Права пациентов на трансграничную медицинскую помощь (в ЕС и на евразийском пространстве: СНГ, ЕАЭС, Союзного государства России и Беларуси) Климовская Ленара Робертовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Правовое регулирование оказания трансграничной медицинской помощи пациентам в международном праве и праве ЕС 17

1.1 Международно-правовое регулирование оказания медицинской помощи в трансграничном контексте 17

1.2 Закрепление прав граждан ЕС в области здоровья в первичном праве ЕС 27

1.3 Обеспечение прав «мобильных» пациентов государств-членов ЕС на медицинскую помощь в актах вторичного права ЕС 48

Глава II. Международно-правовое закрепление прав граждан на трансграничную медицинскую помощь на Евразийском пространстве: СНГ, ЕАЭС, Союзное государство России и Беларуси 88

.2.1 Права граждан государств-участников на медицинскую помощь в соответствии с нормативно-правовыми актами Содружества Независимых государств 88

.2.2 Права граждан государств-членов ЕАЭС на доступ к медицинской помощи 99

.2.3 Обеспечение прав граждан государств-членов Союзного государства на медицинскую помощь 109

Глава III. Имплементация норм международно-правовых соглашений, закрепляющих права пациентов на медицинскую помощь, во внутригосударственных актах Российской Федерации и Республики Беларусь .143

.3.1 Регулирование права на медицинскую помощь в трансграничном контексте в соответствии с национальным законодательством Российской Федерации 143

3.2 Права трансграничных пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с внутренним законодательством Республики Беларусь 173

Заключение .192

Список сокращений .203

Список использованной литературы 204

• Закрепление прав граждан ЕС в области здоровья в первичном праве ЕС
• Права граждан государств-участников на медицинскую помощь в соответствии с нормативно-правовыми актами Содружества Независимых государств
• Обеспечение прав граждан государств-членов Союзного государства на медицинскую помощь
• Права трансграничных пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с внутренним законодательством Республики Беларусь

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Углубление интеграционных процессов привело к существенному росту международных межгосударственных организаций, что способствовало мобильности среди людей. В условиях глобализации здравоохранение, как таковое, уже не ограничивается государственными границами. Растущая мобильность людей так или иначе ведет к появлению вопросов как в области социального обеспечения, так и в области медицины. Одним из таких вопросов встает право на доступ к медицинской помощи так называемых «мобильных» пациентов в период нахождения за пределами государства принадлежности. Данная проблематика обусловлена двумя критериями: доступом к неплановой медицинской помощи в период временного пребывания за границей, а также право на доступ к плановой медицинской помощи, то есть когда лицо, застрахованное в одном государстве, заинтересовано в получении медицинских услуг за пределами собственного государства. Закономерно встает вопрос: в каком объеме и на каких условиях иностранному пациенту гарантировано получение медицинской помощи?

Проблематика реализации прав пациентов на получение медицинской помощи при нахождении на территории иностранного государства является актуальной как на универсальном, так и на региональном уровнях. По данным ВОЗ, на данный момент невозможно определить подлинные масштабы трансграничного оказания медицинских услуг, имеющиеся данные не систематичны, не было проведено ни одного серьёзного эмпирического исследования в этой области.

Международно-правовое регулирование права на доступ к медицинской
помощи практически отсутствует, имеющиеся соглашения содержат лишь общие
положения в области права на здоровье. Безусловно, акты национального
законодательства государств содержат положения, регламентирующие права

иностранных пациентов на медицинскую помощь. Однако, эффективное обеспечение прав человека на медицинскую помощь возможно лишь при сотрудничестве государств. Более того, создание региональных международных организаций, таких как ЕС, СНГ, ЕАЭС и провозглашающих принцип свободы передвижения лиц, товаров и услуг на территории государств-участников, способствует еще большей

миграции среди населения. Это неминуемо ведет к появлению вопросов в области
социального обеспечения и здравоохранения, в особенности в сфере

получения/оказания медицинских услуг в трансграничном контексте.

Президент Европейской Комиссии Жан Клод Юнкер в своем обращении к Европейскому парламенту 13 сентября 2017 г. особо подчеркнул важность разрешения назревших проблем в сфере социального обеспечения: «Если мы хотим искоренить социальную дискриминацию и социальное неравенство, государства-члены должны прийти к единому решению в отношении Европейского билля социальных прав как можно скорее, и самое позднее-до саммита в Гётеборге в ноябре этого года»¹. Европейский билль социальных прав был представлен Европейской комиссией на рассмотрение Европейскому парламенту и Совету ЕС 26 апреля 2017 г., 17 ноября в Швеции состоится саммит ЕС по вопросам социальной политики и рынка труда.

В рамках Европейского Союза право на медицинскую помощь в государствах-членах урегулировано актами наднационального права, берущее свои истоки с 1971 г. когда граждане государств-членов получили право на получение медицинской помощи за пределами собственного государства. Это было обусловлено экономическими процессами, приведшими к увеличению притока рабочих-мигрантов, что требовало предоставления минимальных гарантий в области здравоохранения и социального обеспечения.

В условиях экономической интеграции и транспарентности границ на

евразийском пространстве обеспечение прав человека на медицинскую помощь становится все более важным. Особенно это относится к правовому регулированию права граждан на доступ к медицинской помощи при нахождении на территории государства-участника в рамках Содружества независимых государств, Союзного государства России и Беларуси, Евразийского Экономического союза. В СНГ были предприняты попытки сохранения позитивного опыта СССР в сфере прав человека, в том числе принята Конвенция об основных правах и свободах человека 1995 г., ведется эффективная работа по борьбе с отдельными заболеваниями. В ЕАЭС -

¹President Jean-Claude Junker’s State of the Union Address 2017. Brussels, 13 September 2017 [Electronic resource] // European Commission. Press Release Database. URL: Europa.eu/rapid/press-release_SPEECH-17-3165_en.htm (date of the application: 12.11.2017).

создание внутреннего рынка ведет к увеличению мобильности среди людей,
несмотря на то, что ЕАЭС не является политическим союзом, для государств-членов
социальное и медицинское обеспечение прав трудящихся в скором будущем будет
иметь первостепенное значение. Более того, на конец 2016 г. в Российской
Федерации насчитывалось около 1 000 000 граждан Армении, Казахстана и

Кыргызстана в совокупности и более 700 000 граждан Беларуси.

