Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Результаты исследования 35
3.1 Клинико-психопатологические особенности невротических депрессий с паническими атаками 35
3.2 Клинико-психопатологические особенности рекуррентных депрессий с паническими атаками 47
3.3 Клинико-психопатологические особенности депрессий с паническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройства 59
3.4 Сравнительный анализ клинико-психопатологических особенностей невротических, рекуррентных депрессий и депрессий при биполярном аффективном расстройстве, в рамках которых развивались панические атаки 70
3.5 Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, в рамках которых развивались панические атаки 79
Глава 4. Заключение 86
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список условных сокращений 99
Список литературы 101
- Клинико-психопатологические особенности невротических депрессий с паническими атаками
- Клинико-психопатологические особенности депрессий с паническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройства
- Сравнительный анализ клинико-психопатологических особенностей невротических, рекуррентных депрессий и депрессий при биполярном аффективном расстройстве, в рамках которых развивались панические атаки
- Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, в рамках которых развивались панические атаки
Клинико-психопатологические особенности невротических депрессий с паническими атаками
Первую клиническую группу составили 30 больных невротической депрессией с паническими атаками, из них 22 женщины (73,3%) и 8 (26,7%) мужчин. Средний возраст пациентов данной группы составил 29,4±7,4 лет.
Изучалась наследственная отягощенность, личностные особенности пациентов данной группы, основные показатели течения заболевания, клиническая структура депрессии, ее отдельные психопатологические проявления.
Наследственность не была отягощена по психическим расстройствам у 13 (43,3%) пациентов этой группы. У остальных в анамнезе отмечались указания на наследственную отягощенность аффективными, тревожно-фобическими расстройствами, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами (10 %, 16,7 % и 30 % соответственно) (Рисунок 2).
Выявлены особенности течения заболевания в данной группе. Так, средний возраст начала заболевания составил 26,5±3,9 лет. Регистрировался один (1,3±0,6) депрессивный эпизод продолжительностью в среднем 9,74±4,1 месяцев. Впервые за специализированной психиатрической помощью обратились 76,7% пациентов группы, повторно - 23,3%. Амбулаторно лечились 66,7%, в условиях стационара -23,3% пациентов.
При изучении преморбидных личностных черт пациентов данной группы, отмечены следующие особенности: преобладали психастенические и истерические черты личности (50 и 36,7 % соответственно), в свою очередь гипертимные и шизоидные черты были представлены незначительно (10 и 3,3 % соответственно) (Рисунок 3).
Депрессии данной клинической группы были легкой и средней степени тяжести. Средний балл по MADRS составил 21,9±4,3. Психопатологически депрессия проявлялась снижением настроения, психической и двигательной активности, сочетаясь с соматическими и вегетативными проявлениями. В структуре депрессии преобладал тревожный компонент, отчетливо проявляющийся у 83,3% пациентов данной группы в виде гипотимии, сочетающейся с ощущением неопределенной угрозы и надвигающейся катастрофы, несчастья, с диффузным разлитым чувством внутреннего напряжения. Значительно реже, - в 16,7% случаев были представлены меланхолические симптомы в виде нестойких жалоб на тоскливость, уныние, печаль.
В 73,3% случаев пациенты отмечали выраженное снижение интересов, жалуясь, что они забросили свои увлечения, стали меньше интересоваться происходящем в рабочем коллективе, в семье, перестали следить за музыкальными, театральными, книжными и кинопремьерами, без чего раньше не обходились. Описанное снижение интересов сочеталось с явлениями ангедонии: в 23,3 % случаев пациенты отмечали отчетливое снижение способности получать удовольствие от прежде радостных и приятных занятий, в остальных случаях пациенты в той или иной мере сохраняли способность увлечься любимым делом, общением с близкими и родными, по их образному выражению, «немного отвлекаясь» от своего состояния и «преодолевая депрессию».
