Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений 15
1.1.Методология исследования 17
1.2. Методы исследования .18
Глава 2. Медико-социальная проблема недоношенности (обзор литературы) .23
2.1.Определение и классификация недоношенности 25
2.2.Частота преждевременных родов и выживаемость недоношенных детей 27
2.3.Этиология и механизмы преждевременных родов 28
2.4. Профилактика преждевременного рождения .32
2.5.Тактика выхаживания и ее влияние развитие недоношенных детей 34
2.6.Исходы развития недоношенных детей 38
2.7.Медицинское сопровождение недоношенных детей в разных странах 49
2.8.Особенности системы наблюдения недоношенных детей в Российской Федерации 53
Глава 3. Характеристика состояния здоровья преждевременно родившихся детей первых 36 месяцев скорригированного возраста в период наблюдения с 1997 по 2015 гг .60
3.1. Сравнительный анализ характеристик неонатального периода недоношенных детей наблюдения 1997-2015 гг .64
3.2. Сравнительный анализ показателей здоровья недоношенных детей к 12 месяцам скорригированного возраста в период наблюдения с 1997 по 2015 гг .72
3.3. Сравнительный анализ структуры и уровня заболеваемости недоношенных детей к 36 месяцам скорригированного возраста по основным классам болезней в период наблюдения с 1997 по 2015 гг .80
3.4. Показатели здоровья и уровня заболеваемости, характерных для недоношенных детей первых 36 месяцев скорригированного возраста по основным классам болезней в период наблюдения с 1997 по 2015 гг 82
3.5. Меры профилактики респираторной вирусной инфекции у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией
3.6. Неврологические исходы развития глубоконедоношенных детей в зависимости от формы повреждения головного мозга в период наблюдения с 1997 по 2015 гг .91
3.7. Сравнительный анализ степени тяжести детского церебрального паралича у недоношенных детей первых 36 месяцев жизни за период наблюдения с 1997 по 2015 гг 94
3.8. Методы снижения стресса у родителей на примере сопровождения недоношенных детей с тяжелыми формами поражения зрительного анализатора 96
Глава 4. Методология и эффективность системы постнеонатального наблюдения детей, родившихся недоношенными с 1997 по 2015 гг 107
Глава 5. