Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты этиопатогенеза нарушений ритма сердца и проводимости (обзор литературы) 10
1.1 Современные представления об эпидемиологии и этиопатогенезе нарушений ритма и проводимости сердца у детей 10
1.2 Исследование спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями ритма и проводимости 27
1.3 Возможности применения препарата убидекаренон 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика детей 36
2.2 Методы исследования функционального состояния вегетативной нервной системы 37
2.3 Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы 39
2.4 Биохимические методы обследования 40
2.5 Определение аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы 42
2.6 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 47
2.7 Статистические методы анализа 47
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика детей с нарушениями ритма сердца и проводимости и без аритмии .49
3.1 Сравнительная характеристика пациентов с нарушениями ритма и проводимости и здоровых детей 49
3.2 Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями ритма и проводимости 53
3.3 Структурно-функциональные параметры сердца детей с нарушениями ритма и проводимости .56
3.4 Холтеровское мониторирование электрокардиограммы 59
3.5 Биохимические маркеры повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма и проводимости и у здоровых детей 60
ГЛАВА 4. Характеристика аутоантител к структурам сердечнососудистой системы у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости и без аритмии 64
4.1. Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей без аритмий 64
4.2 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с суправентрикулярными экстрасистолами 66
4.3 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с WPW-синдромом 69
4.4 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с желудочковыми экстрасистолами 71
4.5 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с АВ-блокадами 1 и 2 степени .74
4.6 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с удлинением QT-интервала 76
4.7 Сравнительная характеристика выработки аАТ к структурам сердечно сосудистой системы у детей с НРСиП и без аритмии 77
4.8 Корреляционные взаимосвязи уровня аутоантител к структурам сердечно сосудистой системы и отдельных показателей клинико-функциональных параметров у детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости 83
ГЛАВА 5. Влияние терапии препаратом убидекаренон на уровень аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с аритмиями .86
5.1 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы до и после лечения у детей с суправентрикулярной экстрасистолией .87
5.2 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы до и после лечения у детей с WPW-синдромом .90
5.3 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы до и после лечения у детей с желудочковой экстрасистолией .92
5.4 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы до и после лечения у детей с АВ-блокадами 94
5.5 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы до и после лечения у детей с СУИQT 96
ГЛАВА 6. Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений .113
Список литературы
- Исследование спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями ритма и проводимости
- Биохимические методы обследования
- Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями ритма и проводимости
- Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с WPW-синдромом
Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения ритма и проводимости являются одной из основных проблем здравоохранения во всем мире (Campbell R., 2012, Kung H.C., 2008). Установленный за последние десятилетия рост данной патологии является одной из причин инвалидизации и внезапной сердечной смерти населения (Сабгайда Т.П., 2012, Wren C., 2002). Серьезной проблемой аритмий в детском возрасте является их склонность к малосимптомному или асимптомному течению, в связи с чем их обнаружение зачастую оказывается случайной находкой (Школьникова М.А., 1993, Fei L. et al. 1994).
Проведенные исследования указывают на полиэтиологичность нарушений ритма и проводимости у детей (Игишева Л.Н., 2007, Козырев О.А., 2009, Singh R., 2012). В качестве возможных этиологических механизмов рассматриваются экстракардиальные влияния - нейровегетативные, электролитные нарушения, гипоксия. Возможны также кардиальные причины - анатомические и электрофизиологические особенности формирования проводящей системы, малые аномалии развития сердца, микрориентри, эктопия и триггерная активность (Баталов Р.Е., 2015, Кручина Т.К., 2011, Нагорная Н.В., 2013, Kaltan J., 2004).
Результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют
роль специфических и неспецифических гуморальных факторов иммунитета и
их связь с cердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с нарушениями
ритма и проводимости (Белоцкий С.М., 2006, Маиш Б., 2004). Многие
аутоантитела участвуют в клиренсе продуктов естественного катаболизма, а
также в регуляции различных физиологических функций (Juncadella I.J., 2013,
Lakota K., 2011). Изменения их концентрации заметно меняются при развитии
множества хронических болезней (Полетаев А.Б., 2013). Установлены
изменения спектра аутоантител к структурам миокарда и сосудов при
гетеротопных тахиаритмиях, синдроме слабости синусового узла,
мерцательной аритмии (Кантемирова М.Г., 2010). Однако в литературе недостаточно сведений, посвященных изучению данной проблемы.