Основным вопросом, поставленным перед диссертантом явилось следующее: насколько урегулированы права пациентов в трансграничной медицинской помощи в разных интеграционных образованиях? Может ли опыт Европейского Союза быть применен в условиях развития интеграционных образований на евразийском пространстве?

Все вышеназванные аспекты и предопределили выбор темы диссертационного исследования.

Степень научной разработанности темы. Проблеме обеспечения права человека на здоровье было посвящено множество научных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов. В международно-правовом контексте право на медицинскую помощь зачастую рассматривалось как одно из составляющих элементов права на здоровье, среди отечественных ученых этой проблемой занимались: С.В. Бахин, Д.Г. Бартенев, М.Н. Малеина, этому вопросу посвящены диссертационные исследования Д.Г. Бартенева «Право на охрану здоровья в международном праве» (Спб., 2006 г.), Н.П. Сильченко «Международно-правовые механизмы обеспечения права на охрану здоровья в контексте эпидемий, представляющих глобальную угрозу» (М., 2012 г.), В.Г. Борисовой-Жаровой «Международно-правовые основы обеспечения права человека на здоровье» (М., 2008 г.).

В целях представления концепции права на здоровье была использована диссертационная работа А.А. Белоусовой «Право на здоровье в современном международном праве» (М.,2015 г.).

Одной из теоретических основ настоящего исследования послужила диссертация Д.И. Богдановой «Сотрудничество государств по обеспечению права человека на получение медицинской помощи при нахождении за пределами

собственного государства» (Спб., 2013 г.), результаты которой были использованы при освещении прав иностранных пациентов в рамках СНГ, а также в аспекте национального права Российской Федерации.

В праве Европейского Союза право на оказание медицинской помощи в трансграничном контексте является составной частью права социального обеспечения, которое в свою очередь неразрывно связано с трудовым правом. Проблематике регулирования вопросов трансграничной медицинской помощи через призму координации систем социального обеспечения посвящены труды Г. Стрбана, Т. Сокола, П. Шаукинса, Д. Питерса, Х. Ниса, А. ван дер Мей.

Многие исследования, посвященные праву на здоровье, освещены в
международно-правовой проблематике. На сегодняшний день можно утверждать об
отсутствии комплексного научного исследования в области прав пациентов на
медицинскую помощь в области трансграничной медицинской помощи в

региональном - европейском и евразийском контекстах.

Целями диссертационного исследования являются: выявление механизма реализации прав пациентов на медицинскую помощь при нахождении на территории другого государства на примере Европейского Союза и Содружества Независимых государств, Евразийского Экономического Союза, Союзного государства России и Беларуси; разработка рекомендаций по совершенствованию нормативно-правовой базы ЕС, СНГ, ЕАЭС, Союзного государства России и Беларуси, а также внутренних нормативно-правовых актов Российской Федерации и Республики Беларусь, относящихся к области регулирования прав пациентов в трансграничном контексте;

В соответствии с изложенными целями, задачами диссертационного исследования являются:

- проанализировать положения первичного права ЕС, относящиеся к праву
пациентов на медицинскую помощь за пределами собственного государства;

- изучить механизм регулирования права на медицинскую помощь в
трансграничном контексте в соответствии с актами вторичного права ЕС;

- рассмотреть акты в сфере предоставления медицинской помощи, принятые в
рамках СНГ;

- изучить механизм регулирования прав пациентов на медицинскую помощь в
рамках ЕАЭС;

провести исследование учредительного акта Союзного государства и выявить положения, относящиеся к праву на медицинскую помощь; выявить механизм обеспечения прав граждан СГ на медицинскую помощь в соответствии с положениями специальных актов, принятых в рамках Союзного государства;

рассмотреть имплементацию норм международно-правовых соглашений, закрепляющих права пациентов на медицинскую помощь в законодательства Российской Федерации и Республики Беларусь;

- разработать практические предложения по совершенствованию
действующего законодательства ЕС, нормативно-правовых актов СГ, ЕАЭС;

- внести предложения по совершенствованию внутреннего законодательства
России и Беларуси;

Научная новизна исследования состоит в следующем:

- автором выявлено, что акты первичного права ЕС содержат положения,
напрямую связанные с правами пациентов на получение медицинской помощи на
территории другого государства-члена ЕС, среди них- принцип свободы
передвижения лиц, положения о гражданстве ЕС, свобода предоставления услуг на
всей территории ЕС;

- сформулировано и предложено введение термина «трансграничной
медицинской помощи»;

- на основе проведенного анализа установлено, что обеспечение прав
пациентов в ЕС на медицинскую помощь при нахождении на территории другого
государства-члена ЕС не составляет единого механизма, но содержится в
разрозненных положениях актов вторичного права; механизм защиты прав
пациентов на медицинскую помощь в трансграничном контексте осуществляется
посредством параллельного применения актов вторичного права, регулирующих
одни и те же правовые отношения;

- при наличии двух правовых инструментов в системе права ЕС,
регулирующих права пациентов в трансграничной медицинской помощи, был
выявлен правовой пробел при оказании неплановой медицинской помощи в

негосударственном медицинском учреждении. В таком случае положения координирующего Регламента №883/2004 не применяются, положения Директивы 2011/24/ЕС требуют обязательное получение предварительного разрешения государства аффиляции (принадлежности пациента), что не представляется возможным в ситуациях, когда пациент нуждается в скорой медицинской помощи;

акты СНГ предоставляют меньший объем прав пациентов, чем двусторонние соглашения, либо внутреннее законодательство государств-членов, что в конечном итоге ведет к появлению неравных правовых статусов среди пациентов-граждан СНГ, и как следствие, дискриминации последних в сравнении с другими категориями иностранных пациентов;

выявлено, что специализированные акты Союзного государства (в частности Соглашение об оказании медицинской помощи 2006 г.) в области медицинской помощи не являются эффективным механизмом обеспечения прав пациентов. Акты государств-членов, принятые в исполнение соглашений СГ в области оказания медицинской помощи, противоречат друг другу, тем самым ограничивая права пациентов-граждан СГ на медицинскую помощь;

-внесены предложения по дальнейшему совершенствованию нормативно-правовой базы Евразийского Экономического Союза в области трансграничной медицинской помощи;

