Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Введение 10
1.2 Гипотезы о механизмах патогенеза депрессии и алкоголизма 14
1.3 Предпосылки развития депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением и зависимостью от алкоголя 16
1.4 Основные характеристики депрессивных состояний с алкоголизмом и злоупотреблением алкоголем 18
1.5 Пути изучения депрессивных расстройств при алкоголизме 19
1.6 Формы депрессивных состояний у пациентов с депрессивным синдромом и алкогольной зависимостью 20
1.7 Подходы к терапии пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем 22
Глава 2 Материалы и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика больных 28
2.2 Анализ клинической картины депрессивных состояний: Характеристики групп 29
2.3 Оценка эффективности терапии: Характеристики групп 32
Глава 3 Результаты исследования 35
3.1 Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом 35
3.2 Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных злоупотреблением алкоголем 51
3.3 Сравнительный анализ клинических особенностей депрессивных расстройств, осложненных злоупотреблением и зависимостью от него с «чистыми» депрессиями 66
3.4 Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью и злоупотреблением алкоголем 76
Глава 4 Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список условных сокращений 103
Список литературы 105
- Подходы к терапии пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем
- Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом
- Сравнительный анализ клинических особенностей депрессивных расстройств, осложненных злоупотреблением и зависимостью от него с «чистыми» депрессиями
- Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью и злоупотреблением алкоголем
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости депрессивными расстройствами. По данным эпидемиологических исследований Всемирной организации здравоохранения уровень распространенности депрессий в конце XX
в. составил около 10%, что почти в 17 раз больше, по сравнению с данными
показателями 60-х годов (0,6%). Депрессия выходит на лидирующие позиции
среди причин временной утраты трудоспособности, опережая другие психические
заболевания. В мире по официальным данным ВОЗ более 350 млн. человек
страдают от данного расстройства. Кроме этого, около 800 000 жителей планеты в
возрасте от 15 до 29 лет погибают в результате суицида [Информационный
бюллетень № 369 ВОЗ, 2017]. По данным Министерства здравоохранения РФ на
2012 год каждый 10-й россиянин страдает депрессией, а около 40% населения
Российской Федерации подвержены психическим расстройствам. Таким образом,
прогноз Hagnell O. и соавт. (1982) относительно наступления «века меланхолии»
уже не кажется таким шокирующим.
Клиническая тяжесть депрессивного синдрома нередко осложняется тем, что пациенты начинают использовать алкоголь для облегчения симптоматики. Исследования в области эпидемиологии демонстрируют неуклонный рост числа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя [Альтшулер В.Б., 1999; Иванец Н.Н., 2000; Винникова М.А., 2001].
По данным Гофмана А.Г. в 2000 году на 18,3% увеличилось число впервые взятых на диспансерный учет. Показатели заболеваемости алкоголизмом на 2011
г. в России достигает 2 003 021, а с учетом эпизодов алкогольных психозов и
случаев употребления алкоголя с вредными последствиями превышает 2,5 млн.
[Кошкина Е.А., 2012].
В 90-95% случаев злоупотребление алкоголем связывают с депрессивной симптоматикой, развивающейся не только в рамках зависимости от алкоголя, но и в случае первичных и вторичных депрессий [Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Альтшулер В.Б., 1994; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996].
Большая часть исследований посвящена изучению депрессии на фоне алкогольной зависимости. Депрессивную симптоматику считают специфичной лишь для периода отнятия и рассматривают неразделимо от абстинентного синдрома [Езриелев Г. И., 1975]. По мнению других исследователей, зависимость от алкоголя может быть сформирована до развития эндогенных аффективных расстройств, или, напротив, после появления депрессивной симптоматики [Ойфе И.А., 1990; Гофман А. Г., 2003; Крылов Е.Н., 2003]. До сих пор не сформулировано однозначной позиции относительно взаимоотношений между данными заболеваниями.
Лечение этой категории пациентов - сложная задача в виду отсутствия четких рекомендаций и полиморфизма симптоматики, что значительно снижает эффективность терапии, длительность и характер ремиссии, а также качество жизни и социального функционирования пациентов активного, трудоспособного возраста в целом.
Таким образом, до настоящего времени остается практически не изученным вопрос о связи эндогенной депрессии и злоупотребления алкоголем, влиянии алкогольной зависимости и злоупотребления на клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний. Также не разработаны единые подходы к терапии данных состояний.