В исследованиях последних лет показана важная роль дегенеративно-дистрофических и свободно-радикальных процессов и их взаимосвязь в патогенезе нарушений ритма и проводимости. В связи с этим, все чаще возникает интерес к использованию препаратов коэнзима Q10, в том числе убидекаренона для лечения аритмий (Динов Б.А., 2010, Шебан Л.И., 2007, Brugada J., et al., 2013). Однако данных о влиянии убидекаренона на уровень аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы в литературе представлено недостаточно, что требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Изучить спектр аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы при различных видах нарушений сердечного ритма и проводимости у детей и подростков и оценить влияние терапии препаратом убидекаренон на их уровень.
Задачи исследования
-
Изучить факторы риска, способствующие возникновению нарушений ритма и проводимости у детей.
-
Оценить уровень аутоантител к отдельным компонентам сердечнососудистой системы в сыворотке крови у пациентов с нарушениями ритма и проводимости.
-
Проанализировать взаимосвязи между аутоантителами при различных нарушениях ритма сердца и проводимости и клинико-функциональными показателями состояния сердечно-сосудистой системы.
-
Оценить клиническую эффективность и динамику уровня аутоантител на фоне проводимой терапии препаратом убидекаренон у детей с аритмиями.
Научная новизна исследования
Впервые исследован спектр аутоантител к структурам сердечно
сосудистой системы у детей и подростков с нарушениями ритма и
проводимости. Для пациентов с желудочковыми экстрасистолами и
атриовентрикулярными блокадами характерен рост уровня аутоантител,
типичный для патологического процесса дистрофического и воспалительного
характера, сопровождающийся подключением нарушения регуляции
сосудистого компонента. Для пациентов с суправентрикулярной
экстрасистолией был характерен рост уровня аутоантител к антигенам, связанным с нарушениями регуляции сосудистого звена.
Впервые на основании комплексного обследования: данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, вегетативного гомеостаза, а также оценки уровня аутоантител к сердечно-сосудистой системе расширено представление о механизмах электрического и гуморального сопряжения при нарушениях ритма и проводимости у детей и подростков.
Установлена эффективность терапии препаратом убидекаренон,
сопровождающаяся нормализацией уровня кардиоспецифических аутоантител
у детей с суправентрикулярными экстрасистолами, желудочковыми
экстрасистолами и атриовентрикулярными блокадами.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволили углубить современные представления о роли аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы при нарушениях ритма и проводимости у детей и подростков.
Полученные данные об изменениях профиля аутоантител определенной органной специфичности позволяют оптимизировать терапию у пациентов с суправентрикулярными экстрасистолами, желудочковыми экстрасистолами и атриовентрикулярными блокадами.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушения ритма сердца и проводимости у детей сопровождаются активацией выработки аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы.
-
У детей с нарушениями ритма сердца и проводимости спектр измененных кардиоспецифических аутоантител имеет неоднородный характер и зависит от вида аритмии.
3. Применение препарата убидекаренон в терапии детей с
суправентрикулярными экстрасистолами, желудочковыми экстрасистолами и АВ-блокадами сопровождается статистически значимым снижением уровня аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы.
Личный вклад автора
Автором лично проанализированы данные литературы по исследуемой проблеме, определены цель, задачи исследования и выбраны оптимальные методы исследования, проведен отбор пациентов, проанализированы и сопоставлены с данными литературы результаты их комплексного обследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация результатов
Результаты работы и основные положения диссертации были
представлены и обсуждены на 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича (Казань, 2013); Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Казань, 2013); Х Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013); 88-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014); 15-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Белгород, 2014); V Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2014); 16-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Казань, 2015); XII Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2015).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебно-методическое пособие для студентов.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Результаты исследования используются в практической работе отделения кардиологии ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ».
