Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы: особенности клиники, течения и исходов СК у детей различного возраста. Известные факты и неизученные аспекты 9
1.1 Общие сведения о синдроме Кавасаки 9
1.2 Возрастные особенности СК 18
1.2.1 Частота СК в зависимости от возраста больных. Факты о возрастных особенностях СК 18
1.2.2. СК у детей до 1 года 20
1.2.2.1. СК в периоде новорожденности 28
1.2.2.2. СК у детей первых 6 мес жизни 31
1.2.3 СК у детей 5 лет и старше 35
1.2.3.1. СК у детей старше 8 лет. 40
1.3 Факторы риска поражения КА 42
Глава 2 Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика обследованных больных. Распределение по возрасту и полу 45
2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов 47
2.3. Поражение коронарных артерий 49
2.4. Критерии постановки диагноза 49
2.5. Терапия ИГВВ 51
2.6. Статистическая обработка материала 52
Глава 3 Клиническая характеристика СК у наблюдаемых пациентов 54
3.1. Распределение больных по возрасту и полу 54
3.2 Клиническая картина и лечение 55
3.2.1 Длительность лихорадки 55
3.2.2 Частота отдельных симптомов СК 56
3.2.3 Поражение сердечно-сосудистой системы 58
3.2.4 Данные лабораторных методов исследования 60
3.2.5 Диагностика СК 61
3.2.6 Терапия ИГВВ 62
Глава 4 Возрастные особенности заболевания 65
4.1 Основные и дополнительные симптомы 65
4.2 Данные лабораторных методов исследования
4.4 Терапия ИГВВ 78
4.5 Поражение КА 80
4.6 Диагностика. Возможность рецидива 82
4.7 Клиническая характеристика СК у детей 6 месяцев жизни (1 группа)
4.7 Клинические особенности СК у детей 6- 12 мес (2 группа) 90
4.8 Клинические особенности СК у детей 12 мес- 5 лет (3 группа) 91
4.9 Клинические особенности СК у детей 5 лет (4 группа) 92
Глава 5 Факторы риска формирования АКА у детей различного возраста. Данные регрессионного анализа 101
5.1 Оценка по шкале Харада 101
5.2 Факторы риска образования АКА
5.3 Факторы риска формирования гигантских АКА 120
5.4 Расчет индивидуального риска образования АКА
5.4.1 Модель 1 124
5.4.2 Модель 2 127
5.4.3 Прогнозирование риска образования АКА до начала терапии
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список использованных сокращений 145
- Частота СК в зависимости от возраста больных. Факты о возрастных особенностях СК
- Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов
- Частота отдельных симптомов СК
- Данные лабораторных методов исследования
Частота СК в зависимости от возраста больных. Факты о возрастных особенностях СК
Ранее неоднократно сообщалось, что дети 1г больше подвержены риску формирования АКА, чем дети более старшего возраста [13, 16, 21, 30, 35, 60, 94 103, 132, 149, 151, 164, 172, 176]; для них характерен более высокий уровень других поражений ССС [54, 121, 179], в частности диастолической дисфункции [118], чем для детей старшего возраста. Ряд авторов также указывал на сложность диагностики у детей 1г в связи с большой частотой неполного синдрома [21, 30, 35, 72, 88, 118, 132, 164]. Это может затруднять диагностику и отсрочить введение ИГВВ, что в свою очередь также способствует развитию поражений КА [13, 16, 34, 90, 146, 173]. Большую частоту неполного синдрома объясняют недостаточно адекватным иммунным ответом у маленьких детей, т.к. предполагается, что иммунная система обеспечивает не только прекращение воспалительного процесса, но так же позволяет проявиться и клиническим симптомам [176].
Manlhiot C. сообщает, что пациентам 6 мес и старше 4 лет диагноз значительно чаще ставили после 12 дня болезни [94]. Momenah T. [100] и Cho M.A. и соавт. [33] указывают, что детям до 1 г и старше 5 лет диагноз ставили позже, чем детям других возрастов.
