Совершенствование диагностики и консервативной тактики лечения гемангиом у детей Нурмеева Алсу Рашитовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 27

Глава 3. Результаты собственных исследований 45

3.1 Алгоритм диагностики гемангиом 45

3.2 Результаты ультразвукового исследования 46

3.3 Результаты компьютерной томографии 48

3.4 Результаты электрокардиографии 51

3.5 Алгоритм лечебного процесса 60

Заключение 78

Выводы 87

Практические рекомендации 88

Список условных сокращений и обозначений 89

Список литературы 90

• Результаты ультразвукового исследования
• Результаты компьютерной томографии
• Результаты электрокардиографии
• Алгоритм лечебного процесса

Введение к работе

Актуальность темы: Встречаемость гемангиом у детей составляет от 2 до 5,5% от всех хирургических больных детского возраста и достигает максимума – 10,5% – в группе новорожденных недоношенных детей (Дан В.Н., 2013; Рогинский В.В., 2013). Лечение гемангиом, традиционно считающееся прерогативой врачей-хирургов, в настоящее время претерпевает изменения, лидирующие позиции в тактике занимают нехирургические методики (Drolet B.A. etal., 2013).

В последние годы новые технологии широко внедряются в лечение детей именно на амбулаторном звене, что позволяет снизить затраты и сократить сроки лечения и реабилитации пациентов (Betlloch-Mas I. et al., 2012; Sethuraman G. et al., 2014).

В лечении гемангиом сосуществуют различные направления лечебной тактики. Во многих случаях предсказать возможность спонтанной регрессии трудно, в то время как раннее начало лечения может обеспечить лучшие косметические результаты (Буторина А.В., 1998; Шафранов В.В., 1999; Laut-Labrze C. et al., 2011; Marler J.J. et al., 2005; Sethuraman G. et al., 2014). Необходимо понимание того, что первым звеном лечебно-диагностической цепочки является участковый врач-педиатр, который принимает важные тактические решения. Процесс принятия решения о необходимости лечения пациента с гемангиомой по сей день остается неточным, мало зависящим от клинической картины и динамики каждого пациента (Marler J.J. et al., 2005; Sethuraman G. et al., 2014).

Степень разработанности темы. В отношении гемангиом небольшого размера наиболее приемлемые результаты достигаются с применением лазерной энергии (Bruscino N. et al., 2012; Srinivas C.R. et al., 2011; Bencini P.L. et al., 2012). Эстетические результаты лазерного лечения зачастую оказываются неудовлетворительными, не оправдывая ожидания родителей пациентов. (BattaK. et al., 2008). Внутритканевое введение гормональных препаратов также показало свою эффективность, но сопровождается рядом побочных эффектов (Bauman N.M. et al., 2014). Повсеместно в клиническую практику активно внедряются медикаментозные способы лечения гемангиом, в частности, пропранолол-терапия (Laut-Labrze C. et al., 2008; Tan C.E. et al., 2014, Котлукова Н.П., 2012, Рогинский В.В., 2013, Солдатский Ю.Л., 2014). При этом не разработана единая тактика ведения пациентов с учетом индивидуальной особенности переносимости препарата (Laranjo S. et al., 2014).

Для улучшения результатов лечения гемангиом требуется усовершенствование программ лечения, оптимизации порядка и сроков проведения лечебного воздействия.

Таким образом, разработка тактики ведения, внедрение новых способов лечения и изучение возможностей лечения гемангиом является высоко актуальной задачей.

Цель:

улучшение результатов диагностики и консервативного лечения гемангиом у детей.

Задачи:

1. Разработать способ определения показаний к началу лечения гемангиом у детей, основанный на оценке скорости увеличения площади гемангиомы.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм медикаментозного лечения гемангиом у детей.

3. Изучить показатели гемодинамики и АВ-проводимости сердца пациентов с гемангиомами на фоне медикаментозной терапии пропранололом и установить особенности медикаментозного лечения гемангиом при нарушениях проводимости сердца.

4. Дать сравнительную оценку эффективности и безопасности при использовании различных по срокам программ медикаментозного лечения гемангиом у детей.

Научная новизна

5. Разработаны числовые критерии определения показаний к лечению гемангиом заключающиеся в том, что необходимость в лечении оценивается во взаимосвязи с увеличением площади гемангиомы относительно роста площади тела ребёнка.

6. Предложен алгоритм медикаментозного лечения детей с гемангиомами, включающий в себя стационарное обследование, подбор дозы препарата и последующий амбулаторный этап лечения.

