Стратегия терапии детей с врожденной нейтропенией в зависимости от клинических и молекулярно-генетических особенностей Деордиева Екатерина Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Классификация нейтропений 12

1.2. Врожденные нейтропении 14

1.3. Эпидемиология 15

1.3.1 Распространенность 15

1.3.2. Наследственность 20

1.3.3. Смертность 20

1.4. Механизмы возникновения врожденной нейтропении 21

1.4.1. Мутации гена ELANE 21

1.4.2. Мутации гена НАХ1 22

1.4.3. Мутации, вызывающие поражения других органов в составе синдромальных патологий 22

1.4.4. Мутации гена CSF3R 23

1.4.5. Мультигенные мутации 24

1.5. Патологические механизмы 24

1.5.1. Стресс эндоплазматического ретикулума и апоптоз клеток миелоидного ряда 24

1.5.2. Нарушение экспрессии факторов транскрипции 26

1.5.3. Пути передачи сигнала от рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в ядро клетки. Роль никотинамида в гранулоцитопоэзе 27

1.6. Риск развития миелодиспластического и/или острого миелобластного лейкоза у пациентов с врожденной нейтропенией 30

1.7. Генетические предикторы неблагоприятного течения тяжелой врожденной нейтропении у пациентов с мутацией в гене ELANE 32

1.8. Терапия 35

1.8.1 Терапия гранулоцитарным колониестимулирующим фактором 35

1.8.2. Обоснование потенциального использования никотинамида в терапии у пациентов с врожденной нейтропенией 37

1.8.3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с врожденной нейтропенией 38

1.8.4 Другая терапия 41

Глава 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Характеристика больных 42

2.2. Клиническое обследование и анамнез заболевания 43

2.3. Лабораторные методы исследования 43

2.4. Лечение 46

2.5. Вакцинация 46

2.6. Методы статистической обработки данных 47

Глава 3. Результаты исследований 48

3.1. Общая и клиническая характеристика пациентов с врожденной нейтропенией 48

3.2. Характеристика молекулярно-генетических дефектов пациентов с врожденной нейтропенией 51

3.3. Лабораторные показатели 56

3.4. Корреляция генотип-фенотип у пациентов с врожденной нейтропенией, имеющих мутации в гене ELANE 64

3.5. Терапия никотинамидом 68

3.6 Вакцинация пациентов с врожденной нейтропенией 72

Клинические примеры 75

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 81

Глава 5. Выводы 89

Практические рекомендации 91

Список используемых сокращений 92

Список литературы 94

• Пути передачи сигнала от рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в ядро клетки. Роль никотинамида в гранулоцитопоэзе
• Общая и клиническая характеристика пациентов с врожденной нейтропенией
• Корреляция генотип-фенотип у пациентов с врожденной нейтропенией, имеющих мутации в гене ELANE
• Клинические примеры

Введение к работе

Актуальность темы. Врожденные нейтропении (ВН) – группа редких, генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся глубокой нейтропенией, осложненной тяжелыми, подчас смертельными инфекциями, с или без других (синдромальных) проявлений (Donadieu J. et al., 2017).

Тяжелая врожденная нейтропения (ТВН) – изолированная, несиндромальная форма врожденных нейтропений, отличающаяся ранним началом инфекционных проявлений, их наиболее тяжелым течением на фоне постоянного или циклического агранулоцитоза (число абсолютного количества нейтрофилов (АКН) менее 0,5х10⁹/л) (Donadieu J. et al., 2011).

К основным генам, дефекты которых приводят к развитию ВН, относятся: ELANE (аутосомно-доминантный тип наследования), HAX1 (аутосомно-рецессивный тип наследования), WAS (Х-сцепленный тип наследования). В более редких случаях встречаются мутации других генов. На сегодняшний день описано более 20 мутаций. Кроме того, существуют больные с неизвестными в настоящий момент генетическими дефектами (Skokowa J. et al., 2017).

Инфекционные проявления при ВН практически не зависят от генетических основ заболевания и характеризуются склонностью к фульминантному течению и высокой летальностью (Welte К. et al., 2006). Во избежание жизнеугрожающих осложнений и инвалидизации все больные с ВН должны получать патогенетическую терапию препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), что позволяет предотвращать тяжелые инфекции и поддерживать нормальное число гранулоцитов (Welte К. et al., 2014). Однако целый ряд детей с ВН не имеют гематологического ответа даже на максимальные дозы Г-КСФ (100 мкг/кг/сут). Куративной терапией у этой группы больных является проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) (Zeidler С. et al., 2000).