Говоря об особенностях клинической картины СК у детей 1 г, следует отметить, что при неполном СК самыми редкими симптомами были изменения ди-стальных отделов конечностей [176], шейная лимфаденопатия [90, 146, 172]. Liu H.C и соавт. также сообщают, что у детей 1 г был более высокий уровень абактериальной лейкоцитурии. Чаще, чем у детей старшего возраста, встречалась диарея (68% и 38%, соответственно) [146]. Cho M.A. и соавт. указывают на то, что самым частым симптомом при неполном СК у детей 1 г была двусторонняя инъекция конъюнктивы, и таким образом, сочетание продолжительной лихорадки и двусторонней инъекции конъюнктивы должно, по мнению автора, считаться диагностическим для СК у детей младше 1г [33].
Из лабораторных показателей у детей 1 года, по сравнению с детьми 1 г, были более высокими лейкоцитоз и тромбоцитоз, более низким уровень гемоглобина [33, 90, 94, 100, 118]. No S.J. и соавт. сообщают, что во всех фазах заболевания уровень прогормона мозгового натрийуретического пептида (Pro-BNP) был выше у детей 1г [118]. Kawamura T. и соавт. [73] отмечали, что частичное воспаление или ишемия миокарда могут вызвать повышение уровня Pro-BNP в острой фазе СК. Другая причина, вероятно, связана с цитокиновыми реакциями. Сообщалось, что фактор некроза опухоли- или интерлeйкин-1b могут индуцировать секрецию BNP миокардом, а уровень этих цитокинов увеличивается в острой фазе СК [156]. Предполагается, что эти цитокины связаны с миокардитом и секрецией BNP [118, 122].
Как видно из таблиц 1.1 и 1.2, частота неполного СК и поражения КА оказывалась разной у разных авторов в одной и той же возрастной группе даже тогда, когда эти определения совпадали, и зачастую под этими словами понимали не одно и то же. C. Manlhiot и соавт. сообщают, что пациенты 1 года и 9 лет чаще демонстрировали 2-3 клинических симптома, им чаще ставился диагноз неполного синдрома; поражение КА чаще встречалось среди пациентов с неполным синдромом [94]. В исследовании Yeo Y. и соавт. 77 из 136 детей 1г (56,6%) имели неполный СК. У 19,5% из них сформировались АКА, тогда как только 1 ребенок (1,7%) с полным СК имел АКА. Из 136 детей 1г у 16 имело место поражение КА, под которым подразумевались аневризмы и локальные расширения (11,8%). Более того, из этих 16 случаев в 15 имел место неполный СК (93,7%). В этой группе детей (с поражением КА) лихорадка длилась 8 дней и более, уровень мозгового натрийуретического пептида был более высоким, в патологический процесс чаще вовлекался миокард и/или перикард, по сравнению с группой детей, не имевших поражения КА. Поражение КА чаще развивалось при неполном СК. Более подробные данные о частоте поражения КА при неполном СК по данным разных авторов приведены в таблице 1.3. С помощью многофакторного анализа удалось показать, что отсутствие в клинической картине одного симптома увеличивало риск поражения КА в 2,028 раза [176]. В исследовании No S.J. и соавт. частота неполного синдрома у детей 1г была еще больше - 67 %, тогда как у детей 1г она составила 41,4 % (неполный СК определялся как лихорадка в течение 4 или более дней и два или три основных критерия, если по данным ЭхоКГ выявлялось поражение КА. Считалось, что имеет место поражение КА, если при ЭхоКГ количество Z-баллов для ЛКА, ПНА или ПКА превосходило 2,5) [118]. Cho M.A. и со-авт. сообщают, что по сравнению с полным СК, в случаях неполного СК общая продолжительность лихорадки и задержка до начала лечения ИГВВ были больше, чаще требовалось повторное введение ИГВВ [33]. В исследовании Sittiwangkul R. и соавт. (Тайланд) младенцы 1 г составляли 43% от всех больных СК. В общей группе (дети всех возрастов) частота поражения КА составила 19,6%, тогда как у детей 1г она достигала 32%, а у детей 1г – 10%. Эти различия оказались статистически достоверными [146]. В работе Song D. и соавт. (Южная Корея) частота поражения КА у детей 1г была несколько меньше – 12,4%, у детей 1г – 16,7% [149]. No S.J. [118] сообщает также о более частом нарушении диастолической функции у детей до 1г. Автор считает, что это может быть следствием некоторых изменений кровоснабжения миокарда в условиях воспалительного процесса в КА [142].
Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов
При анализе характера лечения учитывали режим введения ИГВВ (за 1 день, за несколько дней) и суммарная доза ИГВВ за первый курс (1 г/кг, 2г/кг, 1- 2 г/кг, 1г /кг, 2 г/кг). Для оценки сроков начала патогенетической терапии использовали показатель пре-ИГВВ лихорадки (длительность лихорадки до введения ИГВВ). Для характеристики ответа на терапию использовался показатель пост-ИГВВ лихорадки, который рассчитывали как «общее количество дней повышенной температуры» - «пре-ИГВВ лихорадка». Для детей, получивших в первое введение 2 г/кг ИГВВ, отмечали наличие/отсутствие резистентности к ИГВВ, которую определяли как сохранение лихорадки либо развитие лихорадки вновь после афебрильного периода (Т 37,5C) через 36 часов, но не более 7 дней после завершения инфузии ИГВВ (2 г/кг) [114]. Для того чтобы соотнести имеющиеся данные с общепринятым в мире понятием резистентности к ИГВВ, потребовалось разделить всех пациентов на 2 группы по величине дозы ИГВВ в первом введении. Графа «Резистентность к ИГВВ» заполнялась только для тех детей, кто при первом введении получил ИГВВ в дозе 2 г/кг. Для детей, которым ИГВВ вводился дробно, нам потребовалось ввести дополнительные критерии. Для них мы постарались ответить на вопрос: на какой день введения была достигнута доза 2 г/кг? После этого дня прекратилась ли лихорадка? Если нет, то мы отмечали, что эти дети также имеют резистентность к ИГВВ. Пост-ИГВВ лихорадка у таких детей рассчитывалась, как пост-ИГВВ = общая длительность лихорадки - день достижения дозы 2 г/кг (у этих детей вместо показателя пре-ИГВВ лихорадки корректно было использовать показатель день достижения дозы 2 г/кг).
Если ребенок заканчивал лихорадить после начала введения ИГВВ, но до его окончания (или до достижения дозы 2 г/кг), пост-ИГВВ лихорадка считалась равной 0 (т.к. лихорадка купировалась приемом препарата).
Если ребенок продолжал лихорадить после введения ИГВВ в дозе 2 г/кг, это расценивали как факт неэффективности дозы, но не препарата.
Показатель пре-ИГВВ лихорадки был введен для того, чтобы оценить возможность получения патогенетического лечения в первые 10 дней болезни. Поэтому для всех детей это был первый день введения ИГВВ.
У детей с дробным введением ИГВВ было не корректно вычислять пост-ИГВВ лихорадку, вычитая из общей длительности лихорадочного периода длительность пре-ИГВВ лихорадки. Дни введения препарата искусственно удлиняли лихорадку после его введения, и создавалось впечатление, что ответ на лечение хуже имеющегося в действительности. Таким образом, общая длительность лихорадки у таких детей складывается из пре-ИГВВ лихорадки + дни введения препарата (кроме первого – он вошел в пре-ИГВВ) + пост-ИГВВ лихорадка. У таких детей ответ на лечение мы оценивали по количеству дней повышенной температуры по завершении введения, сколько бы дней препарат ни вводили (максимально 7 дней).
