Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Задержка внутриутробного развития, недоношенность, вариабельность сердечного ритма и их связь с состоянием здоровья на первом году жизни (обзор литературы) 12
1.1 Современные представления о задержке внутриутробного развития 12
1.2 Вариабельность сердечного ритма у новорожденных и детей раннего возраста 18
1.3 Состояние здоровья глубоконедоношенных детей на первом году жизни .23
Глава 2. Материалы и методы исследования .29
2.1 Дизайн исследования .29
2.2 Методы исследования .31
2.3 Статистическая обработка .37
Глава 3. Факторы риска и состояние здоровья недоношенных детей с гестационным возрастом 29-31 недели с задержкой внутриутробного развития в неонатальном периоде и на первом году жизни 38
3.1 Факторы риска задержки внутриутробного развития недоношенных детей, родившихся с ГВ 29-31неделя .39
3.2 Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся на 29-31 недели гестации, в неонатальном периоде .45
3.3 Физическое развитие и заболеваемость недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 29-31 неделя, к 12 месяцам скорригированного возраста .59
Глава 4. Факторы риска и состояние здоровья недоношенных детей с гестационным возрастом 32-36 недель с задержкой внутриутробного развития в неонатальном периоде и на первом году жизни 67
4.1 Факторы риска задержки внутриутробного развития недоношенных детей, родившихся с ГВ 32-36 недель 67
4.2 Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 32-36 недели гестации, в неонатальном периоде 73
4.3 Физическое развитие и заболеваемость недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 32-36 недель, к 12 месяцам скорригированного возраста 84
Глава 5. Состояние вегетативной регуляции у недоношенных детей с гестационным возрастом 32-36 недель и задержкой внутриутробного развития .90
5.1 Исходный вегетативный тонус .90
5.2 Напряжение процессов регуляции 103
5.3 Функциональный резерв адаптации 108
Заключение 117
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список сокращений и условных обозначений 140
Список литературы 142
- Современные представления о задержке внутриутробного развития
- Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся на 29-31 недели гестации, в неонатальном периоде
- Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 32-36 недели гестации, в неонатальном периоде
- Функциональный резерв адаптации
Современные представления о задержке внутриутробного развития
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) представляет собой важную медико-социальную проблему. Ее частота у новорожденных не имеет тенденции к снижению, что обусловлено неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин, интенсивным развитием репродуктивных технологий, а также методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей [2, 8, 11, 114, 169].
В последние годы в мире увеличивается число недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, в том числе детей, рожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что обусловлено внедрением современных перинатальных технологий [165; 195; 217]. По данным, полученным на популяции новорожденных в городе Москве, частота детей с ЗВУР составляет 42,3 на 1000 детей, родившихся живыми в срок, и 128,3 на 1000 детей, родившихся живыми преждевременно [82; 120], в то время как другие отмечают более высокие цифры частоты ЗВУР как у доношенных — 79,5 на 1000, так и у недоношенных — 221,7 на 1000 [66]. Ряд авторов считают, что частота ЗВУР у недоношенных может достигать 60% [22; 120], а А.Л. Карпова с соавт. (2015) приводят частоту ЗВУР у обследованных детей — 34% [134]. По данным официальной статистики, частота ЗВУР у недоношенных детей в Удмуртской Республике за последние 5 лет колебалась от 9,8 до 18,4% [161]. По мнению многих авторов, недоношенность и ЗВУР можно рассматривать как потенцирующие факторы неблагоприятного влияния на показатели здоровья и дальнейшее развитие ребенка [15; 33; 37, 66, 67; 144; 213, 224].
Перинатальная заболеваемость и смертность среди недоношенных детей с ЗВУР превышает в 4-8 раз таковую у детей с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации. Существенный вклад указанная патология вносит в развитие детской инвалидности. Более чем у половины недоношенных детей с ЗВУР отмечается отставание в физическом развитии в раннем возрасте, у 40-60% детей — задержка интеллектуального развития [33]. У этой группы детей отмечается повышенный риск развития неврологической патологии, такой как детский церебральный паралич, эпилепсия, умственная отсталость [47; 153].