- сформулировано предложение о необходимости принятия федерального акта
РФ в области прав граждан на получение направления за пределы Российской
Федерации для получения медицинской помощи; в частности, внесены предложения
по изменению Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2011 г.
№1571н «Об утверждении Административного регламента Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение
за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований
федерального бюджета»;

- внесены рекомендации о совершенствовании законодательства участника
Союзного государства - Республики Беларусь в области оказания медицинской
помощи иностранным гражданам. В соответствии со ст.45 Конституции РБ только

собственным гражданам гарантируется право на здоровье. Данное положение является нарушением общепринятых норм и принципов международного права. Право на здоровье присуще каждому человеку вне зависимости от принадлежности к тому или иному государству. Тем не менее, само государство определяет в каком объеме, на каких условиях и в каком порядке граждане иностранных государств имеют право на получение медицинской помощи;

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования

заключается в том, что сделанные автором научные выводы могут служить базой для
дальнейших исследований в области трансграничной медицинской помощи.
Проведенное исследование представляет собой фундаментальный анализ

существующих норм региональных международных соглашений в области
трансграничной медицинской помощи. Впервые выявлены практические

механизмы реализации прав пациентов на медицинскую помощь в трансграничном контексте по принципу разделения оказания плановой и неплановой медицинской помощи в рамках Европейского Союза, СНГ, ЕАЭС, Союзного государства России и Беларуси.

Практическая значимость результатов работы состоит в том, что выводы, полученные при работе над диссертационным исследованием, могут быть учтены при разработке нормативно-правовых актов региональных международных организаций на евразийском пространстве.

Также автором внесен ряд предложений по совершенствованию

законодательства как Европейского Союза, Содружества Независимых государств, Союзного государства России и Беларуси, так и национального законодательства Российской Федерации и Республики Беларусь.

Материалы данного исследования могут быть использованы при дальнейшей разработке проблематики обеспечения прав пациентов в трансграничном контексте, при написании учебных и методических пособий, разработке специального курса в области права социального обеспечения.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы как компетентными органами государства в области социального обеспечения,

практиками, так и пациентами, заинтересованными в получении плановой и неплановой медицинской помощи за пределами собственного государства.

Методологические основы исследования. При проведении научного
исследования были применены общенаучные и частнонаучные методы

исследования, среди них: историко-правовой, системно-структурный, логический, комплексный, формально-юридический, сравнительно-правовой, метод толкования права.

С помощью применения метода толкования права автору удалось проанализировать особенности регулирования прав пациентов на медицинскую помощь в рамках ЕС, СНГ, ЕАЭС, Союзного государства России и Беларуси. Широкое применение системно-структурного метода позволило выявить и систематизировать механизмы защиты прав пациентов на оказание медицинской помощи в разных международных региональных организациях.

Автор также опирался на сравнительно-правовой метод при исследовании норм международно-правовых, региональных и национальных актов. Использование комплексного метода было применено автором при изучении актов внутреннего законодательства через призму национальных систем здравоохранения.

Использованные методы позволили автору провести всестороннее

исследование прав пациентов в области трансграничной медицинской помощи, выявить существующие правовые пробелы и разработать соответствующие рекомендации.

Теоретическую основу исследования составили труды зарубежных и отечественных исследователей, как представителей специалистов права ЕС и интеграционных образований, так же представителей смежных отраслей, что обусловлено спецификой диссертационного исследования. Среди них труды: А.Х. Абашидзе, А.И. Абдуллина, Р.А. Азходжаевой, С.В. Бахина, В.Г. Борисовой-Жаровой, Д.Г. Бартенева, Д.К. Бекяшева, А.А. Белоусовой, Д.И. Богдановой, Р.М. Валеева, А.Н. Вылегжанина, Р.Ш. Давлетгильдеева, В.А. Карташкина, С.Ю. Кашкина, Е.И. Карпищенко, Г.И. Курдюкова, Ю.В. Самович, Ю.В. Черниченко, Т.А. Постоваловой, Ю.М. Юмашева.

Среди зарубежных авторов были использованы труды: Г. Стрбана, П. Кинна, Т. Костера, Т. Сокола, П. Шаукинса, Д. Питерса, А.ван дер Мей.

Теоретические основы и выводы научного исследования также базируются на
анализе международно-правовых, региональных актов. Особое внимание было
уделено актам вторичного права ЕС, содержащем механизм обеспечения прав
граждан ЕС на медицинскую помощь на территории другого государства-члена ЕС,
специальные соглашения в области предоставления медицинской помощи в рамках
СНГ и Союзного государства; также были использованы многочисленные отчеты,
результаты исследований, проводимых под эгидой Европейской комиссии; проекты
нормативно-правовых актов; национальное законодательство в области

здравоохранения государств-членов ЕАЭС;

Результаты проведенного исследования составляют положения, выносимые на защиту:

1. Автором сформулировано и предложено введение единого термина, распространяющегося на случаи оказания/получения медицинской помощи в трансграничном контексте. «Трансграничная медицинская помощь- это комплекс медицинских услуг временного характера (включающих в себя обеспечение медицинскими препаратами, дачу медицинского заключения, консультирования, использования медицинского оборудования), оказываемых медицинскими работниками пациентам, получающим неплановую/плановую медицинскую помощь на территории государства, отличного от государства их принадлежности

2. В результате критического анализа положений Директивы 2011/24/ЕС о правах пациентов на получение медицинской помощи в трансграничном контексте не было выявлено однозначного ответа о применимости Директивы 2011/24/ЕС в ситуациях оказания неплановой медицинской помощи. Автором вынесено предложение о внесении изменений в ст.1 Директивы 2011/24/ЕС о правах пациентов в трансграничном здравоохранении в части распространения действия Директивы 2011/24/ЕС в ситуациях оказания как плановой, так и неплановой медицинской помощи.

3. Критический анализ положений Директивы 2011/24/ЕС свидетельствует о том, что обязательство пациента в получении предварительного разрешения со

стороны собственного государства на получение медицинской помощи в другом
государстве-члене ЕС, в том числе и в случаях оказания неплановой медицинской
помощи, ограничивает права пациентов. В правоприменительной практике не
представляется возможным получение такого разрешения в ограниченные
временные сроки, когда пациенту требуется скорая медицинская помощь.
Положения параллельно действующего инструмента - координирующего

Регламента №883/2004 при обращении за медицинской помощью в частное медицинское учреждение не будут применены. Автором сформулировано предложение о внесении изменений в ст.8 Директивы 2011/24/ЕС о получении предварительного разрешения в условиях оказания неплановой медицинской помощи с предложением о том, что в таких условиях предварительное разрешение не требуется.

