Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
Глава 2. Характеристики материала и методы исследования 33
2.1. Критерии отбора 34
2.2. Общая характеристика материала 35
2.3. Методы исследования 37
Глава 3. Общая характеристика и клинико-типологическая дифференциация юношеских депрессий с аттенуированной психотической симптоматикой 42
3.1. Клинико-психопатологическая характеристика депрессий 42
3.2. Клинико-психопатологическая дифференциация депрессий с аттенуированной психотической симптоматикой 44
3.2.1. Аттенуированная психотическая симптоматика с преобладанием элементов бредовых расстройств (I тип) 46
3.2.2 Аттенуированная психотическая симптоматика с элементами кататонической дезорганизации (II тип) 49
3.2.3. Аттенуированная психотическая симптоматика с шизоформными расстройствами мышления (III тип) 50
3.3. Соотношение разновидностей депрессий и аттенуированной психотической симптоматики 50
3.4. Взаимосвязь временных соотношений и степени выраженности АПС и депрессивной симптоматики 56
Глава 4. Особенности течения юношеских депрессий с аттенуированной психотической симптоматикой (по данным 5-ти летнего катамнеза) 65
4.1. Особенности течения инициального этапа 65
4.2. Социально-трудовые характеристики больных на момент развития депрессии с аттенуированной психотической симптоматикой 70
4.3 Особенности течения и исхода заболевания по данным 5-ти летнего катамнеза 74
4.4 Интегративная оценка исходов на момент катамнеза 86
4.5 Нозологическая оценка на момент поступления и катамнеза 92
Глава 5. Клинико-патогенетические корреляции, вопросы прогноза и нозологической оценки 99
5.1 Оценка преморбидного этапа 99
5.1.1. Особенности наследственной отягощенности 99
5.1.2. Характеристики ранних этапов развития 101
5.1.3 Особенности протекания детских возрастных кризовых периодов 103
5.1.4 Характеристика экзогенных факторов детского возраста 107
5.1.5 Преморбидный склад личности 108
5.2 Результаты клинико-биологических методов исследования 109
5.2.1. Клико-иммунологические особенности юношеской депрессией с АПС 109
5.2.2. Нейрофизиологические особенности юношеской депрессией с АПС 112
5.2.3 Особенности нейропсихологического профиля больных юношеской депрессией с АПС 119
5.3 Результаты экспериментально-психологического исследования 123
Глава 6. Особенности терапевтической и социально-реабилитационной тактики 133
Заключение 145
Выводы 164
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 168
Список литературы 169
Приложение. 194
Истории болезни 194
Шкалы 235
- Соотношение разновидностей депрессий и аттенуированной психотической симптоматики
- Интегративная оценка исходов на момент катамнеза
- Особенности протекания детских возрастных кризовых периодов
- Результаты экспериментально-психологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы исследования
В настоящее время одной из актуальных проблем клинической психиатрии является изучение начальных этапов эндогенных психических расстройств с целью их раннего распознавания, прогностической и нозологической оценки при первичном обращении за медицинской помощью. Это представляется особенно важным в юношеском возрасте, так как этот возрастной период является в равной степени кризовым как для начала аффективных расстройств [Олейчик И.В., 2011; Richmond T., 2005; Fassler D., 2006], так и для манифестации эндогенных психозов шизофренического спектра [Ротштейн В.Г., 2014; Davidson. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. В последние десятилетия сформулирована концепция «критического» периода, который включает первые 2-5 лет с момента начала заболевания, когда формируются основные закономерности его течения, что послужило основанием для создания долгосрочных специализированных программ для пациентов с впервые выявленными психотическими симптомами [Скугаревская М.М. и др., 2012; Birchwood M. et al., 1992, 1999, 2010; Henry L.P., Harris M., Amminger P. et al., 2007]. При этом особое внимание уделяется т.н. аттенуированным1 психотическим симптомам [van Os J. et al., 1998; Yung A. et al., 2009; Kelleher I. et al., 2012], которые включают собственно ослабленные психотические симптомы, возникающие по меньшей мере один раз в неделю на протяжении последнего месяца, а также симптомы психотического уровня, продолжающиеся несколько секунд или минут, но не более часа [Miller T., 2002; Woodberry K. et al., 2016]. Данные симптомы субъективно определяются пациентом, характеризуются наличием к ним критического отношения, имеют высокую коморбидность с аффективными расстройствами.
Представленные в литературе трактовки феномена аттенуированных
психотических симптомов (АПС) отражают сохраняющиеся противоречия
относительно их психопатологической структуры, а также интерпретации
места и роли этих симптомов в клинической картине психических
заболеваний. В ряде исследований аттенуированные психотические
симптомы рассматриваются в качестве факторов высокого риска манифестации шизофрении Fusar-Poli P. et al., 2013; Woodberry K. et al., 2016]. При этом, этот риск выше в случаях сочетания аттенуированных психотических и аффективных симптомов [Hafner H. et al, 2005; Boks M. et
Аттенуированный от англ. attenuated – ослабленный, смягченный
al., 2007]. Кроме того, такое сочетание является предиктором худшего социального исхода [Perlis R. et al., 2011; Wigman J. et al., 2014]. Однако некоторые исследователи отмечают высокую частоту встречаемости АПС в молодом возрасте вне эндогенной психической патологии и отмечают неоднозначность её прогностического значения [Schimmelmann B., Walgner P., Schultze-Lutter F., 2013].