В структуре депрессий достаточно часто были представлены снижение самооценки и идеи самообвинения (70,0% и 43,3% соответственно). Так, при расспросе пациенты корили себя за то, что в последнее время не справлялись со своими обязанностями, отмечая профессиональную несостоятельность, развившуюся, по их мнению, за время болезни, не уделяли должного внимания своим близким. При этом, в 40% случаев декларируемая профессиональная несостоятельность была в изложении жалоб четко связана с таким проявлением, как трудности в концентрации внимания, выражающиеся в «невозможности сосредоточится», в «сбивчивости при изложении своих мыслей», «голова кипит, хватаюсь за все и не могу выделить важное».
Многие пациенты отмечали нарушения сна: трудности при засыпании встречались у 60% исследуемых, ночные пробуждения - у 50%, ранние утренние пробуждения - у 10%. При этом пациенты жаловались, что перед сном в тревоге часто вспоминали события прошедшего, беспокоились о событиях предстоящего дня, живо представляя свои возможные неудачи. Ночные пробуждения возникали беспричинно, либо же пациенты связывали их с кошмарными сновидениями. Ранние утренние пробуждения с отсутствием чувства сна, разбитостью, невозможностью вновь уснуть отмечались достаточно редко.
Суицидальные тенденции наблюдались достаточно редко (6,1%) и выражались лишь в мыслях соответствующего содержания, декларируемых демонстративно с определенной аггравацией своего состояния, и не доходящих до намерений и попыток.
Более половины пациентов группы для облегчения своего состояния (уменьшения тревоги и напряжения) прибегали к употреблению алкоголя.
Следует отметить, что наряду с вышеописанными признаками депрессии, в клинической картине в той или иной мере отмечались и различные атипичные симптомы. Реактивность настроения выражалась в обратимости гипотимии в ответ на реальные или предполагаемые положительные для пациента события. Выраженность этого симптома была различной: от незначительного и кратковременного улучшения настроения, умеренного «отвлечения» от болезни, до максимально выраженного, в виде кратковременной окрыленности, воодушевления, ощущения выздоровления. Умеренно выраженный, этот признак встречался в 23,3%, а в максимальном своем выражении – в 13,3% случаев.
Больные также жаловались на выраженную усталость, сопровождающуюся ощущением движения с усилием, с отягощением, так называемый «свинцовый паралич». Отмечались также нарушения сна по типу гиперсомнии, выражающиеся в повышенной сонливости днем, увеличением общего времени сна. Такой признак, как необходимость большего времени для перехода к полному бодрствованию после пробуждения, в группе встречался незначительно и имел умеренно выраженный характер, проявляясь лишь в виде незначительной сонливости, непроходящей усталости и увеличения времени для перехода к полному бодрствованию после утреннего пробуждения.
Гиперфагия проявлялась в виде повышения аппетита и с постоянным частым употреблением п ищи, или же с эпизодическими приемами пищи в больших количествах. Умеренно выраженный, этот симптом встречался у 13,3% пациентов группы.
Личностная сенситивность, проявлялась в чувствительности к неприятию в межличностных взаимоотношениях, в обидчивости, в предвосхищении негативной, отрицательной оценки себя и своих поступков, в обвинении окружающих, прежде всего близких, например родственников и коллег в равнодушии, некомпетентности в сравнении с самим пациентом и по отношению к нему, в формировании ограничительного и избегающего поведения с желанием внимания, признания его индивидуальности и исключительности. Личностная сенситивность представляла собой слияние патохарактерологических истерических черт с гипотимией, встречаясь в 28,6 % случаев.
Депрессиям данной группы не были свойственны классические патологические циркадианные ритмы с ухудшением своего состояния утром и в первой половине дня, с некоторым улучшением к вечеру, напротив в 16,7% случаев отмечались атипичные инвертированные ритмы с ухудшением состояния во второй половине дня, к вечеру. Сами пациенты связывали это с «усталостью от людей, от работы». Сезонности в развитии депрессий данной группы не отмечалось.
Средний балл тяжести панических атак по оценочной шкале тревоги Шихана составил 68,8±13,4, что отражало клинически выраженный у ровень тревожного расстройства.
Представляем клиническую иллюстрацию: пациентка с невротической депрессией, в рамках которой развивались панические атаки.
