Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая характеристика больных и методика исследования 28
Глава 2. Клинические особенности действия сертралина при терапии больных с тяжелым депрессивным эпизодом в структуре рекуррентного депрессивного расстройства .43
Глава 3. Клинические особенности действия совместного применения сертралина и амисульприда при терапии тяжелых рекуррентных депрессий 61
Глава 4. Клинические особенности действия совместного применения флуоксетина и оланзапина при терапии тяжелых рекуррентных депрессий 77
Глава 5. Сравнительный анализ клинического действия сертралина и сочетания сертралина с амисульпридом при терапии тяжелых рекуррентных депрессий 89
Глава 6. Сравнительный анализ клинического действия сочетанного применения сертралина с амисульпридом и флуоксетина с оланзапином при терапии тяжелых рекуррентных депрессий 106
Глава 7. Сравнительная оценка клинического действия сертралина и сертралина, амисульприда при лечении депрессивного синдрома (катамнестическое исследование) 127
Заключение и выводы .143
Список литературы .161
Приложение (таблицы) 193
- Клинические особенности действия сертралина при терапии больных с тяжелым депрессивным эпизодом в структуре рекуррентного депрессивного расстройства
- Клинические особенности действия совместного применения флуоксетина и оланзапина при терапии тяжелых рекуррентных депрессий
- Сравнительный анализ клинического действия сочетанного применения сертралина с амисульпридом и флуоксетина с оланзапином при терапии тяжелых рекуррентных депрессий
- Сравнительная оценка клинического действия сертралина и сертралина, амисульприда при лечении депрессивного синдрома (катамнестическое исследование)
Клинические особенности действия сертралина при терапии больных с тяжелым депрессивным эпизодом в структуре рекуррентного депрессивного расстройства
В данной группе обследованы пациенты (41), получавшие монотерапию сертралином. Доза сертралина наращивалась постепенно, начиная с 50 мг/сут. в течение 7 – 10 дней до 150-200 мг в сутки, в один или два приема.
Исследование закончили 38 пациентов. В 3 (7,32%) случаях препарат отменен на 14, 16 и на 23 дни (по одному случаю, соответственно). Отмена производилась в связи с диффузными головными болями сжимающего характера сочетающимися с инсомнией (1), а также в связи с головной болью в лобно-височной области распирающего характера в сочетании с усилением слабости, недомогания (1), в связи с возникшей тошнотой, рвотой, усилением тревоги, инсомнией (1). Стаж заболевания у данных пациентов был различным- 2, 3, 11 лет, возраст - 36- 40 лет. Побочные эффекты, не требовавшие отмены (один или несколько у одного пациента), констатированы у 17 обследованных (41,46%). В основном это были: разлитая, ноющая с чувством тяжести головная боль (12,19%); слабость, недомогание (9,76%); тошнота, рвота (2,44%); сонливость днем (7,32%); инсомния (4,88%), в основном по типу ранней (плохое засыпание) и средней (частые пробуждения с последующим засыпанием), сухость во рту (2,44%), зуд (2,44%). (график 2.1)
Глубина депрессии (по шкале HAM-D) в среднем до лечения составляла 27,63±0,34 баллов; на 10 день лечения - 20,07±0,85 балла; на 20 – 18,18±0,83; на 40 – 12,50±0,78. По сравнению с исходным уровнем депрессии, констатировалась постепенная, достоверно значимая редукция депрессивных симптомов, особенно выраженная в первые 10 дней терапии (p 0,001) и между 20 и 40 днями (p 0,001), между 10 и 20 днями наблюдалось замедление действия препарата, хотя достоверность сохраняется (p 0,05). (график 2.2)
К 40 дню исследования в этой группе определен в основном «удовлетворительный» (41,46%) и «хороший» (31,71%) результаты терапии; «очень хороший результат» не зафиксирован ни в одном из случаев (0,00%), «неудовлетворительный» результат - в 19,51%, «отмена» - 7,32% (3 случая). Таким образом, количество респондеров с учетом удовлетворительного результата составило 73,17%. (график 2.3)
Отсутствие «очень хороших» результатов терапии свидетельствует о том, что у всех пациентов с тяжелыми депрессиями (без психотических симптомов) после 6-недельного лечения монотерапией сертралином сохраняются те или иные остаточные симптомы депрессии, т.е. не достигнуто состояния полной ремиссии. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
При проведении корреляционного анализа, была установлена умеренная связь между эффективностью терапии и качеством предшествовавшей данному депрессивному эпизоду ремиссии: чем лучше качество ремиссии, тем эффективнее лечение (Rs -0,42), а также ее продолжительностью: чем больше продолжительность ремиссии, тем эффективнее лечение (Rs +0,34).
Кроме того в данной группе была установлена корреляционная связь между эффективностью лечения и полом обследованных: лучше реагировали на лечение женщины (=-0,18). Также установлено, что большая эффективность терапии сертралином была сопряжена с возникновением нежелательных явлений (=+0,25).
Анализ результативности терапии сертралином пациентов с тяжелыми депрессивными эпизодами (без психотических симптомов) с учетом структуры депрессии (график 2.4) выявил отсутствие достоверной разницы между группами к началу исследования и на 10 день. К началу терапии балл по шкале Гамильтона в группе с "сложной" структурой депрессии (с факультативными симптомами) составляет 27,85±0,49, в группе с "простой" структурой (без факультативных симптомов) – 27,26±0,42 (p 0,05). К 10 дню лечения в результате ослабления депрессивных симптомов отмечалась достоверная положительная динамика в обеих группах, по сравнению с исходными (p 0,001), баллы по шкале HAM-D, соответственно 20,07±1,16 и 20,08±1,24 (p 0,05). В дальнейшем в обеих группах положительная динамика между 10 и 20 днями ослабевала, особенно заметно это происходило в группе «с факультативными симптомами», где не наблюдалось достоверного снижения баллов между этапами (p 0,05), в группе «без факультативных симптомов» разница 10-го и 20-го дней исследования достоверна - р 0,05. Баллы по шкале HAM-D на 20 день исследования составили 17,60±1,36 – в группе с "простой" структурой и 18,54±1,16 – в группе с "сложной" структурой, на этом этапе между группами отмечена небольшая достоверная разница (p 0,05). В дальнейшем (между 20-м и 40-м днями исследования) редукция депрессивной симптоматики в обеих группах происходит более интенсивно, с высокой степенью достоверности (p 0,001). Конечный результат оказался значимо лучше в группе с более простой структурой депрессии. Средний балл по шкале HAM-D составил: 11,07±0,85 и 13,43±1,52, соответственно по группам ((p 0,01).
Эффективность терапии к концу основного 6-недельного исследования имела различия в зависимости от структуры депрессии (график 2.5.; график 2.6.). «Очень хороший» результат не был получен ни в одной из групп. В группе, где пациенты имели в структуре депрессии факультативные симптомы, «хороший» и «удовлетворительный» результаты терапии зафиксированы в меньшем проценте случаев, чем в группе «без факультативных симптомов»: соответственно по группам, «хороший» - 26,92% и 40,00%; «удовлетворительный» - 38,46% и 46,67%. Усложнение структуры депрессии в большем проценте случаев определяло «неудовлетворительный» результат терапии - 23,08% в группе «с факультативными симптомами» и 13,33% - «без факультативных симптомов». Отмена препарата произведена в 11,54% случаев только в группе "с факультативными симптомами». Таким образом, количество респондеров составило 65,38% в группе пациентов «с факультативными симптомами» и 86,67% в группе «без факультативных симптомов». Следовательно, лечение сертралином оказалось эффективнее при отсутствии в структуре депрессии факультативных симптомов.
Проведение корреляционного анализа в группе сертралина также подтвердило значимую взаимосвязь между структурой депрессии и эффективностью лечения (=-0,35). Кроме того выявлена обратная связь структуры с количеством предшествовавших приступов депрессии (=-0,27), давностью заболевания (=-0,21) – большее количество приступов, большая давность заболевания характеризовались более сложной структурой депрессии.
