Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о рецидивирующей респираторной патологии и факторах риска возникновения частых острых респираторных инфекций. Группы детей с рецидивирующими респираторными инфекциями в зависимости от внешних и внутренних причин их возникновения 14
1.2. Состояние здоровья детей и формирование рецидивирующей респираторной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, сопряженное с недостаточностью питания 26
1.3. Медицинская реабилитация детей с целью совершенствования профилактики рецидивирующей респираторной патологии, методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Качество жизни – критерий оценки эффективности реабилитации детей 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материалы исследования 44
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 52
2.2.2. Методы оценки нутритивного статуса 53
2.2.3. Методы определения возбудителей острых респираторных инфекций и иммунологических показателей 55
2.2.4. Методы оценки функции внешнего дыхания 56
2.2.5. Методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей с рецидивирующей респираторной патологией 57
2.2.5.1. Оценка эффективности предложенного специализированного питания 57
2.2.5.2. Гипокситерапия и аппаратный массаж в реабилитации детей с рецидивирующей респираторной патологией 60
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования 61
Глава 3. Клиническая характеристика детей с рецидивирующей респираторной патологией 63
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей 63
3.2. Комплексная оценка состояния здоровья. Структура респираторной и соматической патологии обследованных детей 68
3.3. Характеристика нутритивного статуса детей с рецидивирующей респираторной патологией 73
3.4. Характеристика иммунологической реактивности детей с рецидивирующей респираторной патологией 85
3.5. Характеристика показателей функции внешнего дыхания у детей с рецидивирующей респираторной патологией 91
Глава 4. Эффективность медицинской реабилитации, оценка качества жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией 94
4.1. Роль нутритивной поддержки в медицинской реабилитации детей с рецидивирующей респираторной патологией 95
4.2. Оценка эффективности санаторного лечения и качества жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией 112
4.2.1. Оценка эффективности санаторного лечения детей с рецидивирующей респираторной инфекцией 112
4.2.2. Оценка качества жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией 115
Заключение 121
Выводы 137
Рекомендации 139
Список сокращений и условных обозначений 140
Список литературы 142
Приложение №1. Алгоритм медицинской реабилитации детей с рецидивирующей респираторной патологией 186
- Современные представления о рецидивирующей респираторной патологии и факторах риска возникновения частых острых респираторных инфекций. Группы детей с рецидивирующими респираторными инфекциями в зависимости от внешних и внутренних причин их возникновения
- Медицинская реабилитация детей с целью совершенствования профилактики рецидивирующей респираторной патологии, методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Качество жизни – критерий оценки эффективности реабилитации детей
- Комплексная оценка состояния здоровья. Структура респираторной и соматической патологии обследованных детей
- Оценка качества жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией
Современные представления о рецидивирующей респираторной патологии и факторах риска возникновения частых острых респираторных инфекций. Группы детей с рецидивирующими респираторными инфекциями в зависимости от внешних и внутренних причин их возникновения
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей занимают первое место среди всех болезней и являются важной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой распространенностью, значительным экономическим ущербом [35, 103, 156, 286, 373].
Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиарда случаев острой респираторной инфекции (ОРИ) [55]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфекции дыхательных путей - одна из основных причин заболеваемости детского возраста, более 70% которых поражают верхние дыхательные пути [95, 359, 401]. У детей ежегодно регистрируется свыше 70 тысяч случаев ОРИ на 100 тысяч населения, что в три раза выше, чем у взрослых [111, 200, 274].
Несмотря на то, что ОРИ значительно распространены в педиатрической популяции, в каждой возрастной группе имеются дети, которые отличаются от сверстников более высокой заболеваемостью [83, 110; 140, 229]. Этих детей условно называют «дети с рецидивирующими респираторными инфекциями» или «часто болеющие дети» (ЧБД) [74, 85, 251, 333]. Согласно данным многочисленных авторов, в последние десятилетия сохраняется рост числа ЧБД, которые составляют в общей популяции детского населения более 75% и обладают невосприимчивостью к традиционным методам лечения. [74, 75, 95, 173, 251, 256]. Частые респираторные инфекции приводят к формированию хронического воспалительного процесса, что отражается в понятии «рецидивирующее течение респираторных заболеваний» [34, 36, 201, 249].
