Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронические воспалительные заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: современный взгляд на проблему (обзор литературы):
1.1.Особенности течения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей в современных условиях
1.2. Современный взгляд на проблему Helycobacter pylori-инфекции у детей
1.3. Роль катионных антимикробных пептидов в развитии патологического процесса
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1 Клинико-анамнестический метод
2.2.2. Оценка стадии полового развития 46
2.2.3. Эзофагогастродуоденоскопи 46
2.2.4. Методы верификации Helicobacter pylori 47
2.2.5. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
2.2.6. Определение уровня HBD-2 в кале 50
2.2.7. Определение HNP 1-3 в сыворотке крови 50
2.3. Статистическая обработкаданных 51
Глава 3. Клиническая характеристика больных
Глава 4. Особенности профиля катионных антимикробных пептидов у детей
4.1. Общая характеристика содержания катионных антимикробных пептидов у здоровых детей I группы здоровья
4.2. Общая характеристика содержания -1-3- и -2- дефензинов у детей основной клинической группы
Глава 5. Роль катионных антимикробных пептидов (- 1-3- и -2- дефензинов) в развитии хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желу-дочно-кишечного тракта у детей
5.1. Роль HNP1-3 в развитии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
5.2. Роль HBD2 в развитии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
Глава 6. Способ неинвазивной диагностики хронического гастродуоденита у детей
Глава 7. Метод прогнозирования исхода helicobacter pylori-инфекции и тяжести течения хронического гастродуоденита у детей
7.1. Способ прогнозирования исхода хеликобактериоза у детей 116
7.2. Способ прогнозирования тяжести течения хронического гастродуоденита у детей
Заключение 126
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
- Современный взгляд на проблему Helycobacter pylori-инфекции у детей
- Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
- Общая характеристика содержания -1-3- и -2- дефензинов у детей основной клинической группы
- Роль HBD2 в развитии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение болезней органов пищеварения у детей занимает одно из ведущих мест в общем ряду важнейших медицинских проблем XXI века. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей, остается множество диску-табельных вопросов, требующих дальнейшего научного поиска. Стоит подчеркнуть, актуальность изучения этиопатогенетических механизмов развития, вопросов скрининговой и дифференциальной диагностики хронического гастродуоденита (ХГД), проблемы естественного течения хели-кобактериоза и его исходов J., 2009).
Одним из перспективных направлений медицины является изучение ка-тионных антимикробных пептидов (АМП), в частности, дефензинов. АМП - наиболее древняя система противоинфекционной защиты человека, играющая значительную роль в качестве регуляторного механизма, гармонизирующего между собой отношения макро- и микроорганизмов и максимально эффективно реализующей себя на эпителиальных поверхностях слизистых и кожи человека (Steinstraesseretal L., 2010).
Обладая множеством биологических эффектов, таких как антибактериальное, противовирусное, противогрибковое, про- и противовоспалительное, ранозаживляющее, противоопухолевое действия, дефензины тем самым играют одну из ключевых ролей в генезе различных патологий (Абатуров А.Е., 2013), в том числе, и хеликобактериозе человека. Однако, нами не было обнаружено исследований комплексного характера, изучающих роль АМП в развитии гастродуоденальной патологии у детей. Выявление подобных связей даст возможность глубже понять механизмы заболеваний, использовать пептиды в качестве молекулярных биомаркеров степени воспаления слизистой, прогнозировать результат взаимодействия макроорганизма с НР.
Цель исследования. оптимизация методов неинвазивной диагностики и прогнозирования течения хронического гастродуоденита у детей, а также исхода Helicobater pylori - инфекции с учетом уровня а-1-3-и -2-дефензина.
Задачи исследования:
-
Изучить роль наследственности, анте- и интранатальных факторов в развитии хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей.
-
Сопоставить особенности клинического течения хронического гастродуоденита в зависимости от степени морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, наличия моторно-эвакуаторных нарушений, Нelicobacter pylori, а также пола и стадии полового развития ребенка.
-
Оценить роль Нelicobacter pylori, ос-1-3- и -2- дефензинов в формировании хронической гастродуоденальной патологии у детей.