Пациенты с отягощенной наследственностью по психическому заболеванию имели примерно такой же (достоверность отсутствует) исходный балл по шкале Гамильтона, как и больные, не имеющие отягощенной наследственности (соответственно, 27,58±0,72 и 27,66±0,57) график 2.7. В группе пациентов, имеющих наследственную отягощенность, ослабление депрессивных симптомов наиболее значимым было в первые 10 дней (16,83±1,09) (p 0,001), затем, к 20 дню лечения редукция симптомов существенно ослабевала (нет достоверного различия между 10 и 20 днями), усиливаясь позднее (между 20 и 40 днями вновь имеется достоверно значимая разница, 15,58±1,17 и 11,00±1,07;p 0,01). В группе больных с неотягощенной наследственностью уменьшение депрессивной симптоматики было более ровным,достоверным на всех этапах (между 10 и 20 днями р 0,05, на остальных этапах р 0,01), но и более медленным, (исходно – 27,66±0,57; 10 день – 21,41±0,89; 20-ый – 19,33±1,12; 40-ой – 13,19±1,08. Между группами имеется достоверная разница средних баллов по шкале HAM-D на 10-й (p 0,01), 20-й (p 0,01) и 40-й (p 0,05) дни терапии, лучше показатели в группе «с наследственной отягощенностью».
Клинические особенности действия совместного применения флуоксетина и оланзапина при терапии тяжелых рекуррентных депрессий
Обследовано 32 пациента, которым проводилось лечение совместным применением флуоксетина и оланзапина. Доза флуоксетина составляла 40-60 мг/сут, наращивалась постепенно в течение 7 – 10 дней (начальная - 20 мг/сут), оланзапин назначался в дозе 10 мг/сут.
Исследование закончили 29 (90,62%) пациентов. В трех (9,38%) наблюдениях произведена отмена (на 5 день приема препаратов в 1 случае и на 6 в 2 случаях), в связи с возникновением нежелательных явлений в первом случае наблюдалась тревога, внутреннее волнение, усиление ранней и поздней бессонницы, умеренное психомоторное возбуждение, во втором случае – аналогичная симптоматика (исключение - вместо постсомнических расстройств интрасомнические); в третьем случае имели место слабость, сонливость, головокружение, снижение артериального давления. В одном случае заболевание продолжалось более 10 лет и данный депрессивный эпизод был 5, в двух других случаях данный эпизод был 3, продолжительность заболевания составляла 2 и 3 года.
Нежелательные явления, не требовавшие отмены терапии, имели место в 15 (46,87%) наблюдениях (1-2 балла). График 4.1.
В основном это были: головная боль (6 человек - 18,75%) , в 2 случаях в сочетании с тошнотой (6,25%), тошнота и диспепсические расстройства - 6 (18,75%), тревога и внутреннее напряжение – 4 (12,50%), из них у 2 сочетание с головной болью, нарушения сна – 3 (9,37%).
Глубина депрессии в среднем до лечения составляла 27,56±0,23 балла, на 10 день терапии – 25,21±0,37; на 20-ый – 19,69±0,53; на 40-ой –8,65±0,74 балла (график 4.2). Следовательно, в ответ на терапию флуоксетином в сочетании с оланзапином констатировалась постепенная, достоверно значимая редукция депрессивных симптомов на всех этапах регистрации, особенно выраженная после 20 дня наблюдения (p 0,001).
К 40 дню лечения «очень хороший результат» зарегистрирован в 31,25% случаев, «хороший» - в 31,25%; «удовлетворительный» - 18,75%; «неудовлетворительный» - 9,38%, отмена 9,38% (график 4.3). Количество респондеров к 40 дню терапии составило 81,25% (с учетом удовлетворительного результата). График 4.3.Эффективность лечения флуоксетином, оланзапином (по шкале HAM-D) к 40 дню наблюдения. 35,00% 31,25% 31,25% "
Была установлена корреляционная связь между эффективностью лечения и возрастом обследованных: чем меньше возраст, тем эффективнее оказалось лечение (=-0,27); также установлена связь между эффективностью лечения и уровнем образования пациентов(=-0,41): лучше реагировали на лечение пациенты со средним уровнем образования. Также при проведении корелляционного анализа установлена умеренная связь между эффективностью терапии и качеством предшествовавшей данному депрессивному эпизоду ремиссии: чем лучше качество ремиссии, тем эффективнее лечение (=-0,59) (Rs=-0,48), а также ее продолжительностью: чем продолжительнее была ремиссия, тем эффективнее оказалось лечение (=0,37) (Rs=0,40). Имела место обратная корреляционная связь между эффективностью лечения и давностью заболевания ((=-0,25), а также количеством предшествовавших депрессивных эпизодов (=-0,37), чем длительнее было течение заболевания и больше количество перенесенных депрессивных эпизодов, тем менее эффективным было лечение.