Цель исследования
Изучить клинико-психопатологические особенности депрессивных
расстройств, осложненных злоупотреблением и зависимостью от алкоголя. На
основании полученных данных разработать эффективную программу терапии данной категории пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности депрессивных состояний у пациентов с зависимостью от алкоголя.
-
Изучить клинику и психопатологию депрессивного синдрома у больных, злоупотребляющих алкоголем.
-
Провести сравнительный анализ клинико-психопатологических особенностей депрессивных состояний, осложненных зависимостью от алкоголя и злоупотреблением с эндогенными депрессивными расстройствами.
-
Разработать программу лечения депрессивных расстройств у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и зависимостью.
Научная новизна работы
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен сравнительный анализ депрессивных состояний у пациентов со сформированной зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем без признаков зависимости с классическими эндогенными депрессиями. Проведен анализ комплекса факторов, отличающих депрессии, осложненные зависимостью и злоупотреблением алкоголем, по сравнению с типичными эндогенными депрессиями. Разработана терапевтическая тактика ведения данной категории больных.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволят более эффективно диагностировать
депрессивные расстройства, осложненные злоупотребление и зависимостью от
алкоголя. Разработанные схемы купирующей психофармакотерапии позволят
проводить более эффективное лечение депрессивных состояний с зависимостью
от алкоголя и злоупотреблением алкоголем. Доказанная эффективность
применения комбинированной терапии антидепрессантом, нейролептиком и
нормотимиком у больных с депрессиями, осложненными зависимостью от
алкоголя и злоупотреблением алкоголем, будет способствовать более быстрому
развитию антидепрессивного эффекта, ускорению выхода из депрессии и
становления ремиссии. Полученные данные могут использоваться
практикующими врачами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявлены существенные различия клинико-психопатологических особенностей депрессивных состояний, осложненных зависимостью от алкоголя, и злоупотреблением алкоголем по сравнению с классическими эндогенными депрессиями.
-
Депрессивные расстройства, осложненные зависимостью от алкоголя, и, злоупотреблением алкоголем, проявляются большим полиморфизмом симптоматики и низким уровнем ее редукции.
-
Эффективность лечения возрастает при включении в схему купирующей терапии, кроме антидепрессанта и нейролептика, нормотимика.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Разработанные диагностические и
терапевтические рекомендации применяются в лечебном процессе в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Университетской клинической больницы №3 (УКБ №3) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях «Новые подходы к терапии основных психических заболеваний» кафедры психиатрии и наркологии ЛФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Москва, 22 апреля 2015 г.; Москва, 26 апреля 2017 г.).
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (протокол № 27 от «31» мая 2017 г.).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит в выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке плана исследования, выборе методов для его реализации. Психофармакотерапия всем больным назначалась и корректировалась при непосредственном участии автора. Автор самостоятельно обработал клинические данные, провел статистический анализ, обобщил полученные результаты, сравнил выводы собственной работы с имеющимися данными в литературе и изложил результаты исследования в тексте диссертации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Представленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 – Психиатрия, занимающейся изучением клинических, социально-
психологических и биологических основ психических заболеваний, их клинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации психических больных. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности «Психиатрия».
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (список приведен в конце автореферата), из них 6 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура работы
Подходы к терапии пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем
Терапия пациентов с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем представляет ряд сложностей. Как уже упоминалось ранее, многие авторы в своих работах указывают на необходимость применения антидепрессантов для лечения эмоциональных расстройств у пациентов с зависимостью и злоупотреблением алкоголем. В настоящее время клиницисту доступно множество современных препаратов антидепрессивного спектра с различными механизмами действия. До настоящего времени проводились исследования для оценки эффективности антидепрессантов у данной категории пациентов. По данным зарубежных исследователей эффективность терапии антидепрессантами, которая оценивалась по шкалам для объективизации данных, представляется практически одинаковой, как в случае депрессии, сочетанной с алкоголизмом, так и у пациентов с обычными депрессиями [29, 93]. Низкая эффективность применения антидепрессивных препаратов у пациентов с депрессиями, осложненными алкоголизмом, рассматривается авторами как результат гипердиагностики и дифференциации депрессий на алкогольные и эндогенные.