7. Получены данные о показателях артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографических показателей АВ-проводимости сердца, характеризующие процесс медикаментозного лечения гемангиом у детей.

8. Выявлены преимущества трехдневного протокола С-2 в сравнение с шестидневным протоколом С-1, заключающиеся в сокращении сроков госпитализации на стационарном этапе, при равной эффективности и безопасности программ лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Значимость работы заключается в том, что разработан лечебный алгоритм ведения пациентов с выделением стационарного и амбулаторного этапов, позволяющий эффективно и безопасно излечивать пациентов с гемангиомами.

Применение разработанного диагностического алгоритма позволило оптимизировать ведение пациентов, избежать тактических ошибок на уровне первичного звена.

Разработанный способ определения показаний к лечению гемангиом, позволяющий объективно и точно определять сроки и показания к началу лечения, может быть использован в практическом здравоохранении при ведении пациентов с гемангиомами.

Внедрение пропранолол-терапии в клиническую практику, в том числе в сочетании с лазерным фототермолизом гемангиом, позволило успешно излечивать гемангиомы любых локализаций и разной степени обширности.

В работе выполнена комплексная оценка гемодинамических параметров пациентов при проведении медикаментозного лечения, что позволило продемонстрировать высокую степень безопасности терапии.

Положения, выносимые на защиту:

9. Предложенный способ определения показаний к лечению гемангиом позволяет объективно определить сроки начала лечебных мероприятий.

10. Лечение обширных и множественных гемангиом кожи у детей с применением пропранолол-терапии, выполненное по соответствующим показаниям, обеспечивает восстановление нормальной структуры кожи и дает хорошие косметические результаты лечения при минимальных отклонениях показателей гемодинамики, не выходящих за границы возрастных норм.

11. Разработанный алгоритм ведения пациентов с гемангиомами позволяет оптимизировать стационарный этап медикаментозного лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования характеризуется соответствием его планирования и реализации критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов диагностики, использованием четкого разграничения на критерии включения/исключения, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы по результатам исследования, а также положения и практические рекомендации аргументированы, вытекают из обработки и анализа результатов работы и подтверждены статистической достоверностью полученных данных.

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на: IX Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г. Казань, 2013); VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013); Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013); Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014); 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014); XI Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г. Казань, 2015). Первичная экспертиза диссертации проведена на объединенном заседании кафедр детской хирургии КГМУ, госпитальной педиатрии КГМУ, пропедевтики детских болезней КГМУ, кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии КГМА (2015).

Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании Локального Этического Комитета при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ,

выписки из протоколов заседаний Комитета №4 от 27 ноября 2012 года и № 3 от 25 марта 2014 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения показаний к лечению гемангиом», №2515464 от 17.03.2014 г.

Материалы диссертации включены в учебное пособие «Консервативное лечение гемангиом у детей», Казань, 2015.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные алгоритм обследования и лечения детей с гемангиомами, а также современные малоинвазивные и эндоваскулярные способы лечения пациентов внедрены и применяются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии и консультативной поликлиники ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан («ДРКБ МЗ РТ»), детских хирургических и педиатрических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения показаний к лечению гемангиом», №2515464 от 17.03.2014 г.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского Государственного Медицинского Университета.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов

Автор принимал участие во всех этапах диссертационного исследования: разработка идеи диссертации, формулировка цели и задач, выбор методов исследования. Соискатель лично курировала детей с гемангиомами, проводила обследования и нехирургическое лечение пациентов, проводила статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов, готовила к печати публикации по результатам исследования. Формулировка выводов, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично диссертанту. Автором лично оформлены к печати публикации по результатам полученных исследований.

Объем и структура диссертации

Результаты ультразвукового исследования

Гемангиома представляет собой весьма актуальную проблему детского возраста. Все специалисты сходятся на мнении о высокой распространённости данной патологии [8, 32, 45, 96, 178, 228].

Согласно ставшему классическим исследованию A. Jacobs 1957 г., гемангиомы встречаются у 10,5% детей в возрастной группе до 1 года. Путем наблюдения за естественным течением заболевания, в группе из 1735 детей автором показано, что за счет механизма регрессии в возрасте от новорожденности до 5-15 лет распространённость гемангиом снижается с 10,5% до 1,5%. Однако, поведение каждой конкретной гемангиомы непредсказуемо, особенно у новорожденных детей [2, 3, 41, 53, 156].

Существует несколько теорий, объясняющих механизмы возникновения и развития гемангиом.

Согласно теории E. Boye et al. (2001), причиной возникновения гемангиом являются соматические мутации, приводящие к дисбалансу в системе регуляции ангиогенеза [112]. Сдвиги в этой системе приводят к нарушению роста сосудов, образованию гемангиом и других сосудистых новообразований.

Согласно другой теории, причиной развития гемангиом могут быть мутации в участках хромосом, приводящих к появлению неполноценных рецепторов к факторам роста, вследствие чего изменяется ответ клетки на воздействие стимулирующих или ингибирующих факторов ангиогенеза [113, 128, 155, 185].

Третья теория опирается на плацентарное происхождение гемангиом. Согласно этой гипотезе, в микроциркуляторное русло плода через гематоплацентарный барьер проникают плацентарные эндотелиальные клетки. После рождения, в отсутствии действия материнских ингибиторов ангиогенеза, пролиферативная активность этих клеток резко возрастает, что приводит к образованию гемангиомы [127, 174, 175, 176]. Эту гипотезу подтверждает и то обстоятельство, что вероятность развития гемангиомы повышается, если на 912-й неделе беременности производилась биопсия ворсин хориона.

Ангиогенные факторы и вещества свертывающей системы крови, такие как гепарин, оказывают влияние на ангиомы. Они определяют прогрессирование или регрессию гемангиом, как напрямую, оказывая влияние на эндотелиальные клетки, так и опосредованно через макрофаги и тучные [145, 168, 184, 224].

Известны семьи, где гемангиомы наследовались как доминантный фенотип с высокой пенетрантностью (OMIM 606893, 602089, 141000). Следует отметить, что факт наследования не является широко обсуждаемой проблемой.

К настоящему времени ни одна из существующих теорий не способна объяснить: 1) почему у девочек эта патология встречается чаще, чем у мальчиков; 2) почему гемангиомы преимущественно образуются в области головы и шеи; 3) каковы причины и механизмы спонтанной инволюции и регресса гемангиом.

Предпринимались работы по выявлению закономерностей процессов инволюции в гемангиоме. Так, в сериях допплеровских исследований показано, что факт наличия артерио-венозной фистулы в гемангиоме обратно коррелирует с вероятностью спонтанной регрессии [34, 67, 106, 132, 133].

Сложность принятия единой и понятной классификации можно объяснить тем, что проблема находится на стыке таких специальностей, как детская хирургия, педиатрия, онкология и дерматология.

Плоские гемангиомы, поражающие верхние слои кожи, традиционно называют поверхностными (частота встречаемости от 65% среди всех гемангиом). Гемангиомы, расположенные глубоко в коже и появляющиеся как выступ, называют глубокими (частота встречаемости 15% среди всех гемангиом). Если гемангиома содержит как глубокий, так и поверхностный компоненты, она называется комбинированной, или смешанной [6, 129, 230]. Следует отметить, что подразделение на капиллярные, кавернозные и смешанные гемангиомы учитывает особенности сосудистой ткани, выполняющей гемангиому [36, 115, 178, 194]. Термины «земляничное пятно» (strawberry hemangioma), «укус аиста», «поцелуй ангела» и другие исторические термины постепенно устаревают. Они не отражают выраженность процесса и не описывают образование в развитии, что весьма существенно в оценке клинической картины [155, 233].

Клинически гемангиомы подразделяют на мелкие (от точечных до 1 кв.см), средние (от 1,5 до 10 кв.см) и крупные (более 10 кв.см), последние также называют обширными.

Следует отметить, что единой классификации, принятой представителями всех специальностей, нет. Однако видится обоснованным и предпочтительным учет гистопатологических особенностей новообразования, позволяющий определить дифференцированное лечение [33, 50, 73, 126, 227, 228].

Несомненна важность дифференциальной диагностики сосудистых поражений на мальформации (дисплазии) и гемангиомы (или иначе инфантильные гемангиомы) [74]. Первые появляются с рождением ребенка, обычно мало пролиферируют в первые месяцы жизни [44], в то время как для инфантильных гемангиом обычно свойственна инволюция, которая может быть удовлетворительна косметически, если завершается до 6-летнего возраста ребенка [138, 171, 172, 199].

