Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика наблюдаемых детей с ГЭРБ и методы их исследования 34
1.1. Общая характеристика наблюдаемых детей 34
1.2. Методы исследования наблюдаемых детей 35
Глава 2. Ретроспективный анализ истории болезни детей с ГЭРБ, находившихся на лечении в МДГКБ за период с 2003 по 2012 гг 37
2.1. Динамика частоты ГЭРБ у детей в возрастном и гендерном аспектах в зависимости от факторов риска её формирования 37
2.2. Показатели суточного мониторирования рН пищевода и желудка в зависимости от степени поражения пищевода у детей с ГЭРБ 45
Глава 3. Диагностика ГЭРБ у детей с учётом факторов риска формирования и особенностей её течения на современном этапе 50
3.1. Своевременность диагностики и профилактика формирования ГЭРБ у детей с учётом факторов риска развития заболевания 50
3.2. Клинико-эндоскопическая характеристика ГЭРБ у наблюдаемых детей 70
3.3. Роль дополнительных методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения детей с ГЭРБ 76
3.4. Особенности течения ГЭРБ на современном этапе по данным долгосрочного динамического эндоскопического наблюдения 86
Глава 4. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ГЭРБ в амбулаторных условиях 94
Заключение 97
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Методы исследования наблюдаемых детей
- Показатели суточного мониторирования рН пищевода и желудка в зависимости от степени поражения пищевода у детей с ГЭРБ
- Клинико-эндоскопическая характеристика ГЭРБ у наблюдаемых детей
- Особенности течения ГЭРБ на современном этапе по данным долгосрочного динамического эндоскопического наблюдения
Методы исследования наблюдаемых детей
Сегодня не вызывает сомнения роль ВСД, СТД, а также особенностей физического развития (в первую очередь высокого негармоничного развития – ВНР) в формировании и тяжести течения заболевания [29, 79, 93, 102, 105]. Эти состояния особенно значимы с позиции течения ГЭРБ в периоды бурного роста и гормональной перестройки организма ребёнка [94].
По данным Nelson et al. наиболее часто дети срыгивают в возрасте 3-4 мес – 41% детей. При дальнейшем наблюдении за этой категорией больных ( 90 дней за первые 2 года жизни) было показано, что они к 9-10-летнему возрасту чаще страдают от типичных проявлений ГЭРБ. Риск развития кислой отрыжки у этих детей больше в 4,7 раз, риск изжоги – в 4,6 раз, риск повторной рвоты – в 2,7 раз [160].
Исследования Orenstein S.R. показали, что субклиническое персистирование поражения пищевода с раннего возраста продолжается достаточно долго, и, в конечном счёте, влияет на тяжесть течения ГЭРБ во взрослом состоянии [162].
Оценке риска развития ГЭРБ у детей более старшего возраста посвящено множество работ.
Развитие и рост организма ребёнка в детстве и в периоде пубертата сопровождаются закономерными анатомическими, метаболическими и нейрогуморальными изменениями, каждый период детства отмечается своими особенностями, как в норме, так и при различных патологических состояниях [78]. У детей старше 4-х лет на первый план начинают выступать другие факторы риска, среди которых, как уже было сказано, наиболее значимыми являются ВСД, СТД, ИзМТ и ожирение, а также различные заболевания органов пищеварения, в патогенезе которых ключевую роль играют нарушения моторики верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. У детей с рефлюкс-эзофагитом по сравнению с детьми с гастритом и гастродуоденитом, чаще выявляется недостаточность НПС (31,4% и 7,7%) [72]. В ряде работ показано, что поражения пищевода и кардиоэзофагеального перехода (КЭП) обнаруживались у 40-47% больных с ХЗ и зависели от степени задержки стула, выраженности дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) и сопутствующих воспалительных изменений ВОПТ, определяющих развитие кислого, щелочного или смешанного рефлюкса [102, 107]. При этом ХЗ, как одному из ведущих факторов риска формирования ГЭРБ отводится особое место, так как данная патология в настоящее время имеет тенденцию к неуклонному росту. У детей с ЯБДК подобные моторно-эвакуаторные нарушения встречаются в 57,1% случаев [31]. Установлена чёткая взаимосвязь между частотой патологических состояний ВОПТ, в том числе и ГЭРБ, и периодами физиологического вытяжения: 6-7 лет, 9-10 лет, 12-14 лет [35, 74, 94]. По данным других исследователей, поражение пищевода связывают с пубертатным периодом (12-15 лет), когда происходят интенсивные изменения в строении тела и внутренних органов, качественная перестройка нейроэндокринной регуляции, что значительно изменяет морфологические и физиологические соотношения отдельных органов и систем. Возникает дезинтеграция роста и созревания, приводящая к нарушению моторики ЖКТ и НПС в частности. Появлению симптомов недостаточности физиологических сфинктеров и, как следствие ГЭР, способствует бурный рост, приводящий к диспропорции отдельных органов и систем [142].