В работах Ciraulo D.A. подчеркивается, что связь депрессивных расстройств и зависимости от алкоголя давно признана, и, поэтому многими клиницистами трициклические антидепрессанты широко применялись для терапии депрессивной симптоматики. Так, в начале 80-х, трициклические антидепрессанты занимали 3-ье место по частоте назначений и давали положительный эффект. При тщательном изучении эффективности этой группы антидепрессантов отмечается, что наибольший терапевтический эффект регистрировался у пациентов с выраженной тревогой, ощущениями соматического дискомфорта на начальных этапах лечения, но при более длительном наблюдении существенных различий от плацебо-эффекта не было. Кроме того, авторы указывают на способность трициклических антидепрессантов к индукции ферментов печени, что рассматривается, как негативный эффект для пациентов с зависимостью и злоупотреблением алкоголем [81].
В своем исследовании, включающем 60 депрессивных больных с зависимостью от алкоголя, Ocepek-Welikson K. отметил, что на фоне лечения имипрамином у большинства обследуемых отмечалась положительная динамика в отношении настроения практически сразу, у другой части после повышения дозировок антидепрессанта. Также, ряд пациентов отказывались от приема противоалкогольных препаратов, что может свидетельствовать о положительном эффекте применения имипрамина для лечения алкоголизма [117].
Позднее McGrath P. J. с соавт. в ходе рандомизированного исследования показал, что терапия депрессивных состояний у лиц с алкогольной зависимостью с использованием трициклических антидепрессантов, в частности, имипрамина, не только безопасна, но и особенно эффективна в сочетании с психотерапевтическими методиками [113]. В недавних отечественных работах отражена высокая результативность применения препаратов из этой группы при тревожно-депрессивных состояниях за счет тимоаналептического действия и седативного эффекта [36, 43, 68].
С появлением современных антидепрессивных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые хорошо переносятся пациентами и имеют минимальное количество побочных эффектов, они широко вошли в клиническую практику для лечения не только классических депрессивных состояний, но и депрессий у пациентов с алкогольной зависимостью [1, 15, 32, 51]. Результатом применения основной массы препаратов является повышение концентрации моноаминов в синапсах. Известно, что как при депрессии, так и при злоупотреблении алкоголем, данный запас истощается [10, 91, 97]. Важно отметить патогенетическое влияние серотонинэргических препаратов на нормализацию катехоламинов в головном мозге [37]. Так, в статье Thase M.E. с соавт. приводят результаты плацебоконтролируемых исследований, которые оправдывают применение трициклических антидепрессантов и СИОЗС для лечения депрессивных состояний у больных алкоголизмом. Авторы пришли к выводу, что высокая безопасность и переносимость СИОЗС делает их препаратами выбора, несмотря на их стоимость [127]. В отечественных исследованиях проводился сравнительный анализ эффективности флувоксамина и амитриптилина, в ходе которого было вывлено преимущество серотонинергического антидепрессанта за счет его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности препарата [33].
Среди препаратов серотонинового ряда, сертралин рассматривается как наиболее эффективный для лечения астено-депрессивных и тревожно депрессивных состояний в рамках депрессий у пациентов с зависимостью от алкоголя [17]. Помимо антидепрессивного эффекта, автор отмечает эффективность данного препарата в отношении нарушений сна. В плацебоконтролируемом исследовании Pettinati H. M. et al. у пациентов с депрессивными состояниями и зависимостью от алкоголя продемонстрировали высокую результативность терапии сертралином в отношении редукции депрессивной симптоматики. Важно, что данная работа косвенно подтвердила высокую значимость серотониновой теории развития зависимости: авторы получили благоприятные результаты о снижении риска рецидива алкогольной зависимости [119].
Cornelius J. R. с соавт. доказали высокую купирующую антидепрессивную способность флуоксетина, не смотря на данные о недостаточном функционировании серотонинергической системы у пациентов со злоупотреблением алкоголем: купирование депрессивных симптомов происходило достоверно быстрее в группе применения препарата по сравнению с плацебо [85]. Широко изучена эффективность сбалансированного препарата из группы СИОЗС пароксетина. Пароксетин демонстрирует высокую эффективность в отношении сниженного настроения, тревожных проявлений, ажитации, ранней бессонницы [5]. Другие авторы подчеркивают эффективность препарата не только в плане тимоаналептической и анксиолитической активности, но и его выраженное антиастеническое действие, которые проявляются с первых дней терапии и нарастают по мере ее продолжения [50].