4. Комплексный анализ нормативно-правовых актов, принятых в рамках Союзного государства в области оказания медицинской помощи выявил отсутствие упорядоченного единого механизма обеспечения прав пациентов на медицинскую помощь. Национальные акты государств-членов, имплементирующих данные положения, либо расширяют, либо сужают соответствующий объем прав пациентов. Представляется логичным разработка и принятие нового акта Союзного государства в области обеспечения прав граждан на медицинское обслуживание (с разделением понятий плановой и неплановой медицинской помощи, урегулированным механизмом доступа к медицинской помощи), который имел бы прямое действие на всей территории Союзного государства.

5. Автором прогнозируется, что с развитием интеграционных процессов в рамках ЕАЭС будет увеличиваться мобильность среди трудящихся-мигрантов, а как следствие - увеличение давления на национальные системы здравоохранения государств-членов. Решением проблемы обеспечения прав граждан стран ЕАЭС на получение медицинской помощи является принятие специального акта в области трансграничной медицинской помощи, регулирующем оказание как плановой, так и неплановой медицинской помощи.

6. Эффективная реализация прав человека неразрывно связана с принципом эффективной юридической защиты. Как показывает анализ модели

трансграничной медицинской помощи ЕС, Суд Европейского Союза,
независимый от национальных судебных органов, играет существенную роль в
обеспечении и реализации прав пациентов. В соответствии с Договором о ЕАЭС,
созданный Суд не обладает полномочиями в сфере защиты прав человека. Для
наделения Суда ЕАЭС такой юрисдикцией необходимо внесение

соответствующих поправок в главу IV Приложения №2 к Договору о создании ЕАЭС.

7. Анализ положений национального законодательства Российской Федерации, регламентирующих права пациентов на медицинскую помощь в трансграничном контексте выявил противоречие норм федерального законодательства Конституции РФ. Несмотря на провозглашенность прав иностранных лиц на медицинскую помощь, охрана здоровья обеспечивается и гарантируется только гражданам РФ. Автором предложено изменение противоречащих Конституции РФ положений ст.5 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2011 г. в части расширения действия данного акта по кругу лиц, включая иностранных граждан.

8. Граждане РФ имеют право на плановое медицинское лечение за пределами России за счет средств федерального бюджета. Однако такое право не нашло свое отражение в актах федерального законодательства. Автором внесено предложение о принятии отдельного нормативно-правового акта, регулирующего права российских граждан на получение медицинской помощи за границей, с установлением разумных административных сроков получения предварительного разрешения государства, с установлением права на компенсацию финансовых издержек после факта получения медицинской помощи, а также закрепление прав пациентов на получение медицинской помощи за пределами РФ в Федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 2011 г.

9. Закон «О здравоохранении» 1993 г. содержит ссылку на «доступное медицинское обслуживание», однако ни упомянутый закон, ни другой нормативно-правовой акт, регулирующий сферу медицинских услуг, не содержит такого определения. Это может способствовать как расширительному, так и ограничительному толкованию такого положения, что вызовет проблемы в правоприменительной

практике. Автором сделана рекомендация о формулировании и внесении

определения такого термина путем соответствующих изменений в закон

Республики Беларусь «О здравоохранении» 1993 г.
10. В соответствии с законодательством РБ неплановая медицинская помощь
иностранным гражданам, не имеющим постоянного вида на жительство,
оказывается на платной основе. Более того, оказание такой помощи
гарантировано только при наличии полиса добровольного медицинского
страхования (наличие которого является обязательным при пересечении границы
РБ), и только после установления личности, реквизитов медицинского полиса
пациент будет иметь право на получение медицинской помощи. При отсутствии
такового финансовое бремя за медицинские услуги ложится на самого пациента.
Однако, при наличии факторов, которые могут быть опасны для жизни пациента,
не приходится говорить о соблюдении административных регламентов. Более
того, порядок регламентирован п.234 Положений о страховой деятельности,
утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. «О
страховой деятельности» №530. Данный акт не является специальным актом в
области здравоохранения. Представляется целесообразным внесение

соответствующих изменений в ст.13 закона РБ «О правовом положении иностранных лиц и лиц без гражданства в Республике Беларусь».

Достоверность результатов исследования подтверждается комплексным
подходом в выбранной методологии, позволившим провести глубокий анализ
научных трудов как отечественных, так и зарубежных ученых. Также автором был
использован большой объем нормативного материала: международные и
региональные акты по правам человека, нормативно-правовые акты

наднационального права Европейского Союза, учредительные договоры СНГ, ЕАЭС, Союзного государства России и Беларуси, акты национального права в области оказания медицинской помощи иностранным пациентам, судебная практика ЕС, рекомендации наднациональных органов, комментарии органов государственной власти, результаты исследований, проводимых негосударственными организациями по защите прав пациентов.

Апробация результатов исследования. Научная апробация результатов диссертационного исследования была пройдена на кафедре международного и европейского права Казанского федерального (приволжского) университета.

Во время работы над исследованием диссертант проходил годичную научную стажировку в Институте права социального обеспечения университета г. Левен (Бельгия) в 2013-2014 г., а также в Центре биомедицинской этики и права университета г. Левен (Бельгия) в 2015-2016 г., в июне 2017 г.- в качестве приглашенного ассистента на юридическом факультете университета г. Любляна (Словения).

Результаты диссертационного исследования были опубликованы в 6 научных статьях, три из них- рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерства образования и науки РФ, а также в сборнике результатов XII Международного научного конгресса «Наука, образование и технологии в современном мире», прошедшего в Гарвардском университете с 18-20 апреля 2015 г.

В период работы над научным исследованием диссертант участвовал в работе
инициативной группы Парламента ЕС по вопросам трансграничного

здравоохранения- 22 марта 2016 г., 05 марта 2017 г. (Брюссель, Бельгия), выступал с докладами по теме диссертации на конгрессе «Блищенковские чтения» 20 апреля 2017 г., на летней школе по праву социального обеспечения, организованной университетом г.Левен, Люблянским университетом и университетом г. Гронинген (Нидерланды) в июне 2016, 2017 гг.