Быстрый рост и интенсивная прибавка массы тела на первом году жизни считается достоверным фактором риска развития ИзМТ и ожирения в последующем [127]. В свою очередь, существует точка зрения, что ИзМТ и ожирение являются одной из устойчивых причин развития ГЭРБ.
Отмечена прямая корреляционная зависимость между ИзМТ и выраженностью клинических и эндоскопических изменений пищевода [40, 50]. Анализ факторов риска показал, что риск развития эрозий при ИзМТ был выше в 1,9 раза, а при ожирении – в 3,5 раза, чем при нормальной массе тела. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от ИзМТ и степени выраженности эзофагита [88].
Причиной высокой прибавки массы тела в грудном и раннем возрасте может быть избыточное потребление белка, что стимулирует выброс инсулина и инсулиноподобного фактора роста, а также формирование нарушения пищевого поведения [138]. В последние годы появились новые данные, позволяющие утверждать, что питание в младенчестве существенным образом влияет на риск развития хронических неинфекционных заболеваний [69].
Новое направление исследований – DOHAD (Младенческие истоки здоровья и болезней человека) изучает влияние факторов внешней среды, прежде всего питания на ранних этапах развития, на состояние здоровья во взрослом возрасте [108]. Многие исследователи считают, что скорость роста в младенчестве может прогнозировать ожирение, ИзМТ, сердечнососудистую патологию, патологию ЖКТ и др. [127, 183].
Анализ факторов, увеличивающих скорость роста и ИзМТ, показал её корреляционную зависимость от уровня потребляемого белка в первые 6 месяцев жизни и наибольшую скорость роста, а также ИзМТ в возрасте 8 лет [148, 170].
При адекватном питании ребёнка первого года жизни снижается риск появления ИзМТ в возрасте 2-х лет, а контроль питания и профилактические меры в течение всего периода наблюдения ребёнка педиатром могут предотвратить формирование привычки переедания с последующим развитием ожирения [129].
За последние десятилетия накоплены данные о взаимосвязи ИзМТ и ожирения с ГЭРБ, как у взрослых, так и у детей [51, 113]. Как звенья патогенеза формирования ГЭРБ при ИзМТ и ожирениии рассматриваются увеличение градиента НПС, наличие хиатальной грыжи, повышение внутрибрюшного давления, заброс желчи и панкреатического секрета, большой разовый объём пищи [130, 196]. Быстрое поглащение пищи большим разовым объёмом приводит к увеличению интрагастрального давления, градиента давления между желудком и пищеводом и растяжению проксимального отдела желудка, вследствие чего возникает прямое механическое повреждение НПС [42, 130]. Обнаружено, что при ИзМТ и ожирении частота постпрандиальных спонтанных релаксаций НПС увеличивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита [196, 197].
Истоки повышения аппетита у детей могут находиться в младенчестве: известно, что формирование ядер гипоталамуса, реагирующих на уровень лептина в крови, продолжается в первые месяцы постнатальной жизни.
Показатели суточного мониторирования рН пищевода и желудка в зависимости от степени поражения пищевода у детей с ГЭРБ
Важную роль в диагностике ГЭРБ, особенно если речь идёт о эндоскопически-негативной форме заболевания и выборе тактики лечения, отводят суточному мониторированию рН пищевода и желудка.
При оценке ГЭР по показателям 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка мы использовали критерии, разработанные De-Meester T.R. et al. 1999 г. Согласно данным критериям, максимальное число рефлюксов с рН 4 у детей не должно превышать 46 в сутки, число рефлюксов продолжительность 5 мин. – 3 в сутки, а максимальная продолжительность рефлюксов не должна превышать 9,2 мин.
Таким образом, мы проанализировали показатели суточного мониторирования рН пищевода и желудка у 259 детей с ГЭРБ в зависимости от степени поражения пищевода (таблица 6, 7).