Теоретические и практические результаты диссертационной работы включены в педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования и кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
Материалы работы включены в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Объем и структура диссертации
Исследование спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями ритма и проводимости
В исследовании М.Ю. Галактионовой и соавт. [26] было проведено проспективное динамическое наблюдение 437 детей (209 мальчиков и 228 девочек): из них - 326 пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости сердца и 111 детей I-II групп здоровья без аритмий. Всем детям было проведено комплексное обследование, включающее холтеровское мониторирование ЭКГ. Изучение распространенности аритмий у детей различных возрастных категорий показало их превалирование среди детей пубертатного возраста, что составило 82,76%. Наибольший процент нарушений ритма и проводимости сердца у девочек регистрировался в возрасте от 3-х до 6-ти лет (45,9%; p 0,002), у мальчиков - в возрасте от 7-ми до 9-ти лет (43,8%; p 0,05). В целом в структуре у обследованных детей преобладали номотопные аритмии (43,18% и 50,00% соответственно). Гетеротопные аритмии чаще регистрировались у девочек по сравнению с мальчиками (13,87% и 7,84%; p=0,08). Нарушения проводимости по типу атриовентрикулярной и синоатриальной блокад чаще регистрировались среди мальчиков, что составило 11,76% против 6,94% у девочек. Частота комбинированных аритмий оказалась наибольшей у девочек пубертатного возраста от 13 до 15 лет. В конце динамического наблюдения наибольший процент нарушений ритма и проводимости сердца регистрировался у девочек 18-ти лет (60,0%) и юношей 19-ти летнего возраста (44,4%). Полученные результаты исследования позволили выявить критические периоды манифестации нарушений ритма сердца и проводимости у детей, которыми являются возрасты семи и тринадцати лет. Отмечена манифестация номотопных аритмий у девочек в возрасте одиннадцати лет и нарушений проводимости сердца в возрасте десяти лет у мальчиков.
И.П. Артюхов и М.Ю. Галактионова (2010) исследовали клинико-социальные аспекты нарушений ритма и проводимости. Они показали, что у пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости в высоком проценте случаев неблагополучно протекал перинатальный период. Кроме того, эти дети достоверно чаще находились в неблагоприятных микросоциальных условиях, имели наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Возраст детей, страдающих аритмиями, при первичной их регистрации в превалирующем большинстве случаев составил 9,56±0,73 лет у мальчиков и 7,05±0,59 лет у девочек [3].
Ведущим этиопатогенетическим фактором развития нарушений ритма у детей раннего возраста является наличие аритмогенного субстрата. В качестве экстракардиальных причин выделяются гипоксия и, усугубляемая ею, морфофункциональная незрелость. Наиболее распространенная современная гипотеза предполагает в качестве причины идиопатических предсердных эктопий - нарушения онтогенеза структур сердца [255].
По данным исследования Г.С. Першиной и соавт. (2006), в генезе нарушений ритма у детей преобладают экстракардиальные причины - 92%, врожденные нарушения ритма сердца составили 3,8% [53].
В работе Л.Н. Игишевой и др. (2007) представлены результаты исследования структуры сердца у 43 детей с нарушениями ритма в возрасте от нескольких суток до 16 лет. Среди диагностированных аритмий у исследуемых пациентов встречались все типы. Почти у половины исследуемой группы (43%) отмечалась синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла, миграция водителя ритма, экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия. У 34 % пациентов наблюдались укорочение интервала PQ, синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта (WPW), различные блокады. У 19% больных определялись комбинации нарушений – сочетание синдрома Вольфа-Паркинсон-Уайта с пароксизмальной тахикардией, синдром слабости синусового узла с экстрасистолией, сочетание синусовой брадиаритмии и блокады пучка или ножки Гиса. В исследуемой группе преобладали пациенты, находящиеся в критических периодах онтогенеза – новорожденные и подростки (65%). Именно у них чаще всего встречались жизнеугрожающие аритмии: пароксизмальная тахикардия, хроническая непароксизмальная тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, полная атриовентрикулярная блокада (из 14 жизнеугрожающих аритмий - 11 случаев). В большинстве случаев (70%) нарушения ритма сопровождались наличием малых аномалий сердца. У большинства пациентов (38%) отмечался изолированный пролапс митрального клапана. Следующими по частоте проявлениями дисплазии сердца являлись аномалии хордального аппарата, а именно дополнительные хорды левого желудочка (33%). Сочетание пролапса митрального клапана (ПМК) и аномалии хордального аппарата встречалось в 25% случаев. В данном исследовании осложнение аритмий в виде дилатации правых и левых отделов сердца встречалось почти у половины пациентов – 18 человек. У 6 пациентов размеры полостей сердца находились на верхней границе нормы. При анализе массы миокарда левого желудочка (по формуле R. Devereux) и индекса массы миокарда левого желудочка, который оценивали с помощью центильных таблиц S.R. Daniels (1999) было выявлено, что гипертрофия левого желудочка отмечалась у 88% наблюдаемых. Полученные данные позволили предположить, что подобные структурные изменения имеют место при различных аритмиях [127].