-
Разработать метод прогнозирования исхода Нelicobacter pylori -инфекции у детей.
-
Создать модель прогнозирования тяжелого течения хронического гастродуоденита у детей и выявить группы риска по развитию тяжелых форм заболевания.
-
Разработать способ неинвазивной диагностики хронического гастродуоденита с целью первичной диагностики, а также диагностики степени тяжести поражения слизистой оболочки желудка.
Научная новизна исследования. Впервые исследован уровень ос-1-3- и -2-дефензина у детей I группы здоровья, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), ХГД. Значительно расширены представления о механизмах развития воспалительных изменений в СОЖ при ХГД, особенностях иммунного ответа организма на воздействие НР. Впервые показана роль дефензинов в генезе ХГД. Разработан способ диагностики ХГД у детей, который не имеет аналогов, неинвазивен и может использоваться в качестве скринингового метода, а также с целью диагностики тяжести поражения СОЖ (заявка на изобретение №2014151801 «Способ неинвазивной диагностики ХГД у детей», положительное решение о выдаче патента от 09.09.2015). Разработан способ прогнозирования исхода НР-инфекции у детей, который может использоваться в качестве прогноза тяжести поражения СОЖ при хеликобактериозе. Впервые разработана модель антиципации тяжести течения ХГД у детей.
Практическая значимость. Анализ уровня HBD-2 в кале методом иммуноферментного анализа (ИФА) позволяет точно, просто и быстро оценивать состояние СОЖ и может быть использован для скрининговой диагностики ХГД, а также диагностики степени воспаления СОЖ при заболевании для определения тактики лечения и выбора профилактических мероприятий. При этом, при достижении концентрации -2-дефензина в интервале величин от 31,2 нг/г до 87 нг/г, диагностируют наличие активного ХГД, а при достижении концентрации катионного АМП -2-дефензина величины, равной и более 87 нг/г, - диагностируют наличие ХГД высокой степени активности. Изучение уровня HNP1-3 может быть использован в качестве прогнозирования исхода НР-инфекции. При этом, концентрация а-1-3-дефензина в сыворотке менее 87,7 нг/мл говорит о низком иммунном ответе организма в ответ на воздействие НР, и позволяет прогнозировать минимальную реализацию факторов патогенности микроба и низкую степень поражения СОЖ. Достижение концентрации HNP1-3 величины равной или более 87,7 нг/мл свидетельствует о высокой степени им-
мунного ответа, а вместе с тем, системной воспалительной реакции и позволяет прогнозировать более тяжелые изменения СОЖ. Предложена прогностическая модель тяжести течения ХГД, с целью выделения детей в группу риска по развитию тяжелых форм заболевания с целью оптимизации лечебной, диспансерной и реабилитационной тактик. Материалы диссертации используются в работе детского соматического отделения МЛПУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону», ГБУ РО «ОДБ», детских поликлиник г. Ростова-на-Дону и области.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У детей с ХГД отмечается значительное изменение фона катионных антимикробных пептидов в сравнении с уровнем а-1-3- и -2-дефензина у детей I группы здоровья. При этом активность морфологических изменений в СОЖ при ХГД находится в прямой зависимости от степени повышения уровня АМП.
-
Клиническая картина ХГД у детей не зависит от степени морфологических изменений в СОЖ, наличия ДГР, а также половой принадлежности ребенка и СПР.
-
Уровень HNP1-3 является маркером активности системного воспалительного ответа на внедрение НР. Высокие показатели HNP1-3 в сыворотке крови соответствуют наиболее тяжелым изменениям СОЖ в сочетании с обсемененностью НР. Данный показатель может быть использован в качестве прогнозирования исхода НР-инфекции и тяжести воспалительных изменений в СОЖ у детей Нр-ассоциированном ХГД.
-
Высокий уровень HNP1-3 в сыворотке крови, отягощенная наследственность по материнской линии, перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия, а также характер питания предопределяют выраженные изменения в СОЖ при ХГД и могут быть использованы для прогноза развития тяжелых форм заболевания и выделения групп риска с целью определения тактики лечения и ведения пациентов.
