Состояние здоровья детей, рожденных в семьях с невынашиванием беременности Гинзбург Борис Григорьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Невынашивание беременности и ее влияние на состояние здоровья детей (Обзор литературы)

1.1. Определения, статистические характеристики

1.2. Генетические факторы, здоровье детей в семьях с невынашиванием беременности. Ассоциации и взаимосвязи

1.2.1. Влияние генетических факторов на здоровье детей и нарушение репродукции

Иммуногенетика и невынашивание беременности.

Свертывающая система крови и эмбрион .

Цитогенетические нарушения при невынашивании беременности

Соотношение полов при репродуктивных потерях .

1.3. Биологические и средовые факторы в генезе невынашивания беременности и их влияние на здоровье детей .

1.3.1. Патология матки и эндокринные факторы как причина репродуктивных потерь

1.3.2. Влияние инфекций на невынашивание беременности, внутриутробное и постнатальное развитие ребенка

1.3.3. Социальный статус и образование в семьях с невынашиванием беременности

1.4. Мультифакториальные состояния и заболевания у детей, рожденных в семьях с нарушением репродуктивной функции.

1.4.1. Врожденные пороки развития и малые аномалии развития у детей, рожденных в семьях с репродуктивными нарушениями .

1.4.2. Наследственные заболевания у детей, родившихся в семьях с нарушением фертильности .

1.4.3. Ранний период развития детей, родившихся в семьях с нарушением репродуктивной функции .

1.4.4. Состояние здоровья детей, рожденных в семьях с нарушением репродуктивной функции .

1.4.5 Значение лимфоцитотерапии в системе профилактики и лечения репродуктивных потерь и ее влиянии на здоровье потомства

Заключение (по обзору литературы)

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материал исследования .

2.1.1. Медико-демографические показатели семей с повторным невынашиванием беременности

2.2. Методы исследования

2.2.1.Генетические методы исследования

Клинико-генеалогический анализ

Цитогенетическое обследование ДНК-диагностика, анализ ассоциаций аллелей HLAII класса и фенотипы групп крови в семьях с повторным невынашиванием беременности .

2.3. Метод лимфоцитотерапии в комплексе лечения невынашивания беременности

2.3.1. Методика выделения лимфоцитов и проведения процедуры лимфоцитотерапии .

2.4. Методы оценки состояния здоровья детей, рожденных в семьях с репродуктивными потерями

2.5. Оценка уровня интеллектуального развития детей 2.6. Регистрация ВПР, наследственных и мультифакториальных заболеваний и оценка МАР .

2.7. Математико-статистические методы анализа данных

ГЛАВА 3. Состояние здоровья детей, рожденных в семьях с повторным невынашиванием беременности

3.2. Оценка состояния здоровья детей из семей с повторным невынашиванием беременности

3.1. Анализ невынашивания беременности при применении лимфоцитотерапии

3.3. Сравнительная характеристика состояния здоровья детей в семьях с повторным невынашиванием беременности и в группе без репродуктивных потерь

ГЛАВА 4. Медико-демографические аспекты семей с повторным невынашиванием беременности при анализе наследственных и средовых факторов здоровья детей .

4.1. Этническая структура изучаемых групп

4.2. Социальный статус и уровень образования в семьях с повторным невынашиванием беременности и без репродуктивных потерь

4.3. Анализ репродуктивной функции в изучаемых группах

4.4. Оценка роли возраста родителей и возрастнозависимых состояний у детей

4.5. Анализ клинико-генеалогических данных, эффекта инбридинга и типов браков на репродуктивные потери и потомство в семьях с повторным невынашиванием беременности

ГЛАВА 5. Результаты цитогенетического обследования, распределения аллелей hla, фенотипов аво и резус-фактора в семьях с повторным невынашиванием беременности 143

5.1. Анализ цитогенетических исследований 143-146

5.2. Распределение аллелей HLA II класса в семьях с повторным невынашиванием беременности 1 4 6 -148

5.3. Фенотипы групп крови в семьях с повторным невынашиванием беременности 148 - 150

Глава 6. Факторы риска повторного невынашивания беременности и состояния живорожденных детей и мониторинг их здоровья 151