В популяции детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет частота встречаемости малых аномалий развития сердца, по данным О.А. Мутафьяна, составляет 39% [79].
У пациентов с кардиальными дисплазиями описаны различные механизмы аритмогенеза [27, 29]. Ряд исследователей отводят основную роль наличию конституционального нейроэндокринного сердечно-сосудистого синдрома, а именно измененной электрической активности миокардиальных волокон в основании створок митрального клапана, обусловленной врожденными особенностями проводящей системы, неполноценностью соединительнотканных структур створок клапана, вегетативной дисфункцией [41].
Биохимические методы обследования
В лунках планшета с предварительно сорбированными антигенными компонентами, после добавления разведенных контрольной сыворотки и анализируемых проб сыворотки крови и их инкубации устанавливается равновесие между связанными и свободными антителами к соответствующим антигенам. После удаления содержимого лунок и внесения в них раствора конъюгата кроличьих антител к IgG человека с пероксидазой хрена происходит сорбция молекул конъюгата в количестве, прямо пропорциональном количеству связавшихся аутоантител. После удаления избытка несвязанного конъюгата проводится ферментативная реакция пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (тетраметилбензидина; ТМБ) для определения активности пероксидазы. Интенсивность окраски хромогена пропорциональна концентрации антител в анализируемом образце. После остановки пероксидазной реакции стоп реагентом оценка результатов производится фотометрически при длине волны 450 нм. Далее проводился расчет результатов относительной иммунореактивности определяемых антител в пробах, выраженной в процентах от иммунореактивности контрольной сыворотки (условные единицы). Рассчитывались средние арифметические значения величин оптической плотности в реакции с каждым из антигенов для контрольной сыворотки и для образцов анализируемых сывороток крови. Интерпретация полученных данных. Оптимум значений среднего индивидуального уровня иммунореактивности (в сравнении с контролем), рассчитанный по формуле: находится в диапазоне – -20% ... +10% от среднего уровня реакции контрольной сыворотки с используемыми антигенами.
Критерии оценки уровня аАТ к структурам сердечно-сосудистой системы представлены следующим диапазоном значений: -20 до +10 усл. ед. – «норма реакции», +10 до +20 усл. ед. – умеренное повышение, -20 до -40 усл. ед. – умеренное понижение, +20 усл. ед. и выше – резкое повышение, -40 усл. ед. и ниже – резкое понижение.
Нормальное содержание аутоантител находится в диапазоне от -20 до +10. В условиях нормального функционирования исследуемых органов и тканей могут наблюдаться колебания сывороточного содержания органоспецифических маркеров, но только в пределах указанных значений. Умеренное повышение (от +10 до +20) или умеренное понижение уровня аАТ в сыворотке крови свидетельствует о наличии в затронутом органе патологического процесса относительно небольшой интенсивности. Значительное отклонение от нормы указывает на активный патологический процесс.
Превышение верхней границы расценивалось как гиперпродукция, снижение уровня относительно нижней границы – как угнетение продукции аутоантител.
Случаи гиперреактивности. Если средний индивидуальный уровень иммунореактивности исследуемой сыворотки превышает +10% от среднего уровня реакции контрольной сыворотки с используемыми антигенами – это указывает на поликлональную иммуноактивацию (типична для острых инфекционных заболеваний, обострения хронических инфекций, воспалительных процессов, системных аутоиммунных болезней)
Случаи гипореактивности. Если средний индивидуальный уровень иммунореактивности исследуемой сыворотки ниже -20% от среднего уровня реакции контрольной сыворотки с используемыми антигенами – это указывает на поликлональную иммуносупрессию (типична для массивных латентных внутриклеточных инфекций, хронических интоксикаций, системных иммунодефицитов любого происхождения).