-
HBD2 является молекулярным биомаркером степени активности гастрита, что позволяет использовать уровень -2-дефензина для скрининговой диагностики ХГД, а также дифференциальной диагностики степени воспаления СОЖ при заболевании.
Практическое использование полученных результатов. Материалы диссертации используются в работе педиатрических отделений МБУЗ «Городская больница № 20 г. Ростова-на-Дону», ГБУ РО «ОДБ». Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней №1, педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Зарегистрирована одна заявка на изобретение № 2014151801 «Способ неинвазив-ной диагностики хронического гастродуоденита у детей». Основные результаты исследования были доложены на итоговой научной сессии Рост-ГМУ (Ростов-на-Дону, 2014), научно-практической конференции студентов, ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии» ( Ростов-на-Дону, 2014), международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» ( Казань, 2014), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 85-летию д.м.н., профессора, Заслуженного врача Российской Федерации Г.В.Хорунжего (г. Ростов-на-Дону, 2014).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного текста, содержит 45 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, описанных в 7 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 271 работу, из них 108 отечественных и 163 зарубежных авторов.
Современный взгляд на проблему Helycobacter pylori-инфекции у детей
Изучение болезней органов пищеварения у детей занимает одно из ведущих мест в общем ряду важнейших медицинских проблем XX и XXI века. Это связано, прежде всего, с огромной частотой встречаемости гастродуо-денальной патологии, которая в настоящее время составляет 12 000 случаев на 100 000 детского населения [107], а также неуклонной тенденцией к росту заболеваемости.
В свою очередь, болезни органов пищеварения значительно снижают качество жизни детей [7], их способность к обучаемости [19], приводят к тяжелым осложнениям и, как следствие, - к инвалидизации как детского, так и в последующем взрослого населения [20; 23; 40]. Это требует значительных материальных затрат для реализации диагностических и лечебных программ, решения общей проблемы оздоровления страны [96].
Таким образом, изучение патологии желудочно-кишечного тракта у детей является одним из наиболее перспективных и значимых направлений в педиатрии, в частности в решении проблем детской гастроэнтерологии, в которой, по нашему мнению, ведущими являются кислотозависимые заболевания (КЗЗ), составляющие до 70-90% в структуре нозологических единиц [108].
К данным заболеваниям относятся: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматические язвы, гастродуодениты, гастроэзо-13 фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит, функциональная диспепсия (ФД), функциональные абдоминальные боли и другие. Истинную распространенность КЗЗ оценить крайне сложно в связи с низкой обращаемостью пациентов, а также поздней и неточной постановкой диагноза [95, 22]. Однако, большинство ученых признают значительное изменение «портрета» КЗЗ у детей на современном этапе. Прежде всего, имеется в виду син-тропия болезней органов пищеварения (у 60-90% обследованных детей – А.М. Запруднов [39] , а также наличие огромного числа ассоциированных и сопутствующих состояний [98].
К ним необходимо отнести: ГЭР-ассоциированные респираторные на рушения (апноэ, стридор, ларингит, бронхообструктивный синдром, бронхи альная астма), развивающиеся вследствие экстраэзофагеально го/фаринголарингиального рефлюкса и невральных рефлексов [74, 38]; хро ническое воспаление глоточной миндалины [83]; ЛОР- патология [83]; забо левания зубов и десен [100]; сопутствующая аллергическая патология (ато пический дерматит, пищевая аллергия) [86] повышенная инфекционная забо леваемость [84, 39].
Исходя из этого, необходимо сделать вывод, что проблема КЗЗ является ведущей не только в рамках гастроэнтерологии, но и всей педиатрии в целом [18] Указанная нами синтропия болезней органов пищеварения связана в первую очередь с полигенным типом наследования [40], а также общностью нервной регуляции ЖКТ и возникновению моторно-эвакуаторных [102, 15] и сфинктерных [34] нарушений, приводящих к появлению рефлюксов (билиар-ных, гастроэзофагеальных).