6.1. Факторы риска в оценке повторного

невынашивания беременности и состояния

живорожденных детей 151-158

6.2. Мониторинг состояния здоровья детей из семей с

повторным невынашиванием беременности 158-162

6.2.1. Алгоритм мониторинга семей с повторным

невынашиванием беременности 163-168

6.3 Факторы, влияющие на невынашивание

беременности, развитие плода и состояние здоровья

ребенка 169-173

Заключение и обсуждение результатов 174-202

Выводы 203-204

Практические рекомендации: система

Мониторинга беременных женщин и состояния здоровья детей из семей с репродуктивными

Потерями 205-206

Список литературы

• Влияние генетических факторов на здоровье детей и нарушение репродукции
• Метод лимфоцитотерапии в комплексе лечения невынашивания беременности
• Анализ невынашивания беременности при применении лимфоцитотерапии
• Оценка роли возраста родителей и возрастнозависимых состояний у детей

Введение к работе

Актуальность исследования

Научно-обоснованная разработка вопросов состояния здоровья детей из семей с нарушением репродукции и в частности с невынашиванием беременности - недостаточно исследованная проблема педиатрии, при том, что частота невынашивания беременности в популяции довольно высока, составляя до 25% (Сидельникова В.М., 2007; Wang X., Chen С, 2003; Love E.R. et al., 2010, Mukherjee S. et al., 2013). В то же время, охрана репродуктивного здоровья в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года определена одним из основных направлений деятельности в системе здравоохранения, критерием эффективности социальной политики государства ().

В немногочисленных научных исследованиях приводятся сведения, указывающие на то, что, по-видимому, существует связь нарушения процессов репродукции и состояния здоровья детей в семьях. Известно, что на здоровье ожидаемого потомства на первом этапе влияет наследственно обусловленная и другая патология органов репродуктивной системы (Курило Л.Ф. и соавт., 2000, Gardner R.J.M. et al., 2012). В ряде исследований показано влияние хромосомных/геномных аномалий плода и носительства структурных перестроек хромосом у родителей (Суханова Н.Н., Назаренко С.А., 2002; Лебедев И.Н., 2008; Griffin D.K. et al. 1997, Qian W.P. et al., 2005; Dutta U.R. et al., 2011). В то же время, обращает внимание противоречивость данных о нарушениях развития детей вследствие генетически детерминированного иммунологического конфликта между организмом матери и плода по системам эритроцитарных и тканевых антигенов (Бескоровайная Т.А., 2005; Zusterzeel P.L. et al., 2000).

У детей, родившихся в семьях с нарушением репродукции отмечается, увеличение неонатальных нарушений: преждевременные роды, низкая масса тела при рождении (Кешишян Е.С. с соавт., 2014), значительно более высокий риск возникновения заболеваний у родившихся детей (Bonduelle М. et al., 2005; Ludwig А.К. et al., 2009). В течение значительного времени дискутируется вопрос о вкладе неблагоприятных факторов внешней среды в формирование врожденных пороков развития (ВПР) и хроническую патологию детского возраста (Вельтищев Ю.Е., 1994; Яцык Г.В., Акоев Ю.С., 1998; Chelala С, 2000, и др.). Имеются сведения о повышенной частоте малых аномалий развития (МАР) у новорожденных из семей, где наблюдалась патологическая беременность и дети с отклонениями в здоровье, а также небольшое количество работ по исследованию ВПР и МАР у детей, рожденных в семьях с невынашиванием беременности и бесплодием (Мамедалиева Н.М. и соавт., 1990, Mehes К.,1988).

Внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий в практику лечения семей, отягощенных невынашиванием беременности и бесплодием, выдвинуло проблему возможных негативных последствий - среди рожденных детей ухудшаются показатели здоровья, нельзя исключить увеличение частоты наследственных заболеваний, ВПР и MAP (Сеникова М.К., 2000; Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. и др., 2015; Alukal J.Р., Lamb D.J., 2008; Dupont С, Sifer С, 2012; Lu Y.H. et al., 2013). В этих работах показано увеличение частоты ВПР до 69,23 - 82%о, что превышает популяционные данные 9,83 - 50%о (Демикова Н.С. и др., 2015; Muller R.F., Jong ID., 2001; Opitz J.M., 2002). Обсуждается увеличение риска эпигенетических заболеваний и рака у детей (Lu Y.H. et al., 2013).