В исследованиях Мухина А.А. (2000), помимо собственно антидепрессивного эффекта, показано, что СИОЗС все же обладают влиянием на влечение к алкоголю и снижает его потребление. По мнению автора наиболее подходящим данной группе пациентов является циталопрам, который проявляет наибольшую избирательность к серотониновым рецепторам, и мало влияет на норадренергическую и дофаминергическую передачу, и практически не вступает во взаимодействие с алкоголем. В значительной степени циталопрам действует на тревожные проявления в структуре депрессии и панические атаки, и в связи с этим широко применим для терапии депрессий, коморбидных с алкогольной зависимостью [58].
Некоторые исследователи, напротив, видят значительный недостаток серотониновой группы препаратов в виду медленного развития терапевтического эффекта [64]. Такой взгляд дает перспективы исследования других групп препаратов и их комбинаций.
Как отечественные авторы, так и зарубежные, рассматривают миансерин, как препарат выбора. Миансерин относится к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов. Побочные эффекты данного препарата минимальны, так как для него характерен избирательный антидепрессивный эффект, в отличие от большинства препаратов других групп. Он обладает высоким противотревожным действием, мощным седативным эффектом, положительно сказывающимся на диссомнические расстройства, оказывает влияние на соматовегетативные явления, часто сопровождающие депрессивные состояния у пациентов, злоупотребляющих алкоголем [4, 37, 40, 100]. Еще более мощным анксиолитическим эффектом обладает препарат из этого же класса (НаССА) – миртазапин. Сочетание тимоаналептического эффекта с высоким седативным действием позволяет характеризовать его действие как сильное, быстрое и продолжительное [23, 31, 36, 39, 83, 84]. Зарубежные научные источники подчеркивают актуальность изучения терапевтических подходов для коморбидных расстройств. Так, Pettinati H.M., из обзора материала делает вывод, что использование антидепрессантов представляется спорным, а эмпирические доказательства об эффективном применении данной группы препаратов скудны и противоречивы. Автор указывает на стигматизацию депрессивных пациентов с алкоголизмом в ходе лечения и множество методологических проблем, возникающих как на этапе планирования, так и в процессе самого исследования. Доказано, что применение антидепрессантов оправдано для купирования депрессивных нарушений, но мало влияет на профилактику рецидивов алкоголизма [118].
Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом
В первую группу, к которой относились пациенты с депрессивными расстройствами, осложненными алкоголизмом, было включено 44 пациента, из них 27 мужчин и 17 женщин, с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя. Средний возраст составлял 42,6±11,8. Пациенты были госпитализированы по поводу депрессии впервые или повторно, или ранее проходили лечение амбулаторно в связи с депрессивными расстройствами. Депрессивные состояния носили эндогенный характер. Кроме этого, у данных больных в анамнезе отмечался алкоголизм (сформированный абстинентный синдром), многие пациенты проходили неоднократное лечение у нарколога, но на момент исследования все обследуемые находились в ремиссии, спонтанной или медикаментозной. У 31,8% (n=14) обследуемых ремиссия была сформирована в результате противоалкогольной терапии, у остальных 68,2% (n=30) отмечались спонтанные ремиссии. Средняя продолжительность ремиссии составляла 6,15 лет±4,05, при минимальном сроке ремиссии 6 месяцев и максимальном 16 лет. Стаж алкоголизма у 34,1% (n=15) пациентов достигал 3-х лет, у большинства обследуемых (47,7%, n=21) стаж заболевания составлял от 4 до 8 лет, у 18,2% (n=9).
Депрессивные состояния у пациентов изучались по следующим показателям: клиническая структура депрессии, ее отдельные психопатологические проявления, наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности. При изучении стержневых клинических проявлений, было установлено, что в структуре депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя, чаще преобладают проявления тревоги, тоски, апатии и раздражительности (Рисунок 1). В результате исследования были получены данные о достоверно высокой распространенности тревожно-депрессивного синдрома в структуре депрессивных состояний, осложненных зависимостью от алкоголя (56,8%, n=30). В 40% (n=18) случаев ключевой симптоматикой являлась тоска, почти у 14 % (n=6) обследуемых - апатия и у 25% (n=11) - раздражительность и симптомы дисфорического круга.