Это, в свою очередь, способствует развитию изменений как в желудке, так и пищеводе, кишечнике, панкреато-билиарной зоне [10]. Также следует отметить влияние нарушений биоценоза ЖКТ на развитие патологии органов пищеварения. В работе Э.В. Дудниковой и М.А. Шестопаловой [30] показаны изменения при КЗЗ микрофлоры, как толстого кишечника (в виде изменения числа бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, пептострептокок-14
ков, клостридий, гемолитической кишечной палочки, клебсиелл и аэробных бацилл), так и ротовой полости, а именно резкое снижение её колонизационной резистентности при НР-ассоциированных гастродуоденитах. Одним из наиболее распространенных патологических состояний, лежащим в основе широкого спектра функционально-метаболических нарушений в органах ЖКТ, является гипоксия, характеризующаяся наличием полиорганных, муль-тифункциональных и неспецифических нарушений, формирующихся на системном уровне [80]. Характерной особенностью заболеваний органов пищеварения является также и изменения в системе антиоксидантной защиты ЖКТ [32].
Следует указать на изменения самой клинической картины КЗЗ: наряду с повышением количества малосимптомных и стертых форм заболеваний, увеличивается число тяжелых и осложненных случаев течения болезни [29,78], возрастает число резистентных к лечению форм, не переходящих в ремиссию. Особо необходимо отметить на имеющиеся признаки омоложения дебюта КЗЗ до 5-6 лет и ранее [68, 40], а также более частое выявление метапластических процессов в слизистой желудка у детей [17].
Пик заболеваемости хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ приходится на подростковый возраст, являющийся критическим периодом онтогенеза человека. В данный период происходят значительное снижение защитных функций организма, дисрегуляция основных его систем и как следствие – высокий риск развития пограничных и патологических состояний и болезней [87; 64].
В это же время отмечается выраженная лабильность психического статуса и гормонального уровня, которые в свою очередь играют важную роль в развитии КЗЗ [81]. В работах Э.В. Дудниковой и И.В. Пановой [27] изучена эндокринная дисрегуляция, характеризующаяся изменением уровней анаболических (СТГ, инсулин) и тиреоидных гормонов, а также кортизола и тестостерона при хронических воспалительных заболеваниях ВОПТ. Помимо изменений гормонального фона в период полового созревания происходит доз- ревание и дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС). Фундаментальная работа, выполняемая Э.В. Дудниковой и соавторами показала, что дисфункция ВНС играет одну из ключевых ролей в развитии КЗЗ.
Именно она поддерживает баланс между факторами агрессии и защиты, влияя на моторику и эвакуацию, сфинктерную систему, выработку протекторных факторов [35], таких как слизь, бикарбонаты и других, антиоксидантную защиту [32, 125], а также регуляцию микроциркуляторного русла на протяжении всего ЖКТ [28]. Доказано, что именно проявления астено-вегетативного синдрома, характерного для пубертата, выступают на первый план в общей картине КЗЗ [25; 85].
При этом выраженность клинических проявлений гастродуоденальной патологии связывают с особенностями течения СВД. Однако, проведенный нами анализ литературы, посвященный изучению характерных черт вегетативного статуса при хронических воспалительных заболеваниях ВОПТ, показал противоречивые результаты: отдельные авторы указывают на преобладание ваготонии среди больных хроническим гастродуоденитом [29], другие ученые подчеркивают симпатиотоническую [23] или эйтоническую направленность исходного тонуса.
Исходя из этого, мы считаем целесообразным исследование особенностей ВНС при КЗЗ через призму других факторов, также играющих значительную роль в развитии хронических воспалительных заболеваниях верхнего отдела ЖКТ.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
При изучении влияния особенностей морфологических изменений СОЖ на клиническую картину течения заболевания нами были получены следующие результаты: достоверных различий между общим ИПП, а также ИПП болевого, диспептического и астено-вегетативного синдромов найдено не было (p 0,05) (табл. 12). Также совпадали Ме ИПП у детей с дистрофическими изменениями слизистой и без (Ме=4,61, Ме=4,8 соответственно) и соответствовали Ме генеральной выборки (4,65). Таблица 12 Особенности интегрального показателя патологии в зависимости от морфоло гических изменений в слизистой оболочке желудка
Однако, если нами не было обнаружено зависимости особенностей эндоскопической картины заболевания от СПР обследованных детей, то была выявлена связь между степенью активности гастрита и СПР (табл. 13): наиболее активный воспалительный процесс наблюдался у детей в III СПР (р 0,05).