В связи с изложенным, актуальной проблемой является формирование комплексной оценки влияния наследственных, биологических и средовых факторов на состояние здоровья детей из семей с репродуктивными потерями и, в частности с невынашиванием беременности, и разработка системы мониторинга за потенциально возможными отклонениями в процессе роста и развития ребенка с учетом проблем обозначенных социальной педиатрией (Баранов А. А, 2003). Цель исследования:

Комплексная оценка влияния наследственных, биологических и средовых факторов на состояние здоровья детей из семей с повторным невынашиванием беременности и разработка системы мониторинга за возможными отклонениями на разных этапах развития ребенка.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности физического, интеллектуального развития, частоту наследственных и мультифакториальных заболеваний, врожденных пороков и малых аномалий у детей в семьях с повторным невынашиванием беременности.

2. Проанализировать роль медико-демографических показателей в состоянии здоровья детей в семьях с проблемами репродукции в сравнении со среднестатистическими данными жителей Калужской области.

3. Провести цитогенетический анализ в семьях с повторным невынашиванием беременности.

4. Проанализировать распределение антигенов HLA (DRB1, DQA1, DQB1), АВО и резус-фактора в семьях с повторным невынашиванием беременности.

5. Разработать систему интегрального анализа критериев и мониторинга состояния здоровья детей в семьях с невынашиванием беременности.

6. Провести количественную оценку влияния средовых, наследственных, биологических и социальных факторов на формирование здоровья детей, родившихся в семьях с повторным невынашиванием беременности, для учета их эффектов в системе мониторинга.

1.

2.

3.

Научная новизна

Впервые разработана концепция комплексной многосторонней оценки состояния здоровья

детей, рожденных в семьях с повторным невынашиванием беременности.

Впервые определены значимые факторы риска, оказывающие влияние в различные периоды

развития на состояние здоровья детей из семей с репродуктивными потерями.

Обнаружено накопление наследственных заболеваний и врожденных пороков развития в

семьях с повторным невынашиванием беременности, что может способствовать увеличению

частоты социально значимой патологии в популяции.

Впервые определена структура нарушений в здоровье детей, рожденных в семьях с

повторным невынашиванием беременности, демонстрирующая превалирование отдельных

классов мультифакториальной патологии (аллергологической, сердечнососудистой,

желудочно-кишечного тракта).

Разработаны научно обоснованные меры профилактики отклонений в состоянии здоровья

детей из семей с репродуктивными потерями, учитывающие вклад наследственных и

средовых факторов в анте - и постнатальном периоде.

Научно-практическая значимость работы Получены научно-обоснованные количественные оценки факторов риска заболеваний для различных периодов развития детей из семей с повторным невынашиванием беременности. Получены оценки частоты наследственных и мультифакториальных заболеваний у детей как основа для организации профилактических мероприятий в семьях с повторным невынашиванием беременности.

Разработана и предложена система анте- и постнатального наблюдения детей из семей с нарушением репродукции.

Положения, выносимые на защиту Комплексная научно-обоснованная характеристика состояния здоровья детей из семей с повторным невынашиванием беременности показывает, что наследственно обусловленные и врожденные дефекты, соматические отклонения в постнатальном развитии имеют связь с нарушениями репродуктивной функции.

Нарушения в состоянии здоровья детей, рожденных в семьях с повторным невынашиванием в анамнезе, во многом определяются наследственными факторами и патологией беременности.

Эффективная оценка здоровья детей из семей с нарушением репродукции основывается на пятикритериальной системе, включающей данные генеалогического анамнеза, наличие отклонений в онтогенезе ребенка, уровень физического и интеллектуального развития и резистентность организма ребенка.

4.

Дети, рожденные в семьях с невынашиванием беременности, нуждаются в организации направленной системы наблюдения состояния здоровья в пре- и постнатальном периодах развития. 5. Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных в семьях с нарушением репродукции, при учете факторов относительного риска, позволяет обеспечить дифференцированное диспансерное наблюдение для своевременного выявления и профилактики хронических заболеваний.