Нередко, выделить один стержневой компонент депрессии не представлялось возможным в связи с высоким полиморфизмом симптоматики. У большого числа обследуемых, кроме тревоги, наблюдалась раздражительность. У пациентов с выраженным аффектом тоски также определялась апатия, бездеятельность. Вместе с тем, депрессивный синдром с моторной заторможенностью отмечался более, чем у половины обследуемых (59,1%, n=26).
У пациентов с преобладанием тревожного компонента отмечались жалобы на выраженное чувство внутреннего напряжения, «непонятного» беспокойства, часто сопровождающегося чрезмерной подвижностью и неусидчивостью. Кроме этого, некоторые высказывали множество опасений относительно «жизненных неудач», здоровья и благополучия близких, а также своих собственных, у ряда обследуемых возникали сомнения («в правильности свершенных ранее поступков»), обдумывание которых утяжеляли состояние. Часто прием алкоголя происходил с появлением первых симптомов тревожной депрессии, после чего возникало уменьшение «тревожных ощущений». Такое облегчение приводило к повторным эпизодам алкоголизации, с целью «избавление от беспокойства», и включалось в привычную модель поведения для купирования симптомов тревоги.
В структуре депрессивных состояний с преобладанием тоски на первый план выступали жалобы на неприятные ощущения в области груди, чаще сравнимые с чувством одиночества и беспомощности. У пациентов отсутствовал положительный настрой на лечение, высказывались идеи самообвинения и самоуничижения (о собственной никчемности, бесполезности, неудачливости).
Признаки двигательной заторможенности не достигали значительной выраженности даже при клинически тяжелых депрессивных состояниях, что можно объяснить полиморфной структурой депрессии и большим удельным весом тревоги.
Доминирование апатических симптомов в структуре расстройств депрессивного круга характеризовались снижением побуждений, желаний, активности, в том числе и двигательной. Пациенты жаловались на потерю интереса, отрешенность, трудности в концентрации внимания, нежелание общаться.
Аффект раздражительности обычно сочетался с какими-либо перечисленными выше симптомами, но в некоторых случаях по интенсивности выступал на первый план. Эти приступы по типу «вспышек» раздражительности, озлобленности сопровождались конфликтами с медицинским персоналом или родственниками. Усиление двигательного беспокойства отмечалось в большинстве случаев депрессивных состояний с преобладанием аффекта раздражительности.
У 44 пациентов, включенных в группу депрессий, осложненных алкоголизмом, было изучено 52 депрессивных эпизода (с учетом повторных обращений в период исследования). Исходная тяжесть депрессии в группе оценивалась по шкале Монтгомери-Асберга. На Рисунке 2 отражено распределение по тяжести депрессивного состояния в группе по суммарному баллу MADRS. Было установлено, что почти у 59,6% (n=31) обследуемых расстройство расценивалось как выраженное, или тяжелое. У 34,6% (n=18) пациентов депрессия носила умеренный характер, и, лишь у минимального числа пациентов, 5,8% (n=3), отмечались расстройства легкой степени тяжести.
При выраженной депрессии положительная динамика отмечалась уже на первой неделе наблюдения при равных условиях. При этом, как видно из Таблицы 5, наибольшая редукция симптоматики отмечалась в период с 1-ой по 2-ую неделю, достигая 17,33±3,39 баллов по шкале MADRS.
Также были изучены дополнительные клинические симптомы депрессии и установлено, что более чем у половины пациентов из данной группы, а именно у 68,2% отмечалось снижение способности получать удовольствие, испытывать радость и положительные эмоции. У 52,3% обследуемых регистрировалась психическая анестезия, проявляющаяся «болезненным бесчувствием» и утратой эмоционального реагирования на события. Снижение самооценки, идеи самоуничижения присутствуют у абсолютного большинства пациентов, не зависимо от ведущего аффективного компонента (Таблица 6).
В первой группе пациентов были распространены различные формы нарушений ночного сна. Среди них у 52,3% (n=23) обследуемых регистрировались трудности засыпания, в 40,9% (n=18) случаев отмечались нарушения сна в виде частых ночных пробуждений, «чуткого» или поверхностного сна. Ранние пробуждения, характерные для эндогенных депрессий, у пациентов выявлялись в 18,2% (n=8). У 29,5% (n=13) участвовавших в исследовании больных с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя отмечалась избыточная сонливость, как в утренние часы, так и на протяжении всего дня.
Более чем у половины больных (59,1%, n=26) отмечалось снижение аппетита и потеря массы тела, остальные отмечали атипичные проявления пищевого поведения в виде повышения аппетита, и, как следствие, увеличения массы тела.