Анализ данных бактериоскопического исследования биоптатов СОЖ, экспресс-уреазного теста, ПЦР на НР в гастробиоптате позволил нам рандо-мизировать обследованных больных на 2 группы: НР- позитивные пациенты (53%), НР-негативные пациенты (47%). При этом согласно результатам бактериоскопии слабая степень обсемененности HР обнаруживалась у 18 (26%) детей, а умеренная у 19 (27%) детей (рис. 16).
Следует отметить: умеренная степень обсемененности НР (++) достоверно выше среди детей, находящихся во II СПР (40%), в сравнении с I и III стадиями (11% и 26% соответственно), что позволяет выделить II СПР как фактор риска выраженной контаминации микробом СОЖ (р 0,05) (табл. 14). НР НР + НР ++
Если роль Helicobacter pylori (HP) в развитии патологии ВОПТ является неоспоримой, остается еще множество дискуссионных вопросов, касающихся влияния данного микроорганизма на особенности клиники заболеваний. В целях решения данной проблемы мы сравнили ИПП, а также ИПП болевого, диспептического, астено-вегетативного синдрома детей с хеликобактериозом и без (табл. 15). Однако статистически значимых отличий нами выявлено не было (р 0,05). Полученный результат отражает тенденции литературы в изучении данной проблематики [178].
При изучении структуры нозологической форм заболевания по данным ЭГДС в группах НР+ и НР- нами было установлено (табл. 16): эрозивные изменения СОЖ наблюдались только в первой группе, при этом средняя степень контаминации патогеном выявлялись в 80% случаев. В группе НР- пациентов выявлялись лишь поверхностные изменения СОЖ (33 человека). Данный факт связан с многочисленными факторами патогенности микроорганизма (факторы агрессии, колонизации, персистенции и другие), которые путем непосредственного воздействия, а также за счет повышения уровня Il-8 и запуска цитокинового каскада, приводят к инфильтрации СОЖ полиморфно-ядерными лейкоцитами с последующей активацией перикисного окисления липидов, образованием большого количества активных форм кислорода, которые в свою очередь, сами способны разрушать СОЖ, замыкая тем самым «порочный круг» повреждения органа [183].
При анализе результатов морфологического обследования гастробиопта-тов с учетом наличия и степени обсемененности НР были получены следующие результаты: среди НР-негативных пациентов превалировала слабая степень воспалительных изменений СОЖ (87,9%), тогда как высокая выявлялась в 12,1% случаев.
В группе НР-позитивных детей отмечалась обратная тенденция: чаще регистрировалась высокая активность гастрита (70,3%), чем низкая (29,7%), при этом наибольший удельный вес тяжелых поражений СОЖ определялся в группе с умеренной обсемененностью патогеном в сравнении с низкой степенью контаминации (94,7% и 44,4% соответственно). При корреляционном анализе нами была выявлена значительная прямая связь между степенью активности гастрита и наличием HР ( = 0,6, p 0,0001).
Помимо вышеуказанной инфильтрации СОЖ полиморфно-ядерными лейкоцитами при хеликобактериозе, данный микроорганизм приводит и активации лимфицитов, а, в частности, Th-2, тормозящих в последующем про-лиферцию самих лимфоцитов, а также модулирующему коммитированию В-лимфоцитов с нарушением образования иммуноглобулинов. Именно с этим механизмом связывают так называемый эффект «медленной инфекции» НР, которая приводит к длительному хроническому воспалению, нарушая нормальные процессы регенерации и клеточного обновления, а также оказывая влияние и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов СОЖ [214]. Это в конечном итоге приводит к развитию атрофии и запуску каскада Correa (рис. 17) [226]. В ходе нашего исследования в группе НР-позитивных пациентов достоверно чаще (p 0,0001) выявлялись дистрофические, а также склеротические изменения СОЖ в сравнении с НР-негативными пациентами.