У детей, которым в первый раз ИГВВ вводился в дозе 2 г/кг, затем имела место резистентность к ИГВВ и проводилось повторное введение препарата, пост-ИГВВ лихорадка рассчитывалась как лихорадка после последнего введения ИГВВ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics v22» и компьютерной программы «Microsoft Excel 2010». Количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение ± стандартное отклонение или медиана и диапазон значений. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Достоверность различий сравниваемых величин определяли с помощью дисперсионного анализа (по критерию Стьюдента для интервальных переменных, с помощью метода Хи-квадрат для номинальных переменных, с помощью критерия Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса для порядковых переменных), с помощью критерия Тамхейна. Различия считали статистически значимыми при Р 0,05.
Для оценки факторов риска поражения КА мы выделили две группы пациентов: с поражением КА (во всех случаях это были АКА) спустя 8 недель от начала болезни и без поражения КА. Достоверность различий оценивалась по критериям Манна-Уитни, Фишера, хи-квадрат, t-критерию Стьюдента. Отношение шансов рассчитывалось методом бинарной логистической регрессии [46]. Процент объясненной дисперсии, т.е. доля всех случаев с формированием АКА в нашем массиве, которую можно объяснить представленной моделью, оценивался по показателям R2 (R-квадрат) Кокса и Снелла и R2 Нэйджелкерка. Значимыми считались различия на уровне Р 0,05. Все данные обработаны статистически с использованием пакета программ «IBM SPSS Statistics v22» и компьютерной программы «Microsoft Excel 2010».
В исследование вошло 168 пациентов с СК, в дальнейшем анализируемых как общая группа больных. Из общей группы больных 24 (14,29%) были 6 мес , 31 (18,45%) - 6- 12 мес , 94 (55,95%) - 12 мес- 5 лет , 19 (11,31%) - 5 лет.
Так же, как в исследованиях других авторов [94], наиболее многочисленной была группа больных, заболевших в возрасте от 1 года до 5 лет; наиболее малочисленной – группа детей старше 5 лет. Дети до 1 года составили практически треть от всех больных СК - 32,74%. Доля мальчиков среди заболевших СК во всех возрастных группах была больше, чем девочек. Среди детей до 1 года она составила 72,72% - более 2/3 больных. По данным литературы, в разных возрастных группах мальчики также составили 60-74% [94]. Более подробно распределение больных СК по возрасту и полу отражено в таблице 3.1. и на рисунке 3.1.
Частота отдельных симптомов СК
Как видно из таблицы 3.9, в группе, где ИГВВ вводили до 8 дня или на 8-10 дни, достоверно преобладали случаи без АКА, а из имевшихся АКА преобладали мелкие и не встречались гигантские. Если ИГВВ вводили после 10 дня, был высок процент гигантских АКА, намного меньше было случаев без АКА и с мелкими АКА. В группе, где ИГВВ не вводили, процент детей без АКА был больше, чем в группе, где ИГВВ вводили после 10 дня (68,8% против 43,3%, Р 0,05). Гигантских АКА было больше всего в группе, где ИГВВ не вводили (13,33% против 11.11%). По количеству гигантских АКА достоверны различия между группами, где ИГВВ вводили до 8 дня и не вводили.
Рассмотрим зависимость частоты и тяжести АКА от дозы ИГВВ (таблица 3.10). Ранее многократно было показано, что вопрос выбора дозы ИГВВ должен быть решен до 10 дня. При СК лихорадка является обязательным симптомом. Следует отметить, что в группе 6 мес дети лихорадили в среднем дольше, чем в остальных: в ней не было больных с лихорадкой до 1 недели, процент детей с лихорадкой до 2 недель был меньше, чем в других группах, а процент детей с лихорадкой до 3 недель был наоборот больше, чем в других группах (таблица 4.1).