Результаты компьютерной томографии

Как показали данные анамнеза, у всех детей гемангиомы или присутствовали при рождении или появлялись в сроки от рождения до 21 дня. Более поздние сроки манифестации заболевания отмечены не были. Наиболее часто гемангиомы представляли собой новообразование, имеющееся у ребёнка с рождения. Лишь в 2% (5 детей) гемангиомы возникали (манифестировали) на третьей недели жизни ребёнка. Обследование начинали со сбора анамнеза. Фиксировали сроки появления жалоб, связанных с гемангиомой, их характер. Учитывали наследственный, акушерский анамнез, предпринятые до включения в исследование вмешательства. Выясняли факт доношенности ребёнка, что позволяло оценить потенциал роста опухоли.

При изучении анамнеза детей, чьи родители обращались с жалобами на гемангиому, были выявлены следующие факторы риска, предрасполагающие к развитию гемангиомы в анте- интра- и постнатальном периоде. Наиболее часто отмечали отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (39,2%), реже встречали следующие факторы: возраст матери старше 35 лет (17,25%), перенесенная ОРВИ в период переменности (14,45%), диагностическая биопсия хориона (6,8%), анемия беременных (67,2%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (22,8%), гиперандрогения матери (12,8%), внутриутробная гипоксия плода (24,4%), патология родовой деятельности (29,6%), недоношенность (10%) (таблица 5).

Срок гестации Основная группа Группа сравнения p Количество детей % Количество детей % 31 неделя и менее 0 0 0 0 32-34 недель 2 0,8 1 1 0,05 35-37 недель 15 6 7 7 0,05 38-41 неделя 229 91,6 90 90 0,05 42 и более недель 4 1,6 2 2 0,05 Примечание: - статистическая значимость различий между группами При анализе перинатального анамнеза детей с гемангиомами учитывались сроки гестации. Было выявлено, что большинство 209 (83,6%) детей родились доношенными в срок 38-41 неделя. Лишь часть детей составила группу недоношенных, рожденных в сроки до 37 недель гестации.

Наследственность Основная группа Группа сравнения p Количество пациентов % Количество пациентов %9 14124 Отягощена по онкологической патологии 43 17,2 9 0,05 Отягощена по сердечнососудистой патологии 85 34,0 14 0,05 Наличие гемангиом уродителей и близкихродственников 13 5,2 1 0,05 ИТОГО 141 56,4 24 Примечание: - статистическая значимость различий между группами При изучении анамнеза детей, вошедших в исследование, особое внимание уделялось выявлению отягощенной наследственности по онкологической и сердечно - сосудистой патологии. Так, наследственность была отягощена (злокачественные и доброкачественные новообразования кожи и внутренних органов, различные сосудистые мальформации у близких родственников) у 141 (56,4%) детей. Наиболее часто встречались данные о сердечно-сосудистой патологии в наследственном анамнезе (34%).

Кроме детального изучения анамнеза, всем детям проводился комплекс клинико-лабораторных диагностических мероприятий.

Диагноз выставляли на основании: - жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания пациента, - клинического обследования ребенка, в которое входил осмотр, оценка физического развития (измерение роста и массы ребенка), изучение местного статуса (осмотр новообразования, оценка его цвета, интенсивности окраски, пальпация, оценка размеров, плотности новообразования). Оценивали наличие сопутствующих заболеваний, патологии органов и систем организма; - лабораторных данных (клинический анализ крови с лейкоформулой, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист и цисты лямблий); -ультразвукового исследования гемангиомы. Также выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости при наличии множественных гемангиом кожи; - электрокардиографии; - рентгеновской компьютерной томографии; -эхокардиоскопия.

Анализ жалоб, предъявляемых родителями детей с гемангиомами, показал, что в большинстве случаев беспокойство вызывало наличие новообразования в виде косметического дефекта на коже ребенка. У 13 (5,2%) детей гемангиома негативно влияла на функцию глаза и вызывала нарушение зрения. У 2 (0,8%) детей гемангиома печени была выявлена случайно при ультразвуковом обследовании органов брюшной полости.

Результаты электрокардиографии

Гипотезой, требующей доказательств в настоящем исследовании, было утверждение, что протокол С-2 не уступает протоколу С-1 по безопасности и эффективности, выигрывая в длительности госпитализации и затратах ресурсов медицинского учреждения. Для удобства восприятия алгоритм протокола С-2 был представлен в виде цветной блок-схемы (рисунок 10).