По определению национальной научно-практической программы [188], ЧБД – это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми ОРИ, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в иммунной системе организма, не имеющих стойких органических нарушений и не связанными с врожденными или наследственными патологическими состояниями. В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными, т.е. повторными ОРИ» [333, 342, 378, 395, 406].
По прежнему, вызывает дискуссии среди ученых кратность ОРИ в течение года. E.R. Wald и соавт. считают, что для здорового ребенка младшего дошкольного возраста кратность ОРИ от 6 до 10 раз в год является физиологичной [340]. По мнению M. Woroniecka, M. Ballow, дети, посещающие детские дошкольные учреждения или подверженные воздействию пассивного курения, могут болеть простудными заболеваниями до 8-10 раз в год при нормальном функционировании иммунной системы [330, 420]. По данным J.G. Bartlett, к ЧБД следует относить «пациентов с рекуррентными ОРИ, болеющих 8 и более раз в год» [333]. Отечественная педиатрия выделяет категорию «ЧБД», которая характеризуется частыми обострениями очагов хронической бактериальной инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта [36, 99, 223, 230, 237, 256, 361]. В.А. Доскин к ЧБД относит детей, которые переносят в течение года 4 и более острых заболеваний [65].
В современной педиатрии к ЧБД относят детей, которые болеют ОРИ практически ежемесячно вне зависимости от возраста. В отечественной педиатрии применяются четкие критерии для формирования групп часто и длительно болеющих детей, позволяющие отнести ребенка в группу ЧБД: в возрасте 4-5 лет частота эпизодов ОРИ в год составляет 5 и более, старше 5 лет – 4 и более [6, 83].
Распространенность рецидивирующей респираторной патологии (РРП) в детской когорте зависит как от возраста, так и от социально-эпидемиологических условий [34, 143, 237, 256, 260, 300]. Результаты многочисленных европейских исследований показывают, что с эпидемиологической точки зрения дети с рецидивирующей респираторной инфекцией (РРИ) составляют почти 5% популяции детей в возрасте от 3 до 6 лет и случаи инфицирования не зависят от пола ребенка. По данным российских исследований, доля ЧБД представлена в детской популяции от 15 до 75% и чаще выявляется в раннем и дошкольном возрасте [36, 75, 173, 250, 333]. Г.А. Самсыгина подчеркивает, что наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет [250]. По мнению Е.А. Речкиной, группу ЧБД составляют около 40% детей дошкольного возраста и 15% учащихся младших классов [229]. По данным И.В. Нестеровой, среди всех регистрируемых заболеваний на ЧБД приходится 50-60%, более 20% болеют ОРИ практически ежемесячно [177]. М.Г. Романцов и соавт. отмечают, что высокая интенсивность заболеваемости ЧБД наблюдается в раннем и младшем дошкольном возрасте [239]. Кроме того, у детей с РРП, в отличие от эпизодически болеющих детей, уровень заболеваемости ОРИ в первые семь лет жизни превышает в 3 раза, а в школьном возрасте почти в 5 раз [107, 251].
Критерии выделения группы ЧБД сформулированы многими авторами. К группе ЧБД относят детей, подверженных РРИ из-за транзиторных и корригируемых отклонений в иммунной системе организма [83, 228]. Н.Л. Аряев считает основными критериями включения пациентов в группу ЧБД не только частоту обострений и тяжесть течения болезней органов дыхания, но и сопутствующие заболевания мочевыделительной системы, дисбиоз кишечника [11]. В.В. Бережной предлагает детей с РРИ включать во вторую группу здоровья, имеющих функциональные отклонения со стороны различных органов и систем и риск формирования хронических заболеваний [18]. И.В. Нестерова и соавт. отмечают, что детям с РРП необходима консультация иммунолога ввиду нарушений функционирования иммунной системы, приводящих к повышению кратности ОРИ, осложнениям и затяжным течениям, обострениям очагов хронической инфекции [162]. По определению Н.А. Коровиной и соавт., в группу ЧБД следует относить детей с частыми ОРИ из-за транзиторных отклонений иммунитета [262].
