Введение к работе
Актуальность темы. Концептуальное изучение послеродовой депрессии как отдельного психического заболевания началось в 1984 году с введением в медицинскую практику понятия «перинатальная психиатрия» (Kumar R., Robson K.M., 1984), подразумевающего участие специфических патофизиологических и психосоциальных механизмов в формировании этой патологии.
В настоящее время послеродовая депрессия признана одной из важных общественных проблем (Field T., 1997; Milgrom J., Gemmill A.W., Bilszta J.L., 2008). Женщины с послеродовой депрессией не способны в полной мере выполнять свои обязанности по отношению к ребенку и полноценно функционировать в семье (Teti D.M., Gelfand D.M., 1991). Существует много данных о вредном влиянии материнской депрессии на развитие ребенка, его когнитивное и социальное функционирование (O'Hara M.W., 2009). Кроме того риск рецидива возрастает с каждыми последующими родами, особенно, если в структуре аффективного состояния отмечалась психотическая симптоматика (Brockington I., 2004). Несмотря на растущую осведомленность относительно послеродовой депрессии, ее негативного влияния на матерей и членов их семей (Murray L., Sinclair D., Cooper P. et al., 1999; Josefsson A., Berg G., Nordin C. et al., 2001), около 50% случаев послеродовой депрессии остаются не диагностированными (US Department Health Human Services, 2000; Healthy People 2010, 2nd edn). Кроме того, большинство женщин, страдающих депрессией после родов, активно не ищут помощи. Это связано со страхом социальной стигматизации и специфическими психопатологическими нарушениями в виде разнообразных соматических симптомов, эмоциональной неустойчивости, трудностей, связанных с уходом за ребенком. (Bagedahl-Strindlund М. et al., 1998). В то же время своевременная диагностика депрессивных состояний в послеродовом периоде является важным прогностическим фактором, так как часть рекуррентных депрессий и биполярных аффективных расстройств впервые возникают именно в этом периоде (Accortt E.E., Freeman M.P., Allen J.J., 2008).
Необходимо признать, что существуют объективные трудности выявления депрессивных состояний в послеродовом периоде. В первую очередь они определяются неоднозначностью диагностических критериев, используемых в современных классификациях. Согласно критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), послеродовой считается непсихотическая депрессия, отвечающая критериям большого депрессивного эпизода, развивающегося в течение первых четырех недель после родов. В МКБ-10 послеродовые депрессии рассматриваются в разделе F53 (психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах). При этом, кроме временнй связи с послеродовым периодом, отсутствуют специфические диагностические критерии, на которые можно опираться при постановке этого диагноза. Это обстоятельство определяет ограничения в использовании термина «послеродовая депрессия». Учитывая вероятную гетерогенность аффективных расстройств (послеродовая депрессия, дебют депрессивного или биполярного расстройства) (Коцюбинский А.П., Мазо Г.Э. 2014; Harris B., 1993; Harris B., 1994; 2004; Heron J., Haque S., Oyebode F. at al., 2009; Hirst K.P., Moutier C.Y., 2010; Yonkers K.A. et al. 2010) в данной работе представляется целесообразным применение рабочего термина «депрессия в послеродовом периоде».
Другим обстоятельством, затрудняющим диагностический процесс, является то, что женщины с нарушениями в аффективной сфере в послеродовом периоде наиболее часто обращаются к специалистам, работающим в женской консультации (Shapiro S., Skinner E.A., Kessler L.G. at al.,1984; Jones C.J., Creedy D.K., Gamble J.A. 2011), что определяет необходимость выделения надежных и простых в использовании скрининговых инструментов. В настоящее время остается открытым вопрос, насколько приемлемо для изучаемого контингента использование опросников, применяемых для оценки депрессии в общей популяции, или необходимо создание специфических шкал (Мазо Г.Э., Вассерман Л.Ю., Шаманина М.В., 2012; Brockington I., 2004; Boyd R.C., Le H.N., Somberg R., 2005).
Анализ научной литературы показал достаточное количество публикаций, нацеленных на выделение специфических факторов риска развития депрессий в послеродовом периоде: социальных (Manzano J., Righetti M., 1995), личностных (Прибытков А.А., 2006), патологии беременности и родов (Bydlowski M, Papiernik E.1978; 1991; Дубницкая Э.Б. 2000; Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., Кочиева С.К. и др., 2002). Но обсуждаемые результаты весьма противоречивы. Возможно, это связано с тем, что в большинстве работ авторы делали избирательный акцент на оценке одного из факторов. Кроме того, культуральные особенности могут определять неоднозначность полученных результатов в связи со специфичностью оценки специализированных скриниговых инструментов депрессии в послеродовом периоде (расхождения в значениях точки разделения шкалы – cut-off) (Aydin N., Inandi T., Yigit A., Hodoglugil N.N.S., 2004; Regmi S., Sligl W., Carter D., Grut W., Seear M., 2002). Но важным является и то, что в доступных анализируемых исследованиях нет спланированных работ, нацеленных на комплексную оценку факторов с учетом их взаимодействия, что целесообразно с учетом биопсихосоциальной концепции развития психической патологии (Перре М. и др., 2002; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Engel GL., 1977; Corner R.J., 2010).
Таким образом, в настоящее время депрессивные состояния, развивающиеся в послеродовом периоде, необходимо рассматривать в качестве междисциплинарной проблемы, в изучении которой следует учитывать вопросы, связанные с психиатрией и гинекологией.
В связи с вышесказанным были выделены основная цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – оптимизировать раннюю диагностику депрессий у женщин в послеродовом периоде.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости послеродовых депрессивных расстройств в популяции российских женщин.
-
Апробировать и оценить показатели чувствительности и специфичности Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии в популяции российских женщин.
-
Установить основные клинические характеристики депрессии в послеродовом периоде.
-
Выявить предикторы развития депрессивной симптоматики в послеродовом периоде.
-
Оценить акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов у женщин с депрессией в послеродовом периоде.
Научная новизна. Данная работа является первым комплексным исследованием по изучению депрессивных состояний у женщин Северо-Западного региона РФ, осуществленным на базе биопсихосоциального подхода и проведенным на большой выборке. Впервые была апробирована Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS) в популяции российских женщин. Определены диагностическая чувствительность и специфичность данной методики, что подтвердило адекватность перевода шкалы и возможность ее использования для дальнейших российских исследований.
Впервые на основании скрининговых шкал и клинической оценки определена распространенность депрессивной симптоматики в послеродовом периоде у российских женщин.
На основании клинического анализа и данных психометрических шкал уточнены основные характеристики психопатологической структуры депрессивных состояний в послеродовом периоде.
Выявлены информативные факторы, влияющие на риск развития послеродовой депрессии, на основании которых построена модель прогноза. Практическое применение модели способствует своевременному выявлению и профилактике депрессии в послеродовом периоде.
Получены новые данные, уточняющие роль эндокринной и акушерско-гинекологической патологии в риске развития депрессии у женщин в послеродовом периоде.
Практическая значимость. Практическая значимость определяется выявленной высокой представленностью депрессивной симптоматики в популяции российских женщин в послеродовом периоде и разработкой надежных инструментов для проведения процедур скрининга. Простота в использовании EPDS и отсутствие необходимости специального обучения для работы с нею позволит врачам акушерам и гинекологам применять ее при проведении начальной диагностики.
Определение факторов риска и разработка модели прогноза, позволяющей с высокой вероятностью выделять группу женщин, склонных к развитию депрессивной симптоматики, позволит оптимизировать раннее выявление патологии, что способствует своевременному направлению пациенток на специализированное психиатрическое обследование.
Полученные данные о влиянии эндокринных нарушений на риск развития депрессии в послеродовом периоде создает научные предпосылки для изучения роли тиреоидных гормонов и половых стероидов в формировании депрессивных нарушений как в послеродовом периоде, так и при депрессивных расстройств в рамках аффективных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Депрессии в послеродовом периоде в популяции женщин Северо-Западного региона РФ широко распространены и выявляются у 30%. Превышение средних приведенных в литературных источниках показателей (10 – 13%) определяется использованием корректных целенаправленных скрининговых и диагностических процедур.
-
Эдинбургская шкала послеродовой депрессии – скринговый инструмент, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. В популяции российских женщин регистрация суммарного балла выше 11 является показателем, дающим возможность говорить о высокой вероятности клинически значимой депрессивной симптоматики. В этом случае для верификации диагноза депрессии в послеродовом периоде необходима консультация психиатра.
-
Депрессивные состояния, сформированные в послеродовом периоде, имеют специфический клинический профиль. Облигатным симптомом является тревога при преобладании ее соматических проявлений. Выявлена специфичность идеаторного компонента депрессии – выраженное чувство вины при низкой представленности суицидных мыслей и сознания болезни.
-
Риск развития депрессивной симптоматики в послеродовом периоде является интегральной характеристикой, которая определяется взаимодействием биологических и психосоциальных факторов.
-
На развитие депрессивных состояний в послеродовом периоде значимое влияние оказывают отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие) и осложнения течения беременности и родов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материал диссертации докладывался на 2 научных конференциях: Научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, «Психосоматическая медицина. Ее место и роль в современном здравоохранении», декабрь 2010; Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, «Современный взгляд на проблемы психоневрологии ХХI века, март 2012. По теме диссертации опубликовано 10 работ в российских специализированных научных изданиях, из них 4 в изданиях из перечня ВАК.
Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста. Текст работы включает введение, обзор литературы (глава 1), материал и методы исследования (глава 2), полученные результаты исследования (глава 3), обсуждение результатов исследования и выводы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 29 таблицами. В работе цитируются 18 отечественных и 178 зарубежных источников литературы.