Непрерывный суточный контроль ЭКГ проводился на Холтеровской системе фирмы Sсhiller (Швейцария). Регистрация модифицированных отведений V1, V3 и V5 проводилась в течение суток и сопровождалась ведением дневника с указанием действий ребенка, его физической активности и субъективных ощущений. Анализ полученных данных проводился согласно рекомендациям Л.М. Макарова (2006). Оценивались следующие показатели: основной водитель ритма, минимальная и максимальная продолжительность интервала R-R, среднесуточная ЧСС, средняя дневная ЧСС, средняя ночная ЧСС, циркадный индекс (соотношение средней дневной ЧСС и средней ночной ЧСС), QT-интервал при максимальной и минимальной ЧСС, QT корригированный интервал при максимальной и минимальной ЧСС, PQ – интервал, депрессия ST-сегмента. Определялось наличие эктопической активности (суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол), их количество, наличие куплетов, триплетов и пробежек. Наличие пауз ритма больше возрастных нормативов, возникновение пауз за счет остановок синусового узла или нарушения атриовентрикулярного проведения.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» версии 6 (StatSoft, Inc.). Нормальность распределений оценивалась при помощи W-критерия Шапиро-Уилка. Использованы методы вариационной статистики с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего арифметического (m), стандартное отклонение. Сравнение различий средних значений двух независимых выборок осуществлялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для перекрестного сравнения более двух групп использовали критерий Краскелл-Уоллиса. Статистическая значимость считалась достоверной при р 0,05. При сравнении долей использовался критерий Фишера с поправкой Йейтса на непрерывность, для сопоставления показателей полученных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых применялся Т-критерий Вилкоксона.
Из специальных методов использовался метод множественной регрессии. В качестве метода корреляционного анализа нами был применен метод непараметрической ранговой корреляции Спирмена [99, 140].
Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями ритма и проводимости
Также наблюдались достоверно более низкие показатели аутоантител к Fc-фрагменту IgG — -19,8±5,9 усл. ед., по сравнению с контрольной группой — -9,2±1,7 усл. ед. (р 0,05), однако они оставались в пределах нормальных значений. Было выявлено повышение средних значений аАТ выше нормального диапазона к 1-адренорецепторам (10,7±3,5 усл.ед.), кардиомиозину L (11,4±7,0 усл.ед.) и коллагену II (15,9±2,4 усл.ед.), однако достоверностей относительно контрольной группы получено не было. Полученные данные указывают на наличие у пациентов с суправентрикулярными экстрасистолами нарушений регуляции роста сосудов и признаков изменений в автономной нервной системе сердца, которые часто сопровождаются аритмиями [124, 183, 231].
У пациентов с суправентрикулярными экстрасистолами 73,7% всех показателей аАТ находились в пределах «нормы реакции», что было достоверно ниже аналогичных параметров в контрольной группе - 87,8% (р 0,01). В зоне умеренных изменений находились 15,4% показателей. Значительные отклонения от нормы отмечались у 10,9% (р 0,001), что было достоверно выше, чем у здоровых детей.
У большинства (61,5%) обследованных пациентов наблюдалось до 3 измененных аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы. У 10 (38,5%) человек оказались измененными от 4 до 6 типов аАТ, что было выше относительно контрольной группы (4,8%, р 0,05) (таблица 10).
Максимальное количество измененных аутоантител (от 4 до 6) и самые высокие отклонения их от нормы отмечались у детей с наибольшим количеством экстрасистол по результатам холтеровского мониторирования. Индивидуальный анализ показал, что у пациентов, имевших от 26000 до 39000 экстрасистол в сутки, регистрировалось по 6 измененных аутоантител. 4.3 Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с WPW-синдромом
При исследовании характера изменения аутоантител у детей и подростков с WPW-синдромом (n=20), было установлено, что у 13 из них (65%) наблюдалась изолированная гиперпродукция, а у 7 (35%) разнонаправленный характер изучаемых показателей. В этой группе не было пациентов с нормальным содержанием аутоантител, а также не отмечалось изолированного угнетения их выработки (рисунок 3).