При изучении влияния лечения флуоксетином, оланзапином на редукцию депрессивных симптомов в зависимости от структуры депрессии выявлено, что в группе пациентов, в структуре депрессии которых не присутствовали факультативные симптомы, происходило поэтапное значимое ослабление депрессивной симптоматики на всех этапах регистрации, особенно выраженное после 20 дня лечения (p 0,001 от этапа к этапу регистрации результатов) (график 4.4.). В группе «с факультативными симптомами» действие препаратов оказалось замедленным, в первые 10 дней значимого ослабления депрессивной симптоматики не отмечалось (p 0,05). В дальнейшем эффективность препаратов повышалась и между показателями 10 и 20 дня наблюдения появляется статистически значимая разница (p 0,01), которая между показателями 20 и 40 дня становится еще более существенной (р 0,001). При этом в начале исследования при сравнении средних баллов шкалы HAM-D достоверной разницы между группами не зарегистрировано: 27,30±0,56 баллов шкалы HAM-D в группе «без факультативных симптомов» и 27,72±0,26 – в группе «с факультативными симптомами» (p 0,05). На 10 день терапии между результатами лечения в группах, в зависимости от структуры депрессии, появляется достоверная разница: 23,64±0,68 и 26,44±0,42, соответственно (p 0,01). К 20 дню разница между группами сохраняется, но с меньшей степенью достоверности: 18,83±1,52 и 20,87±0,49 (p 0,05). Конечный результат исследования значительно лучше в группе «без факультативных симптомов», с высокой степенью достоверности (40 день - 5,77±1,46 и 11.00±0,87; p 0,001).
К 40-му дню терапии «очень хороший» результат в группе «с факультативными симптомами» имел место в 5,56% случаев, «хороший» в 38,89%, «удовлетворительный» - 22,22%, «неудовлетворительный» - 22,22%, «отмена» произведена в 11,11% случаев (график 4.5.).
Количество респондеров – 66,67%. При депрессиях «без факультативных симптомов», соответственно, «очень хороший» результат терапии зарегистрирован в большинстве случаев - 64,29%; «хороший» - 21,43%; «удовлетворительный» - 7,14%. В этой группе не было зарегистрировано «неудовлетворительных» результатов терапии - 0,00%; «отмена» произведена в 7,14% случаев (график 4.6.). Количество респондеров – 92,86%.
Таким образом, при лечении флуоксетином, оланзапином количество респондеров значительно выше в группе «без факультативных симптомов», при этом в 85,72% случаев в этой группе респондерами являются пациенты с «очень хорошим» и «хорошим» результатом терапии. В группе «с факультативными симптомами» количество респондеров значительно меньше (66,67%), они представлены в основном «хорошими» и «удовлектворительными» ответами на терапию, кроме того, в этой группе высок процент «неудовлетворительных» результатов (22,22%).
Проведение корреляционного анализа в группе пациентов, получавших лечение флуоксетином, оланзапином, выявило взаимосвязь между структурой депрессии и полом обследованных (=-0,36): факультативные симптомы чаще наблюдались у лиц мужского пола (88,89% мужчин имели сложную структуру депрессии).Также выявлена связь структуры с наследственной отягощенностью (=0,39)– в этой группе у всех пациентов, имевших наследственную отягощенность психическими расстройствами наблюдались факультативные симптомы депрессии. Выявлена обратная корреляционная связь между возрастом начала заболевания и структурой депрессии: раннее начало депрессивного расстройства обусловливает более сложную структуру депрессии (=0,28). Также имеется связь между структурой депрессии и качеством предшествовавшей данному эпизоду ремиссии, лучшее качество ремиссии коррелирует с более простой структурой депрессии. И, наконец,выявлена обратная корреляционная связь структуры депрессии и эффективности лечения (=-0,34) – показывающая, что эффективность лечения выше при более простой структуре депрессии.
