Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1.Синдром гиперактивного мочевого пузыря 13
1.2. Перспективы энерготропной и вегетотропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 41
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 41
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Общеклинические методы исследования 49
2.2.2 Специальные методы исследования
2.2.2.1. Дневник оценки функции мочевого пузыря. 50
2.2.2.2. Квалиметрическая оценка расстройств мочеиспускания 51
2.2.2.3. Уродинамические методы исследования 53
2.2.2.4. Цитохимический анализ ферментативной активности в лимфоцитах периферической крови 56
2.2.2.5. Исследование уровня карнитинов крови 58
2.2.2.6. Исходный вегетативный тонус 60
2.2.2.7. Клиноортостатическая проба 66
2.2.3. Статистическая обработка результатов 69
ГЛАВА 3. Состояние показателей клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем
3.1. Показатели активности ферментов клеточной биоэнергетики в лимфоцитах периферической крови у детей с гиперактивным мочевым пузырем 70
3.2. Показатели карнитинового обмена у детей с гиперактивным мочевым пузырем 76
Глава 4. Состояние вегетативной регуляции и ее связь с нарушениями клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем 84
4.1. Состояние вегетативной регуляции у детей с гиперактивным мочевым пузырем 84
4.2. Сравнительная характеристика состояния вегетативной регуляции и нарушения клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем 105
ГЛАВА 5. Эффективности энерготропной и вегетотропной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем 110
5.1 Эффективность терапии L-карнитином у детей с гиперактивным мочевым пузырем 114
5.2 Эффективность терапии пикамилоном у детей с гиперактивным мочевым пузырем 132
5.3 Эффективность терапии пантогамом у детей с гиперактивным мочевым пузырем 145
5.4 Сравнительная клиническая эффективность вегетотропной и энерготропной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем 158
Заключение 168
Выводы 185
Практические рекомендации 186
Список литературы
- Перспективы энерготропной и вегетотропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
- Специальные методы исследования
- Показатели карнитинового обмена у детей с гиперактивным мочевым пузырем
- Сравнительная характеристика состояния вегетативной регуляции и нарушения клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у детей обусловлена её высокой распространённостью среди детского населения. По данным литературы известно, что в среднем 10-30% детского населения страдают нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (Зоркин В.И., 2009; Морозов В.И., 2007).
Вследствие высокой распространённости ГАМП, выраженного ограничения психической и физической активности пациента, затрудняющего его социальную адаптацию в обществе, возникают проблемы в общении со сверстниками, отставание в учебе, конфликтные ситуации в семье, что обуславливает высокую социальную значимость проблемы (Кольбе О.Б., 2006; Филин В.А., 2009; Schultz-Lampel D., 2011).
При этом немаловажным является факт возникновения таких серьезных осложнений как: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер, пиелонефрит, цистит, вплоть до развития хронической почечной недостаточности (Астапенко А.В.,2002; Athanascopoulos A., 2003; Abrams P., 2010).
Клинический симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря у детей представляет собой синдром, который при одинаковых клинических проявлениях: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и др. может быть следствием как надсегментарных поражений спинного мозга с детрузорным компонентом, так и без него (Schultz-Lampel D., 2011; Vaz Giovana T., 2012).
Патогенез развития гиперактивного мочевого пузыря сложен и не до конца изучен. Ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной недостаточности, задержке созревания центров системы регуляции акта мочеиспускания, дисфункции вегетативной нервной системы (сегментарного и надсегментарного уровней), нарушению чувствительности адренергических и холинергических рецепторов мочевого пузыря и биоэнергетики детрузора (Вишневский Е.Л., 2007).
По мнению Морозова В.И. и соавт. (2007) нарушения регуляции вегетативной нервной системы, на любом из ее уровней, являются одной из ведущих причин в развитии гиперактивности мочевого пузыря.
Фундаментальным открытием в области физиологической регуляции было выявление связи системы висцеральной регуляции, состоящей из двух реципрокных частей – адренергической и холинергической, с митохондриальными процессами (Zakharchenko M.V., 2013).
В работах Кондрашовой М.Н. и соавт. (2009), показано, что реципрокное влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы имеет в митохондриях соответствующих представителей, а именно ферменты митохондрий, сукцинатдегидрогеназа и -кетоглутаратдегидрогеназа. Эти ферменты и их субстраты, сукцинат и -кетоглутарат, являются уникальными метаболическими парами, которые связывают митохондрии с симпатической и
парасимпатической нервной системой через своих посредников
адреналин/норадреналин и ацетилхолин. Выделение катехоламинов, адреналина или норадреналина избирательно стимулирует окисление янтарной кислоты в митохондриях, а выделение ацетилхолина избирательно стимулирует окисление -кетоглутаровой кислоты (Kondrashova M. et al., 2009).