Несвоевременность в постановке точного диагноза и, как следствие, позднее начало патогенетической терапии зачастую приводит к снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, тяжелым инфекционным осложнениям и смерти пациентов. Однако при постановке диагноза ВН в раннем возрасте возникает вопрос другого рода – определение долгосрочного прогноза, рисков смертельных осложнений и выбора консервативной или куративной линии лечения пациентов младшего возраста. До настоящего времени в российской популяции не проводилось исследований по анализу корреляции генотип-фенотип при ВН. Выявление генетических маркеров тяжести заболевания крайне актуально и позволит оптимизировать терапию пациентов с ВН, и определить показания к ранней ТГСК до развития тяжелых осложнений.

Риск развития миелодиспластического синдрома/острого миелобластного лейкоза (МДС/ОМЛ) у пациентов с ВН намного выше, чем в обычной популяции (Donadieu J. et al.,

2005). Например, по данным международного регистра тяжелых нейтропений (severe chronic neutropenia international registry (SCNIR)) на 2000 год риск злокачественной трансформации составил 13% в течение 8 лет терапии Г-КСФ (Dale D.C. et al., 2003). Большинство авторов склоняются к тому, что этот риск увеличивается по мере повышения дозы применяемого Г-КСФ (Rosenberg P.S. et al., 2006). В связи с этим остро стоит вопрос о возможности снизить применяемые дозы Г-КСФ без потери эффективности терапии.

Кроме того, открытым вопросом в российской популяции является вакцинация
пациентов с ВН, направленная на уменьшение инфекционной заболеваемости в этой группе
больных. Большинство пациентов с ВН в России не получают адекватной

вакцинопрофилактики. Определение эффективности и безопасности вакцинопрофилактики детей с ВН так же актуальна. С учетом вышеизложенного определены цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: Разработка и внедрение в практику стратегии терапии у детей с врожденной нейтропенией в зависимости от тяжести течения основного заболевания и молекулярно-генетических характеристик пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучение распределения молекулярно-генетических дефектов, лежащих в основе ВН, в когорте российских пациентов, в том числе и с применением методов секвенирования нового поколения, и сравнение их с данными, накопленными в международном регистре тяжелой нейтропении.

2. Характеристика клинических и лабораторных особенностей у пациентов с ВН.

3. Изучение тяжести течения заболевания в зависимости от типа и локализации мутации в гене ELANE.

4. Изучение эффективности применения никотинамида (витамина В3) в комплексной терапии пациентов с ВН.

5. Анализ эффективности и безопасности вакцинации в группе больных с ВН.

6. Формирование алгоритма выбора лечения пациентов с ВН в зависимости клинических и молекулярно-генетических характеристик.

Положения, выносимые на защиту:

7. В исследуемой группе российских больных с ВН наиболее частым генетическим дефектом является мутации гена ELANE, затем SBDS, также встречаются редкие дефекты генов WAS, СXCR4, G6PC3, RAC2.

8. Мутации в гене ELANE в позиции C151S и G214R сопровождаются высоким риском тяжелого течения ВН и требуют раннего проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

3. Препарат никотинамид (витамин В3) является эффективным средством сопроводительной терапии больных с ВН в комбинации с Г-КСФ, и может быть рекомендован к применению у больных, нуждающихся в высоких дозах Г-КСФ для контроля заболевания.

4. Вакцинация инактивированными и живыми вакцинами эффективна и безопасна у больных с ВН, медицинские отводы этих пациентов от вакцинации необоснованны.

Научная новизна:

1. Впервые в российской популяции доказана возможность выявления редких генетических дефектов ВН с применением методов секвенирования следующего поколения.

2. Впервые в российской популяции дана клинико-лабораторная характеристика ВН у пациентов с мутациями в генах WAS, CXCR4, RAC2, G6PC3.

3. Доказана взаимосвязь между конкретными генетическими дефектами - заменами в позиции С151S и G214G гена ELANE - и тяжелым течением ВН у пациентов в российской популяции.