Пациенты с отягощенной наследственностью по психическому заболеванию и без таковой имели примерно равный (достоверность отсутствует) исходный балл по шкале Гамильтона (соответственно 27,40±1,16 и 27,64±0,89 балла). В дальнейшем на всех этапах наблюдения кривая ослабления депрессивной симптоматики в обеих группах идентична. К десятому дню терапии баллы по шкале HAM-D составили 24,25±1,38 и 25,57± 1,42 (p 0,05); к 20-му – 19,12±0,99 и 19,90±1,02 (p 0,05). К 40-му дню исследования между группами также не отмечается достоверной разницы – 7,75±0,88 и 9,00 ± 0,79 (p 0,05). Интенсивность ослабления депрессии наиболее значима после 20 дня терапии (p 0,001) (график 4.7.).
Сравнительный анализ клинического действия сочетанного применения сертралина с амисульпридом и флуоксетина с оланзапином при терапии тяжелых рекуррентных депрессий
Группы пациентов, получавших лечение совместным применением антидепрессанта СИОЗС и антипсихотика 2-й генерации: сочетание сертралина с амисульпридом (34 человека) и флуоксетина с оланзапином (32 человека), по основным показателям были сопоставимы.
Отмена терапии произведена в 3 случаях в каждой из групп, что составило 9,09 % в группе сертралина и амисульприда и 9,37% в группе флуоксетина, оланзапина. Причины отмены различны. При сочетанной терапии сертралином и амисульпридом во всех трех случаях имело место болезненное нагрубание молочных желез с галактореей и головными болями, а при терапии флуоксетином и оланзапином – в двух случаях наблюдалась тревога, внутреннее волнение, умеренное психомоторное возбуждение, нарушения сна (в одном случае пре- и постсомнические, во втором – интрасомнические); в третьем случае имели место слабость, сонливость, головокружение, снижение артериального давления.
Нежелательные явления, не требующие отмены препаратов (1-2 балла по шкале побочных эффектов), зафиксированы в 44,10% в группе сертралина, амисульприда (невыраженная галакторея, повышенная сонливость со слабостью днем, субфебрилитет, повышение веса тела, без значимого повышения аппетита) и в 46,87% в группе флуоксетина, оланзапина (сочетание головной боли и тошноты, тревога и внутреннее напряжение, изолированно и в сочетании с головной болью, нарушения сна, тошнота и диспепсические расстройства). График 6.1.
Анализ средне-групповых показателей шкалы HAM-D показал, что исходно, до проводимого лечения количество баллов в обеих группах, примерно, одинаково (27,73±0,57 и 27,56±0,23 балла; разница недостоверна (p 0,05)). В дальнейшем в группе сертралина, амисульприда констатировалась постепенная, достоверно значимая редукция депрессивных симптомов на всех этапах регистрации, особенно выраженная в первые 10 дней наблюдения (p 0,001) (средний балл по шкале HAM-D на 10 день исследования - 17,35±0,93; на 20-ый – 14,12±1,02; на 40-ой –8,87±0,59 балла). В ответ на терапию флуоксетином в сочетании с оланзапином также констатировалась постепенная, достоверно значимая редукция депрессивных симптомов на всех этапах регистрации, но особенно выражена она была после 20 дня наблюдения (p 0,001). Глубина депрессии в среднем на 10 день терапии – 25,21±0,37; на 20-ый – 19,69±0,53; на 40-ой –8,65±0,74 балла. (график 6.2.)
При сравнении усредненных групповых показателей баллов шкалы HAM-D выявляется достоверно значимая разница между группами (p 0,001) на 10-й и 20-й дни наблюдения, лучшие показатели при терапии сертралином, амисульпридом.