Имеются единичные исследования на небольшой выборке детей, показавшие наличие нарушений энергетического обмена у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (Белоусова И.С. и соавт., 2004). Однако в этих исследованиях отсутствуют данные о связи нарушений энергетического обмена с вегетативной регуляцией. Только в единичных экспериментальных работах на животных показана связь холинергических систем организма и энергетического метаболизма и отсутствуют клинические данные у человека (Zakharchenko M.V., 2013).
Таким образом, митохондриальные нарушения могут быть обусловлены нарушением вегетативной регуляции, и уровни ферментов митохондрий могут отражать состояние вегетативной регуляции.
Поэтому комплексное изучение состояния клеточной биоэнергетики и вегетативной регуляции у детей с гиперактивным мочевым пузырем является актуальным.
До настоящего времени «золотым» стандартом лечения детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря является оксибутинин (М-холинолитик), который нормализует тонус детрузора. Однако большое количество побочных эффектов оксибутинина, которые нередко препятствуют его применению, обосновывают необходимость поиска новых методов лечения ГАМП (Se Jin Park, 2014). В настоящее время исследования по эффективности терапии, направленной на коррекцию нарушений энергетического обмена и вегетативной регуляции проведены на небольшом количестве пациентов с ГАМП (Меновщикова Л.Б., 2009; Зоркин С.Н., 2011; Нестеренко О.В., 2013).
В связи с этим важным является изучение влияния энерготропной и вегетотропной терапии на функцию детрузора у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
Цель исследования. Изучение состояния клеточной биоэнергетики и вегетативной регуляции у детей с гиперактивным мочевым пузырем для обоснования дифференцированной терапии.
Задачи исследования.
1. Оценить состояние клеточной биоэнергетики и карнитинового обмена в зависимости от тяжести клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря у детей.
-
Определить характер нарушений вегетативной регуляции и их связь с тяжестью клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря у детей.
-
Установить связь между состоянием клеточной биоэнергетики и характером нарушения вегетативной регуляции у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
-
Обосновать применение и оценить эффективность энерготропной и вегетотропной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
-
Разработать алгоритм применения энерготропной и вегетотропной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
Научная новизна.
Для детей с гиперактивным мочевым пузырем характерны нарушения
клеточной биоэнергетики в виде снижения уровня -
глицерофосфатдегидрогеназы, и, особенно, сукцинатдегидрогеназы в
митохондриях лимфоцитов крови. Выявлена связь между низким уровнем сукцинатдегидрогеназы в митохондриях лимфоцитов крови и дисбалансом карнитинового обмена, в виде снижения относительного уровня свободного и повышения относительного уровня, связанного карнитинов.
Установлено, что низкие уровни митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови и выраженный дисбаланс карнитинового обмена характерны для более тяжелых нарушений мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
Нарушение вегетативной регуляции в виде ваготонии со снижением тонуса симпатического отдела нервной системы с нормальным или повышенным тонусом вагуса характерно для детей с гиперактивным мочевым пузырем и чем более выражена ваготония, тем тяжелее клинические проявления нарушения мочеиспускания.
Выявлена связь нарушений клеточной биоэнергетики в виде снижения уровня сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы в митохондриях лимфоцитов периферической крови с основными функциональными показателями вегетативной нервной системы, отражающими преобладание парасимпатической нервной системы.
Научно обосновано применение вегетотропных и энерготропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем и показана их различная эффективность в зависимости от степени выраженности клинических проявлений и функциональных маркеров гиперактивного мочевого пузыря у детей.
Практическая значимость
Предложено для определения состояния клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем исследовать уровень сукцинатдегидрогеназы в митохондриях лимфоцитов периферической крови.
Показано, что для определения состояния вегетативной регуляции у детей с гиперактивным мочевым пузырем целесообразно исследовать показатели вариационной пульсометрии: индекс напряженности регуляторных систем, амплитуду моды, вариационный размах.
В качестве маркеров тяжести гиперактивного мочевого пузыря предложены низкий уровень сукцинатдегидрогеназы, индекс напряженности регуляторных систем и индекс вегетативного равновесия.
Предложен дифференцированный алгоритм терапии вегетотропными и энерготропными препаратами в зависимости от тяжести гиперактивного мочевого пузыря с учетом состояния клеточной биоэнергетики и вегетативной регуляции.