Клинико-психопатологические особенности депрессий с паническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройства
В третью группу больных депрессиями с паническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройства было включено 37 человек, 25 мужчин и 12 женщин. Средний возраст составил 31,3±10,8.
При изучении наследственного анамнеза чаще отмечались указания на наличие у родственников злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами и аффективных расстройств (37,8 и 32,4% соответственно), у остальных 29,7 % психопатологической отягощенности наследственности выявлено не было (Рисунок 6).
При изучении личностных характеристик обследуемых пациентов, установлено выраженное преобладание у них гипертимных черт (56,41 %). Психастенические, истерические, шизоидные, паранойяльные, циклоидные личностные черты были представлены существенно реже, встречаясь примерно в равной степени (Рисунок 7).
Установлены основные показатели течения болезни. Средний возраст больных к началу заболевания составил 25,4±4 лет. Пациенты к моменту исследования перенесли в среднем 3,7±2,8 очерченных депрессивных эпизодов, продолжительностью до 4,9±1,8 месяцев. Необходимо отметить, что к пациентам этой группы относились все 4 случая инвалидности по психическому заболеванию, выявленные среди проанализированных в исследовании больных, связанные с быстроциклическим и континуальным течением биполярного аффективного расстройства без существенных интермиссий.
Подавляющее большинство пациентов - 73%, обращались за психиатрической помощью повторно. В большинстве случаев пациенты лечились амбулаторно (59,5%), было стационировано менее половины пациентов группы -40,5%. Депрессии у пациентов в данной группе были легкой и средней степени тяжести, средний балл по MADRS составил 25±4,6 балллов. В клинической картине доминировала тревожная составляющая. Значительно реже отмечались проявления умеренно выраженной апатии – в 16,2% случаев. Тоскливые, меланхолические составляющие депрессии отмечались у 8,1% от группы. В значительной степени пациентам группы было свойственно снижение интересов (70,3%), сочетаясь у 54,1% пациентов группы с отчетливыми существенными проявлениями ангедонии. У 29,7% пациентов отмечались явления психической анестезии, выражавшейся в нечувствительности к значимым событиям, существенном снижении способности сопереживать, осуществлять эмоциональное выражение к интеллектуальной деятельности, к поведению других людей. Характерными составляющими депрессивного синдрома являлись снижение самооценки и идеи самообвинения. Трудности в концентрации внимания были отмечены у 70,3% пациентов.
Среди нарушений сна чаще всего были представлены трудности при засыпании (89,2%), примерно в половине случаев (54,1%) отмечались также частые ночные пробуждения. У 18,9% отмечалась суицидальная активность, выражающаяся лишь в мыслях соответствующего содержания. При этом пациенты категорически отвергали потенциальную возможность их реализации. Не отмечалось ни суицидальных намерений, ни попыток.
Среди так называемых атипичных проявлений депрессии преобладали такие, как гиперфагия и гиперсомния. Гиперфагия в 29,7% случаев выражалась в повышении аппетита с постоянным частым употреблением еды, либо же с эпизодическими приемами пищи в больших количествах. Пациенты указывали, что такое пищевое поведение характерно для них в периоды эмоционального напряжения. Описывая изменения пищевых пристрастий, пациенты отмечали либо желание употреблять высокоуглеводную пищу (хлебобулочные изделия, шоколадные батончики, кондитерские изделия), либо непривычные нехарактерные для своего рациона продукты (икра, морепродукты), либо любые пищевые продукты без определенных предпочтений, что сопровождалось явлениями вкусовой гипостезии («ем все подряд, не замечая разницы»).
В группе встречалось а типичное нарушение сна по типу гиперсомнии, клинически проявлявшейся повышенной сонливостью в дневное время, увеличением общего количества сна, необходимостью существенно более длительного перехода к полному бодрствованию после утреннего пробуждения. Пациенты отмечали в жалобах, что «засыпали при первой возможности», стремились «прилечь отдохнуть», «проваливались в спячку» в любое время дня, вставали с кровати, с трудом преодолевая себя, залеживались, пытаясь «добрать сна». Этот симптом был максимально выражен у 48,6% пациентов.