Личное участие автора в получении научных результатов Автор лично участвовал на всех этапах работы: разработка концепции исследования, набор материала и выбор методов исследования. В совокупности материал исследования включал информацию о 409 наблюдавшихся детях, 1052 семьях и архивные документы: 484 истории родов, 4128 индивидуальные доноров карты и акты гражданского состояния - 1041641 человек. Автор лично участвовал в проведении медико-генетического консультирования, разработал методические подходы для оценки критериев здоровья детей из семей с нарушением репродукции, в проведении статистического анализа данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертационное исследование соответствует паспорту специальности: 14.01.08 Педиатрия. Формула специальности: Педиатрия - область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней. Области настоящего исследования соответствуют следующим номерам и формулировкам пунктов паспорта специальности: 1. Рост, физическое, половое и нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребенка. 3.Физиология и патология детей периода новорожденное, раннего, дошкольного и школьного возраста. 4.Клиника, диагностика и лечение врожденных и наследственных болезней. 9.Экологические проблемы педиатрии. Соответствие содержания диссертационной работы специальности 14.01.08 - Педиатрия, по которой она представлена к защите, подтверждается апробацией работы, ее научной новизной и практической полезностью.

Апробация работы Апробация работы проводилась: на заседании экспертного совета Обособленного структурного подразделения «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России 16 декабря 2016 года. Результаты диссертационной работы доложены: на V Всероссийской научно-практической конференции "Образование и здоровье" (Калуга, 1999 г.); Втором

(четвертом) Российском съезде медицинских генетиков (Курск, 17-19 мая 2000 г.); 5-ом Российском форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2003" (Москва 20-23 мая 2003 г.), Третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 26-28 октября 2004 г.); V съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005 г.), Городской научно-практической конференции, посвященной 30-летию курса поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы педиатрии в амбулаторной практике врача» (Казань, 6 апреля 2016 г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в повседневную практику кабинета медицинской генетики ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», ГБУЗ КО «Калужская городская детская больница», медицинском центре «Теорема-мед» г. Калуга, в медико-генетической консультации БМУ «Курская областная клиническая больница», на кафедре «Клинических дисциплин» института естествознания ФГБОУ ВПО Калужского государственного университета им. К.Э. Циолковского в обучение студентов 3 и 4 курсов факультета Естествознания по специальности «Лечебное дело» по дисциплинам «Тератология», «Медицинская генетика».

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 47 работ, из них 24 в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК МОН РФ, и 12 работ в других журналах.

Структура и объем диссертации

Влияние генетических факторов на здоровье детей и нарушение репродукции

Микросателлиты (shorttandemrepeats – STR) – это короткие (2-6 нуклеотидов) повторяющиеся последовательности ДНК. Микросателлиты в некоторых случаях подвержены мутационной изменчивости. Повышенная частота мутирования STR-повторов получила название микросателлитной нестабильности (МН). Впервые поиски МН у спонтанно погибших абортусов были предприняты Spandidos D.A. et al. (1998). В этой работе были обнаружены мутации у 8 из 35 обследованных спонтанных абортусов, что составило 23%. В исследовании Т.В.Никитиной с соавт. (2000), мутации были обнаружены у 8 абортусов из 55, т.е. у 14,5%. В ДНК четырех зародышей из восьми абортусов выявлены мутации одновременно по двум локусам. Авторы обнаружили два случая появления третьего аллеля, отсутствующего у обоих родителей. Исходя, из полученных данных был сделан вывод, что у спонтанно абортированных эмбрионов человека более часто, по сравнению с популяционным уровнем, выявляются мутации микросателлитов как гаметического, так и соматического происхождения. Однако проведенный Лебедевым И.Н. (2008) анализ мутаций микросателлитных последовательностей ДНК при нарушении эмбрионального развития не обнаружил достоверных различий мутаций в клетках спонтанных абортусов между исследуемыми группами, на основании чего им сделан вывод, что мутации в микросателлитных локусах ДНК в половых клетках родителей потомства с остановкой внутриутробного развития и у родителей живорожденных детей возникают с одинаковой частотой. В то время как частота соматических мутаций тетрануклеотидных повторов ДНК у спонтанных абортусов растет, в контрольной группе эмбрионов ни одной постзиготической мутации обнаружено не было. На основании этого автор предполагает, что нестабильность генома, выявляемая на уровне повторяющихся последовательностей ДНК, затрагивает не только генетически нейтральные локусы, но и участки генома, играющие существенную роль в раннем развитии организма.

Таким образом, имеющиеся данные позволяют предполагать, что мутации ДНК могут оказывать существенное влияние на репродуктивную функцию и на состояние здоровья будущих детей.