Положения, выносимые на защиту:
-
Низкие уровни митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови и выраженный дисбаланс карнитинового обмена характерны для более тяжелых нарушений мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
-
Для детей с гиперактивным мочевым пузырем характерно нарушение вегетативной регуляции в виде ваготонии со снижением тонуса симпатического отдела нервной системы с нормальным или повышенным тонусом вагуса.
-
Уровень сукцинатдегидрогеназы, индекс напряженности регуляторных систем и индекс вегетативного равновесия являются маркерами тяжести гиперактивного мочевого пузыря.
-
Показана различная эффективность энерготропной и вегетотропной терапии в зависимости от степени выраженности клинических и функциональных маркеров гиперактивного мочевого пузыря у детей.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.08 – «Педиатрия», охватывающей проблемы изучения врожденных и наследственных болезней у детей, а также разработки методов диагностики и лечения детских болезней (пп. 5 и 6 области исследования).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования, посвященные изучению состояния клеточной
биоэнергетики и характера нарушения вегетативной регуляции у детей с
гиперактивным мочевым пузырем для обоснования энерготропной и
вегетотропной терапии, используются в отделе наследственных и приобретенных болезней почек и включены в педагогический процесс при подготовке ординаторов и аспирантов Обособленного структурного подразделения – Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и в Городском Центре детской урологии андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «Детской городской клинической
больницы №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация материалов диссертации
Диссертация апробирована на совместном методическом заседании отдела
наследственных и приобретенных болезней почек и научно-исследовательской
лаборатории общей патологии. Обособленного структурного подразделения -
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 8 от 24 июня 2015 г.).
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных
исследований Обособленного структурного подразделения Научно-
исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, протокол №9 от 18 сентября 2015 года.
Результаты исследования и основные положения диссертации были
доложены и обсуждены на XII Российском конгрессе «Инновационные технологии
в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013 г.); XIII Российском конгрессе
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014 г.);
Российско-Белорусско-Украинском симпозиуме: Проблемы педиатрической
нефрологии (Санкт–Петербург, 2014 г.); Научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы выявления и ведение детей с уродинамической патологией и расстройствами мочеиспускания» (ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, 2014 г.); Российском конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики» (Ялта, 2014 г.); Конкурсе молодых ученых в НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, 2015 г.); Конференции нефрологов СевероКавказского федерального округа (Владикавказ, 2015 г.).
Работа выполнена в отделе наследственных и приобретенных болезней
почек (заведующий – доктор медицинских наук, профессор Длин В.В.)
Обособленного структурного подразделения – Научно-исследовательский
клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (директор – доктор медицинских наук, профессор Школьникова М.А.).
Публикации по теме работы
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, включая 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения гиперактивного мочевого пузыря» № 2014150334 от 12.12.2014.
Материалы диссертации включены в монографию «Расстройство
мочеиспускания у детей и подростков: принципы диагностики и лечения», ISBN 978-5-85493-194-6 (Москва, 2015).
Личное участие соискателя
Автору принадлежат научное обоснование и разработка протокола исследования. Лично автором проводились ведение больных, функциональные
методы обследования (уродинамическое обследование, исследование
вариабельности сердечного ритма, клиноортостатическая проба), забор образцов периферической крови для проведения анализа на карнитиновый статус, создание базы данных, проведение статистического анализа, оценка полученных результатов с определением их научной и клинической значимости, оформление работы и её апробация.
Объем и структура диссертации.
Перспективы энерготропной и вегетотропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Нарушения мочеиспускания у детей встречается значительно чаще, чем принято считать. По данным отечественных исследователей, патология мочеиспускания наблюдается у 10% детей [14, 15, 26, 33, 62].
Однако большинство зарубежных авторов указывают на еще большую частоту нарушений мочеиспускания у детей в популяции – 10-30% [96, 138, 152, 155].
По результатам многоцентрового исследования, проведенного экспертами ICCS в странах Северной Европы, эта патология наблюдается у 17% детей 5-12 лет (www.i-c-c-s.org). Среди нефрологических и урологических больных эта цифра достигает 50-60% [2, 14, 15, 26, 62, 152, 155].
Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП) был введен Международным обществом по вопросам удержания мочи (International Continence Society - ICS) в 1997 году Abrams. P., Wein. A. и широко использовался во взрослой урологической практике [89]. В детской урологии этот термин (синдром ГАМП) используется с 2004 года [140].
Гиперактивный мочевой пузырь – специфическая дисфункция мочевого пузыря, клинически проявляющаяся полным или не полным синдромом императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и ноктурия) [11, 15, 19, 31, 27, 49, 144, 152,].