Основным критерием для включения ребенка в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРИ [6, 229, 256]. Также, отношение к группе ЧБД определяется в соответствии с инфекционным индексом (ИИ), рассчитываемым, как сумма всех эпизодов ОРИ в течение года, деленная на число лет ребенка [75, 229, 237, 249]. У детей с РРП ИИ составляет от 1,1 до 3,5, а у эпизодически болеющих детей - от 0,2 до 0,3. В случае наблюдения за ребенком менее года, его принадлежность к ЧБД определяется по индексу резистентности (ИР) -количество острых заболеваний, перенесенных ребенком, к числу месяцев наблюдения. Ребенка можно считать часто болеющим при ИР 0,33 и более [107, 250].
По характеру течения болезни, Романцов М.Г., Мельникова И.Ю. выделяют условно и истинно ЧБД. У «условно» ЧБД, в течение первого года пребывания в детском дошкольном учреждении (ДДУ) или школе, отмечается транзиторное повышение заболеваемости, которое связанно с адаптацией к новым социальным условиям [237]. «Условно» ЧБД переносят ОРИ не более 4–5 раз в год, которые протекают без осложнений, редко отмечается исход в хронические заболевания, а индекс резистентности составляет 0,33–0,49. У «истинно» ЧБД индекс резистентности выше 0,5, отмечаются наследственная отягощенность, отклонения в анте-, интра- и неонатальном периодах развития, перинатальное поражение ЦНС в анамнезе, высокая кратность ОРЗ в течение года (4 и более раз в течение года) c затяжным течением и присоединением осложнений, сопутствующие функциональные отклонения различных органов и систем, подверженность инфекционным болезням, формирование хронических заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы и очагов хронической инфекции. К клиническим симптомам обострения ОРИ, характерным для «истинно» ЧБД относят катаральные явления, увеличение регионарных периферических лимфатических узлов, снижение мышечного тонуса и тургора тканей, изменения сердечнососудистой системы (приглушенность сердечных тонов, тахи-, брадикардия, дыхательная аритмия), кожные проявления аллергического диатеза, вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности) [74, 237].
Патология органов дыхания занимает более 80% в структуре заболеваемости ЧБД [210]. По мнению И.А. Прилепиной, среди болезней органов дыхания ЧБД острые респираторные заболевания составляют 80,4% [210]. В работах А.М. Борисовой и соавт. [27], А.Г. Чучалина, Д.Г. Солдатова [307], A.T. Pavia [389], Э.Н. Симованьяна и соавт. [260], М.С. Савенковой [45], В.А. Булгаковой [34], также показана роль вирусной инфекции в возникновении заболеваний дыхательной системы. По данным И.В. Василевского, среди всех случаев острых инфекций дыхательных путей у детей, на долю ОРЗ приходится 95% [40].
Этиология возбудителей ОРИ чрезвычайно разнообразна [33, 110, 221, 245, 348, 394, 402, 418]. По данным М.Г. Романцова, Ф.И. Ершова [234], Н.Г. Колосовой [110], ОРЗ вызывают более 200 различных представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, корона-, пикорновирусы) [32, 128, 173, 245, 308, 370] и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (адено- и герпес-вирусы) [22, 71, 128, 147, 173, 282]. Около 20% случаев в возникновении заболеваний нижних дыхательных путей принадлежит моно-вирусной инфекции [250, 315]. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов отмечено, что от 10 до 30% ОРИ обусловлены бактериальными возбудителями, основными из которых являются пневмококк и гемофильная палочка [116, 173, 210, 225, 388, 390]. Реже определяют -гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, клебсиеллу, моракселлу, представителей энтеровирусов [102, 116, 173, 240, 254, 267].