4. Впервые в мире доказана эффективность и безопасность терапии препаратом никотинамид у детей с ВН.

5. Впервые в российской популяции подтверждена эффективность и безопасность проведения рутинной вакцинации у пациентов с ВН.

Научно практическая значимость работы:

6. Подробно описаны симптомы заболевания у пациентов с ВН в результате редких генетических дефектов.

7. Предложен алгоритм выбора терапии пациентов с ВН с различными генетическими дефектами в зависимости от клинических и молекулярно-генетических основ.

8. Составлены клинические рекомендации по использованию препарата никотинамид у пациентов с ВН с целью снижения дозы используемого в терапии Г-КСФ.

9. Сформулированы рекомендации по вакцинации пациентов с врожденной нейтропенией, что позволит провести более полный охват пациентов вакцинацией, и, как следствие, снизить частоту инфекционных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Основные аспекты диcсертационной
работы внедрены в практическую работу oтделения иммунoлогии, стационара

краткoвременного лечения и конcультативного отделения ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава Росcии. Материалы диссертации используются в учебном цикле повышения квалификации врачей аллергологов-иммунологов, педиатров, гематологов, а также врачей других специальностей, на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава

России, кафедра «Онкология, гематология и лучевая терапия» педиатрического факультета.

Апробация работы: Результаты работы доложены и обсуждены на ежегодных конгрессах: НОДГО (г. Москва, 2013, 2014, 2015, 2018гг.), на IX, XI, XII Всероссийском ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (г. Москва, 2014, 2016, 2017гг.), на 22 конференции LOCAL LIAISON PHYSCIAN NEUTROPENIA INTERNATIONAL REGISTRY (г. Ганновер, 2015г.), на I междисциплинарной конференции «Аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания» (г. Москва, 2016г.). 4 постерных доклада представлены на международных конференциях (EHO, ESID).

Публикации: по теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, в том числе две статьи в рекомендуемых ВАК РФ рецензируемых научных журналах.

Участие автора в получении результатов исследования. Автором работы был проведен aнaлиз литературных данных, опубликованных по теме врoжденная нейтропения. Совместно с нaучными руководителями oпределены цель, зaдачи и метoды исследoвания, разработана бaза дaнных для хрaнения и статистической обработки данных. Aвтором oпределен плaн иccледования, в соответcтвии с которым осуществлялся клиничеcкий оcмoтр пaциентов, изучение дaнных анамнеза, прoведение лабoраторных исследований на базе ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Проведена оценка эффективности проводимой терапии. Автором проaнализированы дaнные исследования, сформулировaны выводы и прaктические рекомендaции. Aвтор лично принимал учаcтие в обcледовании и лечении вcех больных с ВН, включенных в дaнное иccледование.

Заключение этического комитета. Включение пaциентов в иccледование

осуществлялось при нaличии информировaнного добровольного cоглaсия подписанного пaциентом или его законным предстaвителем. Протокол данного исследования, критерии включения пациентов, объем провoдимой терапии, лечение пациентов, одобрены Независимым этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В случаях, когда имело местo использование лекарственнoго препарата не по «пoказаниям», процедуру назначения лекарственных препаратов проводили в соответствии с частью 5 Статьи 37ФЗ от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об оснoвах охраны здoровья граждан в Российской Федерации».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных материалов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 тaблицами и 14 риcунками. Библиография представлена 90 источниками литературы.

Пути передачи сигнала от рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в ядро клетки. Роль никотинамида в гранулоцитопоэзе

У пациентов с ВН выявлены мутации белков, участвующих в передаче сигналов через Г-КСФ-сигнальный путь [54]. Это объясняет, почему лечение очень высокими дозами Г-КСФ эффективно в большинстве случаев. Доказано, что у пациентов с ВН нет нарушения продукции Г-КСФ или снижения экспрессии рецепторов Г-КСФ. В сыворотке пациентов содержится повышенная концентрация Г-КСФ [55] и клетки миелоидного ряда экспрессируют повышенное количество рецепторов к Г-КСФ [56].