Клинический симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря у детей в отличие от взрослых отличается большей степенью выраженности. В педиатрической практике ГАМП представляет собой синдром, который при одинаковых клинических проявлениях: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и др. может быть следствием надсегментарных поражений с детрузорным компонентом, так и без него [18, 20, 134, 115, 130, 144], что требует проведения клинического уродинамического обследования, как метода дифференциальной диагностики. В большинстве наблюдений детских урологов клинически ГАМП проявляется не только ургентным синдромом, но и эпизодами ночного энуреза, сопровождается как сокращением возрастной емкости пузыря, так и ноктурией [11, 49, 88, 115, 135].
Проблема гиперактивного мочевого пузыря у детей актуальна не только в связи с ее высокой распространенностью, но и ухудшением качества жизни. У этих пациентов имеются выраженные ограничение психической и физической активности, затрудняющие его социальную адаптацию в обществе, в результате чего возникают проблемы в общении со сверстниками, отставание в учебе, конфликтные ситуации в семье [7, 23, 81, 110, 153]. Так же у детей отмечается нарушение сна (парасомнии, синдром апноэ во сне), задержка развития моторных функций [98, 100, 144].
В педиатрической практике ГАМП является серьезной проблемой, так как длительно существующая внутрипузырная гипертензия способствует развитию осложнений: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поражение верхних мочевых путей (мегауретер, гидронефроз, рефлюкс-нефропатия, нефросклероз), инфекция мочевой системы (цистит, пиелонефрит), гипертрофия и фиброз мочевого пузыря.
Физиологический синергизм гладких мышц детрузора и поперечнополосатых мышц сфинктерного механизма заключается в их поочередном сокращении и расслаблении для обеспечения накопления, хранения и полной эвакуации мочи. При физиологической норме изменения внутрипузырного давления наполнения между пустым и полным мочевым пузырем, как правило, меньше 10-15 смH2O [110, 130, 138]. У пациентов с ГАМП вследствие надсегментарных поражений различного генеза нарушение содружественной деятельности мускулатуры детрузора и сфинктеров отрицательно сказывается на его функции. В анамнезе таких детей, как правило, присутствуют: внутриутробная гипоксия, перинатальная энцефалопатия, морфофункциональная незрелость [19, 26].
Кроме того, симптомы ГАМП у детей старше 5 лет сопровождаются различными вегетативными расстройствами, из них наиболее часто наблюдаются нарушения функции тазовых органов: функциональные запоры и каломазание [18, 57, 98, 99, 157]. Так же отмечаются нарушения сна, потливость, головные боли, частые колебания настроения, утомляемость после физических нагрузок, двигательная расторможенность [10, 24, 57].
В последние годы выделяют группы низкого и высокого риска по возникновению вторичных осложнений среди детей с ГАМП на основании уровня внутрипузырной гипертензии [101, 115, 129]. В том случае, когда внутрипузырное давление превышает 40 смH2O, происходит снижение клубочковой фильтрации, ухудшается дренаж мочи по мочеточнику и из чашечно-лоханочной системы, что приводит к обструктивным гидронефрозам или пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Даже при отсутствии рефлюкса или расширения верхних мочевых путей высокое внутрипузырное давление нарушает пассаж мочи в мочевой пузырь. Любые патофизиологические процессы, которые вызывают постоянное или интермиттирующее повышение давления в мочевом пузыре выше 40 смH2O свидетельствуют о высоком риске развития вторичных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер, пиелонефрит, цистит. В случае развития тяжелых осложнений возможно формирование хронической почечной недостаточности, развитие неблагоприятных исходов и инвалидизация детей [94; 15, 19]. Классификация. Для оценки функциональных параметров мочевого пузыря до настоящего времени используется классификация Н.Е Савченко и В.А. Мохорта, принятая на III Всесоюзном съезде урологов в 1984 г. и дополненная М.Д. Джавад-Заде и В.М. Державиным в 1989 г., основанная на результатах уродинамических исследований [29]:
Специальные методы исследования
В настоящее время основным методом лабораторной диагностики нарушений обмена ацилкарнитинов является метод жидкостной тандемной масс-спектрометрии с ионизацией в электрогеле. Исследование ацилкарнитинов на жидкостном тандемном хромато-масс-спектрометре является одним из самых чувствительных и специфических методов для целевого анализа [48].
В клинических условиях наиболее оптимальной и простой методикой проведения анализа на жидкостном тандемном хромато-масс-спектрометре является методика исследования сухих пятен крови [55, 147].