Структура диссертации представляет собой три главы, разделенных на параграфы, список сокращений, список использованных источников.

Закрепление прав граждан ЕС в области здоровья в первичном праве ЕС

В одних государствах-членах Европейского Союза действует система социального и медицинского страхования, в других- национальная система здравоохранения, финансируемая государством. В обоих случаях можно говорить о «медико-социальном государственном обеспечении», либо о «системе здравоохранения».

Начиная с 1998 года, Суд Европейского Союза начал вырабатывать практику в данной области, основываясь на положениях договоров ЕС, таких как принцип свободы передвижения лиц, капиталов и услуг. Как следствие, это спровоцировало появление вопросов в контексте права на обязательное медицинское страхование в государстве-члене ЕС, в котором пациент не застрахован. В этой связи государства-члены ЕС подстраивают свои национальные системы здравоохранения в соответствии с правилами и нормами, установленными Европейским Союзом. К примеру, какие именно процедуры медицинского характера подлежат обязательному страхованию и по какому принципу будет работать данная система за границей, в другом государстве-члене ЕС? Какие критерии должны быть основополагающими в работе системы здравоохранения? Могут ли они включать некоторые виды дорогостоящего лечения в систему обязательного страхования, если такое лечение недоступно на их собственной территории, но есть возможность получения такового на территории другого государства? Будет ли отличаться процедура прохождения лечения и пользования медицинскими услугами для пациентов, которые получают его за рубежом и для местных пациентов? Должны ли государства-члены ЕС возмещать денежные средства, потраченные пациентом на дорогу для прохождения лечения за рубежом, даже если предусмотрено покрытие дорожных расходов для пациентов на территории самого государства. В конечном счете, как должны ответить государства-члены Европейского Союза на все эти вопросы, при этом находится в соответствии с законодательством ЕС, в то же время защищая свои финансовые интересы, соблюдать равенство прав на получение и прохождение медицинского лечения, высококачественный уровень оказания такого лечения, то есть принципы, которым должны соответствовать системы здравоохранения всех стран-участниц. Это основной вопрос, который поднимается в контексте принципа свободы перемещения в Европейском Союзе, на который предстоит ответить государствам-членам. Президент Европейской Комиссии Жан-Клод Юнкер в своем обращении к Европейском Парламенту 17 сентября 2017 г. подчеркнул особую значимость обеспечения социальных прав человека в Европейском Союзе. 26 апреля 2017 г. Европейская Комиссия представила Европейскому Парламенту и Совету ЕС законопроект Европейского билля социальных прав. Законопроект основан на принципах равенства возможностей к рынку труда, справедливых условий труда и на принципе социального равенства. Всего Европейский билль о социальных правах включает в себя 20 основных принципов, п.16 законопроекта непосредственно относится к области здравоохранения: «Каждый имеет право на профилактические меры, на доступную медицинскую помощь высокого качества» . Принятие решения по законопроекту запланировано на Социальном саммите ЕС по вопросам рынка труда, эффективной системе социальной защите 17 ноября 2017 г. При положительном решении, государства-члены должны будут имплементировать положения Европейского билля социальных прав в национальные законодательства. Европейской Комиссией будет создана электронная платформа по мониторингу имплементации норм Европейского билля социальных прав на срок транзитного периода .

Европейской комиссией было проведено множество консультаций по вопросу здравоохранения в рамках Европейского Союза. В ходе таких консультаций был опубликован ряд документов, в которых подчеркивалась необходимость усиления влияния на региональном уровне (на уровне ЕС) в данной области . В итоге усилия Комиссии вылились в принятие Директивы 2011/24/ЕС о защите прав пациентов на трансграничную медицинскую помощь - или Директивы о мобильности пациентов, которая была принята в соответствии с практикой суда Европейского Союза о праве и свободе получения, пользования и прохождения медицинского лечения на территории другого государства-члена ЕС .

Более того, по инициативе Всемирной организации здравоохранения в рамках Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения были составлены детальные профили национальных систем здравоохранения. Однако, данные профили не содержат никакой информации относительно социального обеспечения прохождения лечения за границей, взаимоотношение права Европейского Союза и здравоохранения в трансграничном аспекте в целом. Более того, они преимущественно носят описательный характер. Также следует упомянуть о таком проекте как, Training and Reporting on European Social Security, который также соприкасался с темой лечения за рубежом. Нормативной базой проекта являются регламенты Европейского Союза в области координации национальных систем социального обеспечения , включая также область здравоохранения, которое является всего лишь частью более широкой области - социального обеспечения и покрытия расходов на лечение за рубежом и здравоохранения в целом. Эта широкая область также включает в себя прямое использование норм договоров о Европейском Союзе о свободе предоставления товаров и услуг, которые в свою очередь подкрепляются практикой Суда Европейского Союза, но не являются целью исследования проекта. Ряд выдающихся ученых также занимались разработкой проблемы защитой прав пациентов, получающих медицинскую помощь за пределами собственного государства. Эти исследования привносят значительный вклад как в право ЕС в целом, так и в область защиты прав пациентов в частности. В основном сравнивается национальное право государств-членов и право ЕС, практика суда Европейского Союза, директива 24/2011/EU о мобильности пациентов, также в некоторых исследованиях проводится детальный анализ национальных систем здравоохранения и социального обеспечения, а также степень их влияния на развитие права Европейского Союза, компетенцию государств-членов в отношении регулирования национального законодательства с правом ЕС. Получение медицинской помощи в другой стране всегда сопряжено с разными причинами. Если медицинская помощь может быть предоставлена в другой стране без сроков ожидания, высококвалифицированными специалистами, будет отвечать всем требованиям качества и безопасности, а также с возможностью предоставления наиболее эффективного лечения, недоступного на территории собственного государства, то пациенты настроены на получение такой помощи в другом государстве. Термин «трансграничная медицинская помощь» является устоявшимся и широко используется в доктрине и праве Европейского Союза. Однако, данный термин нашел свое законодательное отражение лишь с принятием Директивы Европейского Парламента и Совета ЕС №2011/24/ЕС о правах пациентов в трансграничной медицинской помощи, именующаяся также Директива 2011/24/ЕС о правах мобильных пациентов . Итак, в соответствии со ст.3(е) данного акта под трансграничной медицинской помощью понимается медицинская помощь оказанная или полученная в ином государстве-члене ЕС, чем государство аффиляции (застрахованного лица). Очевидно, что данный термин имеет достаточно узкий смысл, так как подразумевается его применение относительно вопросов, касающихся непосредственно оказания/получения медицинской помощи в Европейском Союзе . Тенденция оказания/получения медицинской помощи в трансграничном аспекте с каждым годом только увеличивается, к тому же можно говорить о развитии трансграничной медицинской помощи и правового регулирования в этой сфере и в рамках других международных организаций , таких как СНГ, Евразийский экономический союз. Поэтому представляется целесообразным введение единого термина, распространяющегося на случаи оказания/получения медицинской помощи в трансграничном аспекте. Итак, трансграничная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг временного характера (включающих в себя обеспечение медицинскими препаратами, дачу медицинского заключения, консультирования, использования медицинского оборудования), оказываемых медицинскими работниками пациентам, получающим плановую/неплановую медицинскую помощь на территории государства, отличного от государства их принадлежности