Передача сигнала с поверхности клетки в ядро опосредуется различными доменами цитоплазматической области рецептора Г-КСФ и представляет собой многоступенчатый процесс, завершающийся активацией транскрипционных факторов, функционирующих непосредственно в ядре клетки. Jan-киназы активируются первыми после гомоолигомеризации связывания Г-КСФ рецептора с его лигандом. Стимуляция Janus kinase 2 (JAK2), экспрессия которой повышена в миелоидных клетках пациентов с ВН, приводит к фосфорилированию и активации различных факторов STAT (3, 5), что способствует повышенной экспансии незрелых миелоидных клеток, дифференцировка в зрелые гранулоциты при этом снижается. Устойчивая активация STAT5A была показана у пациентов с ВН [57].

Другой белок, принимающий участие в этом сигнальном пути, PTPN11, также известный как SHP2 индуцирует дефосфорилирование и, таким образом, активацию протеинкиназы Lyn, которая, связываясь с тирозинкиназой Syk, фосфорилирует и активирует специфический белок HCLS1. Предполагаемая роль этих белков - супрессия апоптоза или дополнительная активация STAT протеинов, что приводит к накоплению незрелых гранулоцитов (экспансии незрелых клеток миелоидной линии) [58, 59, 60]. Отмечено, что у пациентов с ВН – очень высокая экспрессия SHP2 [61].

Фактор LEF1 значительно снижен на миелодных предшественниках у пациентов с ВН. LEF1 активирует гранулоцито специфические транскрипционные белки CCAAT, (C/EBP), CCND1, MYC, а так же антиапоптотический фактор IAP [51]. Экспрессия этих белков значительно снижена у пациентов с ВН в миелоидных предшественниках. Так же снижена активность PI3K, AKT, HCLS1 (HAX1) белков [52,58].

Терапия Г-КСФ активирует еще один экстренный путь гранулопоэза -никотинамидфосфорибозилтрансферазный путь (NAMPT). NAMPT превращает никотинамид в никотинамидадениндинуклеотид (NAD+), активируя NAD+ зависимые белки деацетилазы сиртуины (SIRT), которые, в свою очередь, активируют C/ EBP белки, которые отвечают за гранулопоэз [62]. У пациентов с ВН - Г-КСФ активирует NAMPT и SIRT1 индуцированный гранулопоэз. [62]. Интересный факт, что никотинамид (витамин В3), субстрат NAMPT, способен увеличивать количество нейтрофилов у здоровых людей [62], область его применения в качестве терапии у пациентов с ТВН и ЦН до конца не определена.

Таким образом, нарушение регуляции передачи сигнала через рецепторы Г-КСФ, происходит вследствие снижения экспрессии эффекторных белков, что приводит к резкому снижению транскрипции генов, которые обеспечивают пролиферацию или дифференцировку клеток миелоидного ряда гемопоэза [52,57,59]. В результате отмечается уменьшение или отсутствие дифференцировки нейтрофилов (рисунок 2).

Общая и клиническая характеристика пациентов с врожденной нейтропенией

Распределение пациентов по полу показало, что заболевание примерно с одинаковой частотой встречается как у мальчиков (17 человек – 53%), так и у девочек (15 человек- 47%), несмотря на присутствие в группе двух пациентов с Х-сцепленным заболеванием (мутация гена WAS).

Возраст детей на момент дебюта заболевания (который оценивали как выявление нейтропении с картиной бактериальной инфекции или без нее) составил от 2 дней до 1,73 лет (М 0.25 ±0.36 лет, Ме 0.1 [0.03,0.32]). Возраст детей на момент постановки диагноза составлял от 36 дней до 13 лет (М 4.06±4.16 лет (Ме 1.83 [0.64,6.98]). Таким образом, время запаздывания диагноза варьировало в широких пределах и составило от 18 дней до 13.4 лет (М 3.84±4.13лет (Ме 1.59 [0.59,6.89]).