Степень разработанности темы исследования
Во многих современных исследованиях АПС рассматривается
изолированно, вне связи с другими психопатологическими симптомами,
чаще при скрининговых исследованиях общей популяции [Gaudiano B., et al.,
2013; Schultze-Lutter F. et al., 2014]. Получены противоречивые данные о
частоте встречаемости АПС в различные возрастные периоды. Так, в
детском возрасте АПС, по данным некоторых исследований, встречались у каждого 10 ребенка, что привело к предположению, что их можно рассматривать как вариант нормы [Schimmelmann B., Walgner P., Schultze-Lutter F., 2013], а при интервьюировании взрослого населения (16-40 лет) встречаемость составляет менее 2% [Schimmelmann B., Michel C. et al., 2011]. Имеются данные о гораздо более высокой частоте их представленности в структуре аффективных расстройств подростково-юношеского возраста [Кравченко Н.Е., 2009; Сергеева О.Е., 2012; Schultze-Lutter F., 2007; Kelleher I., 2012]. Однако эти результаты получены преимущественно при ретроспективных исследованиях, поэтому экстраполировать полученные данные на все юношеские депрессии не представляется правомочным.
В современной зарубежной литературе [Yung A., 2000; Klosterktter J.,
2001; Schultze-Lutter F., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007; Woodberry K. et al.,
2016] при изучении АПС широко используются психометрические подходы,
игнорируя клинико-психопатологический метод, при этом многим работам, не
хватает мультимодальности, корреляции полученных результатов с
биологическими параметрами.
Таким образом, отсутствие специальных клинико-психопатологических
исследований АПС в структуре депрессий юношеского возраста,
неразработанность ее клинической типологии, ставит вопрос о
необходимости изучения патогенеза и патокинеза данных состояний с
учетом патопластического влияния юношеского возраста, а также
разработки терапевтических подходов, с обоснованием сроков проведения терапии, а также условий ее прекращения.
Целью настоящего исследования является выявление клинико-
психопатологических и клинико-патогенетических параметров
аттенуированной психотической симптоматики (АПС) в структуре
юношеских депрессий, их взаимовлияния на аффективные расстройства для
раннего распознавания, предикции дальнейшего течения, нозологической
диагностики и систематизации, а также совершенствования
терапевтических подходов.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
-
Выявить клинико-психопатологические особенности АПС в структуре юношеских депрессий с учетом патопластической роли возрастного фактора.
-
Разработать клиническую типологию АПС при депрессиях юношеского возраста.
-
На основании клинико-катамнестической части исследования уточнить дифференциально-диагностические и прогностические критерии оценки течения юношеских депрессий с АПС.
-
Изучить клинико-патогенетические характеристики, условия формирования АПС в структуре депрессий юношеского возраста.
-
Разработать предпочтительные терапевтические стратегии в отношении психофармакотерапии и социо-реабилитационных мероприятий в рамках указанных состояний.
Научная новизна исследования
Впервые проведено клинико-психопатологическое исследование
контингента больных с АПС в структуре юношеской депрессии, в результате чего выявлена её феноменологическая гетерогенность.
В отличие от проведенных ранее исследований, в которых
гетерогенность АПС юношеских депрессий представлялась путем
перечисления вариантов симптомов [Цуцульковская М.Я. с соавт., 2003; Олейчик И.В., 2011; Birmaher B. et al., 2004; Zuckerbrot R. et al., 2007] с указанием лишь их степени выраженности и продолжительности [Miller T., 2002; Yung A., 2003], в представленной работе разработана оригинальная, прогностически значимая типология АПС с выделением трех типов по преобладающим механизмам формирования.
В отличие от современной зарубежной литературы [Yung A., 2000;
Klosterktter J., 2001; Schultze-Lutter F., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007;
Woodberry K. et al., 2016], в которой исследователи при изучении АПС
ограничивались преимущественно так называемыми "объективными"
методиками (шкалами, опросниками, интервью), в настоящей работе объективизирующие методики используются в тесном сочетании с клинико-психопатологическим методом и параклиническими исследованиями.
В отличие от ряда исследований, в которых ретроспективно
описывалось сочетание АПС и депрессивных переживаний [Абаскулиев
А.А., 1958; Шумаков В.М., 1966; Мазаева Н.А., 2008; Каледа В.Г., 2009;
Андриенко и др., 2014; Choi J. et al., 2009] в рамках доманифестного этапа
эндогенного процесса, ввиду проспективного характера данного
исследования установлены закономерности течения и исхода юношеских депрессий с АПС, включающие в себя не только манифестацию психоза, но и другие варианты исходов, которые были описаны для данных состояний впервые, в отличии от результатов немногих проспективных исследований [Perlis R. et al., 2011; Wigman J. et al., 2014], в которых описывалось лишь ухудшение социального исхода.