Анализируя спектр аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы, мы установили, что у значительного числа детей 16 (80,0%) отмечалось отклонение уровня аАТ к ангиостатину. Ангиостатин участвует в регуляции роста сосудов [183, 189]. Несколько реже было зафиксировано изменение уровня аАТ к коллагену II - у 6 (30,0%) пациентов. Уровни аАТ к dc-DNA, CoM-02, 1-адренорецепторам, кардиомиозину, Tr M-03, PAPP-A были изменены у 4 (20,0%) человек соответственно по каждому показателю. В группе пациентов с WPW-синдромом 4 (20,0%) пациента имели резкое отклонение сывороточного содержания аутоантител от «нормы реакции». При индивидуальном анализе большое количество измененных аутоантител отмечалось у детей с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, гипертонической болезни, врожденным порокам сердца. Максимальные отклонения аутоантител от нормы были у ребенка с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией.
В результате проведенного анализа достоверное повышение аутоантител выше «нормы реакции» было установлено к ангиостатину 14,1±1,8 усл. ед., по сравнению с группой контроля 9,4±1,0 усл. ед. (р 0,05). Выявлена статистически значимая разница между уровнем аАТ к Tr M-03 9,5±3,6 усл. ед., относительно группы сравнения 4,2±1,3 усл. ед. (р 0,05), однако данные показатели находились в пределах нормы реакции. Были получены достоверные межгрупповые отличия по показателям Fc IgG - 3,7±1,5 усл. ед., e-NOS - -5,2±1,6 усл. ед., PAPP-A - -2,3±0,6 усл. ед., относительно пациентов с АВ-блокадами - 15,0±3,3 усл. ед. (р 0,05), -11,9±2,8 усл. ед. (р 0,05), -11,2±1,5 усл. ед. (р 0,01) соответственно. Также установлены статистически значимые межгрупповые отличия по показателям Tr M-03 - -7,8±1,7 усл. ед., ANCA -6,7±0,8 усл. ед., относительно пациентов с СУИQT – -13,8±1,7 усл.ед. (р 0,05), 2,8±1,3 усл. ед. (р 0,05) соответственно. Было выявлено повышение средних значений аАТ выше нормального диапазона к 1 адренорецепторам (11,8±7,1 усл. ед.), однако достоверности относительно контрольной группы установлено не было. Полученные данные указывают на наличие у пациентов с синдромом WPW нарушений регуляции роста сосудов и признаков изменений в автономной нервной системе сердца, которые часто сопровождают аритмии [183, 189, 231].
Особенности спектра аутоантител к структурам сердечно-сосудистой системы у детей с WPW-синдромом
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии составляют от 23% до 27% [20, 26]. В большинстве случаев нарушения ритма и проводимости развиваются в отсутствие органического поражения сердца и чаще всего протекают бессимптомно, долгое время оставаясь не диагностированными. При этом сроки продолжительности патологии и возможно этиологический фактор часто остаются неустановленными и пациенты не получают своевременного лечения [13, 33, 43, 139, 169, 175].
В литературе в качестве этиологических факторов возникновения нарушений ритма сердца и проводимости описаны электролитные нарушения, наследственная предрасположенность, нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма [50, 119, 237, 252].
Одним из возможных механизмов изменения электрофизиологических свойств миокарда рассматривается патологический аутоиммунный процесс, который может быть инициирован перенесенной инфекцией. В связи с этим дискутируется вопрос о роли кардиоспецифических аутоантител в формировании патологии сердечно-сосудистой системы, в том числе аритмий [86, 95, 122, 146]. Литературные данные о влиянии перенесенной инфекции и факторов гуморального ответа на возникновение кардиальной патологии, в том числе нарушений ритма сердца и проводимости у детей немногочисленны [46, 61, 234].
С целью изучения спектра кардиоспецифических аутоантител у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости нами были обследованы 121 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу составили 100 человек с различными видами нарушений ритма сердца и проводимости: с суправентрикулярными экстрасистолами, представленными предсердными экстрасистолами - 26 пациентов, с WPW-синдромом без приступов пароксизмальной тахикардии - 20 пациентов, с желудочковыми экстрасистолами, представленными мономорфными монотопными правожелудочковыми экстрасистолами 1 и 2 класса градации по Лауну – Вольфу (1975) - 23 пациента, с атриовентрикулярными блокадами 1 и 2 степени - 16 пациентов, с СУИQT без приступов желудочковой тахикардии - 15 пациентов. Группу сравнения составили 21 человек без аритмий на ЭКГ.