К концу же основного исследования (40-й день) эти показатели выравниваются, разница между группами становится недостоверной (р 0,05). пациенты, леченные сертралином, амисульпридом (n-34) пациенты, леченные флуоксетином, оланзапином (n-32)
Таким образом, можно заключить, что сочетанное применение сертралина и амисульприда начинает действовать быстрее в плане купирования депрессивной симптоматики в сравнении с терапией флуоксетином, оланзапином с выравниванием показателей к концу 6-й недели исследования. К 40 дню исследования (график 6.3.) в группе флуоксетина, оланзапина в равном количестве наблюдении определялся «очень хороший» (31,25%) и «хороший» (31,25%) результаты лечения. При терапии сертралином, амисульпридом «хороший результат» отмечен в большем проценте случаев (41,18%), «очень хороший» - в меньшем (20,59%). «Удовлетворительный результат» лечения чаще фиксировался в группе сертралина и амисульприда, в сравнении с группой флуоксетина и оланзапина (соответственно, 23,53% и 18,75%). «Неудовлетворительный результат» в большем проценте случаев получен при терапии флуоксетином, оланзапином (5,88% - группа сертралина, амисульприда и 9,38% - группа флуоксетина, оланзапина). Отмена препаратов произведена у 3 пациентов в каждой из групп, что составило, соответственно, 8,82% и 9,38% случаев. Количество респондеров (с учетом удовлетворительного результата) не имело существенного различия между группами (при совместном применении сертралина с амисульпридом - 85,30%, при терапии флуоксетином, оланзапином – 81,25%).
В обеих группах была установлена умеренная корреляционная связь между эффективностью терапии и качеством предшествовавшей данному депрессивному эпизоду ремиссии, лечение было эффективнее при лучшем качестве ремиссии (Rs=-0,48 в обеих группах), а также ее продолжительностью: чем продолжительнее ремиссия, тем эффективнее лечение (Rs=+0,40; Rs=+0,37). Также в обеих группах эффективность лечения коррелировала с возрастом пациентов: чем моложе пациенты, тем эффективнее лечение (=-0,20: =-0,27). Кроме того, в группе сочетанного применения сертралина с амисульпридом определялась обратная зависимость между эффективностью терапии и нежелательными явлениями: их возникновение сопряжено с меньшей эффективностью лечения (=-0,26). В группе флуоксетина и оланзапина установлены другие зависимости: между эффективностью лечения и давностью заболевания (=-0,25), а также количеством предшествовавших депрессивных эпизодов (=-0,37): чем длительнее было течение заболевания и больше количество перенесенных депрессивных эпизодов, тем менее эффективным было лечение.
Рассмотрим отдельно динамику редукции депрессивной симптоматики между группами сочетанного применения антидепрессанта с антипсихотиком в зависимости от структуры депрессии. При более простой структуре (без факультативных симптомов), в начале исследования, при сравнении суммы средних баллов шкалы HAM-D достоверной разницы не зарегистрировано: 28,00±0,89 в группе сертралина, амисульприда и 27,30±0,56 в группе флуоксетина, оланзапина (p 0,05). В дальнейшем, на всех анализируемых этапах в обеих группах регистрировалось достоверное ослабление депрессивной симптоматики, но при терапии сертралином, амисульпридом особенно выраженное в первые 10 дней лечения, а при терапии флуоксетином, оланзапином - после 20 дня (p 0,001 от этапа к этапу регистрации результатов в каждой из групп в эти периоды) (график 6.4.).
На 10-й день наблюдения между показателями групп регистрируется достоверная разница (p 0,01): количество баллов по шкале HAM-D на 10-ый день наблюдения меньше в группе сертралина, амисульприда (17,12±1,45), чем в группе флуоксетина, оланзапина (23,64±0,68). К 20-му дню терапии разница между группами сохраняется, но с меньшей степенью достоверности (соответственно по группам, - 13,87±1,59 и 18,23±1,52 (p 0,05)). К концу основного 6-недельного исследования достоверной разницы между группами нет, несколько лучший результат получен в группе флуоксетина, оланзапина 5,77±1,46, по сравнению с группой сертралина, амисульприда - 8,23±0,95 (p 0,05).