Медицинская реабилитация детей с целью совершенствования профилактики рецидивирующей респираторной патологии, методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Качество жизни – критерий оценки эффективности реабилитации детей
Повышение адаптивных возможностей, неспецифической резистентности организма и резервов его функциональных систем является актуальной задачей современной восстановительной медицины [175, 285]. Наибольшую актуальность эта проблема приобретает в детском возрасте, так как в последние десятилетия значительно возросла заболеваемость среди детей дошкольного и младшего школьного возраста [38, 214, 261, 271, 304]. Повышение эффективности реабилитации детей с РРП представляет важную медико-социальную проблему [15, 143, 197, 317].
Несмотря на многочисленные данные, свидетельствующие об эффективности проведения реабилитационных мероприятий, ряд авторов отмечают, что возможности восстановительной терапии детей с заболеваниями органов дыхания недостаточно исследованы и необходимо их совершенствование [64, 74, 130, 215, 271, 289, 290, 304]. Актуальным является разработка новых безопасных и эффективных методов лечения [51, 261].
Реабилитация ЧБД включает проведение лечебно-профилактических мероприятий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений, предупреждению болезней, укреплению здоровья [39, 153, 287]. Существенное значение в реабилитации детей с РРП придается санаторному лечению [200, 218, 305]. Эффективность оздоровительного лечения в местных санаториях не уступает южным курортам, так как реабилитация в привычных условиях лишена неблагоприятного процесса адаптации к новым климатическим условиям [115]. Следует отметить, что основу восстановительной терапии составляют немедикаментозные методы, которые должны быть оптимальными по объему и адекватно переносимыми [36, 37, 64, 143, 219, 289, 304].
Для проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий необходим поиск методов оздоровления с учетом индивидуальных особенностей детского организма, этиологии и патогенеза респираторной патологии [31, 37, 64, 77, 133].
Условием успешной реабилитации является соблюдение ее основных принципов: раннее начало, непрерывность, преемственность, комплексный и индивидуальный подход [7, 37, 64, 77].
Реабилитация ЧБД должна быть направлена на снижение воздействия различных антигенов, санацию очагов хронической инфекции, профилактику перехода заболевания в хроническую форму путем восстановления функций дыхательной системы, коррекции недостаточности микроэлементов, нормализации метаболических процессов и иммунологических показателей, тренировки основных регулирующих систем организма [6, 37, 140, 260, 289, 295]. Кроме того, реабилитация ЧБД предусматривает проведение комплексных медико-социальных мероприятий [77]. Каждому ребенку необходимы индивидуальные методы оздоровления, направленные на повышение общей реактивности организма. Среди оздоровительных мероприятий следует отметить рациональный режим дня, оптимальное питание и немедикаментозные методы [37, 77, 261, 284, 285, 289].
Важный фактор реабилитации ЧБД - создание оптимальных условий для их роста и развития, обеспечивающих адекватное созревание органов и систем, что не может быть достигнуто без рационального сбалансированного питания [26]. По определению ВОЗ, в процессе питания реализуется четыре основные задачи: поступление энергии в организм; поставка пластического материала - белков, жиров, углеводов и минеральных веществ; получение биологически активных веществ (витаминов и других веществ, подобных им по действию, не синтезируемых организмом); выработка иммунитета. В период болезни ребенка, недостаточное потребление пищи усиливает процессы катаболизма, приводит к нарушению белкового, углеводного и жирового обменов [9, 26, 92, 114, 127, 354, 355, 365, 392]. Вследствие этого, детский организм нуждается в адекватном потреблении жиров и углеводов как источника энергии, дополнительном количестве белка, аминокислоты которого идут на синтез продуктов острой фазы воспаления, цитокинов, иммунных факторов, достаточном количестве микроэлементов и витаминов, определяющих антиоксидантную защиту организма [92, 336]. Питание для больного ребенка играет важную роль в активности воспалительного процесса, адекватности иммунитета, продолжительности и тяжести заболевания [56, 202, 269, 277]. Белково-энергетический гомеостаз составляет основу жизнедеятельности организма и является фактором преодоления многих патологических состояний [198, 258, 277].