Методика. В научно-исследовательской лаборатории НИКИ педиатрии (руковод. проф. Сухоруков В. С.) у детей производился забор капиллярной крови из пальца на специальную бумагу Watman 903, высушивался на воздухе и направлялся в лабораторию. Хранение проб допускается при комнатной температуре [48].
В лаборатории для проведения анализа из сухих пятен вырезалась проба 3,1 мм, которая соответствовала 3,2 мкл крови. Проба обрабатывалась согласно общепринятой преаналитической процедуре и вводилась в хромато-масс-спектрометр, результат обрабатывался компьютерным методом и выводился в виде индивидуального отчета (рис. 2.9) [55, 147].
fe Лаборатория молекулярной и биохимической диагностики LJ Wj4 W ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии" МЗ РФ Комплексный анализ аминокислот и ацилкарнитинов в крови
С помощью жидкостного тандемного хромато-масс-спектрометра «Agilent 6410 QQQ» определялись концентрации 30 ацилкарнитинов с последующим определением их и соотношения. На основании полученных хроматограмм оценивались следующие показатели: уровень свободного карнитина крови (C0), уровень связанного карнитина (ацилкарнитин, АK), а также вычислялся ацилкарнитиновый коэффициент АK/С0 – соотношение свободного и связанного карнитина в структуре общего. Кроме того оценивалось соотношение свободного и связанного карнитинов в структуре общего карнитина. В таблице 2.10 представлены показатели карнитинового обмена у детей в норме.
Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Анализ ВСР является одним из основных методов, который используется для оценки нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, определяет отношение между парасимпатическим и симпатическим звеньями вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система (ВСН) представляет сбой комплекс структур, который обеспечивает регуляцию тканей и органов, направленных на поддержание гомеостаза. Также ВНС принимает участие в осуществлении адаптационно-трофических влияний и не подвержена регуляции со стороны высших отделов нервной системы. Большинство внутренних органов обладает двойной иннервацией, оказывая зачастую противоположные влияния. Так на примере сердечнососудистой системы симпатическая нервная система ускоряет и усиливает работу сердца, тогда как парасимпатическая нервная система оказывает противоположные влияния.
Одной из основных задач, решаемых при исследовании вариабельности сердечного ритма, является анализ состояния нейрогуморальных механизмов адаптации – оценка тонуса и реактивности вегетативной нервной системы и участия надсегментарных структур в регуляции вегетативного тонуса.
Математический анализ параметров синусового сердечного ритма позволяет получить объективные данные о функциональном состоянии парасимпатического и симпатического отделов ВНС и их взаимодействии [21].
Для оценки показателей ВНС для клинических исследований рекомендуется использовать короткие пятиминутные записи.
Методика. К исследованию ВСР приступали через 1,5-2 часа после приема пищи, в тихой комнате с постоянной температурой 20-220С. Перед исследованием за 3 дня обязательно отменялись физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение. Перед началом исследования проводилась адаптация к окружающим условиям в течение 10 минут. Запись ЭКГ проводилась в положении лежа, при спокойном дыхании. Во время исследования ВСР соблюдали ритм дыхания, не делая глубоких вдохов, пациенты не кашляли [6].
Анализ параметров синусового сердечного ритма. При изучении тонуса ВНС у детей оптимально использовать методы вариационной пульсометрии, которые основаны на изучении закона распределения кардиоинтервалов, как случайных величин. При этом строится кривая распределения кардиоинтервалов и определяются ее основные характеристики: М0 (мода), АМ0 (амплитуда моды), Dх (вариационный размах) (рис. 2.10). Мода – наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряду значение кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряду, при высокой стационарности процесса мода мало отличается от математического ожидания.
Амплитуда моды (АМ0) отражает число кардиоинтервалов, которые соответствую значению моды, и выражаются в % к объему выборки. АМ0 – является показателем симпатических влияний, повышение этого показателя свидетельствует о повышении роли симпатической нервной системы, а снижение соответственно об уменьшении роли симпатической НС.
Dх – отражает степень вариативности значений кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряду, и является показателем вагусной активности, снижение или увеличении данного показателя свидетельствует о повышении или снижении тонуса вагуса [6].
По данным вариационной пульсометрии вычисляется индекс напряженности регуляторных систем (ИН = АМ0/(2M0dX)), который является важнейшим показателем вариационной пульсометрии, характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом. Отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: его повышение говорит о высокой активности симпатического отдела ВНС, а его снижение свидетельствует о ваготонии.