Сравнительная оценка клинического действия сертралина и сертралина, амисульприда при лечении депрессивного синдрома (катамнестическое исследование)
Количество пациентов, закончивших курс активного 6-недельного наблюдения, составило в группе сертралина – 39 человек (в 3 случаях произведена отмена препарата), в группе сочетанной терапии сертралином и амисульпридом – 31 человек (3-отмена). В дальнейшем всем 70 пациентам, прошедшим 6-недельный курс активного наблюдения, было предложено продолжить лечение.
В целом при лечении сертралином длительность приступа составила 56,21 ±4,77 дней, у пациентов, получавших сертралин, амисульприд – 41,21±3,88 дней. К 40 дню исследования средний балл по шкале HAM-D составил в группе сертралина –12,50; в группе сертралина, амисульприда – 8,87.
К 40 дню исследования при терапии сертралином из 39 человек, состояние полной ремиссии (интермиссии) не было достигнуто ни у одного из пациентов (0,00%). У 31 пациента (79,49%), были достигнуты неполные (симптоматические) ремиссии, при которых сохранялись остаточные резидуальные симптомы депрессии, выраженность которых 7 баллов по шкале HAM-D. Из них тимопатическая – 21 (67,74%); астеническая – 8 (25,81%); психопатоподобная – 2 (6,45%). При тимопатической ремиссии у пациентов имели место периодические, кратковременные колебания настроения в сторону снижения, вызванные не всегда существенными жизненными ситуациями. Опасаясь повтора депрессивного эпизода, больные гиперергически воспринимали любое снижение настроения, на которое до болезни не обращали бы особого внимания. Астеническая ремиссия проявлялась жалобами пациентов на слабость, утомляемость, раздражительность, неспособность к длительному умственному напряжению. При психопатоподобной ремиссии у пациентки отмечались изменения личности напоминающие таковые при истерической психопатии, а именно склонность к самодраматизации, преувеличенному выражению эмоций, поверхностности и лабильности аффекта, внушаемости, эгоцентричности и манипулятивности в поведении.
В 8 случаях (20,51%) при лечении сертралином к 40 дню терапии ремиссии достигнуто не было, всем этим пациентам терапия была изменена и соответственно в дальнейшем они не учитывались при подсчете результатов на этапах катамнестического исследования. Одна выбывшая пациентка имела длительный стаж заболевания (около 10 лет), до настоящего эпизода у нее было 10 приступов. Наследственной отягощенности психическими заболеваниями эта пациентка не имела. Наблюдаемый нами депрессивный эпизод был тяжелым (оценка по шкале HAM-D 30 баллов), в структуре депрессии имели место факультативные симптомы (гипопатическая дереализация, отсутствие чувства сна). К концу 6 недельного наблюдения не было значимой положительной динамики в состоянии, оценка по шкале HAM-D на 40 день терапии составила 21 балл, результат лечения оценен как неудовлетворительный. В дальнейшем данная пациентка получала лечение различными комбинациями антидепрессантов в достаточных терапевтических дозах (СОЗС, ТЦА, СИОЗСН) в сочетании с транквилизаторами, ноотропами, небольшими дозами антипсихотиков (хлорпротиксен, рисперидон), однако значимой положительной динамики по клиническим наблюдениям отмечено не было. Более года пациентка находилась в стационаре. В данном случае, скорее всего, имеет место истинная резистентность к фармакотерапии депрессии.
Остальным 7 пациентам, закончившим основное 6-недельное исследование с неудовлетворительным результатом, в дальнейшем была назначена сочетанная терапия сертралином в дозе 200 мг/сут с добавлением амисульприда 100 мг/сут, что привело к улучшению их состояния с формированием гипотимической ремиссии. Пятеро из этих пациентов в течение 2 месяцев после окончания основного 6 – недельного исследования были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, в дальнейшем проявляли умеренную социальную активность, отмечались лишь небольшие колебания настроения в сторону снижения. В двух случаях состояние оставалось неустойчивым. У обоих пациентов на третьем месяце наблюдения возник рецидив заболевания, с формированием умеренного депрессивного эпизода с соматическими симптомами. Оба пациента получали терапию другими антидепрессантам. В одном случае оказалась эффективной терапия миртазапином с выходом в полную ремиссию в течение двух недель. В другом случае, депрессивная симптоматика сохранялась в течение 5 месяцев, применялись различные антидепрессанты без значимого эффекта, небольшое улучшение состояния было на фоне применения пароксетина, однако, через 2 месяца – вновь рецидив заболевания.