Права граждан государств-участников на медицинскую помощь в соответствии с нормативно-правовыми актами Содружества Независимых государств

Соглашение о создании Содружества Независимых Государств (далее-СНГ) было подписано 8 декабря 1991 г. . В состав СНГ вошли государства бывшего СССР. Необходимо отметить, что Украина и Туркменская Республика не вошли в состав СНГ. В соответствии со ст.4 Устава СНГ , охрана здоровья и окружающей среды является одной из сфер совместной деятельности государств. Данное положение получило распространение в дальнейших соглашениях, заключенных в рамках СНГ: 26 июня 1992 было заключено Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (далее- Соглашение СНГ 1992 г.).

Соглашением выделяется два вида оказываемой медицинской помощи: неплановая- экстренная и неотложная, и плановая. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается на бесплатной основе, без взаимных выплат. Плановая медицинская помощь при наличии направления компетентных органов государства постоянного проживания пациента, либо в соответствии с двусторонними соглашениями между государствами-участниками . Государства-участники обязуются разрабатывать и осуществлять совместные меры по решению проблем в области здравоохранения, в том числе осуществлять обмен медицинской и иной информацией по вопросам состояния здоровья населения, основных показателей здравоохранения и оказываемой медицинской помощи . Основным вкладом Соглашения СНГ 1992 г. было создание Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ (далее- Совет СНГ по здравоохранению). Целью создания такого органа явилось сотрудничество государств в области здравоохранения, фармакологии и т.д. На заседаниях Совета были разработаны и вынесены рекомендации в таких сферах, как : санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, регулирование рынка лекарственных средств, организация служб медицины катастроф, сближение нормативно-правовых баз в области здравоохранения государств-участников, обмен опытом и развитие научного сотрудничества в области лечения онкологических заболеваний и профилактики инфекций .

Всего Советом было разработано более 280 документов, использующихся, с учетом внутреннего законодательства, в практике национальными органами здравоохранения государств-участников. Совет тесно сотрудничает с ВОЗ, ЮНИСЕФ и другими специализированными организациями ООН. На 2017 г. было проведено 26 заседаний Совета, В июне 2016 г. в Астане на заседании Совета СНГ по здравоохранению было принято решение о Стратегии «Здоровье населения государств-участников Содружества Независимых Государств», определяющая основную политику государств-участников СНГ по взаимодействию и сотрудничеству в области обеспечения охраны здоровья населения стран СНГ. Также был одобрен проект Программы сотрудничества государств-участников СНГ по профилактике и лечению сахарного диабета на 2016-2020 гг., подписана Декларация Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД. Министрами здравоохранения Республики Казахстан и Российской Федерации ведется разработка проекта Концепции «Мужское репродуктивное здоровье и активное социальное долголетие» . Важным этапом в развитии СНГ явилось СНГ была принятие Конвенции Содружества Независимых Государств о правах и основных свободах человека от 26 мая 1995 г . (далее-Конвенция СНГ о правах человека 1995 г.). Однако, Конвенцией СНГ о правах человека 1995 г. не содержит положений о праве человека на охрану здоровья, также нет ссылки на право человека на медицинскую помощь. Ст.16 предусматривает оказание медицинской помощи лицу в случае наступления болезни при условии отсутствия достаточных средств и неимении возможности добыть их из других источников. Отсутствие положений о праве человека на здоровье и на медицинскую помощь идут вразрез с принципами и нормами международного права, к тому же, более раннее Соглашение СНГ 1992 г. уже содержит такие нормы. Авторы Конвенции СНГ о правах человека 1995 г. предусмотрели, что нормы конвенции не могут быть рассмотрены в аспекте ущемления, либо ограничения основных прав и свобод человека, которые признаются и гарантируются внутренним законодательством государства-участника данного соглашения, а также международными актами в области прав человека, участником которого является данное государство. Механизм реализации права на медицинскую помощь содержится в Соглашении об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ от 27 марта 1997 г . (далее - Соглашение СНГ об оказании медицинской помощи 1997 г.), а также в принятом Протоколе о механизме реализации Соглашения об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ в части порядка предоставления медицинских услуг (далее-Протокол реализации Соглашения СНГ 1997 г.).

Соглашение СНГ об оказании медицинской помощи 1997 г. распространяется как на временно пребывающих граждан, так и на постоянно проживающих граждан государств-участников СНГ. Однако, данным актом не предусмотрено особого правового статуса либо равенства в правах с гражданами государства, на территории которого такие лица проживают. В отношении лиц, признанных беженцами, предусмотрено оказание плановой медицинской помощи в соответствии с законодательством государства оказания медицинской помощи. При этом нормы об оказании скорой и неотложной медицинской помощи лицам, признанными беженцами, Соглашением СНГ об оказании медицинской помощи 1997 г. не предусмотрено. Итак, Соглашением СНГ об оказании медицинской помощи 1997 г. предусмотрено оказание неплановой- скорой и экстренной медицинской помощи, а также плановой. Скорая и неотложная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих. В соответствии со ст.2 скорая и неотложная помощь оказывается беспрепятственно, безвозмездно и в полном объеме на территории государства временного пребывания независимо от организационно-правовой форму медицинского учреждения . То есть оказание такой помощи гарантировано как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Условие беспрепятственности оказания медицинской помощи означает, что гражданину государства-участника СНГ оказывается скорая и неотложная помощь независимо от сроков пребывания на территории государства оказания медицинской помощи, независимо от наличия или отсутствия медицинского страхового полиса , как в государственных, так и в частных лечебно-профилактических учреждениях (далее- ЛПУ) .