По данным Morsing E., Asard M. (2011), недоношенные дети с задержкой внутриутробного роста в раннем школьном возрасте испытывают большие затруднения в обучении в сравнении с остальными детьми [199]. У детей выявляются расстройства аутистического характера, синдром дефицита внимания и гиперактивности, диспраксия развития; ранняя диагностика этих состояний определяет эффективность лечебных мероприятий и индивидуальный подход к ребенку [47].
Cristobal R. и Oghalai J.S. (2008) высказывают мнение, что недоношенность и низкая масса тела при рождении представляют фактор риска по тугоухости и глухоте [170].
В 80-х годах прошлого века Г.М. Дементьевой были разработаны таблицы для диагностики ЗВУР у детей, родившихся после 28 недели гестации и имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, которые широко использовались в практической деятельности врачей [37].
Кроме того, у детей с недостаточной массой тела использовался термин «маленький к сроку» (Small for date), рекомендованный ВОЗ с 1961 года. В Международной классификации болезней ВОЗ 10 пересмотра это состояние находится в рубрике Р05 — «замедление роста и недостаточность питания плода».
Следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единая классификация вариантов ЗВУР. Г.М. Дементьева (1984) в своей работе выделяла 3 клинических варианта ЗВУР: гипотрофический, гипопластический и диспласти-ческий или дистрофический, характеризующийся выраженными диспропорциями, нарушениями телосложения, стигмами дисэмбриогенеза [37; 101].
Такие авторы, как J.L.Ballard, K.Kazmaier, V.C. Allen, T.L. Gomella (1995) выделяют следующие клинические варианты ЗВУР: симметричный, характеризующийся замедлением скорости роста всех размеров плода; ассиметричный, для которого характерно уменьшение массы тела непропорционально по отношению к длине и окружности головы; смешанный [101]. Преобладающим вариантом ЗВУР является асимметричный, который встретился у недоношенных детей в 4,6 раза чаще, чем симметричный [113; 148].
Диагностика ЗВУР имеет большое значение. В настоящее время общепринятым считается использование центильных кривых для оценки физического развития недоношенных детей. Соответствие массы тела и длины ребенка его гестационному возрасту, а также динамика антропометрических показателей до 50 недели ПКВ определяется на основании шкалы Фентона, с учетом пола ребенка (2013). Шкала может использоваться для глубоконедоношенных детей с 22 недели гестации [60;176].
Формирование ЗВУР плода и новорожденного — сложный, многоэтапный и пролонгированный во времени процесс, зависящий от комплекса факторов: генетических, биологических и социально-средовых. Значимую роль отводят морфофункциональному состоянию плаценты, обеспечивающей разнообразие физиологических функций. Хроническая фетоплацентарная недостаточность выявлена у 100% матерей недоношенных детей с ЗВУР, восходящие плацентиты у 90%, а также патологическая незрелость ворсин [65; 69, 155; 205], не исключается роль иммунного фактора в формировании ЗВУР [135]. Имеет значение также срок гестации, на котором действует фактор, замедливший темп внутриутробного развития [130; 216].
Одним из основных факторов, ведущих к ЗВУР, являются неблагоприятные социально-экономические условия. M. Kleijer и соавт. (2005) ретроспективно выявили следующие факторы риска задержки роста плода: безработица, не полные семьи, употребление наркотиков, возраст матери старше 34 лет [194]. Важным социальным фактором, способствующим задержке развития плода является табакокурение, сочетание активного и пассивного курения матери во время беременности, среднетяжелая степень табачной зависимости матери, ма-ловодие, мужской пол ребенка [48].