Как видно из таблицы 6, у 224 детей с ГЭРБ (86,4%) была выявлена гиперацидность желудка, которая, по-существу, была характерна для всех форм поражения пищевода (75%, 86,1%, 91,2% и 84,5% соответственно). Таблица 6 - Кислотообразующая функция желудка у детей с ГЭРБ в зависимости от формы поражения пищевода по данным суточной рН-метрии Степень поражения пищевода Кислотообразующая функция желудка n Нормоацидность Гипоацидность Гиперацидность Всего III степень (эрозивно-язвенный эзофагит) 4 157 - 125% 3 75% 4 100% II степень (эрозивный эзофагит) 20 12,6% 2 1,3% 135 86,1% 157 100% I степень(катаральныйэзофагит) 46 4 8,8% 0 0% 42 91,2% 46 100% Без эзофагита 52 7 15,4% 10,1% 44 84,5% 52 100% ВСЕГО 31 4 224 259
Однако анализ кислотообразующей функции желудка у детей с ГЭРБ показал, что 47,3% из них имели выраженную гиперацидность, 44,2% – умеренную и только 8,5% – слабую. При этом выраженная гиперацидность отмечена у 65,9% детей без эзофагита, у 40,5% детей с эзофагитом I степени (катаральным) и у 44,4% детей с эзофагитом II степени (эрозивным) (таблица 7).
Степень выраженности кислотообразующей функции желудка у детей с ГЭРБ в зависимости от степени поражения пищевода Степень поражения пищевода Степень гиперацидности Итого n31354244224 224 слабая умеренная выраженная Всего комп. деком. комп. деком. комп. деком. комп. деком. III степень (эрозивно-язвенный эзофагит) 2 66,7% 133,3% - - - - 2 66,7% 133,3% 3 100% II степень(эрозивныйэзофагит) 64,4% 32,2% 36 26,7% 3022,2% 23 17,0% 37 27,4% 65 48,1% 70 51,9% 135 100% I степень(катаральныйэзофагит) 4 9,5% - 14 33,3% 7 16,7% 10 23,8% 7 16,7% 28 66,7% 14 33,3% 42 100% Без эзофагита 3 6,8% - 1125,0% 12,3% 21 47,7% 8 18,2% 35 79,6% 920,5% 44 100% Всего 15 6,7% 4 1,8% 6127,2% 38 17% 54 27,1% 52 23,2% 130 58,0% 94 42,0% 224 100% Итого 19 (8,5%) 99 (44,2%) 106 (47,3%) 224 (100%) 47 Необходимо также отметить, что у 42% детей с ГЭРБ имела место декомпенсированная гиперацидность, причём при эрозивной форме (II степень) поражения пищевода она встречалась достоверно чаще (51,9%), чем при катаральной (I степень – 33,3%) и эрозивно-язвенной (III степень – 33,3%) формах (р 0,005). При ГЭРБ без эзофагита она была минимальной и составила 20,5% (р 0,001).
Не меньший интерес представляет характеристика рефлюксов у детей с ГЭРБ и зависимость от них характера поражения пищевода (таблица 8, рисунок 5).
Характеристика рефлюксов у детей с ГЭРБ в зависимости от кислотообразующей функции желудка и степени поражения пищевода по данным суточной рН-метрии
Как видно из таблицы №8 у детей с ГЭРБ наиболее часто встречались редкие, но продолжительные рефлюксы (47,1%), у 26,3% детей выявлены частые продолжительные рефлюксы, у 14,3% детей редкие непродолжительные и у 6,9% – частые непродолжительные рефлюксы. У 8,1% детей с ГЭРБ при суточном мониторировании рН патологические рефлюксы отсутствовали.
В.А.Ступин (2009) провёл оценку тяжести течения ГЭР в зависимости от показателей 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка (частоты и продолжительности рефлюксов). В педиатрической практике подобные исследования не проводились. В нашей работе все патологические рефлюксы мы условно разделили на редкие (количество которых не превышает 56 в сутки) и частые (более 56 в сутки), непродолжительные ( 4 мин.) и продолжительные ( 4 мин.).
Таким образом, у 73,4% детей отмечались как частые, так и редкие продолжительные рефлюксы, причём при эрозивной форме эзофагита они составили 79,6%, при катаральной – 69,6% и достоверно реже при ГЭРБ без эзофагита – 46,2% (p 0,01 и p 0,05 соответственно).