При поступлении в стационар достоверно у большей части пациентов с депрессией, отягощенной алкоголизмом, а именно, у 81,8% (n=36) прослеживались суицидальные тенденции, в виде суицидальных мыслей и намерений. Жалобы соматического характера выявлялись у 36,4% (n=16). Среди жалоб соматического характера наиболее распространенными были явления со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Преобладали жалобы на подъемы артериального давления, дискомфорт в области сердца, учащение сердцебиения, ощущение тошноты, склонность к запорам или, напротив, к послаблению стула. Так же широко распространены вегетативные проявления в клинической картине депрессивных состояний, такие как повышенная потливость, сухость во рту, головокружение.
Сравнительный анализ клинических особенностей депрессивных расстройств, осложненных злоупотреблением и зависимостью от него с «чистыми» депрессиями
Выше приведенные клинические характеристики депрессивных состояний, осложненных зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем, сравнивались с психопатологической картиной «чистых» (неосложненных злоупотреблением алкоголем) депрессий. Сравнительный анализ проводился по следующим показателям: преморбид, наследственность, клинические особенности, отдельные клинические проявления и тяжесть депрессивного состояния.
Для наглядного сравнения ведущего клинического компонента депрессии приведен Рисунок 9. Из Рисунка 9 видно, в первой группе практически в равной степени встречались меланхолические (40,9%) и тревожные (56,8%) депрессии.
Также был выявлен достаточно высокий, по сравнению с двумя другими группами, уровень раздражительности в структуре депрессии (25%). Во второй группе абсолютно превалировала доля тревожных состояний (78,26%). Вместе с тем, сочетание различных депрессивных проявлений у пациентов, чаще отмечались во второй группе, что говорит о высоком полиморфизме симптоматики. В контрольной группе были распространены клинические формы с преобладанием тоски (74,1%), что можно объяснить высокой распространенностью классических, типичных форм депрессивных расстройств в данной группе. Реже отмечались формы депрессий с преобладанием апатического компонента и аффекта раздражительности во всех группах, достоверных отличий не выявлялось.
При рассмотрении клинических симптомов депрессии было выявлено, что ряд симптомов присутствовали у абсолютного большинства пациентов из всех трех групп. Снижение самооценки регистрировалось у 100% обследуемых, как в группах сравнения, так и в контрольной группе. Идеи самообвинения были менее выражены в группе депрессий, осложненных алкоголизмом (65,9% ), в то время как в двух других группах этот показатель достигал 80,4% и 85,2% соответственно во второй и контрольной группах, но эти различия не достигали статистической значимости ( р=0,122). Идеи самообвинения достоверно чаще отмечались у большинства пациентов первой группы, подробно данные приведены в Таблице 9. Чувственная анестезия более характерна для пациентов с «чистыми депрессиями» и составляла 70,3% , при почти равном распределении в первой и второй группах, но также эти различия не достигали уровня статистической значимости ( р=0,312). Как видно из Таблицы 9, отсутствие возможности получать удовольствие от жизни отмечалось во всех группах приблизительно в равной степени. Затруднения в концентрации внимания с достоверно большей частотой отмечалось при депрессиях, осложненных алкоголизмом. Снижение аппетита были чаще распространены во второй группе пациентов (59,1%, 91,3% , 81,4%; р=0,001). Жалобы ипохондрического характера чаще преобладали в группе пациентов злоупотребляющих алкоголем.
При рассмотрении нарушений сна в группе пациентов, злоупотребляющих алкоголем, чаще регистрировались ранние пробуждения (50%), равно как и в группе «чистых» депрессий (51,8%). Нарушения сна в форме частых ночных пробуждений у пациентов из второй группы отмечались чаще по сравнению с остальными (см. Таблицу 9), однако эти различия достигали лишь уровня статистической тенденции (р=0,062). Увеличение продолжительности сна отмечалась в группе депрессивных расстройств, осложненных зависимостью от алкоголя (29,5%) (Таблица 9).