Нарушение функций импринтированных генов, большинство из которых вовлечены в регуляцию дифференцировки плацентарных и плодных тканей, рассматривается в качестве весомого фактора нарушений внутриутробного развития, как у людей, так и животных (Tycko B., 2006). В экспериментах на мышах было показано, что однородительские дисомии хромосом (ОРД), содержащих импринтированные локусы, как правило, несовместимы с нормальным прохождением эмбрионального развития (Cattanach B.M., Jones J., 1994). В ряде исследований, направленных на поиск ОРД у спонтанных абортусов (Лебедев И.Н., 2008; Henderson D.J. et al., 1994; Smith M.J. et al., 1998; Shaffer L.G. et al., 1998; Evdokimova V.N., Nazarenko S.A., 2000; Fritz B. et al., 2001; Kondo Y. et al., 2004; Tsukishiro S. et al., 2005), при обследовании в общей сложности 392 эмбрионов, было найдено 7 абортусов с ОРД. Во всех случаях ОРД имела материнское происхождение, что указывает на ведущую роль хромосомного нерасхождения в мейозе у матери в формировании первично анеуплоидных зигот. В работе Лебедева И.Н. (2008) проанализировано 6156 событий наследования хромосом, из которых найдено только 6 случаев ОРД, не сочетающихся с другими типами хромосомных аномалий. Частота формирования ОРД составила 1:1000 событий наследования хромосом и оказалась сопоставимой с ожидаемой частотой (1,65:1000), рассчитанной на основании данных о хромосомном нерасхождении в мейозе (Engel E., 1998). Вместе с тем, только лишь 2 случая (ОРД хромосомы 7 и сегментная ОРД хромосомы 14) могут рассматриваться в качестве доказательства возможной ассоциации нарушений дозы импринтированных генов с ранней эмбриональной гибелью. Что касается хромосом 9, 16 и 21, то до настоящего времени отсутствует информация о локализации в них импринтированных генов. Таким образом, частота абортусов с вариантами ОРД, затрагивающими непосредственно импринтированные гены, составляет 0,5% (2/392). Кроме того, в выше приведенных исследованиях (Henderson D.J et аl., 1994; Shaffer L.G. et аl., 1998) поиск ОРД проводился без предварительного цитогенетического анализа, что не исключает попадания в обследованные выборки эмбрионов с хромосомными нарушениями, что еще более снижает полученную оценку вклада однородительского наследования хромосом в раннюю эмбриолетальность.

Геномный импринтинг является эпигенетическим феноменом и его молекулярные основы связаны с дифференциальным метилированием регуляторных последовательностей генов. Это позволило выдвинуть предположение (Лебедев И.Н., 2008) о том, что нарушение экспрессии импринтированных локусов в раннем эмбриогенезе человека может быть связано в большей степени с их эпимутациями, чем с ошибками сегрегации хромосом, ведущими к формированию ОРД. Очевидно, что в отношении затрагиваемого гена эффекты эпимутаций будут функционально эквивалентны однородительскому наследованию хромосом, содержащих импритированные гены. Эпимутации импринтированных локусов были описаны при биродительском полном пузырном заносе (Vanden Veyver I.B., Al-Hussaini T.K., 2006), онкологических заболеваниях (Holmes R., Soloway P.D., 2006), у детей с болезнями геномного импринтинга (синдромы Видемана-Беквита, Энгельмана, Рассела-Сильвера), родившихся в результате применения методов искусственного оплодотворения (Manipalviratn S. et al. 2009). Закономерности возникновения аберрантных эпигенетических модификаций импринтированных генов и патологии у детей при нарушениях эмбрионального развития остаются неизвестными.

Метод лимфоцитотерапии в комплексе лечения невынашивания беременности

Выборка для проведения лимфоцитотерапии осуществлялась из семей, анамнез которых был отягощен репродуктивными потерями (самопроизвольный аборт разных сроков и/или неразвивающаяся беременность). Предварительно семейным парам проводилось цитогенетическое обследование. После того, как в семье исключались хромосомные аберрации, женщинам рекомендовали наблюдение акушера-гинеколога для определения степени нарушения в репродуктивной системе. Так как данное исследование во времени проводилось более 20 лет (с 1989 по 2010 г.), то обеспечить выполнение одинаковой скрининг-программы по обследованию всем семьям не представлялось возможным. Кроме того, часть женщин обращалась за помощью уже при наличии беременности, что затрудняло уточнение причин невынашивания и в сложившейся ситуации, возникала необходимость в проведении сохраняющей терапии. Наличие в анамнезе воспалительного процесса трактовалось нами как несостоятельность иммунитета, который при наступлении беременности приводил к неадекватной реакции беременной на плод, что в конечном итоге, возможно, обуславливало репродуктивные потери.