Надо также отметить, что 67,2% детей с ГЭРБ имели только кислый рефлюкс, 8,1% детей – только щелочной рефлюкс, и у 16,6% детей отмечался смешанный рефлюкс. При этом превалирование кислого рефлюкса имело место при всех формах поражения пищевода (65,6%, 58,7% и 71,2% соответственно) кроме РЭ III степени, где он отсутствовал. Щелочной рефлюкс определялся у 25% детей с РЭ III степени, у 9% детей с РЭ I и II степени (р 0,01) и у 3,8% детей при ГЭРБ без эзофагита (р 0,01). Смешанный рефлюкс определялся достоверно реже при РЭ II степени (10,8%) по сравнению с другими формами заболевания (РЭ III степени - 50%, р 0,01; РЭ I степени - 28,9%, р 0,05 и ГЭРБ без эзофагита - 19,2%, р 0,05).
Клинико-эндоскопическая характеристика ГЭРБ у наблюдаемых детей
Тактика дальнейшего обследования ребёнка зависит не только от необходимости уточнения диагноза, особенно при эндоскопически-негативной форме ГЭРБ, выявлении степени моторно-эвакуаторных нарушений и структурных изменений, предрасполагающих к ГЭР, ГПОД, оценки функционального состояния желудка и характера рефлюкса в пищевод, но и диагностическими возможностями того медицинского учреждения (поликлиника), где наблюдается ребёнок.
Вот почему врачу-гастроэнтерологу важна аргументация в необходимости проведения того или иного дополнительного метода исследования, что часто сопряжено с госпитализацией и дополнительными материальными затратами. Из 158 детей основной группы 84 ребёнка (53,1%) обследовались и лечились только в условиях КДЦ, а 74 ребёнка (46,9%) получили дополнительное обследование в стационаре.
Как было сказано в главе 1.1., 19 детям (13,6%) диагноз был впервые поставлен в гастроэнтерологическом отделении, куда они поступили с обострением других заболеваний органов пищеварения, а 55 детей (34,7%) были направлены в стационар с ранее установленным диагнозом ГЭРБ с целью его уточнения или более полного обследования для коррекции проводимой терапии. Из них 16 детей (10,1%) с эндоскопически-негативным ГЭРБ, 4 ребёнка с РЭ III степени (2,5%), 29 детей с РЭ II степени (18,3%) и 6 детей с РЭ I степени (3,7%).
Рентгенологические исследования пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекции, а также в положении Тренделенбурга позволяет оценить проходимость бариевой взвеси, рельеф слизистой, эластичность стенок пищевода, его диаметр, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику и высоту заброса контраста.
С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР различной степени выраженности (1-4степень), СГПОД, аномалии ЖКТ, что играет важную роль в дифференциально-диагностическом алгоритме при постановке диагноза ГЭРБ. Однако при этом необходимо знать, что рентгенологическое обследование имеет возрастные ограничения.
В нашем наблюдении контрастное рентгенологическое исследование ВОПТ было проведено 41 ребёнку (25,9%): 16 детям с эндоскопически-негативным ГЭРБ для подтверждения наличия гастроэзофагеального рефлюкса, 11 детям для подтверждения ГПОД и 14 детям с эндоскопически-позитивной ГЭРБ в связи с малой эффективностью проводимой терапии, некупирующимся абдоминальным болевым синдромом и подозрением на структурные изменения со стороны пищевода и НПС.
В результате проведенного исследования 11 детям была подтверждена ГПОД и 6 детям (2 ребёнка с эндоскопически-негативной ГЭРБ, 3 ребёнка – с РЭ II степени и 1 ребёнок с РЭ I степени) она диагностирована впервые, также как КЭП у 7 детей (3 ребёнка с эндоскопически-негативной ГЭРБ, 1 ребёнок с РЭ III степени и 3 ребёнка с РЭ II степени). Недостаточность кардии была подтверждена у 6 детей и впервые установлена у 5 детей (с РЭ I степени – 3 ребёнка и РЭ II степени – 2 ребёнка). Необходимо также отметить, что 2-м детям с эндоскопически-негативной формой ГЭРБ диагностировали рефлюкс-эзофагит I степени и 1 ребёнку – рефлюкс-эзофагит II степени, а также у 2 детей с эндоскопически установленным РЭ I степени рентгенологически выявлен РЭ II степени, а у 1 ребёнка с РЭ II степени – РЭ III степени.