Выраженная личностная сенситивность встречалась лишь у 5,4% пациентов.
Депрессиям данной клинической группы были свойственны классические суточные колебания и сезонные ухудшения в осенне-зимний период (59,5% и 64,9% соответственно).
Тяжесть сопутствующих депрессиям панических атак выражалась средним баллом по шкале тревоги Шихана в 57,6±11,8 баллов, что соответствовало уровню клинически выраженного тревожного расстройства. В подавляющем большинстве случаев пациенты не отмечали определенной закономерности возникновения панических атак в течение суток.
Представляем клиническую иллюстрацию: пациент с биполярным аффективным расстройством, при котором в структуре депрессивных эпизодов имеются панические атаки.
Клиническая иллюстрация №3
Больной А., 38 лет. Неработающий. Инвалид 2-группы по психическому заболеванию. Анамнез (со слов больного и по данным медицинских документов): Тетка со стороны о тца наблюдалась у психиатра по поводу депрессивных состояний. Отец больного страдал алкоголизмом, неоднократно лечился у наркологов, скончался в 2008 году от рака прямой кишки. Мать больного отмечает, что последние несколько лет не может ездить в метро – испытывает тревогу, страх замкнутого пространства, что сопровождается выраженными вегетативными проявлениями, поэтому передвигается на такси и наземном городском транспорте. Единственный ребенок в семье. Беременность протекала с токсикозом второй половины, роды в срок, без патологии. Рос и развивался нормально. Перенес детские инфекции – ветряную оспу, краснуху, без осложнений. Посещал детский сад. Легко адаптировался, предпочитал активные игры, был общительным и коммуникабельным. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, посещал множество секций и кружков, был общительным. Примерно c 12 лет отмечались колебания настроения с преобладанием повышенного фона до полугода, носящие сезонный характер (весна и осень), сменяющиеся ровным настроением. В периоды повышения настроения становился намного общительнее, активнее, легко знакомился с новыми людьми, завязывал с ними дружеские отношения. По характеру был открытым, ж изнерадостным, с чувством юмора, активным, в коллективе занимал лидирующие позиции. В старших классах продолжал хорошо учиться. Особенно легко давались гуманитарные предметы. Стал много заниматься спортом – дзюдо, боксом. Посещал кружок орнитологов. Любил проводить время со своими многочисленными друзьями. Успешно окончил школу, поступил в юридический институт. В 18 лет (1997 г.) познакомился со своей будущей женой. Влюбился, в том же году женился. Стали проживать с матерью жены. После 2 лет обучения в институте получил звание лейтенанта юстиции, стал работать в отделе по борьбе с экономическими преступлениями. Через некоторое время был вынужден оставить учебу, так как «нужно было кормить семью». В поисках «зарплаты побольше» сменил профессию. Занялся коммерцией. Спустя несколько месяцев уже имел в своём распоряжении несколько магазинов. Отмечает, что в этот период настроение было повышенным. Много работал, мало спал.
Сравнительный анализ клинико-психопатологических особенностей невротических, рекуррентных депрессий и депрессий при биполярном аффективном расстройстве, в рамках которых развивались панические атаки
Был произведен сравнительный анализ по таким характеристикам депрессивных расстройств, описанных выше, как наследственная отягощенность, личностные особенности пациентов, основные показатели течения заболевания, клиническая структура депрессии, ее отдельные психопатологические проявления. При рассмотрении наследственного анамнеза обследованных получено, что наследственность достоверно чаще отягощена у пациентов группы БАР, лишь в 29,7% случаев в этой группе не удалось выявить указаний на наследственную отягощенность. У больных РДР достоверно чаще наблюдалась отягощенность аффективными расстройствами в сравнении с группами БАР и НД (42,4; 32,4 и 10% соответственно). Необходимо отметить выявленное значимое преобладание наследственной отягощенности в отношения злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, которая в сопоставимом числе случаев встречалась в группах БАР и НД и значительно реже в группе РДР (37,8; 30 и 9,1 % соответственно). Отягощенность тревожными, тревожно-фобическими расстройствами отмечалась лишь у 16,7% пациентов с НД. Распределение наследственной отягощенности отражено ниже на рисунке 8.