Показатели карнитинового обмена у детей с гиперактивным мочевым пузырем
Для оценки степени адаптации и регуляции сердечно-сосудистой системы по данным вариационной пульсометрии вычисляют ряд дополнительных параметров: индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма (ВПР). Эти показатели позволяют наиболее объективно оценить выраженность нервных и гуморальных влияний на ритм сердца, как наиболее чувствительного органа, подверженного вегетативным влияниям.
Индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМ0/Dx) - показывает соотношение парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. При активности парасимпатического звена значения Dx будут увеличиваться, а АМ0 уменьшаться в результате чего индекс вегетативного равновесия будет уменьшаться, что свидетельствует о преобладании парасимпатической нервной системы. Вегетативный показатель ритма (ВПР=1/М0 х Dx) – позволяет судить о парасимпатических сдвигах баланса: при его уменьшении вегетативный баланс смещен в сторону парасимпатического отдела нервной системы.
Показатели ВПР варьировались от 1,4 до 12,5 (при норме 3,89-7,96) усл. ед. и в среднем составляли 4,54±2,0 усл. ед.
Значения индекса вегетативного равновесия у детей с гиперактивным мочевым пузырем варьировали от 4 до 82 усл. ед. (при норме 69-257 усл.ед.) и в среднем составляли 24,17±15,72 усл. ед. У 72 детей с ГАМП (96%) показатели индекса вегетативного равновесия были ниже возрастной нормы, что указывало на дисфункцию ВНС в сторону преобладания парасимпатической нервной системы у этих детей. Значения ИВР и ВПР в зависимости от возраста представлены в таблице 4.7.
Достоверных различий показателей ВПР и ИВР между мальчиками и девочками не выявлено (P=0,1). Получена достоверная разница показателей индекса вегетативного равновесия во всех возрастных группах пациентов с ГАМП по сравнению с 50 центилем ИВР здоровых детей, в то время как показатели ВПР достоверно не отличались.
Таким образом, выявлено достоверное снижение показателей ИВР, при оценке по центильным величинам. На рисунке 4.9 видно выраженное смещение уровня индекса вегетативного равновесия в левую сторону. У 94% больных ГАМП значение ИВР составило менее 25 центиля, что указывает на сдвиг вегетативного баланса в сторону активации парасимпатического отдела нервной системы.
Хотя достоверной разницы в значениях вегетативного показателя ритма не получено, у 56% детей значения его находились менее 50 перцентиля. На рисунке 4.10 видно, что распределение ВПР, как и индекса вегетативного равновесия, в основном смещено в левую сторону, что так же подтверждало смещение вегетативного баланса в сторону
Установлена корреляционная связь основных показателей вариационной пульсометрии (Dx, ИН, ИВР) с тяжестью ГАМП. Результаты представлены в таблице 4.9.
Корреляционная связь средней силы установлена между показателями вариационной пульсометрии: индексом вегетативного равновесия, вегетативным показателем ритма с легкой и средней степенью тяжести ГАМП (табл. 4.10). Отсутствие корреляционной связи вариационной пульсометрии с тяжелой формой ГАМП, вероятно, обусловлено недостаточной выборкой детей, имеющих тяжёлые расстройства мочеиспускания, а так как заболевание является полиэтиологическим, то имеется вероятность воздействия других факторов на тяжесть проявления ГАМП.
Анализ чувствительности и специфичности исследования уровней индекса напряженности регуляторных систем и вегетативного показателя ритма у детей с гиперактивным мочевым пузырем выявил, что для легких степеней гиперактивного мочевого пузыря характерны показатели индексов напряженности регуляторных систем и вегетативного равновесия более 20 и 25 усл. ед., соответственно, при этом специфичность для ИН составляла 89,3%, чувствительность – 80%, а для ИВР специфичность составляла 87,5%, а чувствительность – 76 %.
У всех детей с гиперактивным мочевым пузырем при оценке вегетативного статуса проводилась клиноортопроба (КОП), которая отражает функциональную полноценность рефлекторных механизмов регуляции гемодинамики и оценивает возбудимость центров симпатической регуляции в ответ на внешние раздражители. На основании проведенной клиноортопробы у обследуемых детей выявлено несколько вариантов реакции ВНС (табл. 4.11).
Как видно из таблицы 4.11 у детей с гиперактивным мочевым пузырем преобладает асимпатикотонический вариант реакции ВНС, что отражает сниженную реакцию симпатического отдела нервной системы на нагрузку. Нормальная реакция ВНС определялась в трети случаев и как видно из рисунка 4.11. преимущественно у детей с легкими нарушениями мочеиспускания.
Установлена зависимость типа реакции ВНС от тяжести проявления ГАМП, так при средне-тяжелых и тяжелых формах ГАМП в 60% случаев имел место асимпатикотонический вариант реакции ВНС, что отражает сниженную реакцию симпатического отдела нервной системы на нагрузку у этих детей, тогда как при легких вариантах ГАМП этот вариант реакции ВНС выявлялся редко (20,8%). Нормальный вариант реакции ВНС в половине случаев определялся при легкой степени ГАМП, а при средне-тяжелой и тяжелых степенях в 31% и 20%, соответственно. Только у детей с легкой степенью расстройств мочеиспускания (5 детей, 12,5%) наблюдался астеносимпатический вариант реакции ВНС, который отражает избыточное влияние симпатического отдела нервной системы. Симпатикоастенический тип реакции ВНС отражает, прежде всего, истощение компенсаторных симпатических механизмов и чаще определялся у детей с выраженными нарушениями мочеиспускания (рис. 4.11.).
Сравнительная характеристика состояния вегетативной регуляции и нарушения клеточной биоэнергетики у детей с гиперактивным мочевым пузырем
Клинический пример №6. Девочка Таня, 12 лет (история болезни 8898/2013) находилась на обследовании и лечении в отделении нефрологии Института. Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне гестоза второй половины беременности. Раннее развитие ребенка без особенностей. С 6-летнего возраста у ребенка отмечались жалобы на учащенные позывы на мочеиспускание, императивное недержание мочи, энурез несколько раз в неделю. Суммарный балл расстройств мочеиспускания по квалиметрической таблице Е.Л. Вишневского составил 15 баллов, что расценивалось, как нарушение мочеиспускания средней степени выраженности. При оценке ритма спонтанных мочеиспускания средний эффективный объем мочевого пузыря составил 115 мл при норме 180-220 мл для девочек данного возраста, количество мочеиспусканий варьировалось от 8 до 12 раз в сутки. Ретроградная цистометрия: цистометрический объем мочевого пузыря составил 110 мл при ожидаемой емкости мочевого пузыря 253 мл для данного возраста, отмечались частые незаторможеные сокращения мочевого пузыря с повышением внутрипузырного давления при максимальном позыве до 22 смН2О (рис. 5.17А). Урофлоуметрия: стремительный тип мочеиспускания.
Ретроградная цистотонометрия ребенка Т.: А - до терапии пикамилоном; Б – после терапии пикамилоном При оценке показателей вариационной пульсометрии отмечалось выраженное снижение «индекса регуляторных систем» до 3,4 усл. ед., моды АМ0 – до 10% и незначительное повышение М0 – до 0,813 мсек. Показатели вариационного размаха были в норме Dx – 358 мсек. Исходный вегетативный тонус определялся как ваготония со снижением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при нормальном тонусе вагуса. Показатели индекса вегетативного равновесия и вегетативного показателя ритма были снижены – 16 и 3,4 усл. ед., соответственно. Кроме того, у ребенка проводился цитохимический анализ активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови: уровень СДГ составил 15,4 усл. ед., -ГФДГ – 7,3 усл. ед., ЛДГ – 15,86 усл. ед. При визуальной оценке выявлена гетерогенность распределения гранул формазана в лимфоцитах периферической крови. Карнитиновый статус: наблюдался значимый дисбаланс между свободными и связанными формами карнитина С0/АК – 0,75 усл. ед. В течение трех месяцев ребенок получал мототерапию пикамилоном в дозировке 150 мг/24ч. На фоне терапии отмечалась выраженная положительная динамика симптомов ГАМП в виде купирования энуреза и императивного недержания мочи. Суммарный балл расстройств мочеиспускания после лечения составил 4 балла, при исходном – 15 баллов. Отмечалось увеличение среднего эффективного объема мочеиспускания до 200 мл (на 57,5%). Цистометрический объем мочевого пузыря увеличился до 200 мл (на 50%) и снизилось внутрипузырное давление с 22 до 8 смН2О (рис. 5.17 Б). В динамике нормализовались уровни СДГ (с 15,5 до 23,5 усл. ед.); ГФДГ (с 7,33 до 12 усл. ед.); ЛДГ (с 15 до 23 усл. ед); нормализовался и карнитиновый обмен: АК/СО – 0,45 усл. ед.
Так же на фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика показателей вариабельности сердечного ритма: ИН – 11,8 усл. ед; ИВР – 21,7 усл. ед; ВПР – 4,1 усл. ед., что свидетельствовало о стабилизации вегетативного статуса ребенка.