Таким образом, рентгенологическое контрастное исследование ВОПТ позволило не только подтвердить ГПОД, но и впервые установить её также как КЭП и НК у 18 детей, что вполне закономерно, так как при ЭГДС данную патологию не всегда возможно выявить.
Диагностика скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и кардио-эзофагеального пролапса в какой-то степени объясняет рецидивирующий абдоминальный болевой синдром, характеризующийся выраженными болями в подложечной области, возникающими после быстрого употребления еды или жидкости, физической нагрузки и резкого изменения положения тела, которые плохо купируются ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Рентгенологическое исследование позволило также установить НК и ГЭР у детей с негативной формой ГЭРБ, а также более тяжёлую степень РЭ, по сравнению с эндоскопическими данными, что необходимо учитывать в комплексе проводимой терапии.
Суточное рН-мониторирование пищевода и желудка позволяет определить уровень кислотообразующей функции желудка, зафиксировать рефлюкс, оценить его выраженность в зависимости от времени суток, положения тела и приёма пищи, а также ряда других провоцирующих моментов, что даёт основание для коррекции проводимой терапии ГЭРБ.
Однако, несмотря на то, что суточный рН-мониторинг является «золотым стандартом» в диагностике патологического ГЭР, его проведение возможно у детей только в стационаре при условии наличия этого исследования в данном медицинском учреждении.
В связи с вышесказанным врачу-гастроэнтерологу важно определиться в показаниях для проведения данного исследования у детей с ГЭРБ. В нашей работе суточный мониторинг рН пищевода и желудка был проведен 63 детям (39%) с ГЭРБ, из них 4 детям с РЭ III степени (100%), 27 детям с РЭ II степени (53,7%), 18 детям с РЭ I степени (27,6%) и 14 детям с ГЭРБ без эзофагита (36,9%).
Особенности течения ГЭРБ на современном этапе по данным долгосрочного динамического эндоскопического наблюдения
Анализ показателей закисления и ощелачивания пищевода в зависимости от степени его поражения показал, что кислотная нагрузка на слизистую пищевода при РЭ III-II степени была достоверно продолжительнее, чем при РЭ I степени. У детей с эндоскопически - негативной ГЭРБ, несмотря на превалирование детей с высокой, но компенсированной гиперацидностью, кислотные показатели, кроме числа рефлюксов с рН 4, не имели достоверных отличий от нормы.
Говоря о щелочных показателях, необходимо отметить, что наибольшее время с рН 8 имело место при смешанных и щелочных рефлюксах на фоне РЭ II и III степени (p 0, 01 и p 0,05 соответственно). Что же касается детей с ГЭРБ без эзофагита, то у них все щелочные показатели, как при смешанном, так и щелочном рефлюксе хотя и превышали норму, но недостоверно, кроме их максимальной продолжительности и числа рефлюксов с рН 8 мин (p 0,05).
Представленное выше ещё раз подтверждает тот факт, что тяжесть течения РЭ не только зависит от характера рефлюкса, но и от его продолжительности. При этом необходимо учитывать течение сопутствующей патологии органов пищеварения, наличие и характер которой требует тщательного анализа и адекватной терапии. Только в этом случае возможно эффективное лечение ГЭРБ, снижение её рецидивирования и развития осложнений.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено всем детям с ГЭРБ, на котором у 72 из них (45,5%) выявлена неоднародность паренхимы печени, у 54 детей (34,2%) увеличена правая доля печени, у 79 детей (50%) – изменения желчного пузыря: в виде S-образной деформации – 14 детей (8,9%), фиксированного перегиба в области шейки – 9 детей (5,7%), наличия конкрементов – 12 детей (7,6%), дисфункции желчного пузыря по гипомоторному и гипермоторному типу – 19 детей (11,3%), у 5 детей (3,2%) желчный пузырь отсутствовал в связи с проведенной холецистэктомией. Уплотнение стенок желчного пузыря выявлено у 52 детей (32,9%), а их утолщение у 24 детей (15,2%).
Увеличение размеров поджелудочной железы отмечено у 91 ребёнка, а изменения её структуры – у 134 детей, причём у 44 из них неоднородность ткани железы с множественными включениями, свидетельствующее о наличии ДСОПТ и ХП.