Исследователи отмечают, что рациональное питание является одним из основных звеньев в общем комплексе мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний у детей, обеспечивает физическое и нервно психическое развитие, повышает сопротивляемость к инфекционным заболеваниям и устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды [56, 92, 158, 183, 277]. Компенсация потерь энергии и белка после перенесенного острого заболевания, даже при проведении сбалансированного лечебного питания, занимает длительный период времени [92]. В последние годы изменились социально-экономические условия и произошли существенные изменения в структуре и качестве питания населения России [56, 154, 190, 265, 269, 277]. В настоящее время сложно добиться сбалансированного рациона с использованием только натуральных продуктов, так как часть витаминов и микроэлементов теряется в процессе приготовления и термической обработки пищи. Большую часть питания составляют неадаптированные продукты. Недостаточное поступление с рационом нутриентов и сниженная энергетическая ценность пищи приводят к высокой заболеваемости, отставанию в физическом развитии, снижению познавательной деятельности [8, 41, 166, 170, 176, 269, 291]. На протяжении последних лет в пищевой промышленности широко распространено использование генетически модифицированной продукции, однако ее влияние на здоровье человека обществом явно недооценивается [266].
В Российской Федерации в последние десятилетия наблюдается ухудшение здоровья детского населения, увеличивается количество детей с нарушениями нутритивного статуса [42, 56, 195, 258, 277, 283]. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа детей со сниженными параметрами физического развития и детей с избыточной массой тела, которые возникают вследствие хронических болезней, приводящих к увеличению потребностей в пищевых веществах или нарушению их усвоения [42, 277, 400].
Физическое развитие является важнейшим индикатором здоровья детей [283, 332, 358, 364]. Дисгармоничное физическое развитие, проявляющееся дефицитом или избытком массы тела, свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма и склонности к различным проявлениям респираторной патологии. Своевременная оценка физического развития необходима для выявления нарушений развития, влияния конституциональных или средовых факторов, а также с целью их коррекции [21, 56, 89, 283].
Исследования последних лет свидетельствуют, что нарушения трофологического статуса оказывают прямое воздействие на характер структурно-функциональных и метаболических процессов, происходящих в организме, и на его адаптационные резервы [105, 171, 299, 372].
В свою очередь, изменения нутритивного статуса влияют на моторную и секреторную функции органов пищеварения, создавая так называемый порочный круг, усугубляя патологические гастроинтестинальные проявления, способствуя развитию дистрофических состояний, явлений поливалентной пищевой непереносимости [105, 416]. Нарушения нутритивного статуса ребенка могут приводить к развитию инфекционных заболеваний и осложнений затяжного характера [57, 93, 171, 258, 351, 372].
Комплексная оценка состояния здоровья. Структура респираторной и соматической патологии обследованных детей
Комплексная оценка состояния здоровья показала, что 48,5% детей с РРП отнесены к III группе здоровья, 51,5% - ко II группе здоровья (р 0,05). В КГ количество детей, отнесенных во II группу здоровья в 2,7 раза меньше, а детей, отнесенных к III группе здоровья - не зарегистрировано (рисунок 3.5).
Структура респираторной и соматической патологии детей ОГ определена при анализе первичной медицинской документации (таблица 3.1).
Рецидивирующие респираторные заболевания во всех случаях сопровождались соматической патологией. У 91 (90,0%) ребенка ОГ диагностирована сочетанная патология ЛОР-органов и РРП (тонзиллиты, аденоидиты, отиты, риниты, фарингиты, ларинготрахеиты, бронхиты). Острые респираторные инфекции у детей ОГ сопровождались заложенностью носа, отделяемым слизистого и гнойного характера (при затяжном процессе), выраженной интоксикацией, лимфаденопатией, высоким подъемом температуры от 38 градусов до 39 градусов, развитием осложнений (тонзиллит, отит, синусит, ларинготрахеит, бронхит). Вызов педиатра, как правило, приводил к назначению антибиотиков.