При приеме Пикамилона нежелательных явлений во время терапии не зарегистрировано. Все пациенты получили терапию в полном объеме, прекращения лечения не потребовалось ни у одного пациента.
Терапия пантогамом была проведена у 20 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Пантогам применялся в возрастной дозировке: детям 6-10 лет по 750 мг/24ч, детям 11-15 лет – по 1500 мг/24ч в течение 3 месяцев, по окончании лечения проводилась оценка эффективности терапии.
Эффективность лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем оценивалась в процентном снижении симптомов ГАМП. Кроме того, определялось изменение среднего балла расстройств мочеиспускания, среднего эффективного объема и цистометрической емкости мочевого пузыря и уровня внутрипузырного давления.
По завершении полного курса терапии у детей с ГАМП исследовалось состояние вегетативного статуса и клеточной биоэнергетики (динамика уровней внутриклеточных ферментов, отражающих состояние биоэнергетики клетки, цитохимическим методом и показателей карнитинового обмена).
У 7 детей с легкой степенью гиперактивного мочевого пузыря (подгруппа 3.1) проведена терапия пантогамом в возрастной дозировке. Функциональная емкость мочевого пузыря у детей из этой подгруппы варьировала от 55 до 120 мл и в среднем составляла 103,5±15,9 мл. Цистометрическая емкость мочевого пузыря была ниже ожидаемых значений, и ее средние значения равнялись 104,4±19,0 мл. У 2 детей отмечалось незначительное повышение внутрипузырного давления выше нормативных значений 15 смН2О. Среднее цистометрическое давление в подгруппе составляло 13,5±3,6 смН2О.
На фоне проводимого лечения у 4 детей (57,1%) получен полный ответ на терапию в виде купирования расстройств мочеиспускания, частичный ответ на терапию наблюдался у 3 детей (42,9%).
При сравнении в динамике значений суммарного балла расстройств мочеиспускания на фоне терапии пантогамом отмечалось его снижение на 62,5±8,2% (с 13,4±2,3 до 5,7±3,5 баллов) (P 0,02). Кроме того, увеличился средний эффективный объем мочевого пузыря на 32,7±4,6% (со 103,5±15,9 до 155,0±29,1 мл) (P 0,01) и цистометрический объем мочевого пузыря в среднем на 29,8±5,9% (P 0,01). У всех детей наблюдалось после лечения нормальное внутрипузырное давление, и его значения составляли в среднем 10,5±1,39 смН2О.
Подгруппу пациентов со средней степенью расстройств мочеиспускания (подгруппа 3.2) составили 10 детей с гиперактивным мочевым пузырем, получавших терапию пантогамом в возрастной дозировке. Функциональная емкость мочевого пузыря у детей из этой подгруппы варьировала от 40 до 150 мл и в среднем составляла 98,7±33,9 мл. Цистометрическая емкость мочевого пузыря была ниже ожидаемых значений и ее средние значения равнялись 99,1±36,3 мл. У 7 детей (70%) отмечалось повышенное внутрипузырное давление, среднее цистометрическое давление в подгруппе составило 18,3±10,0 смН2О.
У 2 детей (20%) был получен полный ответ на терапию пантогамом в виде купирования расстройств мочеиспускания, частичный ответ наблюдался у 3 детей (30%). Отсутствие клинического эффекта от терапии наблюдалось в половине случаев.
Суммарный балл расстройств мочеиспускания на фоне терапии пантогамом снизился на 59,4±18,9% (с 13,4±2,3 до 5,7±3,5 баллов) (P 0,005). Увеличился средний эффективный объем мочеиспускания на 31,07±6,3% (с 99,1±36,5 до 145,9±48,0 мл) (P 0,005) и средний цистометрический объем мочевого пузыря на 31,06±6,34% (P 0,001). У 7 детей отмечалось незначительное снижение внутрипузырного давления – с 24,4±10,8 до 17,6±4,9 смН2О
Подгруппу пациентов с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания (подгруппа 3.3) составили 3 ребенка с гиперактивным мочевым пузырем, получавших терапию пантогамом в возрастной дозировке. Функциональная емкость мочевого пузыря у детей варьировалась от 42 до 52 мл и в среднем составляла 47,6±3,7 мл. Все дети имели значительно сниженные показатели цистометрического объема мочевого пузыря (73,3±47,3 мл). Кроме того, у всех детей отмечалось высокое внутрипузырное давление (47,6±3,7 смН2О), которое превышало 40 смН2О, что позволяло относить этих детей в группу высокого риска по развитию осложнений.