Несмотря на то, что различными статистическими методами было показано, что в генеральной совокупности длительность лихорадки не зависит от возраста больного (P=0,1-0,2), для наших четырех возрастных групп были характерны явные отличия. Диаграмма 4.1 показывает относительное расположение медиан в возрастных группах (линия внутри ящика), 25-ю и 75-ю процентиль (границы ящика), края статистически значимой выборки, т.е. выборки без выбросов («усы» на диаграмме), аномальные и экстремальные значения (кружки и звездочки). Выскакивающие значения означают, что либо у этих детей диагностика СК представляла существенные трудности, либо для них была характерна резистентность к ИГВВ, в связи с чем либо лечение не начиналось вовремя, либо оно не оказывало нужного эффекта, способствуя удлинению лихорадочного периода.
Чем больше дисперсия, тем сильнее в этой группе люди отличаются от среднего. Чем меньше дисперсия, тем однороднее группа. Как видно из таблицы 4.2, первая и вторая группа самые однородные, третья чуть более разнородная, четвертая самая разнородная.
Диаграмма 4.1 показывает очень важный момент. Несмотря на то, что для детей 6 мес характерно только одно выскакивающее значение, в среднем (с учетом медианы, 25-й и 75-й процентилей и минимального значения) больные в этой группе лихорадили дольше всех остальных: уровни медианы, 25-й и 75-й процен-тилей и минимального значения находятся на диаграмме выше, чем во всех остальных группах. Это может, в первую очередь, говорить о том, что диагноз в этой группе ставился позже, чем в других (на самом деле так и было, как мы показали выше). Также диагноз мог быть поставлен уже после окончания лихорадки. По сравнению с больными 6 мес, в группе 6 - 12 мес медиана длительности лихорадки, 25-й и 75-й процентили и минимальное значение (рисунок 4.1) меньше, но диапазон значений больше (длина «усов» на диаграмме), что свидетельствует о некоторой неоднородности значений и имеющихся трудностях в диагностике и/или в лечении.
Группа детей 12 мес- 5 лет представляет типичное течение СК, описанное в главе 3, поэтому здесь мы остановимся на некоторых положениях. В группе 12 мес- 5 лет для длительности лихорадки медиана, 25-й и 75-й процентили и минимальное значение (рисунок 4.1) еще меньше, чем в группе 6 - 12 мес, но есть 5 выскакивающих значений и достаточно большой разброс (длина «усов» на диаграмме). Таким образом, даже несмотря на то, что это был типичный для СК возрастной диапазон, а детей с 4-5 симптомами даже до 10 дня было больше, чем в любой другой группе и до 10 дня диагноз в этой группе было поставить проще всего, здесь также имели место явные трудности или в постановке диагноза и/или в лечении.
Группа 5 лет характеризуется самым компактным диапазоном значений (рисунок 4.1), если исключить два выскакивающих показателя. Суммарно, по положению медианы, 25-й и 75-й процентилей на диаграмме мы видим, что основная часть детей лихорадила не дольше, чем в остальных группах, но и совсем благополучных детей в ней меньше (с преобладанием малых значений). Эта группа с учетом дисперсии оказалась самой разнородной.
Далее мы постарались ответить на вопрос, влияет ли фактор возраста на распределение основных и дополнительных симптомов заболевания. Четыре основных симптома (сыпь, изменения губ и ротовой полости, изменения периферических отделов конечностей, инъекция сосудов конъюнктивы) во всех возрастных группах встречались с приблизительно одинаковой частотой 79%-100%. Достоверные различия между возрастными группами (Р 0,05) были получены в частоте шейной лимфаденопатии, мочевого и абдоминального синдрома, рвоты, суставного синдрома, эритемы/папулы области БЦЖ (рисунки 4.2 и 4.3).