Изучая две группы детей с ЗВУР со средним сроком гестации 33 (средней степени) и 35 недель (поздние недоношенные), авторы отмечают одинаково часто следующие факторы социального неблагополучия: низкий социально-экономический статус (25%), незарегистрированный брак (30,0 и 20,5%), злоупотребление алкоголем матерью или отцом (10,0 и 18,2%). Хроническая соматическая патология представлена мочевыделительной, сердечно-сосудистой и половой систем [161].
По данным дисперсионного анализа влияния заболеваний матери на рождение детей с задержкой внутриутробного роста выявлено, что наиболее статистически значимо влияют такие факторы, как предшествующие аборты и самопроизвольные выкидыши, острые инфекционные заболевания во время беременности, преэклампсия, эклампсия и нежеланная беременность [13].
В структуре экстрагенитальной патологии у женщин, родивших детей с ЗВУР, на первом месте была анемия (26,2%), на втором — заболевания почек и мочевыводящих путей (5,2%), на третьем — нейроциркуляторная дистония [108]. В 25,8% случаев у детей, рожденных беременными с оперированными врожденными пороками сердца, регистрируют ЗВУР; у женщин с артериальной гипертензией первой стадии — в 26,7%, при второй стадии — в 59,4% случаев, что связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови [64]. Хронические заболевания бронхов и легких могут вызвать гипоксию и метаболические нарушения в организме матери. У беременных с бронхиальной астмой ЗВУР отмечается в 11,1% случаев [158]. В.В. Кочерова и др. (2014) связывают развитие гипопластического варианта ЗВУР с такими факторами как, дефицит веса беременной, преэклампсия, оли-гогидроамнион и отягощенный наследственный анамнез по ЗВУР [75]. Таким образом, по результатам анализа литературы можно сделать вывод, что диапазон факторов, приводящих к возникновению ЗВУР, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного развития определяют течение постнатального периода онтогенеза. Адаптация новорожденного с ЗВУР во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития.
Т.С. Горбань, М.В. Дегтярева и др. (2011) выявили закономерности, характерные для недоношенных детей с ЗВУР в неонатальном периоде по сравнению с детьми с массой тела, соответствующей сроку гестации. Так дети с ЗВУР менее 32 недель имели более тяжелое течение неонатального периода, которое выражалось в более длительном сохранении метаболического ацидоза, гипогликемии, сердечно-сосудистой недостаточности, более длительном применении полного парентерального питания, длительном пребывании в отделении реанимации и в стационаре [120].
Исследования А.В. Копцевой, А.Ф. Виноградова (2010) показали высокую частоту перинатального поражения ЦНС у всех недоношенных детей, но степень тяжести поражения ЦНС была достоверно выше у недоношенных детей с задержкой развития. Причем ведущим синдромом поражения ЦНС у этих детей был синдром угнетения, кроме того, отмечалась более высокая частота синдрома вегето-висцеральных расстройств [72].
Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся на 29-31 недели гестации, в неонатальном периоде
В родильном зале (по протоколу первичной реанимации) детям проводилась профилактика гипотермии с использованием теплосберегающей пленки, интубация трахеи, введение сурфактанта в дозе 200 мг/кг массы тела, искусственная вентиляция легких или СРАР (по показаниям) и перевод в отделение реанимации новорожденных. В отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенный новорожденный помещался в кувез для интенсивной терапии с контролем влажности и температуры в автономном режиме («Giraffe», США), осуществлялся забор крови для оценки кислотно-основного состояния (КОС) и продолжалась ИВЛ с использованием аппаратов ИВЛ «Aveo» или «BearСub 750» с чувствительным датчиком для вентиляции маловесных детей и контролем дыхания по объемным характеристикам. Большей части недоношенных детей с ЗВУР (таблица 11), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась с рождения (71,9%), в то время как в группе сравнения только 29,5% (p=0,050). Каждому третьему ребенку основной группы с рождения проводилась респираторная терапия в режиме СРАР, что в 3 раза реже, чем в группе сравнения, а более длительная ИВЛ (максимально до 2–3-х месяцев) на 13,3% чаще проводилась у недоношенных детей с ЗВУР.