Спектр сопутствующих заболеваний у детей с РРП представлен болезнями органов пищеварения, нервной и костно-мышечной систем. Болезни нервной системы (F48.9 Невротическое расстройство, G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия, G47.9 Нарушение сна, G90.9 Расстройство вегетативной нервной системы) встречались в 1,4 раза чаще (р 0,05) у детей ОГ (81-80,2%), чем у детей КГ (59-72,8%). У 76 (75,2%; р 0,05) детей с РРП регистрировались болезни органов пищеварения (K29.3 Хронический поверхностный гастрит, K58.9 Синдром раздраженного кишечника, K83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей). Синдром раздраженного кишечника, как проявление антибиотикоассоциированной диареи, возможно, способствовал формированию дефицитных состояний и снижению иммунитета вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. В ОГ кариес зубов (К02.9) выявлен у 71 (70,2%) ребенка, в КГ - у 38 (46,9%) детей. У 4 (3,9%) детей ОГ клинически наблюдалась рецидивирующая герпетическая инфекция (В00.9), проявляющаяся после ОРИ специфическими высыпаниями в носогубной области и у 2 (2%) детей стоматитом (В00.2). У 8 (7,9%) детей с РРП отмечались аллергические заболевания: у 2 (2%) -атопический дерматит, локальная форма (L20.8); у 6 (5,9%) - аллергический ринит (L30.0). В КГ аллергической патологии не зарегистрировано. Болезни костно-мышечной системы (М43.8 Деформирующие дорсопатии, М21.4 Плоская стопа) у детей ОГ (89-88,1%) выявлялись в 1,3 раза чаще (р 0,05), чем у детей КГ (67-82,7%). У 19 (18,8%; р 0,05) детей основной и 9 (11,1%) детей контрольной групп диагностирована анемия легкой степени тяжести (D50.0).
Преобладание сопутствующей соматической патологии наблюдалось по всем группам болезней у детей ОГ в 2,5 раза, по сравнению с детьми КГ, и свидетельствовало о необходимости активного диспансерного наблюдения и проведении медицинской реабилитации в условиях детского санатория. Сопутствующие заболевания, возможно, явились предрасполагающим фактором к развитию ОРИ и усугубляли течение РРП.
У 76 (75,2%; р 0,05) детей ОГ выявлена гиперплазия лимфоидного глоточного кольца (рисунок 3.6). Очаги хронической инфекции выявлены у 92 (91,1%) детей, страдающих РРП, причем у 52 (51,5%) из них - 2 и более очага. В санации полости рта, по поводу выявленного кариеса, нуждался 71 (70,3%; р 0,05) ребенок ОГ, тогда как в КГ - 38 (46,9%) детей. Примечание: - р 0,05 – достоверность различий показателей при сравнении с контрольной группой.
Выявленная гиперплазия лимфоидного глоточного кольца, вероятно, определяла частоту и течение респираторных заболеваний, вызывала перенапряжение, истощение и расстройство местных защитных механизмов.
Объективное обследование детей с РРП позволило выявить основные клинические синдромы (рисунок 3.7): лимфаденопатию (увеличение передних шейных, подчелюстных лимфатических узлов) - у 85 (84,2%; р 0,05), увеличение небных миндалин - у 58 (57,4%; р 0,05), затруднение носового дыхания – у 18 (17,8%; р 0,05). Лимфаденопатия в КГ отмечалась у 19 (23,4%) детей, что в 4,5 раза реже, чем у детей ОГ. Примечание: - р 0,05 – достоверность различий показателей при сравнении с контрольной группой.
Здоровье детей, страдающих РРП, характеризовалось анте-, интра- и постнатальным неблагополучием (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, внутриутробная гипоксия плода, патология беременности и родов, хронические заболевания ЛОР-органов родителей, вредные привычки родителей).
