при проведении медицинских исследований. Перевод на русский язык и апробация методики был проведен в Санкт-Петербурге «Институтом клинико-фармакологических исследований».
Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту). В нашей стране также была проведена стандартизация методики по всем шкалам опросника SF-36 в рамках многоцентрового исследования качества жизни "Мираж", по результатам которого рассчитаны показатели качества жизни у 3400 респондентов из 5 центров РФ (Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н., 2008).
36 пунктов шкалы сгруппированы в восемь подшкал, а значения каждой из них колеблются от 0 до 100 баллов, где 100 баллов ассоциируется с полным здоровьем и указывает на более высокий уровень качества жизни человека. Все подшкалы группированы в два показателя, оценивающих душевное и физическое благополучие. В таблице 3 представлены средние показатели качества жизни женщин с НППР в сравнении с группой контроля.
Психологические взаисмосвязи в структуре непсихотических психических расстройств у женщин в перименопаузе
Таким образом, для группы испытуемых женщин с НППР и КС в перименопаузе характерны различная степень «близости» к астено-невротическому, гипотимическому, паранойяльному, конверсионному или тревожно-мнительныму типу характера.
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Депрессии» (при р=0,0001) свойственны чувствительность, склонность к тревоге, застенчивость, также они не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе и при малейших неудачах они впадают в отчаяние и неудовлетворенность собой и своими возможностями.
Шкала истери (Ну) СМОЛ сформирована для выявления лиц, склонных к невротическим защитным реакциям конверсионного типа. Достоверность межгрупповых различий по этой шкале свидетельствуют о стремлении женщин обратить на себя внимание, жажда восхищения. Испытуемые могут использовать симптомы физического заболевания как средство разрешения затруднительных ситуаций или как способ избежать полной ответственности. У женщин с высокими оценками по этой шкале отмечается способность к вытеснению факторов, вызывающих тревогу; демонстративное подчеркивание соматического неблагополучия с тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Склонность к фантазированию, эгоцентризм, незрелость и поверхностность в контактах.
Для женщин с достоверными различиями по шкале «Ипохондрии» (при р=0,01) характерен сверхценный характер заботы о здоровье, который доминирует в системе личных ценностей, снижает уровень активности, обедняет интересы, отрывает от общественной жизни. Корреляционный анализ по Спирмену, представленный в таблице 6, показал прямую зависимость между шкалой «Ипохондрии» (СМОЛ) и выбором просоциальной стратегии «Поиск социальной поддержки» (SACS). Таким образом, женщины с астено-невротическим типом личности в периоде перименопаузы в стрессогенной ситуации ориентированы на взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания, совета, сочувствия, то есть на получение эмоциональной и действенной поддержки. К отрицательной стороне выбранного способа совладания со стрессом можно отнести возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим.
Шкала паранойяльности (Ра) измеряет степень «близости» испытуемого к паранойяльному типу личности. Самой характерной чертой лиц паранойяльного типа является склонность к формированию сверхценных идей. Высокие показали по шкале «Паранойяльность» (Ра) достоверно преобладали у женщин с НППР (р=0,04). Корреляционный анализ по Спирмену показал обратную зависимость с показателями «Ассертивность» (r= -0,6; p=0,02), «Вступление в социальный контакт» (r= -0,8; p=0,001) и с индексом конструктивности совладающего поведения (r= -0,6; p=0,03). Поскольку человек с паранойяльным типом личности не просто имеет свои собственные взгляды, но и активно их насаждает, стеничен в осуществлении своих планов, то у него часты конфликты с окружающими. У пациенток с паранояльными особенностями личности наблюдаются импульсивность в поведении, враждебность, трудности планирования действий, прогнозирования их результата, коррекции стратегии поведения, неоправданное упорство. Копинг-действия при этом теряют свою целенаправленность и становятся преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения.
Шкала психастении (Pt) предназначена для диагностики лиц с тревожно-мнительным типом характера. Основной характерной чертой лиц тревожно-мнительного типа является конституациональная предрасположенность к возникновению тревожных реакций, а устранение этой тревоги достигается путем формирования ограниченного поведения. Особенности реагирования в условиях стресса у пациенток с НППР в перименопаузе выявлены в результате корреляционного анализа по Спирмену. Пациентки ограничивали себя от «Вступления в социальный контакт» (обратная корреляционная зависимость, при r= -0,6; p=0,04) и скорее выбирали «Агрессивные действия» (прямая корреляционная зависимость, при r=0,6; p=0,02).
По-видимому, выбор таких стратегий совладания как агрессивные действия (давление, конфронтация, соперничество, отказ от поиска альтернативных решений) связан с выраженной тревогой, неуверенностью в себе и в своей компетентности, пониженной самооценкой и страхом.
Оказание практической психотерапевтической и реабилитационной помощи женщинам в климактерическом периоде является одним из основных направлений комплекса мер, направленных на их адаптацию в условиях нейроэндокринной перестройки организма, сопряженной с действием психотравмирующих ситуаций. Это обусловлено значительной распространенностью НППР и коморбидностью расстройств, ведущих к социальной дезадаптации, отсутствию должного внимания к психическому здоровью. Основной целью терапии и реабилитации НППР у данной категории пациентов являлось улучшение самоощущения (самочувствия, самооценки) пациента, что достигалось: - уменьшением частоты и выраженности психических симптомов тревоги, депрессии, соматовегетативных проявлений, нарушений сна, снижением интенсивности негативных эмоций; - изменением отношения к существующему в настоящий момент у пациента страданию, жизненной ситуации или личностным качествам, осознанием своей цельности и значимости. Согласно принципам утилитарности и комплексности, применяемые методики были синтетическими и внеконцептуальными, т.е. не отражали концепции каких-либо определенных психотерапевтических школ, но использовали их психотехнические средства. В то же время, все использованные психотерапевтические техники и методы были объединены единым подходом поддерживающей психотерапии («supporting psychotherapy»).
Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых группах по показателям выраженности тревоги, депрессии, модифицированного менопаузального индекса, тяжести заболевания и клинического улучшения у женщин в перименопаузе
Пациентка Н., 49 лет, в настоящее время не работает. Наследственность по нервно-психическим заболеваниям не отягощена. Родилась в полной семье старшей из 2-х детей, в Саратове. Отношения в семье со слов пациентки были плохие: постоянные ссоры, скандалы между отцом и матерью. Вспоминает, что в детстве была очень привязана к отцу и негативно относилась к матери. Росла и развивалась соответственно возрасту. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Родилась в срок, раннее развитие правильное, без особенностей, грудное вскармливание до 7 месяцев. До школы посещала детский сад, в школу пошла своевременно. Адаптировалась к окружающей обстановке, общалась со сверстниками. Успеваемость была средняя, училась без интереса. В отношениях со сверстниками была закрытой, необщительной. После окончания школы дальше учиться не пошла. Вышла замуж. Первый брак длился 3 года с 1984 по 1986 гг., отношения с мужем складывались плохо, причину пояснить не может. От брака сын. Второй брак с 1989 по 2003 гг., развелась в связи с изменой мужа. Считает себя больной с 2003 г., когда получила закрытую черепно-мозговую травму (избил муж). После этого снизилось настроение, появились тревога за свое здоровье, нарушения сна. В течение месяца наблюдалась в городском психоневрологическом диспансере, была выписана с улучшением. В 2007 г. состояние вновь ухудшилось, в связи с чем обратилась за помощью в отделение пограничных состояний Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова. Выписана с улучшением.
С 2014 года появились потливость по ночам, приливы жара к верхней половине туловища до 5 раз в день. Обращалась к гинекологу по месту жительства, была назначена заместительная гормональная терапия для нормализации гормонального фона, однако от лечения отказалась. Настоящее ухудшение с октября 2014 года, когда появились плохое настроение, поверхностный сон, ранние пробуждения, головные боли, головокружение, ощущение "нехватки воздуха", потливость, приливы, одышка, утомляемость, пессимизм в отношении будущего. Обратилась за помощью в отделение пограничных состояний Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова.
Психическое состояние при поступлении: Внешне опрятна, одета аккуратно. Выглядит напряженной. Мимика живая. Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Активной психопродуктивной симптоматики в виде галлюцинаций, бреда не выявляется. Расстройств мышления по темпу и форме не выявляется. Память сохранена на текущие события и события прошлого, верно датирует важные исторические и автобиографические события. Интеллект соответствует возрасту, полученному образованию и микросоциальной среде. Настроение снижено, эмоционально подавлена, тревожна. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Критична к своему состоянию. Особенности сна: поверхностный сон, ранние пробуждения.
Результаты обследования: Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. Электрокардиография: в пределах возрастной нормы. УЗИ брюшной полости и почек: патологии не выявлено. Заключение невролога: очаговой патологии не выявлено. Заключение терапевта: патологии не выявлено. Заключение гинеколога: Фибромиома матки. Эндометриоз. Климактерический синдром нейровегетативной формы средней степени тяжести. Психологическое заключение:
Профиль по СМОЛ: L 46, F 54, K 55, Hs 61, D 65, Hy 80, Pd 68, Pa 50, Pt 56, Se 56, Ma 46. Результаты тестирования достоверны. У испытуемой отмечается способность к вытеснению факторов, вызывающих тревогу; демонстративное подчеркивание соматического неблагополучия с тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Высокая способность к вытеснению, позволяющая эффективно устранять тревогу, в то же время затрудняет формирование достаточно устойчивого поведения: постоянно возникают новые роли, задачи и оценки. Люди этого типа не обладают достаточно развитым внутренним миром, их переживания ориентированы на внешнего наблюдателя. Игнорирование отрицательных сигналов извне позволяет сохранять высокую самооценку, переходящей в самолюбование.
Личность стремится быть в центре внимания, ищет признания и поддержки и добивается этого настойчивыми действиями. Склонность к фантазированию, эгоцентризм, незрелость и поверхностность в контактах. Обычно затрудняет деятельность группы, которая должна планомерно и длительное время решать какую-либо проблему. Проявляются чаще декларации, невозможность длительного и упорядоченного усилия по выполнению длительной деятельности. Лучше проявляет себя в ситуациях, где надо быстро менять свою роль, где присутствуют кратковременные контакты, умение приспосабливаться к различным людям. В конфликтах чаще всего используются для самозащиты соматические жалобы, которые носят поверхностный характер.
Декомпенсация личности возникает в ситуациях повышенных требований и нагрузок, а также нарушения отношений, которые по социальным нормам должны поддерживаться (например, в семье). Возникает грубая конверсионная симптоматика или более тонкая - изменения вегетативной регуляции, которая является "копией" ранее виденных или слышанных "страшных" заболеваний (например, инфаркта). Основная цель поведения больного - потребность во внимании и поддержке, в любовании своими страданиями и своей волей, стойкостью при этом.