Как можно отметить на блок-схеме алгоритма стационарного этапа С-2, подбор дозы пропранолола зависит от получаемых результатов обследований и значений измеряемых параметров гемодинамики. Для удобства визуализации на блок-схеме оптимальное течение стационарного этапа выделено зеленым цветом, «зеленый коридор». Пациенты достигали уровня в 2 мг/кг/сут к третьему дню лечения и выписывались с рекомендацией получать указанную дозу до очередного амбулаторного посещения. Возможные отклонения и изменения в течение процесса обозначены как «желтый коридор» и «красный коридор». Пациенты из «желтого» коридора характеризовались тем, что обследование второго дня госпитализации демонстрировало отклонения: периферический вазоспазм, гипотония, брадикардия, удлинение PQ интервала. Выполняли снижение дозы пропранолола до 1 мг/кг/сут. Нормализация показателей согласно обследованию третьего дня свидетельствовало о возможности назначения дозы 1,5 мг/кг/сут. В эту же группу относили пациентов с выявленными отклонениями в обследовании третьего дня, когда дозу 2,0 мг/кг/сут снижали до 1,5 мг/кг/сут. Красный коридор характеризовался тем, что отклонения в показателях выявлялись на второй и третий дни госпитализации. Пациенты выписывались домой с рекомендованной дозой 1,0 мг/кг/сут.

Вне зависимости от длительности и схемы подбора основной дозы пропранолола после выписки пациент должен посещать врача из группы исследователей амбулаторно.

Первый визит. Сроки: через 2 недели после выписки из стационара. При посещении врача изучается анамнез на предмет возможных побочных эффектов препарата. Осуществляют оценку уровня ЧСС, АД, глюкозы крови, измеряется масса тела пациента. Оценивают состояние гемангиомы: цвет, текстура, размеры, тургор тканей, температура. Проводится фотодокументация визита. Возможно проведение УЗИ, по показаниям. В завершение визита, при констатации отсутствия отклонений от программы лечения и побочных действий препарата происходит корректировка дозы.

Очередной (типовой) визит. Сроки: через 1 месяц после предыдущего визита. При посещении врача изучается анамнез на предмет возможных побочных эффектов препарата. Осуществляют оценку уровня ЧСС, АД, глюкозы крови, измеряется масса тела пациента. Оценивают состояние гемангиомы: цвет, текстура, размеры, тургор тканей, температура. Проводится фотодокументация визита. Возможно проведение УЗИ, по показаниям. В завершение визита, при констатации отсутствия отклонений от программы лечения и побочных действий препарата происходит корректировка дозы.

Критерии завершения. Лечение завершается, если: 1. произошла полная инволюция, 2. если родители пациента решили, что опухоль более не определяется или они не хотят далее продолжать лечение. 3. не происходит уменьшения размеров новообразования в течение последних 3 месяцев. Завершение лечение проводят путем постепенной отмены препарата в течение 10 дней. После отмены препарата на сроке 1 месяц проводится типовой контрольный визит. На диаграмме на рисунке 14 отражены сроки завершения лечения. Как следует из диаграммы, набольшее количество пациентов обеих групп завершили лечение в сроки 4-8 мес. Во всех случаях отмечено улучшение/выздоровление пациентов. Случай конверсии медикаментозное лечениелазерное лечение зафиксирован однажды, по причине категорического отказа родителей ребенка продолжать начатую медикаментозную терапию.

Фотодокументация позволила констатировать излечение с опорой на фактические исходные данные пациентов во всех случаях. Оценка параметров гемодинамики В рамках протокола стационарного ведения пациентов осуществляли регулярный (С-1 – каждые 8 часов, С-2 – каждые 2 часа) контроль показателей гемодинамики (рисунок 12).

Алгоритм лечебного процесса

Лечение гемангиом с применением пропранолол-терапии обладает потенциалом оказания влияния на гемодинамику. В связи с этим в среде специалистов принято проводить тщательный контроль показателей кровообращения [92]

В работе дана характеристика гемодинамическим эффектам применения пропранолола при лечении гемангиом. Оценивались такие параметры, как артериальное давление, частота сердцебиений, ритм сердца и уровень глюкозы крови. Несмотря на достоверно выявленные отклонения показателей гемодинамики, все параметры не выходили за рамки возрастных норм.

Как известно, основным «рисковым» параметром при применении пропранолола является сердечная проводимость, что определяется свойствами препарата [135]. Частота сердечных сокращений у большинства пациентов отличалась вариабельностью, но лишь у 3 (1,2%) детей ко дню выписки из стационара была выявлена брадикардия. Согласно алгоритму лечения была осуществлена корректировка дозы препарата. В целом, среднее значение ЧСС за время исследования характеризовалось достоверным снижением (р 0,05), при этом у 247 (98,8%) показатель не выходил за рамки возрастной нормы.