Под условием безвозмездности предполагается, что финансовое бремя за оказанную скорую и неотложную помощь снимается с пациента. Так как возмещение денежных средств, понесенных ЛПУ при оказании такой помощи осуществляется за счет бюджетных государственных средств страны временного пребывания . Необходимо отметить, что после устранения угрозы жизни и здоровью пациента, но при необходимости продолжения лечения в ЛПУ, медицинские услуги оказываются на платной основе в соответствии с установленным прейскурантом из личных средств самих пациентов, сопровождающих физических, либо юридических лиц. При отсутствии возможности оплаты медицинских услуг самим пациентом, недееспособности последнего, отсутствии сопровождающих лиц, соответствующая информация поступает в посольство государства постоянного проживания пациента . Таким образом, логичным будет вывод о возложении обязанности оплаты медицинских услуг на государство постоянного проживания пациента.

Обеспечение прав граждан государств-членов Союзного государства на медицинскую помощь

После распада СССР наметилась четкая тенденция к сближению Российской Федерации и Республики Беларусь. В течение нескольких лет был подписан ряд документов в рамках интеграционных процессов, происходящих между двумя государствами. Итоговым документом явился Договор о создании Союзного государства от 8 декабря 1999 г. (далее- ДСCГ), а также Программа действий Российской Федерации и Республики Беларусь по реализации положений Договора. Данный акт является основным документом Союзного государства до принятия Конституционного акта.

С самого образования СГ возникал вопрос о форме его государственного устройства. Одни исследователи склоняются к мнению, что СГ является международной организацией (с аспектами международной правосубъектности), другие считают, что СГ является конфедерацией (с тенденцией к федерализации).

Действительно, в поддержку мнения разных исследователей можно сказать, что СГ обладает как признаками международных организаций, таких как наличие учредительного акта, сохранение суверенитета государств-членов, приоритет национального законодательства при возникновении коллизий с нормативно-правовыми актами надгосударственного образования, признаками федерации- единая система законодательно-исполнительных органов, наличие общего гражданства для всех субъектов федерации, формирование общей экономической и бюджетной системы, а также признаками конфедерации- все нормативно-правовые акты, принимаемые органами Союзного государства, не затрагивают вопросы, находящиеся в исключительной компетенции государств-членов, проводится не общая, а согласованная политика в сферах совместного ведения.

Однако, каждое из мнений неоднократно подвергалось критике, так как СГ в полной мере невозможно отнести ни к одной из вышеперечисленных форм государственного устройства.

Давлетгильдеев Р.Ш. считает, что СГ-это особое объединение государств (sui generis) с элементами федерации . С последней точкой зрения невозможно не согласиться, действительно, СГ является объединением двух государств, которое несет в себе элементы наднациональности. В соответствии с положениями ДССГ, страны-участницы добровольно передают часть своих суверенных прав наднациональным институтам Союзного государства, однако члены СГ остаются суверенными субъектами международного права. Не стоит забывать о том, что ДССГ предусмотрена возможность свободного выхода из СГ. Как отмечает Дашкевич А.Л., о присутствии элементов наднациональности в СГ говорит следующее:

-наличие наднациональных институтов (Парламент, Высший государственный совет) и принятие нормативно-правовых актов данными институтами;

- действие таких нормативно-правовых актов на всей территории Союзного государства (без периода трансформации-директивы);

-наличие Суда союзного государства; Однако, сама концепция Союзного государства довольно часто вызывает критику. В первую очередь, форма государственного устройства данного образования. В самом учредительном документе нет четких положений, освещающих данный вопрос. В соответствии с Договором создаются наднациональные институты (как и законодательные, так и исполнительные органы), предусмотрено создание Суда Союзного государства. Как отмечают некоторые исследователи, сближение происходит преимущественно в экономической сфере, а сами интеграционные процессы между Россией и Беларусью существенно замедлились. Высказываются мнения о том, что «…идеологическая работа уступает практическим делам» . Как отмечает Шурубович А., отсутствие конкретных формулировок по тем или иным вопросам напрямую негативно сказывается на результативность интеграции между государствами-членами СГ. Действительно создание крепкой наднациональной надстройки напрямую зависит от правового закрепления соответствующих положений в источниках права СГ.

Дальнейший анализ будет сосредоточен на основных актах Союзного государства и на их положениях, так или иначе регулирующих область здравоохранения. В рамках СГ не выделяют акты первичного и вторичного права, как в праве ЕС, однако мы можем говорить о наличии как учредительного акта, так и специальных соглашений, регулирующих конкретные виды правоотношений. В этой связи нами была предпринята попытка проведения анализа положений ДССГ по аналогии с нормами первичного права ЕС : основных принципов, на которых основана региональная международная организация, такие как принципы субсидиарности и пропорциональности, принцип свободы перемещения лиц, товаров и услуг, положения о гражданстве и т.д.

Права трансграничных пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с внутренним законодательством Республики Беларусь

Перед началом проведения анализа нормативно-правовых актов, регулирующих права пациентов в трансграничном аспекте, необходимо рассмотреть национальную систему здравоохранения Республики Беларусь.

Один из основных принципов, на котором построена система здравоохранения в Беларуси- обеспечение общедоступности и бесплатного медицинского обслуживания по месту жительства, либо места пребывания. Данная модель основана на системе Семашко, которая широко использовалась в СССР, весь механизм функционирования системы здравоохранения построен на соблюдении минимальных государственных стандартов , утверждённых государством .