В клинической картине всех пациентов с ВН отмечались различные рецидивирующие инфекции (рисунок 5). Наиболее часто встречаемым инфекционным процессом являлись рецидивирующие стоматиты/гингивиты (22 пациента, 68,75%), кожные инфекции/абсцессы (29 пациента, 93,75%), рецидивирующие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (синусит, бронхит, гнойный отит). Однако частота и тяжесть инфекционных процессов несколько отличались в зависимости от поврежденного гена. Пациенты с мутацией в гене SBDS имели наименьшее число инфекционных осложнений, тем не менее, и в этой группе отмечались значимые инфекции, включая повторные пневмонии. У пациентов с мутациями в генах ELANE, WAS, G6PС3 зафиксировано развитие тяжелых системных инфекций (сепсис, менингит, энцефалит и др). По совокупности, несмотря на вариабельность в составе группы, наибольшая частота инфекционных эпизодов отмечена у больных с мутацией в гене ELANE. Помимо частоты инфекционных эпизодов у пациентов оценивалась сопутствующая патология со стороны органов и систем. У одного пациента, имеющего мутацию в гене ELANE, был выявлен остеопороз. У пациента с мутацией в гене G6PC3 обращает на себя внимание усиленный сосудистый рисунок, врожденный порок сердца, врожденная дисплазия тазобедренных суставов, белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени, бульбарные нарушения, задержка речевого интеллектуального развития. Для пациентов с синдром Швахмана-Даймонда характерной клинической особенностью были экзокринные нарушения поджелудочной железы, костные аномалии, разной степени выраженности, клинические проявления синдрома цитолиза.

Всем пациентам после постановки диагноза ВН была инициирована терапия препаратами Г-КСФ короткого действия филграстим или ленограстим. При отсутствии повышения АКН до таргентных значений 1,0х109/л доза препарата постепенно увеличивалась до максимальной 60 мкг/кг/сут. При отсутствии ответа на эту дозу пациенту назначалась терапия пролонгированным препаратом-пэгфилграстим. При отсутствии ответа на все формы Г-КСФ определялись показания для проведения ТГСК. По совокупности 19 пациентов получали терапию филграстимом/ленограстимом в средне дозе за месяц от 0,3 до 40 мкг/кг/сут (М 10,43± 1.48 мкг/кг/сут (Ме 7.25 [1.635, 13.5]), 8 пациентов-терапию пэгфилграстимом в средней дозе за месяц от 6.45 до 40 мкг/кг/сут (М 26.43±12.59 мкг/кг/сут (Ме 24.5 [19, 40]). 9 пациентам проведена ТГСК, 7 из них живы, в хорошем соматическом статусе и с преимущественно донорским химеризмом.

На момент завершения исследования живы 30 пациентов, 2 умерли (пациент 15 - от полиорганной недостаточности (дыхательная, сердечнососудистая, почечная, печеночная, костно-мозговая недостаточность) на фоне течения септического процесса, после проведенной ТГСК и неприживления трансплантата; пациент 16 - от прогрессии ОМЛ на фоне отторжение трансплантата после ТГСК и отказа родителей от повторной ТГСК).

Корреляция генотип-фенотип у пациентов с врожденной нейтропенией, имеющих мутации в гене ELANE

Нами были подробно проанализированы генетические дефекты в наиболее представленной группе больных с ВН, а именно, с мутацией в гене ELANE. Мутации локализовались во всех 5 экзонах гена, все они представляли собой миссенс-мутации (рисунок 8). Нами предпринята попытка выявления мутаций, предрасполагающих к более тяжелому течению заболевания.

Как упомянуто ранее, критериями тяжелого течения ВН (и соответственно показанием к проведению ТГСК) являются отсутствие достаточного гематологического ответа на терапию Г-КСФ средними/высокими дозами и/или развитие МДС/ОМЛ.

В исследуемой группе 7 человек имели особо тяжелое течение ВН: у 6 человек не было достаточного ответа на терапию Г-КСФ, у 3 отмечалось развитие МДС (у 2 из этих пациентов отмечалось оба этих критерия).

У 5 пациентов выявлены мутации в позиции C151S (1 пациент) и в позиции G214R (4 пациента), описанные ранее в других популяциях как прогностически неблагоприятные. У всех 5 пациентов среднее АКН до начала терапии Г-КСФ составило 0. У трех пациентов с мутацией G214R отмечалось полное отсутствие ответа на терапию максимальными дозами (60 мкг/кг/сут) коротко действующих препаратов Г-КСФ (ленограстим/филграстим) и на пролонгированные формы Г-КСФ (пегфилграстим). У одной пациентки с мутацией G214R не было получено ответа на коротко действующие формы Г-КСФ, но был получен умеренный нестойкий ответ на пролонгированную форму Г-КСФ. У пациента с мутацией в позиции C151S, ответ был достигнут при применении высокой дозы коротко действующего Г-КСФ (ленограстим) – 40 мкг/кг/сут.

У трех пациентов (одного с мутацией С151S, одного с мутацией в позиции G214R и одного с мутацией Q97P) развился МДС. В российской популяции подтверждено прогностически неблагоприятное значение мутаций гена ELANE в позиции С151S и G214G.

Мутации в позициях Q97P и W156C были описаны у пациентов с ВН ранее, они не были ассоциированы с тяжелым течением заболевания. Более того, мутация в позиции Q97P с заменой глутамина на лейцин описана у пациента с циклической нейтропенией, т.е. с более легким течением ВН. Таким образом, прогностическая значимость этих двух дефектов неоднозначна, ее предстоит выяснить при увеличении числа больных с данными дефектами в российском и мировом регистрах.

Клинический пример №1.

Пациент 19. Дата рождения 17.09.16г.

Анамнез заболевания:

На 7 сутки жизни – омфалит новорожденного, сепсис, острый тубулоинтерстициальный нефрит. Получал антибактериальную терапию, Пентаглобин, гемотрансфузионную терапию СЗП, заместительную терапию эритроцитной массой. Данные гемограммы отсутствуют. Мальчик выписан на 53 сутки.

В 2 мес. - офмалит. Получал антибактериальную терапию. При обследовании выявлена нейтропения до агранулоцитоза.

В 3 месяца - перитонит, вялотекущее течение; парапроктит; острый гнойный двусторонний отит; реактивная гепатоспленомегалия. В общем анализе крови сохранялась глубокая нейтропения до 0х109/л. Проведена КМП из 2-х точек – выраженная нейтропения с задержкой созревания на уровне миелоцитов.

Находился на стационарном лечении, получал антибактериальную, противогрибковую терапию, переливание донорских гранулоцитов, Г-КСФ с 6 до 30 мкг/кг/сут, без гематологического эффекта. В 5 месяцев госпитализирован в отделение иммунологии ФГБУ НИМЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, получал Г-КСФ в дозе 30 мкг/кг/сут, с профилактической целью антибактериальную, противогрибковую терапию. АКН не превышало 0,50х109/л. За время госпитализации была увеличена доза Г-КСФ до 60 мкг/кг/сут без выраженного гематологического эффекта.

Общий анализ крови (на фоне стимуляции Г-КСФ 60 мкг/кг/сут): Нв 83 г/л, тромбоциты 231х109/л, лейкоциты 8,16х109/л, АКН 0,05х109/л, АКМ 3,11х109/л, АКЛ 4,73х109/л, АКБ 0,04х109/л, АКЭ 0,23х109/л, СОЭ 26 мм/час Ребенку проведено молекулярно-генетическое исследование генов ELANE, НАХ1, выявившие мутацию гена ELANE c.640G A, G214R, в гетерозиготном состоянии. На основании данных обследования пациенту был выставлен диагноз: Тяжелая врожденная нейтропения (гетерозиготная замена в гене ELANE c.640G A, G214R).

Учитывая отсутствие положительного гематологического ответа и неблагоприятную мутацию было принято решение о проведении ТГСК.

Клинические примеры

Клинический пример №3.

Пациент 28, дата рождения 28.01.14г.

Анамнез жизни:

Ребенок от 2 беременности (1-я беременность выкидыш). Роды на 40-41 неделе, путем Кесарева сечения, околоплодное воды окрашены меконием, отмечалось маловодие. При рождении оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Выписана на 10 сутки жизни.

Профилактические прививки: БЦЖ-М, вирусный гепатит В - V1 в роддоме.

Анамнез заболевания:

1 неделя жизни- фурункулы, антибактериальная терапия, в ОАК - нейтропения; В 2 мес. - фурункул правой заушной области, произведен разрез, дренирование. В ОАК - нейтропения.