Учитывая выше перечисленное, абсолютным противопоказанием по проведению лимфоцитотерапии, являлось наличие хромосомных аберраций среди пар, имеющих в анамнезе невынашивание беременности, которые могли привести к рождению ребенка с пороками развития.

Следует обратить внимание на показания и противопоказания к назначению лимфоцитотерапии. В данном случае необходимо ориентироваться на Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2012 г. N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В то же время отсутствуют методические рекомендации по назначению ЛИТ и единые протоколы проведения лимфоцитотерапии для лечения невынашивания беременности. Публикаций по данному вопросу также небольшое количество (Ходова С.И., 1995; Сидельникова В.М, 2002; Takeshita T., 2004). Среди представленных достаточно подробной является статья Takeshita T. (2004), в которой были определены показания и противопоказания для проведения ЛИТ, чем мы и руководствовались, внося, одновременно, необходимые обоснованные предложения по их коррекции. Показания: 1. Наличие у женщины трех и более выкидышей в анамнезе при наличии одного и того же партнера. Комментируя данное положение, мы вынуждены не согласиться с автором, так как женщины, поздно вступившие в брак, не имеют возможности ждать, пока у них произойдет три и более выкидыша. Кроме того, с возрастом резко увеличиваются риски рождения ребенка с патологией (Irving C. et al., 2008; Rousseau T.et al., 2010) и тем самым уменьшается возможность сохранения беременности (Clifford K. et al., 1997). 2. Женщины с повторным невынашиванием беременности, у которых документально не подтверждены генетические отклонения. Однако в России в настоящее время системного генетического обследования семей, планирующих беременность, не существует, т.е. отсутствует генетический паспорт. Поэтому данный пункт целесообразно сформулировать по-другому: ЛИТ показана семьям с невынашиванием беременности после исключения факта обнаружения генетических нарушений, которые могут привести к рождению больного ребенка. 3. Повторная потеря беременности, сопровождающаяся повышенным уровнем активности периферических естественных киллеров (ЕК). На основании собственных данных показания, приведенные в работе Takeshita T. (2004), можно дополнить следующим пунктом: 4. Семьи с невынашиванием беременности, в которых отмечается два и более совпадений по аллелям системы HLA II класса. Противопоказания: 1. Наличие у женщины более одного живого ребенка от одного и того же партнера. 2. Онкопатология. 3. Антифосфолипидный синдром. Это обусловлено тем, что имеются данные о возможности применения ЛИТ в комплексе с глюкокортикоидами для лечения женщин с невынашиванием беременности, обусловленным антифосфолипидным синдромом (Christiansen O.B. et al., 2004; Christensen О.B., Nielsen H.S., 2008). 4. Состояние здоровья мужа, не позволяющее использовать его кровь для ЛИТ.

В отношении предполагаемой заранее результативности ЛИТ в комплексе лечения невынашивания беременности нужно отметить, что чем сильнее была местная ответная реакция организма на проведение лимфоцитотерапии (покраснение и отек руки, который сохранялся от нескольких дней до двух недель), тем выше была вероятность сохранения беременности.

Большинству семей рекомендовалось проведение лимфоцитотерапии на 4-6 неделе беременности (в основном однократно). Повторные введения лимфоцитов проводились в случае выраженной угрозы прерывания.

Анализ невынашивания беременности при применении лимфоцитотерапии

Значимых различий возникновения (проявления) МАР в подгруппах ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М по критерию 2 не получено. Таким образом, несмотря на одинаковую суммарную частоту МАР в семьях с невынашиванием беременности, при их оценке в случаях консультаций по поводу следующих беременностей, необходимо учитывать гендерные различия МАР.

В соответствии с классификацией заболеваний (МКБ-10) проведена оценка частоты врожденных пороков развития и наследственных заболеваний у детей, рожденных в семьях основной группы (ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М) табл. 27.