Как видно из данных, представленных в таблице 12, достоверные различия в группе недоношенных детей с ЗВУР получены по частоте нарушения сознания (кома, сопор) — 21,8% (p=0,021), нестабильности гемодинамики — 18,7% (p=0,021) и метаболическому ацидозу в 1 сутки жизни — 18,7% (p=0,021). Перечисленные симптомы не наблюдались в группе недоношенных детей без ЗВУР, к таким симптомам можно отнести и брадикардию.
В клинической картине недоношенных детей обеих групп преобладали неврологические расстройства и дыхательная недостаточность. В неврологическом статусе: угнетение наблюдалось у половины детей в каждой группе, судороги чаще встречались в первые дни жизни у каждого четвертого ребенка. Что касается дыхательных нарушений, то недоношенные с ЗВУР на 20,8% чаще имели ослабленное дыхание в легких, дети группы сравнения на 45,8% чаще имели крепитацию. У 2-х (6,2%) детей с ЗВУР развилось легочное кровотечение, у этих же детей наблюдался кожно-геморрагический синдром и непереносимость энтерального питания. Но по вышеперечисленным симптомам нами не получено достоверных различий, хотя по их наличию можно судить о тяжести некоторых детей в группе недоношенных с ЗВУР.
Данные таблицы 13 показывают, что в основной группе достоверно более высокие показатели красной крови (гемоглобин выше на 16,0 %, гематокрит выше на 20,9%, количество эритроцитов выше на 13,0%), достоверное снижение количества тромбоцитов на 37,3 %, при нормальном значении этого показателя. Количество лейкоцитов достоверно не различалось, а число палочкоядерных нейтрофилов в основной группе было достоверно в 2 раза меньше (все р 0,05) к данным группы сравнения.
Анализ данных рисунка 1 показал, что ряд биохимических показателей у недоношенных детей с ЗВУР достоверно отличались от группы сравнения. К таким показателям относятся: более высокий уровень белка плазмы на 12,3 %, АЛТ (на 34,4 %) и АСТ (на 23,7 %), общего кальция (на 16,8 %) и особенно снижения натрия плазмы (на 15,8 %) (все p 0,05). Показатели общего и непрямого билирубина, а также мочевины и креатинина в первые сутки жизни не имели достоверных различий.
При проведении рентгенологического исследования (таблица 14) нами не получены достоверные различия по частоте врожденной пневмонии, которая на 10% реже выявлена в основной группе к данным группы сравнения. У всех обследованных детей рентгенологически определялись признаки РДС, пневмоторакс и ателектаз верхней доли правого легкого встретился у 1 ребенка в основной группе, НЭК I степени тяжести в 2 раза чаще был в основной группе.
Всем новорожднным проводилась нейросонография. Основные НСГ-размеры головного мозга у детей групп обследования представлены в таблице 15.
Анализ данных таблицы 15 показал, что статистически значимые различия получены только по величине 3 и 4 желудочков в аксилярной проекции, большие размеры выявлены у недоношенных детей группы сравнения. Размеры боковых желудочков мозга, как на уровне передних рогов, так и задних достоверно не различались. Кроме того, у всех недоношенных детей обеих групп отмечены такие нейросонографические феномены как снижение дифференцировки рисунка борозд и повышение эхогенности перивентрикулярной области.