Впервые получены данные о том, что АПС, возникая в структуре
юношеских депрессий, являются неблагоприятным прогностическим
фактором не только в рамках ухудшения социального исхода, но и в рамках
особенностей клинической динамики данных состояний. С помощью
иммунологического, нейрофизиологического, нейровизуализационного,
патопсихологического и нейропсихологического методов обследования
определены некоторые патогенетические закономерности формирования и
дальнейшей динамики АПС, возникающих в структуре депрессий
юношеского возраста. Разработаны основные подходы к оказанию персонифицированной психофармакологической и социореабилитационной помощи изученному контингенту больных, которые позволили, по сравнению с результатами предыдущих исследований [Kessler R. et al., 1993; Fusar-Poli P. et al., 2007, 2012; Rurhmann S. et al., 2010; Ziermans T. et al., 2011; Woodberry K. et al., 2016] существенно снизить вероятность манифестации психоза.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования АПС в структуре депрессий
юношеского возраста вносят существенный вклад в разработку
диагностических критериев психопатологических образований,
определяющих дальнейшее течение и исход заболевания. Решена задача
психопатологического описания, диагностической и прогностической
оценки АПС в структуре юношеских депрессий, что особо актуально на начальных этапах психических заболеваний, когда своевременное выявление клинических и психобиологических маркеров может способствовать раннему терапевтическому вмешательству с последующим возможным уменьшением степени прогредиентности эндогенного процесса. Полученные данные о закономерностях формирования и течения юношеских депрессий с АПС отражают гетерогенность изученных состояний, способствуют решению
сложных прогностических задач, возникающих при диагностике данных состояний. Полученные результаты способствуют решению задач по разработке единых подходов к ведению юношеских депрессий с АПС. Установлено влияние на эффективность терапии таких факторов, как степень выраженности и типологические разновидности АПС, особенности депрессивных расстройств. Описаны основные подходы к этапности проведения психофармакотерапии с установлением препаратов первого выбора на этапах купирующей и поддерживающей терапии. Обоснована необходимость назначения препаратов различных фармакологических классов и предложены оптимальные их дозировки. Представлены основные подходы для повышения приверженности терапии. Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут использоваться при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров, медицинских психологов. Методологические принципы, на базе которых построено исследование, могут применяться для дальнейших научно-практических разработок в данной области.
Методология и методы исследования
В качестве теоретической и методической основы исследования выступали базовые положения о патопластическом и патогенетическом влиянии пубертатного возраста как комплексного психобиологического фактора на течение и клинику психических расстройств в юношеском возрасте в работах отечественных и зарубежных психиатров.
В диссертационной работе осуществлялось формирование выборки пациентов с АПС в структуре юношеской депрессией, находящихся на лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ (директор – проф. Т.П. Клюшник). Исследование выполнено в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н. В.Г. Каледа), отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (научный руководитель – академик РАН, проф. А.С. Тиганов) в период с 2014 по 2017 гг. Общая группа составила 140 пациентов (84 клиническая группа, 56 катамнестическая) с АПС в структуре юношеской депрессии.
Критериями включения являлись: возникновение депрессивного эпизода с АПС в юношеском возрасте (16-25 лет) в рамках следующих нозологий - эндогенное аффективное расстройство (F31.3, F31.4, F32, кроме F32.3; F33.0, F33.1, F33.2, F34.), расстройство личности (F60) и шизотипическое расстройство (F21); мужской пол; длительность наблюдения для катамнестической группы не менее 5 лет.
К критериям исключения относилось наличие у пациентов
психотического эпизода (соответствующего критериям по МКБ-10: F20, F23,
F25, F31.5, F32.3, F33.3) в анамнезе, выраженной негативной симптоматики, сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.
В соответствии с целями и задачами данного исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, нейропсихологический, патопсихологический, клинико-иммунологический, нейрофизиологический, нейровизуализационный и статистический методы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Юношеские депрессии с АПС феноменологически гетерогенны,
демонстрируют различия в структуре психотической и аффективной
симптоматики.
2. Появление АПС в структуре юношеских депрессий является
неблагоприятным прогностическим фактором.
3. Назначение персонифицированной психофармакологической
терапии и социореабилитационной помощи при юношеских депрессиях с
АПС должно проводиться с учетом психопатологической структуры как
депрессивной, так и аттенуированной психотической симптоматики, с
учетом психобиологических особенностей юношеского возраста.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Репрезентативность материала, комплексная методика обследования,
включающая клинико-психопатологический, клинико-катамнестический,
психометрический, нейрофизиологический, клинико-иммунологический,
нейровизуализационный клинико-биологический и статистический методы
обеспечивают достоверность научных положений и выводов. Результаты
подтверждены статистическим анализом. Комплексный подход,
включающий достоверные, апробированные и признанные методики исследования, обеспечил возможность адекватного решения поставленных задач и определил обоснованность результатов диссертационной работы и следующих из них выводов.