Общая характеристика содержания -1-3- и -2- дефензинов у детей основной клинической группы
Следовательно, можно сделать вывод: при значительном уровне активации иммунной системы организма человека (высокие показатели HNP1-3 в сыворотке крови) в ответ на НР наблюдаются наиболее тяжелые изменения в СОЖ, что позволяет использовать уровень а-1-З-дефензина для прогноза исхода хеликобактериоза у детей.
Далее нами был проведен ROC-анализ с целью выявления чувствительности и специфичности разработанного метода изучения взаимодействия НР с макроорганизмом. Интерпретация результатов ROC-кривой уровня а-1-3-дефензина у НР-позитивных детей с различной степенью воспалительных изменений в СОЖ показала хорошую значимость модели с чувствительностью 73% и специфичностью 75% (AUC=0,764, p=0,005) и точкой отсечения более 87,7 нг/мл (рис. 26, табл. 42).
ROC- кривая уровня HNP1-3 (нг/мл) в сыворотке крови у Helycobacter pylori- позитивных детей в зависимости от степени воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка
Критерии ROC- анализа уровня HNP1-3 (нг/мл) в сыворотке крови у Helycobacter pylori- позитивных детей в зависимости от степени воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка
Данная модель позволяет использовать исследование уровня HNP1-3 в целях оценки активации иммунной системы организма в ответ на воздействие НР и прогнозирования степени тяжести воспаления в СОЖ. При этом, концентрация катионного АМП а-1-З-дефензина в сыворотке менее 87,7 нг/мл говорит о низком иммунном ответе организма в ответ на воздействие НР, и позволяет прогнозировать минимальную реализацию факторов пато 119 генности микроба и низкую степень поражения СОЖ. Достижение концентрации катионного HNP1-3 величины равной или более 87,7 нг/мл свидетельствует о высокой степени иммунного ответа, а вместе с тем, локальной и системной воспалительной реакции и позволяет прогнозировать более тяжелые изменения СОЖ.
Для иллюстрации разработанного метода, приводим следующие примеры: Пример 1. Девочка П., 11 лет. На основании данных комплексного кли-нико-лабораторного обследования, а также результатов ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов был поставлен окончательный диагноз: хронический НР-ассоциированный поверхностный гастродуоденит, период обострения. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I степени. Морфологический диагноз: Поверхностный эзофагит низкой степени активности. Гастрит поверхностный, высокая степень активности воспалительных изменений. НР +. Поверхностный дуоденит, умеренной степени активности. Уровень а-1-3-дефензина в сыворотке крови 448,77 нг/мл. Данный уровень АМП указывает на значительную активацию иммунной системы макроорганизма в ответ на НР, что и предопределяет высокую степень локального воспалительного ответа в СОЖ.
Пример 2. Девочка Е., 12 лет. На основании данных комплексного клини-ко-лабораторного обследования, а также результатов ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов был поставлен окончательный диагноз: хронический НР-ассоциированный поверхностный гастродуоденит, период обострения. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I степени. Морфологический диагноз: Поверхностный эзофагит низкой степени активности. Гастрит поверхностный, слабая степени активности воспалительных изменений, НР++. Дуоденит поверхностный, низкая степень активности. Уровень а-1-3 -дефензина в сыворотке крови 59,98 нг/мл. Коституционально обусловленный низкий уровень а-1-3-дефензина приводит к незначительному системному и локальному воспалительному ответу организма, в условиях которого НР не реализует свои патогенетические свойства, что приводит к минимальной степени активности гастрита при хеликобактериозе, выявленном у больной.
Таким образом, разработанный нами способ прогнозирования исхода инфекции НР у детей не имеет аналогов, прост в исполнении и может использоваться в качестве прогноза тяжести поражения СОЖ при НР-инфекции, что необходимо для выделения групп риска детей с тяжелыми формами ХГД.