Всем наблюдаемым детям с эндоскопическими признаками инфекции Helicobacter pylori (57 детей – 36,1% ОГ и 45 детям – 37,7% КГ) была проведена её диагностика с помощью дыхательного Хелик-теста и Хелпил-теста (обследование биоптата слизистой оболочки желудка). Хеликобактерная инфекция была обнаружена у 32 детей ОГ (20,3%) и у 25 детей КГ (20,8%). Выявление инфекции H. Pylori повлекло за собой решение о назначении антихеликобактерной терапии, при этом схема и сроки её проведения решались индувидуально.
Кроме того у 21 ребёнка ОГ (13,3%) была выявлена паразитарная инфекция, а у 32 детей (20,3%) – лямблиоз, что у 15 детей (8,2%) сопровождалось СИБР, а у 1 ребёнка СМА (0,6%). В процессе постановки диагноза и динамического наблюдения дети с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, признаками аллергической патологии, ВСД, а также психосоматическими особенностями развития личности были консультированы узкими специалистами (отоларингологом стоматологом, пульмонологом, аллергологом, неврологом и психологом).
Как сказано в рабочем протоколе диагностики и лечения ГЭРБ у детей, вопросы диспансерного наблюдения, которые полностью лежат на плечах участкового врача и гастроэнтеролога до конца не разработаны, что связано с отсутствием данных долгосрочного наблюдения за этой категорией больных. Нами была предпринята попытка проанализировать особенности течения ГЭРБ по результатам динамики эндоскопической картины заболевания у 55 детей, находившихся под долгосрочным наблюдением педиатра (гастроэнтеролога) от 3 до 10 лет (средний срок наблюдения 4,8±0,82 года). Из 55 детей на момент первичного обследования (ПО) у 16 детей (29,9%) диагностировали ГЭРБ без эзофагита, у 27 детей (49,0%) – РЭ I степени и у 12 детей (21,1%) – РЭ II степени. Анализ динамики эндоскопической картины показал, что у 8 из 16 детей с ГЭРБ без эзофагита на момент ПО, та же форма заболевания сохранялась и к НО (50%), у 6 детей (38,7%) она трансформировалась в РЭ I степени и у 2 детей (11,3%) – в РЭ II степени. Из 27 детей с РЭ I степени, выявленном при ПО у 14 детей (51,9%) на момент НО, также диагностирован РЭ I степени, у 9 детей (37,1%) он трансформировался в РЭ II степени и у 3 детей (11%) эзофагит не был выявлен. Что же касается детей с РЭ II степени при ПО, то ту же степень заболевания на момент НО сохранили 8 из них (66,6%), у 2 детей (16,7%) выявлен РЭ 1 степени и у 2 детей (16,7%) РЭ отсутствовал.
Таким образом, за период динамического наблюдения у 30 детей (54,5%) с ГЭРБ эндоскопическая картина состояния пищевода оставалась неизменной, у 17 детей (30,9%) она трансформировалась в более тяжелую степень поражения слизистой пищевода. И только у 8 детей (14,6%) имела место положительная динамика. Подводя итоги вышесказанному, можно сделать вывод, что ГЭРБ у детей носит прогрессирующий характер течения и требует анализа причин, способствующих подобной тенденции.
В связи с этим, все дети (55) были разделены на две подгруппы: подгруппа А – 25 детей, из которых у 17 детей имела место трансформация в более тяжелую форму поражения пищевода, а у 8 детей на всем протяжении наблюдения диагностировался РЭ II степени; подгруппа Б – 30 детей из которых имела место стабильная картина РЭ I степени (14 детей), ГЭРБ без эзофагита (8 детей) и 8 детей с положительной эндоскопической динамикой.
Как показали наши исследования частота рецидивирования ГЭРБ 1 раз в 6 месяцев (42,0%) и 1 раз в 3-4 месяца (24,0%) достоверно чаще имела место у детей подгруппы А (p 0,01 и p 0,05 соответственно), а у детей подгруппы Б – 1 раз в год (36,6%) и 1 раз в 2-3 года (33,6%) (p 0,05 и p 0,05 соответственно).
Анализ сопутствующей патологии органов пищеварения в сформированных группах показал, что достоверно значимыми для детей подгруппы А явились такие заболевания, как ХЗ (р 0,01), ДСОПТ-ХП (p,0,01), ЖКБ и ПХЭС (p 0,05), СМА (p 0,05), ГПОД (р 0,05), СИБР (р 0,05), которые отодвинули на второй план такую патологию, как ЯБДК и эрозивный ГД.