Основные положения диссертации представлены на конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?», Санкт-Петербург, май 2014; XII Всероссийская школа молодых психиатров. 19-24 апреля, Суздаль, 2015; XVI Съезд психиатров России Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», Казань. 2015; Конференция, посвященная 111-летию со дня
рождения А.В. Снежневского, Москва, 2015; III Всероссийская школа молодых ученых и специалистов в области психического здоровья с международным участием «Шизофрения: Настоящее, взгляд в будущее», г. Кострома 22-24 апреля 2016; «Современные тенденции развития психиатрической помощи: от региональных моделей к общей концепции» -Екатеринбург 2017; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Клинико-биологические, психологические и социальные аспекты психических расстройств у детей и подростков», посвященная 100-летию со дня рождения профессора М.Ш.Вроно, Москва, 2018.
Апробация диссертации состоялась 08 февраля 2018 года на межотделенческой конференции ФГБНУ НЦПЗ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования нашли применение в практической работе филиалов ГБУЗ Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №24», «Психоневрологический диспансер №13».
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования изложены в 19 научных публикациях, 6 статей опубликованы в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации диссертационных материалов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста (основной текст 193 страницы, приложение 62 страница) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 273 наименования (из них отечественных - 96, иностранных - 177). Приведено 30 таблиц, 15 рисунков, 4 клинических наблюдения, 4 психометрические шкалы, использованные для объективной оценки состояния больного на различных этапах развития юношеской депрессии с АПС (PAS, PSP, SOPS, HDRS) и образец карты больного.
Соотношение разновидностей депрессий и аттенуированной психотической симптоматики
В процессе проведенного исследования было установлена различная встречаемость разных типов АПС при различных разновидностях юношеских депрессий.
Переходя к описанию встречавшихся разновидностей депрессий, следует отметить, что они соответствовали описанной Т.В. Владимировой (1987) и Олейчиком И.В. (2008) классификации юношеских эндогенных депрессий, отражающей специфические возрастные проявления депрессивного синдрома.
Возможно из за малой выборки, выделенные И.В. Олейчиком «сенесто-ипохондрические» и «обсессивно-фобические» разновидности встречались крайне редко (2 и 1 случай соответственно), поэтому мы не сочли целесообразным выделять их отдельно и включили в описания других разновидностей депрессий по тому компоненту, который преобладал на втором месте по степени выраженности, после собственно сенесто-ипохондрических и обсессивно-фобических переживаний. В данном случае таковыми оказались разновидности «дисморфофобических» и «психастеноподобных» депрессий.
При распределении пациентов с данными разновидностями депрессий по типам аттенуированной психотической симптоматики были выявлены определенные закономерности (см. табл. 3.1).
Отмечалось преобладание депрессий по типу юношеской астенической несостоятельности (22,6%) и психастеноподобных (20,2%) депрессий. При сравнении по типам отмечалось преобладание психастеноподобных депрессий у I типа, гебоидных депрессий у II типа и депрессий по типу ЮАН у III типа (см. табл. 3.1).
Среди аттенуированной психотической симптоматики с элементами острого чувственного бреда (I типа 1 подтипа) преобладали «метафизические депрессии» (26,1%), отличавшиеся преобладанием сверхценных нарушений в виде пессимистических размышлений абстрактного содержания (например, о бессмысленности человеческого существования) с увлеченностью больного религией или "мрачными" философскими концепциями. Подобные переживания сочетались с интересом к методикам “расширения сознания”, возможности получения некого особенного психического опыта. Больные практиковали “осознанное сновидения”, пытаясь погрузить себя в особое состояние, переходное между сном и бодрствованием, применяли некие методики расширения сознания и познания своего “Я”. Возможно, превалирование данной разновидности депрессий связано со схожестью ярких абстрактных метафизических и религиозных рассуждений с элементами острого чувственного бреда. Так же частыми для данного подтипа были «деперсонализационные» депрессии (17,5%), которые характеризовались доминированием деперсонализационных расстройств, в основном в виде аутопсихической деперсонализации, с чувством нарушения сознания "идентичности" и "целостности" собственного "Я", в виде психической анестезии, с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии, что отражалось в мучительной рефлексии, доходящей в отдельных случаях до уровня «чувства болезненного бесчувствия» (anaesthesia psychica dolorosa). Так же эти состояния сопровождались чувством неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности происходящего. Нередко на высоте депрессии возникало ощущение нереальности происходящего с элементами искусственности, происходящих событий, их измененностью, возможной подстроенностью. Больные описывали свое состояние, как будто они являются действующим лицом какой-то компьютерной игры. По видимому высокая частота данной разновидностей депрессий у данного типа АПС связана, в первую очередь, со сходными нарушениями чувственного восприятия, наличие деперсонализации и дереализации, возникающих как по аффективному механизму, так и в рамках аттенуированной психотической симптоматики.
Частым у I типа 1 подтипа так же были психастеоподобные (21,7%) депрессии, которые будут тезисно описаны далее, в характеристике I типа 2 подтипа, где они преобладали.