Данные лабораторных методов исследования
Приведем клинические примеры. Пример 1. Девочка А. заболела остро в возрасте 1г 9 мес. Заболевание началось с подъема температуры тела до 39С, увеличения подчелюстного лимфоузла слева. На следующий день появилась полиморфная сыпь на коже шеи, затем – на коже грудной клетки и живота. Госпитализирована в детскую клиническую больницу по месту жительства на 2-ые сутки заболевания. Проводилась антибактериальная терапия (цефотаксим, амикацин) без эффекта. На 5-е сутки заболевания: Т=39,5С, хейлит, склерит, сыпь, подчелюстной лимфаденит слева. При обследовании в общем анализе крови на 5-6-е сутки болезни гемоглобин на нижней границе нормы (108 г/л), тромбоцитоз 454 109/л, нейтрофильный лейкоцитоз до 18,6 109/л, увеличение СОЭ до 61 мм/ч; на 10-е сутки заболевания - тромбоцитоз до 735 109/л, нейтрофильный лейкоцитоз до 22,6 109/л, СОЭ 66 мм/ч; на 14-е сутки – тромбоцитоз до 872 109/л. На 5-е сутки СРБ 6 норм, прокальцитониновый тест отрицательный. ЭхоКГ с исследованием КА на 6, 10 и 13-е сутки – без патологии. В связи с появлением в анализе крови нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом проведена пункция лимфатического узла. Гнойного содержимого не получено, лимфаденит расценен как асептический. Диагноз СК был поставлен в первые сутки госпитализации (на 5-ый день болезни), тогда же начато введение ИГВВ в дозе 2 г/кг и терапия ацетилсалициловой кислотой 50 мг/кг/сут. Однако сохранялась высокая лихорадка (до 40С), нарастали лейкоцитоз, СОЭ, СРБ, в связи с чем было принято решение повторно ввести ИГВВ 2 г/кг и увеличить дозу ацетилсалициловой кислоты до 100 мг/кг/сут. После второй инфузии ИГВВ состояние девочки стало улучшаться, температура не превышала сначала 38,5С, с 10-ого дня заболевания девочка уже не лихорадила. Купировались явления хейлита, конъюнктивита, сы 118 пи, лимфаденита. На 4-е сутки нормальной температуры доза ацетилсалициловой кислоты снижена до 60 мг/сут. ЭхоКГ в динамике (через 2 и 7 месяцев от начала заболевания) – без патологии.
В приведенном клиническом примере имел место полный СК у ребенка «классического» для заболевания возраста (1г 9 мес). В клинической картине можно выделить следующие основные симптомы: высокая лихорадка, плохо купирующаяся антипиретиками, сыпь, хейлит, склерит, односторонний подчелюстной лимфаденит. Типичны и изменения лабораторных показателей. Диагноз был успешно поставлен на 5-ые сутки заболевания, тогда же начата терапия ИГВВ в рекомендованной дозе 2 г/кг и ацетилсалициловой кислотой. Несмотря на имевшую место резистентность к ИГВВ, была своевременно введена вторая доза ИГВВ, после которой купировалась лихорадка и все остальные проявления заболевания. У девочки были следующие факторы риска поражения КА: шейный лимфаденит, значительное увеличение СОЭ, увеличение СРБ больше 5 норм. Однако благодаря своевременной диагностике, своевременному и адекватному лечению удалось избежать даже минимального поражения КА.
Пример 2. Мальчик П. заболел в возрасте 3 мес остро с повышения температуры тела до 38С. Госпитализирован в первый день заболевания в детскую городскую клиническую больницу. При поступлении, помимо лихорадки (до 38С, затем до 39,2С), отмечалась гиперемия слизистой ротоглотки. На 3-ий день заболевания появилась эритема ладоней и стоп, элементы сыпи на туловище и конечностях. С 4-го дня состояние ухудшилось: признаки токсикоза, эксикоза, появление крупно-пятнистой сливной сыпи. На 5-ый день болезни присоединился хей-лит, гингивит, глоссит, диарея. Диагноз на 6-й день болезни: ОРВИ с множественными очагами и токсико-аллергическая реакция. Синдром Кавасаки? На 10-й день: Синдром Кавасаки. С 14-ого дня отмечалось крупнопластинчатое шелушение пальцев кистей рук.