Проведенный статистический анализ по 2 между подгруппами ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М статистически значимых различий не выявил. Данные, представленные в таблице 29 показывают, что среди детей подгруппы ПНБ-ЛИТ, рожденных в семьях с невынашиванием беременности, получавших лимфоцитотерапию, в 7 случаях выявлены моногенные заболевания. При этом у 1 мальчика и 4 девочек диагностированы аутосомно-доминантные заболевания. В двух случаях аутосомно-доминантные заболевания (болезнь Виллебранда и нейрофиброматоз тип 1) впервые были установлены у пробанда и затем диагностированы у родителей. Два других случая болезни Виллебранда были известны в семьях с репродуктивными потерями. Диагноз туберозного склероза, установленный ребенку в 7 месяцев предположительно можно считать вновь возникшей мутацией, так как в родословной не было отмечено подобных случаев. Среди аутосомно-рецессивных заболеваний выявлено редкое заболевание – анемия Фанкони, популяционная частота которого составляет 0,001 – 0,005, а манифестация наблюдалась у ребенка в 4-летнем возрасте. Один случай лактазной недостаточности был установлен ребенку до 1 года.

Данные о наследственной патологии в группе дают основание предположить, что экспрессия патологических генов у плода может быть вовлечена в механизм запуска репродуктивных потерь. Не исключена и другая версия, предполагающая усиление клинических проявлений у потомства, связанных с эпигенетической регуляцией патологических генов. Наличие разных версий при проявлении патологических процессов требует продолжения и углубления исследований в данном направлении, не являвшихся задачей настоящего исследования.

Врожденные пороки развития в подгруппе ПНБ-ЛИТ диагностированы у 14 живорожденных детей. Кроме того в эту группу дополнительно были включены синдром Дауна, диагностированный у одного ребенка, и пренатально выявленный 1 случай диафрагмальной грыжи. Беременность с выявленной диафрагмальной грыжей была прервана по медицинским показаниям. В подгруппе ПНБ-М среди живорожденных детей зарегистрировано 4 случая ВПР и один случай хромосомной аберрации ish der (13) t(7;13) (G31341+, D13S327-), определенный в лаборатории пренатальной диагностики МГНЦ РАМН (зав. лаб. – д.б.н., проф. Золотухина Т.В.).

Сравнительный анализ частот ВПР и наследственных заболеваний в подгруппах представлен в таблице 28. Таблица 28. Сравнительный анализ врожденной и наследственной патологии в ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М и по данным других исследований () Заболевания ПНБ-ЛИТ (n=153) ПНБ-М(n=57) Популяционная частота в других исследованиях OR CI-95% (ORmin-ORmax) Доминантныезаболевания -UNSCEAR (поГинтер Е.К.,Зинченко Р.А., 2006) Рецессивныезаболевания -Ельчинова Г.И. ссоавт. (2012) ВПР+хромосомныенарушения 104,58 87,72 - - 1,21 (0,42- 3,48) Доминантные заболевания 32,68 - 10,0 - 3,34 (1,13-9,92) Рецессивные заболевания 13,07 - - 3,76 3,51(0,63-19,67) статистически значимые различия

Сравнивая полученные данные, можно отметить, что частота ВПР, составляющая 104,58 среди детей подгруппы ПНБ-ЛИТ, в 2,5 раза превышает максимальную региональную частоту в России – 42,79 (Демикова Н.С. и др., 2015), в подгруппе ПНБ-М частота ВПР также выше популяционной в 2 раза.

Оценка риска ВПР+хромосомных нарушений среди детей, рожденных в семьях подгрупп ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М, статистически значимых различий не показала. Оценка шансов по аутосомно-доминантным заболеваниям для ПНБ ЛИТ в сравнении с популяционной частотой показала OR=3,34 (CI-95% 1,13 9,92), что является статистически значимым различием. Оценка риска в подгруппе ПНБ-ЛИТ (сравнение с популяционной частотой) по рецессивным заболеваниям оказались не значимыми. На основании полученных данных можно сделать вывод, что риски рождения детей с ВПР, хромосомным нарушением или аутосомно-доминантным заболеванием значительно выше в семьях, страдающих повторным невынашиванием беременности. Риск рождения детей с рецессивными заболеваниями в семьях с повторным невынашиванием беременности статистически значимо не отличаются от среднепопуляционных значений. Частоты мультифакториальных заболеваний у детей, выявленных в период постнатального развития в подгруппах ПНБ-ЛИТ и ПНБ-М (с 29 дней до 10 лет), представлены в таблице 29.