При аттенуированной психотической симптоматике с элементами интерпретативного бреда (I типа 2 подтипа) преобладали «психастеноподобные» депрессии (33,3%), которые характеризовались доминированием расстройств психастеноподобного характера в виде трудности контакта с окружающими, нерешительности, неуверенности, с чувством "внутренней напряженности". Характерным для больных было быстрое истощение психической активности, на фоне чего с легкостью развивалось избегающее поведение по типу “реакций отказа” [Иконников Д.В. 2005]. Часто встречались явления аутизации, некоторого эмоционального уплощения, напонимающие негативные симптомы.
Так же были характерны отдельные обсессивно-фобические симптомы, чаще всего в виде навязчивого самоанализа (скорее в виде отвлеченного мудрствования, чем продуктивного), единичные фобии, навязчивые опасения и сомнения. Вероятно, подобная разновидность депрессий в большей степени проявляется ввиду идей отношения, и бредового настроения, равно как и остальной аттенуированной психотической симптоматики, свойственной данной группе и затрудняющей контакт с окружающими. Так же частым, для данного подтипа были «дисморфофобические» депрессии (11,1%), характеризующиеся преобладанием в клинической картине недовольства собственной внешности, а так же сверхценных идей физического недостатка политематического характера, переплетающихся с идеями о своей психической неполноценности. Данная разновидность депрессий часто встречается при АПС I типа 2 подтипа, вероятно, в связи с сочетанием сверхценных, доходящих до бредового уровня аттенуированных психотических идей, характерных для данного подтипа, с аналогичными сверхценными депрессивными переживаниями. Так же у данного подтипа часто встречались депрессии по типу ЮАН (26,7%, которые мы охарактеризуем в описании III типа, где они преобладали), и гебоидные депрессии (11,1%), которые мы тезисно опишем далее, как преобладавшие у II типа.
Для аттенуированной психотической симптоматики с элементами кататонической дезорганизации (II тип), было характерно преобладание «гебоидных» депрессий (31,6%), которым было свойственно доминирование психопатоподобных расстройств в клинической картине. Данные депрессии характеризовались симптомами нарушения поведения с склонностью к асоциальным поступкам и агрессии, выраженной оппозицией к окружающим и негативизмом, утрированным протестом к существующим нормам общежития, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к деликвентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза. Депрессии этого вида отличались частым возникновением импульсивных поступков, без какой-либо их идеаторной разработки, характеризующиеся нелепостью, внезапностью возникнования и такого же внезапного их исчезновения. При этом собственно тимический компонент депрессивного синдрома был представлен дисфорическим окрасом, угрюмым, мрачным настроением. Превалирование данной разновидности депрессий, по-видимому, обусловлено теми асоциальными поступками, которые совершали обследуемые в состоянии интоксикации ПАВ, употребление которых в этом типе встречалось чаще, чем в остальных. Так же существенный вклад внесло нелепое поведение с элементами дурашливости, характерное для состояния кататонического возбуждения. Так же для данного типа была характерна высокая частота депрессий по типу ЮАН (26,3%), которые будут охарактеризованы далее, как преобладавшие у III типа.
Среди аттенуированной психотической симптоматики с шизоформными расстройствами мышления (III тип) преобладали депрессии с картиной «юношеской астенической несостоятельности» (26,7%), которые характеризуются доминированием в структуре синдрома своеобразных расстройств мышления, приводящих к существенным затруднениям в учебе, вплоть до полной невозможности организовать целенаправленную деятельность.
Наряду с замедлением течения мыслей и трудностями концентрации внимания отмечались нарушения мышления, патогномоничные для шизофренического процесса с обрывом мыслей, искажением ассоциаций, элементами отчуждения психических процессов с ощущением “сделанности” мыслей, “чужих” мыслей, “звучанием” своего голоса в голове. Так же характерны повышенная утомляемость, иногда выходящая на первый план в симптоматике; ослабление инициативы, снижение энергии, активности, и, как следствие, продуктивности деятельности; невозможность и нежелание к длительному усилию при умственной нагрузке. Высокая частота данной разновидности депрессий, по-видимому, обусловлена взаимным усилением когнитивных нарушений депрессивного и аттенуированного психотического генеза.
Интегративная оценка исходов на момент катамнеза
При оценке исходов течения заболевания с юношеской депрессией в структуре которой отмечались АПС на этапе 5-ти летнего катамнеза была выявлена гетерогенность, которая определялась как различной степенью выраженности психотической симптоматики (как продуктивной, так и негативной), различным семейным статусом, различным уровнем социального функционирования. В соответствии с оценкой исхода на катамнез принятой в группе юношеской депрессии с АПС, было выделено 4 уровня исходов на момент 5-ти летнего катамнеза.
Как «Благоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза, (эквивалентно понятию «выздоровление») состояние оценивалось в случае отсутствия психопатологической симптоматики на протяжении предшествующих 2 лет катамнеза с высоким уровнем качества жизни по всем сферам и полной социально-трудовой адаптацией (90-71 балл по шкале PSP, см. табл. 4.9).