Данные проведенной Эхо-кардиографии у недоношенных детей в 2-х группах (таблица 16) свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий как по выявленной патологии, так и по функционирующим фетальным коммуникациям. При этом ВПС (ДМЖП – 2 случая, стеноз легочной артерии – 2 случая) был диагностирован в 2 раза чаще, а гемодинамически незначимый артериальный проток — в 1,7 раза чаще у детей с ЗВУР, в то время как открытое овальное окно, наоборот, в 2 раза чаще отмечено в группе сравнения. В группе сравнения у детей выявлены ВПС: ДМЖП – 1 и ДМПП – 1. Кроме того, выявлены единичные случаи аневризмы межпредсердной перегородки в обеих группах. Как видно из данных таблицы 17, статистически значимых различий при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек получено не было. Наиболее часто — у одной трети детей обеих групп — отмечены диффузные изменения почек, что может быть связано с ишемическим фактором в анамнезе. Гепатомегалия и диффузные изменения печени выявлены только у недоношенных с ЗВУР, пиелоэктазии в 2 раза чаще встретились у детей группы сравнения.
Следовательно, в раннем неонатальном периоде определены некоторые особенности недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 29-31 неделя. Сразу после рождения ИВЛ проводилась недоношенным детям с ЗВУР на 42,4% чаще (р=0,05), соответственно респираторная поддержка методом СРАР на 35,5% меньше, чем в группе недоношенных детей без ЗВУР. При этом частота симптомов, сопровождающих дыхательные нарушения, достоверно не различалась. Со стороны ЦНС преобладало угнетение и судороги. Достоверные различия получены по следующим симптомам: нарушению сознания, нестабильности гемодинамики и метаболическому ацидозу (р=0,021), отражающих тяжесть состояния детей.
Проведенные лабораторные исследования выявили достоверные различия в исследуемых группах по показателям красной крови и числу тромбоцитов, большинству показателей биохимического анализа крови, особенно обращало на себя внимание факт существенного снижения натрия плазмы в основной группе в 1 сутки жизни, что может повлечь за собой снижение объема циркулирующей крови, падение артериального давления и усиление гипоперфузии головного мозга. При проведении НСГ обнаружены достоверные различия по размерам 3-го и 4-го желудочков мозга, они были достоверно меньше у недоношенных детей с ЗВУР в 1 сутки жизни.
Проведен анализ заболеваний недоношенных детей обеих групп, представленный в таблице 18.
Характеристика недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с ГВ 32-36 недели гестации, в неонатальном периоде
После оказания первичных реанимационных мероприятий, 25 (69,4%) недоношенных детей основной группы переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии, в группе сравнения таких детей было 23 (53,5%). Основным показанием к переводу была кислородная зависимость и необходимость проведения респираторной поддержки. Проведение ИВЛ потребовалось только у недоношенных с ЗВУР — у 9 (25%) детей. Длительность ИВЛ была от 8 часов до 13 дней (в среднем — 4,25 дней). Респираторная поддержка методом СPAP проведена 16 детям, средняя продолжительность составила 3,25 суток.
Недоношенным без ЗВУР (группа сравнения) проводилась только респираторная поддержка методом СРАР, средняя продолжительность составила менее 3-х суток.
Данные таблицы 33 показывают, что достоверные различия получены по частоте РДС тяжелой степени у детей основной группы, в то время как у детей группы сравнения тяжелой степени РДС не диагностировано. По частоте РДС средней тяжести и легкой достоверных различий не получено. Что касается изменений со стороны центральной нервной системы, то нарушение сознания отмечено только у недоношенных с ЗВУР, преобладал синдром угнетения и гипервозбудимости, но достоверных различий не получено. Желтушность кожных покровов у 2-х детей основной группы была следствием развития гемолитической болезни новорожденных по Rh-фактору, детям проведено заменное переливание крови. Поражение желудочно-кишечного тракта имело место у 2 (5,5 %) недоношенных детей с ЗВУР. Его проявления диагностировали при непереносимости энтерального питания и наличию застойного отделяемого по желудочному зонду. У детей группы сравнения поражения ЖКТ не отмечалось.
Проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии рентгенологическое исследование на 1-2 сутки жизни (таблица 34) показало отсутствие достоверных различий между недоношенными детьми двух групп. При этом видно, что более половины детей в обеих группах имеют рентгенологические признаки РДС. Исследование позволило уточнить наличие врожденной пневмонии у детей обеих групп (на 13,5 больше в группе сравнения), что можно объяснить наличием инфекционных факторов риска в анамнезе.