Всем детям были проведены: оценка анамнестических, антропометрических данных, общеклинические лабораторные исследования, электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Из специальных методов использовался ЭЛИ-тест: определялись аАТ к антигену TrM-03, к антигену ANCA, к нитридоксидсинтетазе (e-NOS), к ангиостатину, к белку РАРР-А, к коллагену II, к антигену СоМ-02, к антигену CoS-05-40, к 1-адренорецепторам, к белку кардиомиозину L, к Fc-фрагменту IgG, к dc-DNA у детей с НРСиП и без аритмии. При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей с НРСиП и контрольной группы (без аритмии), выявлено, что в группе детей с СЭС (69,2%) и с WPW-синдромом (75,0%) чаще была установлена наследственная отягощенность по сравнению со здоровыми детьми (23,8%, р 0,05), что являлось статистически значимым и соответствует одной из гипотез возникновения аритмии [120]. Кроме того, инфекционные заболевания матери во время беременности (ОРВИ, ангина, обострение хронического пиелонефрита) статистически значимо чаще встречались у матерей пациентов с СЭС (38,5%, p 0,05) и с СУИQT (40,0%, p 0,01). Это соответствует научным данным о связи инфекции и хронических воспалительных заболеваний с формированием дистрофических и воспалительных изменений миокарда с последующим развитием аритмий [104]. Токсикозом как первой, так и второй половины беременности, чаще страдали матери пациентов с СЭС (69,2%, p 0,01), что было статистически значимым. Частота регистрации и выраженность жалоб в целом были сопоставимы во всех группах. Неприятные ощущения в области сердца отмечались у пациентов с WРW-синдромом (45,0%, p 0,01), ЖЭС (43,5%, p 0,01), АВ-блокадами (37,5%, p 0,05) и СУИQT (26,7%, p 0,05). Здоровых детей неприятные ощущения в области сердца не беспокоили. Периодически возникающие головокружения были зарегистрированы почти у половины пациентов с WРW-синдромом (45,0%, p 0,05), что было связано с нарушениями вегетативного характера. Жалобы на кардиалгии, периодически возникающие в покое и купирующиеся самостоятельно, были установлены почти во всех группах детей с аритмиями. Все пациенты с НРСиП отмечали тревогу за свое здоровье. Жалобы на то, что аритмия мешала повседневной жизнедеятельности, предъявляли пациенты с синдромом WРW (30,0%, p 0,05) и с СУИQT (26,7%, p 0,05). Необходимость ограничивать физическую нагрузку в наибольшем проценте случаев отмечалась у детей в группах с ЖЭС (39,1%, p 0,05) и с СУИQT (40,0%, p 0,01). Слабость наиболее часто беспокоила пациентов с СЭС (38,5%, p 0,05) и ЖЭС (30,4%, p 0,05).
Следует отметить, что для одной трети пациентов с СЭС (30,8%, p 0,05) было характерно отсутствие жалоб, что соответствует литературным данным, свидетельствующим о частом субклиническом и бессимптомном течении аритмии у детей [161, 252]. При физикальном осмотре пациентов с аритмиями не было выявлено значительных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Сравнительный анализ инструментальных данных показал, что особенности холтеровского мониторирования определялись типом аритмии. Изменения морфометрических параметров сердца не регистрировались.
Анализ средних значений биохимических маркеров, отражающих степень повреждения миокарда, показал, что уровень тропонина I у всех детей находился в пределах нормальных значений. В группе с ЖЭС средние значения ЛДГ (415,6±70,5 Е/л), КФК (136,8±23,5 Е/л), сБСЖК (0,328±0,058 нг/мл) были статистически значимо выше по сравнению с условно здоровыми детьми (311,8±70,6 Е/л, 96,8±17,8 Е/л, 0,119±0,050 нг/мл, соответственно), однако их показатели не превышали нормативов.