«Относительно благоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза, выражающийся в сохранении психопатологической симптоматики, прежде всего, когнитивных расстройств на субклиническом уровне, сохранении или некотором снижении уровня учебно-трудовой адаптации с восстановлением прежних социальных контактов и довольно высоким качеством жизни (70-51 балл по шкале PSP).
«Относительно неблагоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза в виде сохранения психопатологической симптоматики (аффективной, неврозоподобной, психопатоподобной, «субпсихотической») с отчетливым снижением как учебно-трудовой, так и социальной адаптации, и ухудшением качества жизни с ограничением сфер интересов (50-31 балл по шкале PSP).
«Неблагоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза характеризовался персистирующей клинически значимой психопатологической симптоматикой (аффективной, неврозоподобной, психопатоподобной, «субпсихотической», а также отчетливых когнитивных расстройств) в сочетании со стойкой негативной симптоматикой, социально-трудовой дезадаптацией, включающей длительный период (более года) иждивенства с отсутствием занятости, утратой устойчивых интересов или формированием патологических влечений, сужением круга общения и невозможностью формирования устойчивых партнерских отношений (30-20 баллов по шкале PSP). В целом на момент катамнеза у пациентов отмечалось некоторое преобладание благоприятных исходов (сумма «благоприятных» и «относительно-благоприятных» исходов 52,0%).
При сравнении выделенных типов юношеской депрессии с АПС на момент катамнеза были выявлены статистически значимые отличия (p 0,05) Для интегративной оценки исходов было выделено 4 уровня используемых для оценки состояния больных юношеского возраста (см. табл. 4.11):
«Благоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза, чаще всего встречающийся при течении заболевания с единичным депрессивным эпизодом, и характерный для больных I типа 1 подтипа, с АПС по типу острого чувственного бреда, за счет уровня PSP максимального среди типов уровня образования и трудового статуса - завершили образование, или находились на завершающем этапе его получения 62,5% больных, что является наибольшей частотой среди изучаемых типов. У этого же подтипа отмечалась наименьшая встречаемость пациентов, прекративших обучение до его завершения – 25%. Так же им был свойственен наиболее высокий уровень трудового статуса на момент катамнеза - не смотря на сопоставимую с большинством типов частоту не работающих больных (25%), частота встречаемости пациентов, работающих на квалифицированных и специализированных работах у этого подтипа была максимальной - 43,75%). Психическое состояние оставалось стабильным. Пациенты восстанавливались и оканчивали ВУЗы, приступали к работе, имели карьерный рост. На фоне сохранения прежних социальных контактов устанавливали новые, устанавливали постоянные отношения с противоположным полом, оформляли брак. Сфера интересов сохранялась на доболезненном уровне, больные наполняли свой досуг различными увлечениями и хобби, предпринимали туристические поездки. В целом пациенты были довольны качеством жизни, оценивали себя как активных членов социума.
«Относительно благоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза был наиболее характерен для пациентов II типа, с АПС по типу кататонической дезорганизации, что обычно наблюдалось при разновидности течении депрессии в виде рецидивирующего течения, за счет уровня баллов PSP, высокого уровня образования, отмечавшийся у пациентов данного типа (60% больных завершили образование, 40% - прервали обучение). Любопытно, что у этой группы больных отмечался самый низкий уровень устроившихся в дальнейшем работать по специальности, что характеризовало уровень их трудового статуса как относительно низкий - ввиду сочетания сопоставимого уровня не работающих больных (20%) с самым низким среди типов уровне работающих на специализированных работах (20%). Однако следует отметить, что среди данного типа пациенты, работающие на неквалифицированных работах (60%), встречались практически вдвое чаще, чем в среднем по изучаемым типам (33,93%). Пациенты находили свою «нишу» в творческих направлениях (арт дизайн, музыкальные коллективы) или устраивались на низкоквалифицированных работах. Обращает на себя внимание относительно высокий уровень депрессивной симптоматики у больных II типа, который был им не свойственен на момент поступления. Здесь видимо сыграл роль тот факт, что все больные, обследованные на момент катамнеза, были обследованы в стадии ремиссии. А именно у больных, чья динамика аффективных состояний характеризовалась рецидивирующим течением с усложнением клинической картины за счет присоединения психопатологических расстройств (которых было больше всего среди больных II типа АПС), отмечались неполные ремиссии, с сохранением существенной доли аффективной патологии. Данное сочетание нарушений сказывалось на снижении уровня успеваемости при восстановлении в ВУЗах или отчисление из них, в последующем трудоустройстве не по специальности на малоквалифицированных должностях. Однако, что касается сферы межличностных отношений, пациенты оставались довольно успешны, сохраняли как минимум прежний круг знакомых, создавали семьи.