В общем анализе крови на 3 день болезни СОЭ=41 мм/ч, на 5 день – гемоглобин 100 г/л, лейкоцитоз до 18,1х109/л, СОЭ 18 мм/ч; на 12 день – гемоглобин 92 г/л, тромбоцитоз до 704х109/л, лейкоцитоз до 35,7х109/л, СОЭ 30 мм/ч; на
27 день – гемоглобин 89 г/л, тромбоцитоз до 599х109/л, СОЭ 64 мм/ч. Проводились рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости – без патологии. Динамика ЭКГ: на 3 день болезни отмечалась синусовая тахикардия, нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса; на 17 день – подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF (субэндокардиальная ишемия нижней стенки левого желудочка?); на 25 день болезни – эпизоды брадикардии. ЭхоКГ впервые проведена на 6 день болезни – норма; на 13 день болезни - расширение коронарных артерий на всем протяжении. Тогда же был поставлен окончательный диагноз: Синдром Кавасаки с поражением сердца, множественные АКА.
В связи с предположением о СК с 6 дня болезни начато введение ИГВВ (дробно на 6,7 и 8 дни – суммарно 1,4 г/кг и на 17 день еще 1,4 г/кг). Температура тела нормализовалась с 18 дня болезни после повторной инфузии ИГВВ. Ацетилсалициловая кислота назначена с 11 дня в дозе 46 мг/кг/сут, с 14 дня – в дозе 74 мг/кг/сут, с 22 дня в дозе 5 мг/кг/сут. Проводилась терапия антигиста-минными, противогрибковыми (флюконазол), антибактериальными (цефтриаксон с 3 по 5 день; меронем с 5 по 11 дни; амикацин с 5 по 9 дни) препаратами. Получал также преднизолон в/в с 5 дня в дозе 12,5 мг х 3 р/д (35,5 мг/сут - 7мг/кг/сут) с последующим снижением дозы и отменой на 12 день болезни.
Через 1 мес 1 неделю от начала заболевания по данным ЭхоКГ: ПКА расширена на всем протяжении до 6-7 мм, ЛКА – до 3 мм. Огибающая артерия расширена до 2,8 мм. Аневризмы ПНА диаметром 6,5-7 мм и 3,8 мм. Расширение ветвей второго порядка (рисунок 5.2). Продолжена терапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 33 мг/сут (5мг/кг/сут). Через 3 мес от начала заболевания по данным ЭхоКГ сохранялось значительное расширение ПКА до 6 мм в проксимальном сегменте, в среднем – до 5 мм, в дистальном – до 4,5 мм; аневризмы ПНА диаметром 5 мм и 3 мм; расширение ветвей второго порядка; коронарит (стенки КА утолщены, «слоистые»), - доза ацетилсалициловой кислоты снижена до 25 мг/сут (2,5 мг/кг/сут). Через 2 года диаметр проксимального сегмента правой коронарной артерии уменьшился до 2,9 мм.
В приведенном наблюдении имело место заболевание у ребенка 3 месяцев с полным набором клинических симптомов. Предположение о СК возникло на 6-ой день болезни. Тогда же было начато введение ИГВВ, однако, препарат вводился дробно – за 3 дня вместо одного, в дозе 2 г/кг. В итоге доза ИГВВ 2 г/кг была достигнута только на 17 день болезни, когда было решено ввести ИГВВ повторно в связи с сохраняющейся лихорадкой, что оказалось эквивалентно позднему введению ИГВВ. Также у ребенка отмечалось значительное увеличение СОЭ (64 мм/ч) и СРБ (больше 5 норм). Можно говорить о том, что в приведенном клиническом примере имели место следующие факторы риска поражения КА: возраст 6 мес, введение ИГВВ в дозе меньше 2 г/кг, значительное увеличение СОЭ и СРБ, что в результате привело к формированию множественных АКА.