При изучении личностных особенностей обследованных пациентов выявлены определенные, свойственные клиническим группам те или иные личностные черты. Так у пациентов с НД выявлено превосходство психастенических и истерических черт личности (50 и 36,7% соответственно), и в небольшом количестве были представлены гипертимные (10%) и шизоидные (3,3%) черты. В группе больных с РДР, как и в группе НД, примерно в половине случаев (48,5%) превалировали психастенические черты личности в преморбиде, значительно реже встречалось преобладание паранойяльных (21,2%), истерических (18,3%) и шизоидных черт. Больные с БАР характеризовались значительным преобладанием гипертимных черт личности (56,8%), в отличие от пациентов других групп, в преморбиде у них были представлены циклоидные черты (8,8%), также в незначительном числе случаев встречалось преобладание истерических паранойяльных, психастенических и шизоидных особенностей личности. Распределение личностных особенностей представлено на рисунке 9 ниже.
Клинические группы достоверно различались по основным показателям течения заболевания, представленным в таблице 3. Средний возраст начала заболевания в группах НД и БАР был сопоставим (26,5±5,9 и 25,4±3,9 года соответственно). В группе РДР заболевание манифестировало значительно позже (32,5±8,5 года). Средняя продолжительность депрессивного эпизода оказалась максимальной в группе НД (9,7±4,1 мес) и минимальной в группе БАР (4,9±1,8 мес). Больные из группы эндогенных депрессий РДР и БАР к моменту обследования перенесли в среднем 3-4 эпизода, а пациентов с НД регистрировался один, но более продолжительный чем у пациентов с эндогенными депрессиями депрессивный эпизод.
При сравнительном анализе клинико-психопатологических проявлений депрессии установлено, что депрессии у пациентов всех групп были легкой и средней степени тяжести с достоверной тенденцией к утяжелению в группах эндогенных депрессий РДР и БАР, по сравнению с группой НД (средний балл по MADRS 26,6±1,6; 25±4,6 и 21,9±4,3 соответственно).
Определяющую роль в клинической структуре депрессии во всех трех группах занимал тревожный компонент с некоторым преобладанием в группе НД и БАР в сравнении с рекуррентной депрессией (45,5%; 43,1% и 35,3% соответственно). Зарегистрированные незначительные меланхолические тоскливые проявления преобладали в группах РДР и НД и были минимально выражены в группе биполярных больных (16,7%; 39,4% и 8,1% соответственно). Незначительные апатические компоненты депрессии отмечены в группе БАР.
Ряд депрессивных симптомов, такие как: снижение самооценки, снижение интересов, идеи самообвинения и несостоятельности были выявлены у подавляющего большинства или у значительной доли пациентов всех трех клинических групп, при этом различий уровня статически достоверной значимости обнаружено не было (73,3%;72,7% и 70,3% соответственно; 70%; 84,8% и 75,7% соответственно; 43,3%; 33,3% и 43,2% соответственно).
При этом, более чем в половине случаев, в группах рекуррентных и биполярных больных встречались проявления ангедонии, значительно достоверно преобладая на таковыми у пациентов группы невротической депрессии (54,5%; 54,1% и 23,3% соответственно). Выражения психической чувственной анестезии преобладали в группе БАР по сравнению с группами невротической и рекуррентной депрессии (29,7%; 16,7% и 12,1% соответственно), однако эти различия не достигали уровня статистической значимости.
Суицидальные тенденции, представленные антивитальными переживаниями и пассивными суицидальными мыслями, отраженными в таких высказываниях пациентов: «просто существуешь и словно спишь, а не живешь; хорошо бы уснуть и не проснуться; лучше бы наверное было умереть», и никогда не выражающиеся ни суицидальными замыслами, ни намерениями, ни попытками, более всего были представлены в группе БАР и примерно в равной степени в группах невротической и рекуррентной депрессии (6,7%; 6,1% и 18,9% соответственно).