Данные таблицы 35 свидетельствуют об отсутствии достоверных различий по выявленным нейросонографическим феноменам. Обращает на себя внимание наличие ВЖК I-II степени только у недоношенных детей с ЗВУР. У 3-х детей с выявленными субэпендимальными кистами, они были многокамерными. Так же только у детей основной группы отмечалась низкая дифференцировка борозд по поверхности полушарий — 11 детей (30,5 %); повышенная эхогенность пери-вентрикулярных областей — 19 детей (52,8 %).
Данные таблицы 36 свидетельствуют об отсутствие статистически значимых различий по данным Эхо-кардиографии недоношенных детей 2-х групп. В группе сравнения у 2-х детей выявлены врожденные пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки -1 и стеноз легочной артерии - 1 без нарушения кровообращения. Наиболее часто в обеих группах встречалось открытое овальное окно — у каждого седьмого основной группы и каждого четвертого группы сравнения.
При анализе таблицы 37 выявлено, что при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости статистически значимые различия получены по выявленным диффузным изменениям паренхимы почек (p=0,032), что не встречается в группе сравнения. Выявленные изменения у недоношенных детей с ЗВУР могут свидетельствовать о перенесенной гипоксии.
Как видно из данных таблицы 38, частота сердечных сокращений в обеих группах соответствовала возрастной норме. У детей обеих групп определяется синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявлена у 2/3 детей основной группы, снижение процессов реполяризации — у 1/3 детей основной группы. При проведении анализа ЭКГ в группу сравнения не вошли 2 ребенка с выявленными при исследовании врожденными пороками сердца.
Анализ данных таблицы 39 показал, что у недоношенных детей с ЗВУР уровень гематокрита был достоверно выше на 17,6 %, а тромбоцитов — на 12,1 % и лейкоцитов на 15,2% ниже, чем в группе сравнения (р 0,05). Кроме того, выявлены достоверные различия в лейкоцитарной формуле, а показатели находились в пределах референтных значений.
Анализ данных таблицы 40 показал, что у детей основной группы в сыворотке крови был достоверно ниже уровень мочевины на 11,1% и натрия на 12,7%, а уровень прямого билирубина на 20% и АСТ на 26,2% был достоверно выше (р 0,05), чем у детей группы сравнения (р 0,05).
Следовательно, в клинической симптоматике недоношенных детей обеих групп, родившихся с ГВ 32-36 недели, преобладали дыхательные расстройства, что являлось показанием к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии. Необходимо отметить, что только недоношенным детям с ЗВУР проводилась ИВЛ (в среднем 4,25 дней) с последующим переводом на поддержку методом СРАР, что свидетельствует о тяжести дыхательных нарушений. Только у недоношенных детей в основной группе выявлено РДС тяжелой степени (p=0,01). При лабораторном исследовании также выявлены достоверные различия (p 0,05): повышение гематокрита, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, снижение уровня мочевины и натрия, повышение прямого билирубина и фермента печени — АСТ. Обращает на себя внимание достоверно более низкий уровень натрия в сыворотке крови, но изменение этого показателя менее выражено, чем в группе недоношенных детей с ЗВУР и ГВ 29-31 неделя.
После перевода на второй этап выхаживания состояние у детей основной группы оценивалось как средне тяжлое у 30 (83,3 %), в тяжлом состоянии было 6 детей (16,7%). Среди детей группы сравнения — 1/3 имели удовлетворительное состояние, а 2/3 — средне тяжелое.