«Относительно неблагоприятный» исход на момент 5-ти летнего катамнеза наиболее часто встречался у больных I типа 2 подтипа, с АПС по типу интерпретативного бреда, который чаще всего сопровождал рецидивирующую разновидность течения депрессии с усложнением симптоматики. Исход на 5-ти летний катамнез был оценен для данного типа как «относительно неблагоприятный» за счет самого высокого уровень «беспокоящего и агрессивного поведения» в подграфе PSP, самого низкого уровеня образования, высоких баллы по SOPS на момент катамнеза. Для больных данный исход был представлен персистенцией клинически значимой психопатологической симптоматикой (аффективной, неврозоподобной, психопатоподобной, «субпсихотической», а также отчетливых когнитивных расстройств). Больные демонстрировали сохранявшуюся стойкую подозрительность, недоверчивость к людям, которую они называли «привычкой». Обращает на себя внимание повышение на момент катамнеза уровня АПС у пациентов I типа 2 подтипа до уровня, сопоставимого с уровнями АПС I типа 1 подтипа и II типа, что различалось с характеристиками данного типа, полученными на этапе первичного обследования больных. Было установлено, что подобное повышение достигалось за счет нарастания неврозоподобной симптоматики, которая хотя и не достигала уровня АПС, однако могла быть котирована достаточно высоким уровнем баллов по соответствующим шкалам SOPS. У данных пациентов отмечались существенные затруднения в личностном общении (трудности в создании семьи, близких друзей), сохранялась лишь способность к формальному общению, что позволяло, хотя бы отчасти сохранять способность к трудоустройству и социальным взаимодействиям.
Особенности протекания детских возрастных кризовых периодов
Характеристика возрастных кризов представлена в виде трех таблиц (таблицы 5.3 - 5.5), описывающих характер (степень выраженности патологических элементов) и содержание кризовых периодов 3-4 года, 6-8 лет и 12-14 лет.
В раннем детском возрасте (3-4 года), как видно из таблицы 5.3, преобладали фобические феномены (39,28% случаев) – в основном здесь речь идет о детских страхах – темноты, собак, насекомых и т.п. Так же во всех типах наблюдались случаи повышения двигательной активности с нарушениями внимания, которые были квалифицированы в рамках синдрома СДВГ. Наибольшая частота встречаемости утрированных кризов наблюдалась у I типа 2 подтипа (17,39%, против 10,71% в среднем).
В младшем школьном возрасте 6-8 лет сохранялась высокая встречаемость фобической симптоматики. Так же часто регистрировались энурез и СДВГ, единичные случаи энкопреза. Предположительно, уровень СДВГ был сопоставимо высоким и в детском возрасте, но именно с началом обучения в школе СДВГ начинал мешать адаптации и оказывался в центре внимания родителей. Наиболее высокий уровень фобий отмечался у I типа 1 подтипа (р 0,05 по Критерию Манна-Уитни). Наиболее высокий уровень СДВГ отмечался у II типа, возможно из-за схожести кататонических нарушений и генерализованных гиперкинетических расстройств, играющих ведущую роль в структуре СДВГ.
Тем следует отметить, что в большинстве случаев кризовй период протекал нормально или в сглаженном варианте, к утрированным вариантам относились лишь единичные случаи во всех типах.
В раннем подростковом возрасте (12-14 лет) ведущей в содержании кризовых периодов во всех типах становится аффективная симптоматика, в подавляющем большинстве случаев представленная в виде аффективных колебаний циклотимного уровня, преимущественно в виде субдепрессивных переживаний. У обоих подтипов I типа, с отчетливым преобладанием 2 подтипа, так же сохраняется высокий уровень фобических переживаний, правда в данном возрастном интервале детские страхи преимущественно сменяются дисморфофобиями, характерными для данного возраста. Так же резко возрастает встречаемость утрированного варианта протекания кризового периода, преимущественно у больных I типа 2 подтипа и у больных III типа (р 0,05 по Критерию Манна-Уитни).
Результаты экспериментально-психологического исследования
Здесь представлены результаты экспериментально-психологического исследования группы больных юношескими депрессиями с неразвернутой психотической симптоматикой (44 чел.) в сопоставлении с когортой юношеских депрессий (103 чел.), и с когортой больных, поступавших с приступом юношеского эндогенного психоза (74 чел.), проведенного с позиций концепции патопсихологического синдрома [Критская В.П., Мелешко Т.К., 2015]. Все больные обследованы перед выпиской из стационара на этапе редукции остроты состояния.
Для выявления основных компонентов, входящих в структуру патопсихологического синдрома, специфичного для эндогенных психических расстройств, использованы 3 комплекса экспериментальных методик, направленных на:
1. Определение стилевых характеристик познавательной деятельности, прежде всего особенностей избирательности когнитивных процессов, отражающих характер использования в актуальной деятельности отраженных в опыте человека общепринятых категорий, понятий, речевых связей, образов.
Критерием снижения избирательности являлся показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, перцептивных образов. Основным методическим приемом для определения уровня избирательности как одной из характеристик познавательного стиля явилось создание ситуаций неопределенности и дефицита информации при решении мыслительных и перцептивных задач (свободная классификация предметов, методика конструирования предметов по заданным признакам, «пиктограмма», идентификация неопределенных фигур, методика распознавания эмоционально-выразительных движений (жестов) и др.). Снятие неопределенности здесь должно было происходить за счет преобразования и структурирования ситуации, что требовало активности субъекта.