Способ прогнозирования тяжести течения хронического гастро-дуоденита у детей В связи с тем, что а-1-З-дефензин имеет преимущественно конституциональный характер регуляции экспрессии, а также играет одну из ключевых ролей не только в развитии иммунной реакции в ответ на НР, но и генезе воспалительных изменений в СОЖ в целом, изучение уровня HNP1-3 может стать хорошим подспорьем в реализации задачи антиципации тяжести течения ХГД у детей. Однако, для создания подобной прогностической модели, по нашему мнению, необходимо включение в нее дополнительных критериев с целью повышения ее качества. При этом стоит отметить, что каждый из исследуемых признаков должен быть с одной стороны достаточно независимым от экзогенных факторов, с другой, - четко коррелировать с выраженностью морфологических изменений в СОЖ при ХГД. Такими показателями в нашей модели стали: уровень HNP1-3 в сыворотке крови, отягощенная наследственность по патологии ЖКТ по материнской линии (Н), наличие перенесенной хронической внутриутробной гипоксии (Г), которые могут приводить к нарушению нейро-вегетативной регуляции моторно-секреторной функций ЖКТ, а также факт неправильного алиментарного поведения (употребления таких продуктов, как чипсы, газированные напитки, фаст-фуд т.д., более одного раза в неделю, а также нарушение режима питания) (П). Пер 121 вым нашим действием для реализации задачи создания прогностической модели стало изучение степени влияния каждого из выбранных критериев на степень воспалительных изменений в СОЖ при ХГД согласно морфологическим методам исследования. Нами был проведен анализ индивидуальных показателей корреляционных признаков, характеризующих степень их влияния на зависимую переменную (в нашем случае – на активность гастрита (АГ)). Все факторы имели тесную прямую корреляционную связь со степенью воспаления в желудке (табл. 42). При этом, наиболее высокой значимостью для определения риска развития тяжелых изменений в СОЖ обладали факты неправильного алиментарного поведения (0,48), а также отягощенная наследственность по патологии ЖКТ по материнской линии (0,38) (табл. 43).
Роль HBD2 в развитии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
Как уже было отмечено, повышение концентрации HBD2 среди пациентов с НР-ассоциированным гастритом является отражением активации врожденного неспецифического иммунитета эпителиальной клеточной линии желудка в ответ на воздействие микроорганизма (приложение 1, рисунок 2). Мурамилдипетид НР приводит к активации образ-распознающего рецептора NLRC1 эпителиоцитов СОЖ, что через систему JunN-терминальной киназы способствует возбуждению фактора транскрипции - активатора протеин-1 [109]. При этом последний стимулирует эксперссию HBD2 эпителиоцитами желудка. Другим механизмом активации синтеза АМП можно считать трансформацию NF-kB под стимулирующим влиянием TLR-2. В свою очередь, -2-дефензин рекрутирует Th-17 клетки, что сопровождается повышением IL-17, которые вместе играют важную роль в обеспечении реализации НР-индуцированного иммунного ответа. Активация TLR, также как и Th-17, приводит к индукции образования IL-8, способствующего развитию тяжелого воспаления и дистрофии в СОЖ. Вместе с тем, данный цитокин также опосредованно стимулирует синтез HBD2.
Кроме того, изучаемый АМП стимулирует хемотаксис человеческих эндотелиальных клеток, способствует пролиферации эндотелиоцитов, тем самым участвуя в ранозаживлении [112]. Однако, как и в случае и с HNP1-3, эффективность киллинга НР HBD2 до конца не известна. Также нами была изучена динамика показателей уровня -2-дефензина у детей с хроническим гастродуоденитом: средний уровень HBD2 у детей основной клинической группы после лечения составил 38,32±2,97 нг/г и был достоверно ниже соответствующих показателей до проведения терапии ( 65,02 ± 5,84 нг/г, р=0,0014). При этом как и в случае а-1-З-дефензина, уровень HBD2 у детей после лечения с изначально выраженными воспалительными измнениями в слизистой оболочке желудка ( 57,87±3,7 нг/г) был достоверно выше соответствующих показателей при низкой активности процесса ( 23,65± 2,6 нг/г, р= 0,01), однако в обоих случаях не достигал концентрации -2-дефензина детей контрольной группы (11,2 ± 0,96 нг/мл, р= 0,001). Полученные результаты связаны, прежде всего, с медленной редукцией воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и сохранением ее инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, способствующими активации Toll- подобных рецепторов эпителиального дифферона желудка и синтезу -2-дефензина. Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствуют об исключительной роли HBD2 в развитии хронических воспалительных заболеваниях ВОПТ.