Министерство здравоохранения является центральным контролирующим органом, в частности в вопросе распределения финансирования, при этом финансирование первичной санитарно-медицинской помощи (далее-ПСМП) специализированной медицинской помощи (вторичной) находится в ведении областных органов исполнительной власти, третичная медицинская помощь- высокоспециализированная финансируется из бюджета Министерства здравоохранения. В научной литературе высказывается мнение об обоснованности внедрения системы обязательного медицинского страхования (далее-ОМС) в связи с ростом затрат на здравоохранение в Беларуси. В тех странах, в том числе и в РБ, где система здравоохранения финансово полностью регулируется государством, уровень оказания медицинских услуг и весь процесс работы в целом не всегда является эффективным, во многом из-за нехватки средств на обеспечение качественной медицинской помощи. Вследствие требуется внедрение превентивных мер, способствующих стабильному и поступательному развитию системы здравоохранения- это могут быть как соплатежи граждан, так и введение системы обязательного медицинского страхования, которая позволит привлечь дополнительные ресурсы.

Необходимо отметить, что ОМС всегда является дополнительным методом финансирования, который работает только во взаимодействии с существующей государственной системой обеспечения медицинских услуг. То есть работники и работодатели отчисляют в пропорционально равных долях определенный процент от заработной платы в фонд ОМС, в то же самое время государство вносит страховые взносы за неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвалидов и т.д. Безусловно, внедрение системы ОМС потребует дополнительных финансовых и кадровых затрат. Однако, например в Российской Федерации, доля затрат на административные ресурсы достаточно мала- всего лишь около 3,9% от общей суммы, которой располагают фонды ОМС. Существует мнение, что введение ОМС невозможно в силу некоторых причин: нежелание работодателей платить страховые взносы за своих работников, дополнительная нагрузка на государство по уплате страховых взносов за неработающее население, ограниченные ресурсы населения. Однако при регулировании данных отношений посредством принятия национальных законов, а также передачи полномочий государственным страховым организациям. Контроль финансовых средств такими организациями способствует более эффективному распределению ресурсов, усиление контроля качества за оказываемыми медицинскими услугами и возможность привлечения к ответственности медицинских организаций за врачебные ошибки. Бюджет фондов системы здравоохранения формируется за счет средств, отчисляемых предприятиями, а не за счет средств фонда заработной платы работников.

Добровольное медицинское страхование занимает крайне малый процент от общей части финансирования системы здравоохранения. Однако, около 30% составляют личные средства граждан, или так называемые «соплатежи», которые имеют место быть при оплате лекарственных средств, не входящих в перечень, предоставляемых бесплатно, при оплате стоматологической и офтальмологической медицинской помощи. Сектор ПСМП реализуется по принципу «взвешенного подушевого финансирования» - в соответствии с нормативами бюджетного обеспечения в области здравоохранения на одного человека, в соответствии с административно-территориальным делением, то есть сумма финансового обеспечения в каждом районе РБ разная, другие виды медицинской помощи- специализированная и высокоспециализированная финансируются исходя из «постатейных» бюджетов, то есть на основании установленных государством стандартов.

Распространение информации об услугах здравоохранения для пациентов представляет собой одно из приоритетных направлений в государственной политике РБ. Была разработана государственная стратегия развития информатизации в Беларуси на 2016-2022 гг., основными целями которой являются создание информационных технологий для ведения учета медицинской документации, создание единого информационного пространства в области здравоохранения, которое позволило бы обмениваться медицинскими, нормативно-паровыми, иными материалами между медицинскими учреждениями и специалистами из разных областей медицины, осуществление мониторинга за уровнем здоровья населения . Министерством здравоохранения РБ была разработана «Концепция реализации государственной политики формирования здорового образа жизни населения Республики Беларусь на период до 2020 года.»

По большей части все нормативно-правовые акты, относящиеся к области здравоохранения, принимаются Президентом РБ и Министерством здравоохранения РБ, строгая иерархическая подчиненность органов исполнительной власти по вертикальному принципу не соответствует реализации открытой подотчетности перед «народными избранниками», таким образом основным методом влияния на решения в области здравоохранения является лоббирование интересов через должностных лиц Министерства здравоохранения. Контроль качества предоставления медицинских услуг представляет собой довольно сложный механизм: работники медицинских учреждений обязаны предоставлять полную отчетность, составленную в соответствии с установленными государственными стандартами, что включает в себя как детальную информацию историй болезней пациентов, так и информацию о закупках, о роде и характере предоставления медицинских услуг. В то же время, медицинская деятельность работников здравоохранения не подлежит обязательной сертификации, что в конечном итоге исключает возможность запрета занятия профессиональной деятельностью в случае серьезных врачебных ошибок.

Права пациентов закреплены в основном законе- Конституции Республики Беларусь 1994 года, в соответствии со ст.2 «…человек, его права, свободы и гарантии их реализации являются высшей ценностью и целью общества и государства» , иностранные граждане, а также лица без гражданства пользуются правами и несут обязанности наравне с гражданами РБ , в то же время Республика Беларусь признает приоритет норм и основных принципов международного права, по аналогии мы можем сделать вывод о том, что всем гарантируется право на здоровье. Однако, ст.45 содержит положение, указывающее, что только гражданам РБ гарантируется право на здоровье , а также право на бесплатную государственную медицинскую помощь. Таким образом, прослеживается противоречие между нормами Конституции, а также грубое нарушение норм и основных принципов международного права. Основополагающим нормативно-правовым актом, регулирующим правовые отношения в области прав пациентов является закон Республики Беларусь от 18.06.1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении» (далее- закон «О здравоохранении»).

В соответствии со ст.4 данного акта гражданам обеспечиваются права на медицинское обслуживание, которое предоставляется бесплатно в государственных медицинских учреждениях на основе минимальных социальных стандартов, в негосударственных- на платной основе, осуществляемой самими пациентами. В то же время гарантируется обеспечение лекарственными средствами, определенный перечень которых предоставляется на бесплатной основе в зависимости от категории населения, в целом же личные соплатежи граждан на лекарственные средства составляют около 30% от общего объема реализации. В отношении иностранных граждан и лиц без гражданства закон «О здравоохранении» предусматривает их право на доступное медицинское обслуживание. В соответствии с законом «О правовом положении иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь" от 4 января 2010 года (далее- «О правовом положении иностранных граждан» ) в РБ иностранные граждане делятся на постоянно проживающих, то есть лица, имеющие разрешение на постоянное проживание и вид на жительство в РБ, временно проживающих- имеющих разрешение на временное проживание и временно пребывающих, то есть находящихся на территории Беларуси не более 90 дней в календарном году.