Оценка неврологического статуса выявила снижение двигательной активности у 5 (13,9 %) недоношенных детей с ЗВУР, а в группе сравнения — у 2 (4,6 %) детей; изменение мышечного тонуса и рефлексов: гипотония и гипорефлексия одинаково у 24 (66,7 %) детей с ЗВУР, а в группе сравнения — 13 (30,2 %) и 9 (20,9 %) соответственно. Достоверно чаще удовлетворительные рефлексы новоро-жднных встречались у недоношенных детей без ЗВУР (группа сравнения) в возрасте 1 месяца (р 0,05). Также в основной группе встречался тремор у 5 (13,9 %) детей, а у недоношенных группы сравнения этот симптом выявлен в 3 раза реже.
В основной группе (таблица 41) выявлены некоторые вегето-висцеральные расстройства: бледность и мраморность кожи — у каждого третьего ребенка, срыги-вания и диспепсический синдром — по 2 (5,5 %) ребенка, что превышает таковые у детей группы сравнения. Достоверные различия получены по частоте симптома бледности кожных покровов (p=0,041). Общее количество выявленных симптомов превышает на 55,4 % у детей основной группы, к данным группы сравнения.
Функциональный резерв адаптации
В связи с особенностями возраста детям 3-х групп проводился тилт-тест (пассивная ортопроба). Показатели ВСР (КИГ, ритмограммы, ВНС-спектрограммы), полученные при проведении тилт-теста у детей 5 дней, 1 и 3-х месяцев жизни в трех группах, представлены в таблицах 56, 57 и 58.
Обследование детей в возрасте 5 дней жизни выявило отсутствие значимых различий фоновой и ортопробы почти по всем показателям ВСР (таблица 56).
Исключение составило значение коэффициента вариации (CV, %) в группе сравнения: при ортопробе оно снизилось на 27,5 % (р 0,05) по сравнению с фоновыми значениями.
Согласно данных рисунка 6, во всех группах у детей 5 дней жизни выявлены три типа вегетативной реактивности: нормотонический (НТ), гиперсимпа-тикотонический (ГСТ) и асимпатикотонический (АСТ). Тогда как в группе недоношенных с ЗВУР (1 группа) доля НТ ВР была существенно меньше (р 0,05), чем у недоношенных без ЗВУР (2 группа) - на 10,4 % и здоровых детей (3 группа) - на 39,0 %. Избыточная ГСТ ВР среди детей основной группы встречалась чаще, чем в группе сравнения (на 19,4 %, р 0,05). Интересен факт значительно большей доли АСТ ВР среди недоношенных детей без ЗВУР по сравнению с доношенными детьми (на 40,6 %, р 0,05). Следует отметить, что у здоровых детей значительно чаще встречалась НТ и ГСТ реакция вегетативной нервной системы на нагрузку, чем АСТ: на 51,5 % и 29,0 % соответственно (р 0,05).
Существенным оказалось снижение при проведении функционального теста у детей основной группы мощности волн в диапазоне высоких частот (HF, мс2): различие составило 24,1 % (р 0,05).
Проведенный тилт-тест, также как и в раннем возрасте, выявил во всех группах детей 1 месяца жизни все типы вегетативной реактивности (рисунок 7).
На основании проведенного анализа (рисунок 7) можно сказать, что среди недоношенных с ЗВУР ГСТ ВР встречалась на 16,0 % реже, а с АСТ ВР — на 40,4 % чаще, чем в группе здоровых детей (р 0,05).
Отмечено, что у здоровых детей в возрасте 1 месяца жизни НТ ВР встречалась значительно чаще АСТ реакции на ортопробу (на 60,0 %, р 0,05). Для недоношенных детей без ЗВУР более распространенной, в сравнении с АСТ ВР, была ГСТ — данный тип реактивности встречался на 50,0 % чаще (р 0,05).
Функциональная проба, проведенная у детей 3-х месяцев жизни, выявила более выраженную динамику показателей ВСР, чем в предыдущие возрастные периоды (таблица 58).
По данным таблицы 58, у детей группы сравнения рост АМо ( %) при тилт-тесте был статистически значимым (на 16,1 %, р 0,05).