Выявленные прямые тесные коррелятивные связи между уровнем -2-дефензина и степенью выраженности воспалительных, а также дистрофических изменений в СОЖ, позволяют использовать данный АМП в качестве молекулярного биомаркера для диагностики ХГД и определения его активности. Последний факт представляется наиболее актуальным среди определенных групп пациентов, которым противопоказаны инвазивные методы исследования, а также случаи, когда родители отказываются от проведения ЭГДС у своих детей.
Задачей предложенного нами изобретения является разработка способа неинвазивной диагностики ХГД у детей с помощью определения уровня -2-дефензина в кале методом ИФА, позволяющего точно и просто оценивать состояние СОЖ, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения и ведения пациентов. Как уже отмечалось, экспрессия -2-дефензина эпите-лиоцитами желудка усиливается лишь индуцибельно под действием различных экзогенных и эндогенных факторов, в том числе и НР, что позволяет прогнозировать рост концентрации HBD2 при развитии воспаления в СОЖ по сравнению с невысоким фоном уровня АМП у здоровых детей. Кроме того, в связи с тем, что -2-дефензин (кроме эпителия желудка) синтезируется клетками толстого кишечника, а также альвеоцитами 2 типа в легких, отсутствие у ребенка заболеваний вышеперечисленных органов дает возможность использовать -2-дефензин для диагностики ХГД.
Для реализации поставленной задачи мы провели анализ ROC- кривых концентрации HBD2 у здоровых и больных детей. В первую очередь, интер-148 претация результатов ROC-анализа уровня -2-дефензина у здоровых детей и больных ХГД с минимальной степенью активностью воспалительных изменений в СОЖ показала значимость диагностической модели с чувствительностью 50% и специфичностью 90% (AUC=0,676, p=0,01) и точкой отсечения 31,2 нг/г. Данная диагностическая модель не позволяет использовать оценку уровня HBD2 для скрининговой диагностики ХГД в виду недостаточной чувствительности. Однако, в связи с высокой специфичностью мы можем указывать на достоверность диагноза при достижении концентрации HBD2 точки отсечения.
Диагностическая модель, полученная при анализе ROC-кривой уровня HBD2 детей с ХГД различной степени активности, показала высокое качество с чувствительностью 77% и специфичностью 95% (AUC=0,89, p 0,0001) и точкой отсечения 87 нг/г. Данный результат позволяет не только поставить диагноз ХГД у ребенка, но и с высокой точностью выявить тяжелые поражения СОЖ.
Необходимо сделать вывод: при достижении концентрации HBD2 в интервале величин от 31,2 нг/г до 87 нг/г, диагностируют наличие активного ХГД, а при достижении концентрации HBD2 величины, равной и более 87 нг/г, - диагностируют наличие ХГД высокой степени активности.
Таким образом, нами впервые проведено комплексное многогранное исследование, посвященное изучению фона катионных АМП у здоровых детей, а также детей с ХГД. Полученные результаты свидетельствуют об исключительной роли дефензинов в развитии хронических воспалительных заболеваний ВОПТ. HBD2, также как и HNP1-3, обладая плюральностью биологических эффектов, выступают в качестве регуляторного механизма, гармонизирующего отношения макро- и микроорганизма, обеспечивая выраженность иммунного ответа против НР. С другой стороны, АМП, являясь важнейшим фактором неспецифической защиты эпителиального дифферона желудка, играют большую роль в развитии воспалительных, дистрофических изменений в СОЖ при ХГД, реализуя свое про- и противовоспалительное действие.
Полученные нами результаты в ходе работы позволили рассматривать HNP1-3 в качестве прогностического критерия исхода НР-инфекции и антиципации тяжести течения ХГД у детей. В свою очередь, -2-дефензин является молекулярным биомаркером степени воспаления СОЖ, что дает возможность использовать уровень HBD2 для скрининговой и дифференциальной диагностики ХГД.