В Таблице 10 отражены суточные и сезонные особенности депрессивных состояний. В первой группе не было выявлено связи возникновения депрессивных расстройств с каким-либо временем года. У пациентов с депрессией, осложненной злоупотреблением алкоголем дебют или обострение депрессивного расстройства возникали в осеннее-зимний период. В контрольной группе отмечались закономерные осенне-весенние колебания. Ухудшения в вечернее время встречались с одинаковой частотой, как в первой, так и во второй группе, и несколько реже в контрольной группе. Ухудшения состояния в утренние часы достоверно чаще отмечались у пациентов с неосложненными формами депрессивных состояний (70,4%). Достоверное отсутствие суточных колебаний отмечалось у обследуемых с депрессией, осложненной злоупотреблением алкоголем. Обращает на себя внимание достоверно высокий уровень суицидальных тенденции в группе депрессивных состояний, осложненных алкоголизмом, достигающий 84,1%.
Кроме различий в клинике депрессивных состояний, имеются различия в исходной тяжести депрессии. Cредний балл по шкале депрессии Монтгомери Асберга в начале лечения был наименьшим в группах депрессий, осложненных зависимостью и злоупотреблением, что, по-видимому, связано с анксиолитическим эффектом, который оказывает алкоголь. Так, в группе депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом, начальный средний балл по шкале составлял 27,64±4,10, в то время как у пациентов с депрессией, осложненной злоупотреблением алкоголем 26,63±3,74. Данные средние баллы достоверно ниже по сравнению с таковыми в группе сравнения 32,54±2,4 ( р 0,001). Динамика на различных этапах будет приведена ниже.
В результате анализа наследственных особенностей было получено, что в первой группе обследуемых наследственная отягощенность была выражена в большей степени по сравнению со второй и с контрольной группой. В группе обследуемых с депрессивными состояниями, осложненных алкоголизмом отмечалось статистически значимое преобладание алкоголизма (27,27%) и расстройств шизофренического и шизоаффективного круга (11,36%). Среди пациентов с депрессивными состояниями, осложненными злоупотреблением алкоголя, в 15% случаев отмечалась аффективная патология у ближайших родственников, наряду с 4% наследственной отягощенности по алкогольной зависимости. В группе депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением, был выявлен алкоголизм у 4,35% родственников обследуемых, но этот уровень не являлся статистически значимым. Аффективные расстройства чаще встречались у родственников обследуемых из первой группы (25% ), но уровня статистической достоверности это преобладание не достигало ( р=0,276), во второй и контрольной группах данные расстройства были представлены практически в равной степени (15,22% и 11,10% соответственно). Детальное распределение наследственной патологии отражено на Рисунке 10 ниже.
Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными зависимостью и злоупотреблением алкоголем
Для объективной оценки эффективности терапии проводился сравнительный анализ с использованием шкалы Монтгомери-Асберга и шкалы общего клинического впечатления CGI с последующей статистической обработкой данных. Перед оценкой терапевтической эффективности комбинаций препаратов было проведено наблюдение в группах пациентов с депрессиями, осложненными алкоголизмом, злоупотреблением алкоголем и «чистыми» депрессивными состояниями. Оценивался средний балл по шкале депрессии MADRS. Как видно из Таблицы 11, средний балл по шкале депрессии Монтгомери-Асберга в начале лечения был наименьшим в группах депрессий, осложненных зависимостью и злоупотреблением, что, по-видимому, связано с анксиолитическим эффектом, который оказывает алкоголь.
К концу второй недели исследования достоверно наибольшая динамика отмечалась в 1-ой группе обследуемых, в сравнении с группой пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными злоупотреблением. К концу четвертой недели показатели среднего балла в первой группе достоверно ниже относительно полученного результата во второй группе, тем не менее, не достигают степени редукции симптоматики как в группе «чистых» депрессий. К моменту окончания исследования максимальный регресс аффективной симптоматики наблюдался в контрольной группе. У пациентов с депрессивными состояниями, осложненными злоупотреблением алкоголем отмечался лучший результат, нежели в случае сформированной зависимостью. Эти результаты позволяют говорить о низкой редукции депрессивной симптоматики и соответственно эффективности лечения у пациентов с осложненными формами депрессий, особенно в случае депрессивных состояний, осложненных алкоголизмом. Также, это дает возможность предположить о способности алкоголя формировать фармакологически резистентные формы депрессий.