У п ациентов всех групп часто встречались разнообразные нарушения сна, при детальном рассмотрении которых выявлено, что трудности при засыпании достоверно чаще беспокоили биполярных больных и примерно в равной степени встречались у больных невротическими и рекуррентными депрессиями (89,2%; 60% и 63,6% соответственно), частые ночные пробуждения примерно в равной степени отмечались у пациентов всех групп (50%; 54,5% и 54,1% соответственно). В свою очередь, ранние утренние пробуждения достоверно чаще встречались в группах эндогенных депрессий в сравнении с невротическими, преобладая у рекуррентных больных по сравнению с биполярными (69,7%; 43,2% и 10% соответственно). Выраженная гиперсомния встречалась лишь в группе биполярных больных в 48,6% случаев.
Для облегчения своего состояния, стремясь к анксиолитическому и снотворному эффектам, к употреблению алкоголя прибегали чаще больные с БАР по сравнению с невротическими и рекуррентными депрессивными больными (64,9%; 53,3% и 42,4% соответственно).
Реактивность настроения, выражающаяся в кратковременной обратимости гипотимии, достоверно чаще была представлена среди рекуррентных больных по сравнению с невротическими, и не встречалась в группе пациентов с биполярным расстройством (33,3%; 13,3% и 0% соответственно). Личностная сенситивность характерно достоверно чаще встречалась среди пациентов группы невротической депрессии по сравнению с группами рекуррентных и биполярных больных (30,0%; 9,1% и 5,4% соответственно). «Свинцовый паралич» встречался чаще и был примерно в равной степени выражен в группах НД и БАР в сравнении с группой рекуррентной депрессии (36,7%; 32,4% и 27,3% соответственно) (Таблица 4).
Паническая атака – клинический феномен, встречающийся при различных депрессивных состояниях у пациентов всех трех клинических групп. С одной стороны, пароксизмальная тревога, маскируя и затушевывая депрессию делает более неочевидной, сложной ее диагностику и квалификацию, вместе с тем предавая ей существенную атипичность.
Терапия пациентов с депрессивными расстройствами, в рамках которых развивались панические атаки
Для оценки эффективности проводимого лечения, исходя из классов применяемых психотропных препаратов, были сформированы три терапевтических группы. Пациенты 1-й терапевтической группы (АД+Т) получали терапию сочетанием антидепрессанта и транквилизатора; 2-й терапевтической группы (АД+Т+НТ) - сочетанием антидепрессанта, транквилизатора и нормотимика; 3-й терапевтической группы (АД+Т+АП) – сочетанием антидепрессанта, т ранквилизатора и антипсихотика. Терапия проводилась с использованием лекарственных психотропных препаратов, указанных ниже в таблице 6
Соответствие терапевтических и клинических групп представлено на рисунке 10. Первая терапевтическая группа (получавшие АД+Т) в основном была представлена пациентами с невротической депрессией (65,0%) и в меньшей степени рекуррентными и биполярными больными (25,0 и 10,0 % соответственно). Вторая терапевтическая группа, пациенты которой получали терапию АД+Т+НТ, в основном была представлена больными из клинических групп биполярной и рекуррентной депрессии, значительно реже – из группы невротической депрессии (52,3%, 38,6% и 9,1% соответственно). В третьей терапевтической группе невротические, рекуррентные и депрессии при БАР были распределены примерно в равной степени (33,3%, 30,6% и 36,1% соответственно).
Для оценки эффективности проводимого лечения, в терапевтических группах регистрировали исходную тяжесть состояния и его изменения на 1-й, 2-й, 4-й и 8-й неделях лечения по следующим показателям: балл по шкале MADRS; балл по шкале ShARS, частота панических панических атак в неделю. Во всех трех группах депрессии были легкой и умеренной выраженности, средний балл по MADRS составлял 24,5±4,0; 25,2±3,8 и 23,8+4,8 соответственно. Степень тяжести сопутствующих этим депрессиям панических атак, выражаемая средним баллом по ShARS, составляла 67,5±13,8; 65,9±15,8; 63,3+14,2 баллов соответственно. Частота возникновения панических атак в среднем составляла 6,0+2,3; 7,8±1,9; 7,0±2,5 раз в неделю соответственно. Достоверных различий по этим исходным показателям в терапевтических группах не выявлено.