Среди 3 пациенток, прекративших лечение до окончания основного 6-недельного исследования в связи с побочными эффектами, проследить динамику состояния в дальнейшем удалось только у одной пациентки. После отмены сертралина, которая была произведена на 23 день терапии, больная стала получать кломипрамин 75 мг/сут, затем добавлялся хлорпротиксен 50 мг н/н, в течение двух месяцев была сформирована тимопатическая ремиссия. На фоне пролонгирующейся психотравмирующей ситуации состояние ухудшилось уже через три месяца, вновь была госпитализирована (назначали милнаципран, рисперидон). На фоне этого лечения ремиссия наступила в течение 6 недель и сохранялась в течение года.
Среди 31 пациента, леченного сочетанной терапией сертралином и амисульпридом, к 40 дню состояние интермиссии (полной ремиссии) было достигнуто у 7 пациентов (22,58%). Состояние ремиссии - у 22 пациентов (70,97%), среди них тимопатическая ремиссия выявлена в 11 случаях, астеническая - в 6, психопатоподобная – в 3, неврозоподобная – в 2. При неврозоподобной ремиссии у одной пациентки кроме общей астении и вегетативной дисфункции сохранялись ипохондрически – сенестопатические переживания, у другого пациента – остаточные явления деперсонализационного расстройства. В 2 случаях (6,45%) при сочетанной терапии к 40 дню состояния ремиссии достигнуто не было. При этом одна пациентка продолжила принимать сочетанную терапию амисульпридом и сертралином (соответственно учитывалась нами в дальнейшем катамнестическом исследовании). У другой пациентки к началу основного исследования имел место тяжелый депрессивный эпизод, структура депрессии сложная, сопровождалась факультативными симптомами гипопатический вариант дереализации (по шкале HAM-D оценка составляла 32 балла, стаж заболевания не был длительным (3 года), данный эпизод депрессии третий), наследственной отягощенности психопатологией не прослеживалось.
После выбытия из исследования ей была произведена коррекция терапии: сертралин заменен на кломипрамин, повышена доза амисульприда до 200 мг/сут, дополнительно назначались транквилизаторы, антиоксиданты и церебропротекторы. Улучшение состояния (тимопатическая ремиссия) было достигнуто к 90 дню последующей терапии. В дальнейшем у данной пациентки уже через три месяца ухудшилось состояние с развитием умеренного депрессивного эпизода с соматическими симптомами, вновь потребовалась госпитализация. При проводимом нами катамнестическом исследовании данная пациентка далее не учитывались.
Среди 3 пациентов в группе сочетанной терапии, прекративших лечение до окончания основного 6-недельного исследования в связи с побочными эффектами, ремиссия была достигнута в одном случае, по типу гипотимической на лечении кломипрамином и хлорпротиксеном, в течение года обострений у данной пациентки не было. В двух других наблюдениях состояния ремиссии достигнуто не было. У обеих пациенток к моменту начала исследования имел место тяжелый депрессивный эпизод, без психотических симптомов, структура депрессии простая, без факультативных симптомов. Одна пациентка имела стаж заболевания 4 года, данный приступ у нее – 9, другая – около 10 лет стажа заболевания, данный приступ – 11. У одной из этих пациенток имела место наследственная отягощенность по психическому заболеванию (шизофрения у бабушки по линии матери). В дальнейшем обе пациентки получали комбинированную терапию другими антидепрессантами и антипсихотиками, находились в стационаре около года без достижения состояния ремиссии.
К 40 дню исследования в группе сочетанной терапии в большем проценте случаев был достигнут положительный результат терапии (93,55%), по сравнению с группой монотерапии сертралином (79,49%), при этом состояние интермиссии было достигнуто только в группе сочетанной терапии (22,58%). Пациенты в обеих группах согласились на продолжение лечения. При неполном выходе после 40 дня наблюдения доза препаратов на некоторое время оставалась стабильной сертралин 100 – 150 мг/сут или сертралин до 150 мг/сут, амисульприд до 100 мг/сут.