КМП выполнена по месту жительства, в миелограмме – пунктаты костного мозга с нормальным и сниженным содержанием клеточных элементов, количество бластов не увеличено, миелоидный росток резко сужен, представлен единичными клетками с резко выраженными признаками дисплазии: гигантизм клеток и гиперсегментация ядер, эритроидный росток на верхней границе нормы, тип кроветворения нормобластический, мегакариоцитарный росток – в пределах нормы, представлен мезогенерациями мегакариоцитов, отделяющих очень большое количество тромбоцитов, патологических клеток не обнаружено. При цитогенетическом исследовании хромосомной патологии не выявлено, кариотип 46 ХХ. В 4 мес. ребенок госпитализирован в отделение иммунологии ФГБУ НИМЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, инициирована терапия Г-КСФ в начальной дозе 10 мкг/кг/сут с постепенным увеличением дозы до 40 мкг/кг/сут. На фоне проводимой стимуляции сохраняется низкое количество нейтрофилов, в среднем 0,20-0,40х109/л (максимально до 0,78х109/л).

Молекулярно-генетическое исследование не выявило мутации в генах ELANE, HAX. Проведена повторная КМП, по результатам которой данных за гемабластоз не обнаружено, сохраняются выявленные ранее изменения в виде «обрыва созревания» нейтрофилов на уровне метамиелоцитов, нейтрофилы с явлениями диспоэза: гигантские размеры клеток, соизмеримые с размерами мегакариоцитов ( от 50 до 120 мкм), гиперплоидия ( от 2-х до 4-х ядер).

Учитывая сохраняющийся агранулоцитоз, ребенок получал профилактическую антибактериальную и противогрибковую терапию. Ему продолжена терапия Г-КСФ в дозе 40 мкг/кг/сут, однако на фоне данной терапии сохранялись инфекционные эпизоды, немотивированные подъемы температуры.

Учитывая наличие у ребенка ВН, резистентной к терапии Г-КСФ, сопровождающуюся инфекционными осложнениями, ребенку были определены показания для проведения ТГСК.

В возрасте 1г 5 мес. проведена аллогенная ТГСК периферических стволовых гемопоэтических клеток от неродственного полностью совместимого донора с TCRальфа/бета/CD19+ деплецией.

В последующем был получен результат NGS панели «Приобретенный иммунитет и цитопении», где была выявлена мутация в гене RAC2 c.[184G A, p.[Glu62Lys; Asp63Asn], в гетерозиготном состоянии.

Клинический пример №4.

Пациент 20. дата рождения 27.08.14г.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности (1-я беременность - девочка, 9 лет, здорова), 2 родов на сроке 39 недель. Состояние после рождения удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса тела при рождении 3370г, длина 52см. Выписан из родильного дома на 3 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей.

Вакцинация: БЦЖ, гепатит В V1 в роддоме.

Перенесенные операции: лимфаденит справа (октябрь 2014г.) – дренирование. Анамнез заболевания:

В 1 мес. жизни - абсцесс шеи справа, абсцедирующий фурункул верхней трети левого плеча, дренирование, антибактериальная терапия. В ОАК - АКН 0,64х109/л.

В 8 мес. - подчелюстной лимфаденит справа, пиодермия губы и подбородочной области. В ОАК - АКН 1,15х109/л

В 12 мес. - правостороння очаговая пневмония, без клинических проявлений.

В 1г. 3 мес. проведена КМП из 3-х точек по месту жительства: бластные клетки 10,4%, 10,4%, 12% в трех точках соответственно. Все три пунктата нормоклеточные, сходны между собой по составу, включают умеренное количество нейтрального жира, элементы стромы. Мегакариоцитарный росток сохранен, отшнуровка тромбоцитов не нарушена. Эритроидный росток сохранен, эритропоэз нормобластический. Нейтрофильный росток резко сужен.

Содержание эозинофилов повышено. Лимфоидный росток расширен, омоложен.

В 1г. 3 мес. – двусторонняя полисегментарная пневмония.

В отделении иммунологии ФГБУ НИМЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России проведены исследования:

Молекулярно-биологическое исследование генов - ELANE, HAX1 мутации не обнаружены, выявлена мутация в гене WAS - c.881T C, Ile294Thr в гемизиготном состоянии.

У мамы и родной сестры ребенка, взята кровь на определение той же мутации: мама – носитель мутации, сестра – мутации не выявлено.

На фоне подобранной терапии Г-КСФ в дозе 15 мкг/кг/сут в сочетании с никотинамидом в дозе 20 мг/кг/сут состояние ребенка остается стабильным, тяжелых инфекционных эпизодов не отмечается, АКН в пределах 1,5-2,0х109/л.