Оценка роли возраста родителей и возрастнозависимых состояний у детей

Для того чтобы определить возможные эффекты возраста рожениц на репродуктивные потери, нами проведен анализ возрастных показателей среди рожениц из всех семей с повторным невынашиванием беременности и в популяции (Калужская область)

В таблице 59 представлены данные по среднему возрасту женщин при наступлении беременности.

Средний возраст матери к моменту рождения первого ребенка в группе ГС3 составил 24,11 года, что практически соответствует среднему возрасту по России – 24,9 (European Demographic Data Sheet 2014 - News ... - IIASA http://www.iiasa.ac.at/web/home/research/ ).

Сравнивая распределение родивших женщин по возрастам, можно отметить, что показатели Калужской области вполне сопоставимы с показателями стран Европы, ранее входивших в состав СССР (Эстония, Латвия, Литва), и стран бывшего социалистического лагеря (Болгария, Венгрия, Чешская республика, Румыния, Словакия). В странах западной Европы отмечается выраженное увеличение «возрастных» матерей, средний возраст женщин к моменту рождения первого ребенка выше, особенно в странах Евросоюза (28,5) и Японии (29,3) (European Demographic Data Sheet 2014 - News ... - IIASA http://www.iiasa.ac.at/web/home/research/). Это в значительной мере должно способствовать росту в популяции возрастзависимой патологии у детей. По данным Еurocat (www.eurocat-network.eu), в ряде стран со значительным количеством «возрастных» матерей отмечается увеличение частоты синдрома Дауна. Так, в работе Rousseau T. et al. (2010) показано, что за последние три десятилетия, средний возраст матерей во Франции увеличился на 4 года и произошло двукратное увеличение частоты синдрома Дауна в популяции, с 12,1 на 10000 рождений в 1977 г. до 21,7 на 10000 в 2008 г. (Irving C. et al., 2008). В Соединенных Штатах, по данным Egan J.F. et al. (2004), распространенность синдрома Дауна в 1989-2001 годах в связи с увеличением возраста матерей выросла с 13.0 до 20,0 на 10000 родившихся живыми. Таким образом, согласно данным литературы, имеется влияние возраста матери к моменту рождения ребенка на частоту хромосомной патологии у плода и возможно на частоту репродуктивных потерь. Подтверждение нашей гипотезы можно видеть в работе Grande M. et al. (2012). Авторы показали, что ХА при повторном выкидыше зависят от возраста матери. Кроме того, в данном случае часто выявляются нежизнеспособные трисомии, в то время как среди молодых женщин более часто встречаются выкидыши с несбалансированными структурными аномалиями хромосом.

Представленные данные показывают, что средний возраст женщин с двумя и более выкидышами на 2 и более года выше среднего показателя возраста рожениц 2000-2010 г.г. в Калужской области. Кроме того, в группе репродуктивных потерь на 4% больше женщин в возрасте 35 лет. Увеличение возраста женщин с ПНБ может способствовать возникновению хромосомной патологии плода и приводить к повторным потерям беременности. Исходя из этого, данная группа, в обязательном порядке нуждается в обследовании с применением скрининг-программ для оценки риска рождения ребенка с патологией.

Для подтверждения ранее известного факта влияния возраста родителей на рождение детей с синдромом Дауна, нами были использованы данные о риске синдрома Дауна у плода в зависимости от возраста женщин, опубликованные Кузнецовой Т.В. с соавт. (2002), таблица 61.

Расчеты ожидаемых частот синдрома Дауна в Калужской области, с учетом возраста рожениц за период с 2003 по 2007 год, подтверждаются данными, полученными на основе годовых разработок актов гражданского состояния, утвержденных Законом РФ от 15.11.1997г. №143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", и представленными в таблице 62.

Частота синдрома Дауна в Калужской области с 2003 по 2007 г., согласно данным Федерального генетического регистра мониторинга ВПР (Демикова Н.С., Кобринский Б.А., 2011) представлена в таблице 63.

Анализируя данные таблиц 62 и 63 можно сделать вывод, что предполагаемая частота синдрома Дауна в популяции 11,63 на 10000 родившихся детей за период с 2003 по 2007 год практически аналогична фактической частоте синдрома Дауна, которая за тот же период составила 11,6±2,59. С использованием этого же методологического подхода была рассчитана ожидаемая частота синдрома Дауна среди женщин в семьях с ПБ в изучаемой нами выборке (таблица 64).