2. характеристики уровня когнитивной деятельности:
а) Определение операционного уровня познавательных процессов (уровня формально-логического мышления и обобщения, способности к логическому анализу, оптимальности стратегии при решении мыслительных задач, использования категориальных признаков в процессе обобщения);
б) Определение уровня регуляции деятельности, учитывающего степень спонтанной активности больных при выполнении разных вариантов заданий и возможностей повышения уровня их деятельности под влиянием мотивирующих стимулов, а также оценку свойственного им характера планирования, целенаправленности и осуществления контроля своей деятельности;
3. Исследование социально-личностных характеристик пациентов, например, самооценок. В этих целях использовался модифицированный вариант «эксперимента с коммуникацией» (М.Коул, С.Скрибнер 1977), модифицированный опросник «Q-сортировка», метод направленного интервью.
Результаты исследования больных анализировались и обобщались на основе формализованной карты психологического статуса больных и сопоставлялись с соответствующими показателями в контрольной группе здоровых испытуемых того же возраста и пола (50 чел.). результаты исследования определялись исходя из качества выполнения испытуемыми заданий. Термин «снижение» означал степень отклонения от среднего показателя в контрольной группе здоровых. На этой же основе давались оценки уровня деятельности каждого из больных: 1-ый уровень – высокий, 2-ой уровень – средний, 3-ий уровень – низкий.
Поскольку не все анализируемые параметры психической деятельности поддавались количественной оценке, дополнительно был использован экспертный метод оценки полученных результатов. Наряду с экспериментально-психологическим методов в исследовании был реализован метод направленного интервью и биографический метод с привлечением анализа данных историй болезни. Исследование больных проводилось после редукции острой психотической симптоматики перед выпиской больных из стационара.
Результаты исследования
В процессе проведенного исследования было установлено наличие как общих особенностей, так и существенных отличий, характеризующих основные проявления патопсихологического синдрома в сопоставляемых группах больных.
В таблице 5.9 представлены данные исследования стилевых характеристик познавательной деятельности, выраженные в показателях избирательности и социальной перцепции и когнитивном стиле.
Как следует из приведенных данных, для всех трех сопоставляемых групп больных характерно выраженное снижение показателей избирательности и социальной перцепции. Эти данные свидетельствуют о высокой представленности во всех группах лиц с выраженными шизоидными чертами, отражающими низкий уровень социальной направленности. Различия между исследованными группами практически отсутствуют по параметру показателей избирательности.
Обращает на себя внимание статистически значимое различие между сопоставляемыми группами (по отношению к группе с АПС, при отсутствии различий между двумя другими группами) по социальной перцепции (р=0.006, по критерию xu-квадрат Пирсона). Более выраженное снижение этого показателя в группе депрессии можно связать с наличием в этой группе большего количества лиц с шизоидными чертами. Однако это предположение нуждается в специальной проверке. Большая степень выраженности снижения данного показателя в группе больных с развернутой психотической симптоматикой, по видимому свидетельствует о большем снижении социальной направленности у пациентов этой группы. Больший процент полезависимых представителей в группе с психотическим приступом позволяет предположить, что это качество направлено на компенсацию отмеченного дефицита социального функционирования.
Так же в таблице 5.9 представлены показатели уровня когнитивных процессов. Получены статистически значимые различия по основным анализируемым показателям когнитивной деятельности между сопоставляемыми клиническими группами: по параметру регуляции совместной деятельности (р=0.01) – данный показатель получил более низкое значение (т.е. более выраженное снижение) в группе депрессий с неразвернутой психотической симптоматикой по сравнению с группой депрессий, и более низкое значение для пациентов с развернутой психотической симптоматикой по сравнению с пациентами с АПС (на уровне тенденции), что говорит о более выраженной недостаточности когнитивных процессов той группы, у которой психотические черты выражены сильнее.
По уровню формально-логического мышления (уровню обобщения) статистически значимых различий группами депрессии и АПС не обнаружено.
Для пациентов обеих групп оказалось нехарактерным резкое снижение этого показателя. Однако при сравнении показателей этих групп с группой пациентов, перенесших психоз, отмечались значимые различия в сторону большего снижения уровня обобщения у пациентов с развернутой психотической симптоматикой.
Важной составляющей патопсихологического синдрома, специфичной для лиц шизоидного круга, являются социально-личностные характеристики, такие, например, как самооценка личности, отражающие степень социальной направленности пациентов. Пациенты всех групп были малоадекватны в самооценке собственной личности, при этом для пациентов группы депрессий была характерна завышенная самооценка (у 48.5%); для группы пациентов с АПС - заниженная самооценка (у 43%); а для группы пациентов с развернутой психотической симптоматикой наиболее характерны были неустойчивые противоречивые варианты самооценки (64.9%) Значимость различий по параметру личностных самооценок (р=0.005).