На рисунке 11 представлена динамика состояния в виде редукции депрессии в терапевтических группах, выражающейся в уменьшении среднего балла по шкале MADRS. Наибольшая эффективность в виде редукции тревожно-депрессивных проявлений наблюдалась в третьей терапевтической группе (АД+Т+АП) уже на первой неделе терапии, в последующем лишь усиливаясь. Между первой и второй терапевтическими группами (АД+Т и АД+Т+НТ соответственно) достоверно значимых различий выявлено не было. К 8-й неделе лечения показатель среднего балла по шкале MADRS во всех трех терапевтических группах составлял менее 16 баллов, что соответствовало отсутствию депрессии.
Максимальная эффективность в отношении проявлений тревоги в виде выраженности панических атак, отмечалась в третьей терапевтической группе. Во всех трех терапевтических группах уже к концу 4-й недели лечения средний балл по шкале ShARS составлял менее 30, что соответствовало отсутствию клинически выраженного тревожного расстройства.
Динамика уменьшения частоты панических атак (количества приступов в неделю) представлена на рисунке 13
Обращает на себя внимание, что в терапевтической группе АД+Т на первой неделе лечения отчетливо возникает учащение приступов тревоги, наряду с уменьшением их выраженности и уменьшением выраженности тяжести депрессии. В дальнейшем, со 2-й недели наблюдается устойчивое уменьшение частоты панических атак по мере развития действия антидепрессантов. Учащение приступов панических атак может быть объяснено общеизвестным побочным действием антидепрессантов в виде усиления тревоги в первое время приема, связанным с активацией серотонинергической нейромедиаторной системы. Учитывая личностные особенности пациентов из группы НД, которые максимально были представлены в данной терапевтической группе, этот наблюдаемый феномен также можно объяснить ситуативно обусловленной тревогой, связанной со стигматизирующей постановкой диагноза, началом лечения психотропными препаратами, неуверенностью в положительном результате лечения, что находило отражение в жалобах пациентов. Во второй (АД+Т+НТ) и третьей (АД+Т+АП) терапевтических группах данного феномена не наблюдалось, при этом третья группа (АД+Т+АП) отличалась от первых двух максимально выраженным уменьшением частоты панических атак уже на первой неделе терапии, с сохранением этой тенденции в дальнейшем, с практически полной редукцией на 8-й неделе терапии. В завершение периода наблюдения отмечались крайне редкие незначительно выраженные эпизоды ситуативной тревоги, в основном наблюдаемые в первой терапевтической группе.
Таким образом, наиболее эффективным оказалось сочетание антидепрессанта и транквилизатора с антипсихотиком. Данное сочетание обеспечивало быструю редукцию всей симптоматики, как тревожной, так и депрессивной, и при этом не приводило к учащению приступов тревоги на первой недели терапии, что представляется важным для формирования комплаенса с учетом личностных особенностей пациентов данной группы.
Терапевтическая группа, в которой пациенты получали нормотимик, значимых достоверных различий по редукции проявлений тревоги, депрессии и частоте панических атак за период наблюдения не имела. Назначение нормотимика никак не влияло на скорость редукции симптоматики на купирующем этапе лечения. Однако назначение нормотимика оправдано для эндогенных депрессивных больных с паническим атаками с профилактической целью, для предотвращения рецидивов в дальнейшем, на этапе поддерживающей терапии. При назначении нормотимика, уже на этапе купирующей терапии можно руководствоваться выявленными ранее признаками, характерными для депрессий при РДР и БАР (реактивность настроения, гиперсомния и гиперфагия). Общепринятая схема лечения, включающая лишь антидепрессант и транквилизатор, показала меньшую эффективность в отношении скорости редукции тревожно-депрессивных проявлений. Вместе с тем, у пациентов, получавших данную схему, отмечалось учащение приступов тревоги в первые дни лечения и, как следствие, возникала необходимость в более частом дополнительном приеме транквилизатора для их купирования, что способствовало меньшей комплаентности, большей устойчивости агорафобического ограничительного комплекса, неуверенности в успехе терапии у этих больных.