На Рисунке 12 более наглядно отражена динамика среднего балла по шкале депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) в группах пациентов с депрессивными состояниями осложненными злоупотреблением и зависимостью от алкоголя в сравнении с группой «чистых» депрессий. Рассмотрим детально динамику депрессивной симптоматики. Исходная тяжесть депрессии в 1-ой и 2-ой группах была практически равная, достоверно большая тяжесть клинических проявлений отмечалась у обследуемых в группе «чистых» депрессий (1-ая группа 27,64±4,10; 2-ая группа- 26,63±3,74; 3-ья группа- 32,54±2,4 ; р 0,001).
Отмечалось, что к концу 2-ой неделе динамика в трех группах примерно достигала одного уровня, с некоторым отставанием в группе депрессий, осложненных злоупотреблением алкоголем, но эти различия не достигали статистической значимости (1-ая группа – 17,57±3,50; 2-ая группа- 19,20±3,99 ; 3 ья группа- 18,76±2,3; р0,05). На момент обследования на 4-ой неделе также наименьшую редукцию аффективной симптоматики отмечали у пациентов из второй группы, и данные показатели были статистически достоверны (1-ая группа –12,64±2,53; 2-ая группа- 14,91±3,46 ; 3-ья группа- 10,59±2,6; р 0,001), однако, к 6-ой неделе наблюдения в этой группе средний балл по шкале депрессии MADRS был достоверно ниже, по сравнению с группой пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными алкоголизмом (1-ая группа – 11,34±3,13; 2-ая группа- 9,41±1,69 ; р 0,001). К окончанию исследования достоверно меньший эффект от терапии отмечался у пациентов в группе депрессивных состояний, осложненных алкоголизмом. Наибольшую эффективность демонстрировали обследуемые в контрольной группе неосложненных депрессивных состояний (средний балл по MADRS 6,31±2,1).
Таким образом, в начале исследования в группе депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом, и, злоупотреблением алкоголем, средний балл по шкале MADRS достоверно не различались. На Рисунке 13 приведено распределение депрессий по степени тяжести по шкале Монтгомери-Асберга. Выявлено, что в группе пациентов с депрессивными состояниями, осложненными алкоголизмом, и в группе депрессий, осложненных злоупотреблением, депрессивные состояния по тяжести были однородны. В обеих группах широко встречались депрессии с умеренной тяжестью, а именно, 56,82% (n=25) и 58,9% (n=27) соответственно. Во второй группе было зарегистрировано незначительное преобладание расстройств, соответствующих «малой депрессии» по шкале MADRS.
Отсутствие достоверных различий в тяжести депрессий в группе пациентов с алкоголизмом и группе со злоупотреблением алкоголем, а также совпадение в терапевтических схемах позволило объединить данные группы для изучения эффективности терапии пациентов с осложненными депрессивными расстройствами.
Был проведен анализ препаратов, использовавшихся у обследуемых. В ходе лечения пациенты с депрессивными состояниями получали терапию антидепрессантами различных групп, нейролептиками и нормотимиками в различных сочетаниях. Обследуемые получали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты двойного действия, антагонисты\ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты. Назначение антидепрессанта той или иной группы, а также с различными эффектами, определялось клинической картиной, и, в частности, ведущим аффективным компонентом депрессии. Для апатических форм применялись лекарственные препараты с активизирующим действием, такие как флуоксетин и др. В случае выраженных тревожных симптомов предпочтение отдавалось антидепрессантам с седативным эффектом (миртазапин, амитриптилин и др.). При депрессии с полиморфной структурой, с высоким сочетанием различных аффективных компонентов, препаратами выбора являлись антидепрессанты двойного действия. Антипсихотические препараты назначались для купирования тревоги, применялись как типичные, так и атипичные антипсихотики, чаще других в схемах терапии применялись кветиапин, сульпирид, галоперидол, тиоридазин и др. Некоторым обследуемым к терапии антидепрессантами и нейролептиками требовалось назначение нормотимика. Как правило, у этих пациентов в структуре депрессии отмечалась раздражительность, дисфорические реакции, выраженные суточные колебания настроения, когда отмечалось резкое непродолжительно спонтанное снижение настроения на ровном фоне. Также у этих пациентов имелись данные о перенесенных ранее депрессивных фазах в анамнезе, и с назначением купирующей, а после поддерживающей антидепрессивной терапии, длительной стойкой ремиссии не формировалось. Среди нормотимиков чаще других применяли ламотриджин, также использовался вальпроат натрия и карбамазепин. В Таблице 12 представлен полный перечень препаратов, использовавшихся у пациентов с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью и злоупотреблением алкоголем.