При оценке показателей артериального давления также был выявлен факт тренда на снижение. Достоверное снижение уровня значения (р0,05%) на стационарном этапе лечения в последующем менялось на повышение с возвращением показателя к норме к началу амбулаторного этапа. Можно резюмировать, что значения АД варьировали в пределах нормальных возрастных значения во всех случаях.

Увеличение интервала PQ, характеризующего атриовентрикулярную проводимость, было отмечено в 17(6,8%) случаях. Критические значения (длительность более 0,14 с) были отмечены 12 раз (8,57%) при применении алгоритма С-II и 5 раз (4,55%) при применении алгоритма С-I. При усреднении и пересчете значений получается отличие в 1,88 раза. Однако ко дню выписки из стационара у всех (100%) пациентов группы С-I и у 139 из 140 пациентов (99,3%) группы алгоритма С-II была отмечена нормализация значений PQ. Следовательно, ко дню выписки домой у 99,6% пациентов обеих групп длительность PQ - интервала не выходила за пределы допустимого диапазона. При этом на этапе амбулаторного ведения показатель не восстановился лишь в одном случае (0,4%). Пациент продолжал лечение, поскольку не было отмечено противоречие с критериями исключения.

В работе было доказано отсутствие достоверных различий в потенциальном риске удлинения PQ - интервала между группами С-I и С-II (р 0,05).

При оценке динамики уровня глюкозы крови было выявлено достоверное повышение значений (р0,05). Выявленные отклонения, тем не менее, не выхолили за рамки нормальных возрастных значений.

Все пациенты были излечены с хорошими клиническими, ультразвуковыми и эстетическими результатами. Особо следует отметить группу пациентов с внутренними гемангиомами, 15(5,4%) человек, где успешное применение медикаментозной терапии позволило избежать необходимости использования лучевой терапии.

Отмечено существенное отличие протоколов стационарного лечения по длительности госпитализации – достоверная разница в 2,97 раза в пользу протокола С-II. При этом между амбулаторными этапами обоих групп достоверной разницы не отмечено.

Во всех случаях контроль лечения осуществляли как на основании клинического осмотра, так и с применением фотодокументирования, ультразвуковых исследований и компьютерной томографии.

Проведенные исследования позволяют констатировать, что применение разработанного диагностического алгоритма обеспечивает оптимизацию ведения пациентов, позволяя избегать тактических ошибок на уровне первичного звена. Применение разработанного способа определения показаний к лечению гемангиом позволило объективно и точно определять сроки и показания к началу лечения.

Внедрение пропранолол-терапии в клиническую практику, в том числе в сочетании с лазерным фототермолизом гемангиом, позволило успешно излечивать гемангиомы любых локализаций и разной степени обширности. Исследованы гемодинамические параметры у пациентов при проведении медикаментозного лечения. При наличии выявленных отклонений на стадии стационарного подбора терапии реализация лечебного обеспечивает безопасное лечение для каждого пациента.

Результаты работы реализованы в государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан» (г.Казань), что подтверждается актами внедрения. Лечебные программы с применением медикаментозного воздействия на гемангиомы включены в учебные планы преподавания кафедры детской хирургии государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет». Тематика «Медикаментозное лечение гемангиом» преподается в рамках темы «Опухоли мягких тканей у детей», V курс, получен соответствующей акт внедрения.

Таким образом, наш анализ результатов диагностики и лечения больных с гемангиомами выявил, что предложенные алгоритм обследования и лечения и тактика ведения пациентов позволяют эффективно и надежно излечивать больных, достоверно улучшая результаты. Полученные результаты характеризуют внедряемые способы лечения как эффективные и безопасные и позволяют нам рекомендовать их для клинического применения. Продолжение исследований в данном направлении позволит разработать методы медикаментозного лечения в группе пациентов с гемангиомами, осложненными кровотечением, нагноением и изъязвлением. Кроме того, перспективным видится изучение возможности применения пропранолол-терапии при лечении сложных синдромов, имеющих в составе гемангиомы и гемангиомоподобные новообразования: синдром Казабаха-Мерритт, синдром Стерджа-Вебера-Краббе, болезнь Гиппеля-Линдау. Возможно, такая терапия которые в сочетании с общепринятым лечением сможет повысить эффективность лечебных мероприятий и увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.

В качестве перспективных могут исследоваться следующие терапевтические подходы: 1. Раннее начало пропранолол-терапии с целью минимизации роста опухоли и предотвращения осложнений. 2. Вовлечение в лечебную программу пациентов с гемангиомами более старших возрастных групп, с соответствующей корректировкой критериев включения.