У здоровых детей существенным оказалось снижение RMSSD (мс) на 18,9 % (р 0,05).
Что касается исследуемых показателей спектра ВСР, то следует отметить в большинстве случаев их незначительное снижение при функциональной нагрузке во всех трех группах детей.
Однако уменьшение ТР (мс2) во 2-ой группе было существенным и составило 46,1 % при р 0,05, что, по-видимому, связано с существенным снижением VLF (мс2) на 57,5 % по сравнению с фоновым значением (р 0,05).
Проведенная ортостатическая проба показала, что, как и в предыдущие возрастные периоды, большинство показателей ВСР (КИГ, ритмо- и спектрограммы) у детей исследуемых групп были мало чувствительными к предложенной нагрузке. Однако впервые обращала на себя внимание группа недоношенных детей без ЗВУР, в которой в ответ на тилт-тест отмечена значимая динамика показателей АМо, ПАПР, ТР и VLF. Выявленный факт может указывать на более выраженную вегетативную реактивность у этих детей в период 3-х месяцев жизни.
Как видно на рисунке 8, доля АСТ ВР у недоношенных детей с ЗВУР в 3 месяца жизни на 63,6 % выше, чем доля детей с НТ ВР. У здоровых же детей распределение было другим: чаще по сравнению с АСТ ВР выявлялась ГСТ (на 56,0 %) и НТ (на 32,0 %). Все р 0,05.
При сравнении групп по доле НТ ВР оказалось, что детей с данным типом ВР значительно меньше (р 0,05) среди недоношенных с ЗВУР (на 35,9 %) и без ЗВУР (на 13,8 %), чем среди здоровых детей. Доля ГСТ ВР у недоношенных детей с ЗВУР была на 41,0 % меньше, а у недоношенных без ЗВУР — на 6,7 % больше, чем у здоровых детей (р 0,05). Дети с АСТ ВР значительно чаще (р 0,05) встречались в основной группе: на 61,6 % к данным группы сравнения и на 68,7 % — к данным группы контроля.
В раннем неонатальном периоде (5 дней жизни) для недоношенных детей с ЗВУР в сравнении с недоношенными без ЗВУР и здоровыми детьми при удовлетворительном уровне адаптации был характерен больший дефицит функциональных резервов. Группа недоношенных детей без ЗВУР этого возраста имела больший дефицит функциональных резервов по сравнению со здоровыми детьми (доля АСТ больше, чем у здоровых). У здоровых детей в этом возрасте выявлены оптимальные функциональные резервы регулятор-ных систем (доля АСТ минимальна, преобладают НТ и ГСТ типы ВР).
К возрасту 1 и 3 месяцев жизни недоношенные дети с ЗВУР по сравнению с другими группами характеризовалась значительной долей недостаточной АСТ вегетативной реактивности на функциональную нагрузку (в 3 мес. доля АСТ больше, чем НТ). При этом различия в уровне функционального резерва с недоношенными детьми без ЗВУР были выражены в 3 месяца жизни (доля АСТ больше), а с группой здоровых детей — в 1 и 3 месяца жизни (доля АСТ — больше, а ГСТ и НТ — меньше). Выявленные особенности могут свидетельствовать о недостаточности функциональных резервов и неудовлетворительной адаптации у детей с ЗВУР в эти возрастные периоды.
Среди недоношенных детей без ЗВУР в возрасте 1 месяца жизни детей с удовлетворительной адаптацией (ГСТ ВР) выявлено больше, чем с неудовлетворительной (АСТ ВР). В возрасте 3-х месяцев жизни в этой группе по сравнению со здоровыми детьми резерв адаптации все еще ниже, чем у здоровых, при этом, исходя из динамики различных показателей ВСР при проведении тилт-теста, характерна более высокая чувствительность к нагрузке.
Здоровые дети в этот период, как и прежде, имели достаточный запас функциональных резервов адаптации для адекватной реакции на функциональную пробу.