Комплексная оценка состояния здоровья исследуемых групп детей выявила, что 48,5% детей с РРП отнесено к III группе здоровья, 51,5% - ко II группе здоровья (р 0,05). В КГ количество детей, отнесенных во II группу здоровья в 2,7 раза меньше, а детей, отнесенных к III группе здоровья - не зарегистрировано. У детей с РРИ в 2,5 раза чаще преобладала сопутствующая соматическая патология по всем группам болезней (р 0,05).
Очаги хронической инфекции выявлены у 91,1% (р 0,05) детей, страдающих РРП, причем у 51,5% из них - 2 и более очага. Результаты углубленного медицинского осмотра позволили диагностировать у 80,2% (р 0,05) детей рецидивирующую носоглоточную инфекцию (тонзиллиты, аденоидиты, отиты, риниты, фарингиты).
Инфекционный индекс у детей, страдающих РРИ, составил 1,11±0,04 (р 0,05), что в 3,4 раза выше показателя детей контрольной группы (0,32). Индекс резистентности детей с РРП составил 0,59±0,01 и у 61,4% расценивался как низкий и очень низкий, у 38,6% как сниженный показатель, что достоверно чаще (р 0,05), чем в КГ.
Наличие очагов хронической инфекции у детей, вероятно, способствовало напряжению иммунной системы, приводило к развитию дисбаланса иммунной системы, хронизации инфекции, особенно герпетической, и рецидивированию респираторной патологии.
Оценка качества жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией
Улучшение нутритивного и иммунного статусов, функционального состояния органов дыхания сопровождалось положительной динамикой результатов анкетирования родителей с помощью международного детского опросника оценки качества жизни PedsQL Generic Core Scales.
В ходе исследования анализировался исходный уровень качества жизни (до начала курса лечения) и его изменение через 12 месяцев. Для оценки динамики качества жизни родители были опрошены дважды — перед началом курса лечения и после его окончания.
Анализ различных сфер жизнедеятельности в исследуемых группах показал статистически значимые различия (таблица 4.6). У детей ОГ, по сравнению с детьми КГ, отмечены значительно сниженные показатели КЖ по всем шкалам (р 0,05): физическому (ФФ) на 20,3%, эмоциональному (ЭФ) на 19,5%, социальному (СФ) на 21,2%, ролевому функционированию (РФ) на 25,1%.
При изучении ФФ у детей ОГ, при сопоставлении с контрольной, выявлено ограничение физических возможностей (р 0,05). Дети с РРП хуже справлялись с физической нагрузкой, быстро уставали, реже участвовали в активных играх.
Исследование КЖ продемонстрировало низкие значения ЭФ у ЧБД, по сравнению с детьми КГ: наблюдались расстройство сна, беспокойное поведение, эмоциональные нарушения, тревожные проявления, которые приводили к ограничению социальных контактов ребенка.
Сравнение CФ исследуемых групп показало, что дети с РРП испытывали трудности при общении и игре со сверстниками в связи с пропусками по состоянию здоровья, имели сниженный уровень самообслуживания.
У ЧБД, в отличие от детей КГ, установлены более низкие значения РФ, что отражало отношение родителей к проблемам обучения, их тревогу по поводу трудностей, испытываемых ребенком. У детей с РРП из-за пропусков по причине частых ОРИ, отмечены затруднения при выполнении заданий в детском саду и школе, снижение способности к сосредоточению и восприятию информации, запоминания.
По данным анкетирования, более 70% родителей отмечали ухудшение качества жизни детей. Результаты проведенного исследования показали, что РРП приводила к значительному снижению всех составляющих компонентов КЖ. Это связано, вероятно, со снижением защитно-адаптационных возможностей вследствие негативного влияния частых ОРИ и их осложнений на различные аспекты функционирования детей.
После курса реабилитации, по данным анкетирования родителей, у детей ОГ наблюдался значительный достоверный рост баллов (р 0,05) по всем шкалам КЖ. Наиболее высокие параметры наблюдались по шкалам ФФ, СФ. Удовлетворительный итог зарегистрирован у 87,1% детей с РРП (рисунок 4.13). По ответам родителей, достоверное нарастание уровня РФ зафиксировано на 25,3%.
Выявлено значительное улучшение интеллектуального развития и когнитивных способностей: повысилась способность к сосредоточению, тяга к обучающим играм, отмечались более легкое усвоение учебного материала, заинтересованность в приобретении знаний, возросшая мотивация к обучению, увеличение объема запоминаемой информации и скорости мышления.
Установлена положительная динамика параметров ФФ на 22,5% за счет повышения физической активности, увеличения подвижности, уменьшения утомляемости. На фоне реабилитации зарегистрирован рост показателей эмоционального статуса на 21,9%. Дети стали менее беспокойны, более послушны, усидчивы, уравновешенны, отмечена нормализация сна. Отмечено повышение показателей СФ на 24,2% за счет общительности, увеличения способности к самообслуживанию, дисциплинированности.
Проведенный корреляционный анализ показал, что существует достоверная взаимосвязь параметров КЖ, нутритивного и иммунного статусов (таблица 4.7).
Наибольшее количество корреляций обнаружено между степенью функционирования в детском саду/школе, социальным функционированием и нутритивным статусом.
Установлена прямая умеренная связь между показателями физического и социального функционирования. Прямая слабая корреляция отмечалась между степенью эмоционального функционирования и содержанием тощей массы, активной клеточной массы, уровнем общего белка в сыворотке крови (показатель острого воспаления).
Выявлена обратная корреляционная связь между эмоциональным функционированием и содержанием общей жидкости. Физическое функционирование коррелировало с концентрацией трансферрина в сыворотке крови (маркер белково-энергетической недостаточности). Повышение ИМТ и КЖСТ оказывало положительное влияние на все показатели качества жизни. Уровень лимфоцитов положительно коррелировал с показателем социального функционирования.
Кроме того, констатировано повышение физического и эмоционального функционирования на фоне снижения количества эпизодов и продолжительности течения ОРИ.
Также обнаружена обратная корреляционная связь между уровнем IgG и физическим функционированием, прямая – между IgМ и функционированием в детском саду/школе. Шкала эмоционального функционирования достоверно коррелировала со спонтанным НСТ-тестом, шкала физического функционирования со стимулированным НСТ-тестом.
В результате данного анализа, учитывая вышеперечисленные взаимосвязи, можно предположить, что РРП, нарушения иммунного и нутритивного статуса оказывали негативное влияние на КЖ детей ОГ.
Дети с РРП, сопряженной с недостаточностью питания, имели ограничения всех компонентов КЖ. Наиболее низкие баллы отмечены по эмоциональному и ролевому функционированию. Выявленное снижение показателей КЖ было сопряжено с параметрами нутритивного и иммунного статуса.
Реабилитационная программа, включающая организацию рационального питания с нутритивной поддержкой, прерывистую нормобарическую гипокситерапию, аппаратный массаж, способствовала повышению эффективности санаторного лечения детей с РРП: сокращала частоту эпизодов и продолжительность течения ОРИ, уменьшала риск возникновения осложнений, значительно снижала объем медикаментозной терапии, улучшала КЖ. Нутритивная поддержка, являясь необходимым компонентом курса реабилитационных мероприятий ЧБД, обеспечивала достаточное поступление энергии и белка, корригировала нарушения нутритивного и иммунного статуса, что подтверждается результатами приведенных выше исследований. Эффективность коррекции недостаточности питания у детей с РРП невозможна без динамического контроля состояния нутритивного статуса. Основным итогом реабилитационных мероприятий явилось повышение сопротивляемости организма к неблагоприятным воздействиям, что подтверждалось удлинением ремиссии и более редким возникновением осложнений после ОРИ у 81,2% детей основной группы.
Оценка КЖ является дополнительным критерием анализа эффективности программы реабилитации, дополняет медицинское обследование детей с РРП, позволяет провести комплексный мониторинг состояния здоровья, повысить качество медицинской помощи в условиях детского санатория.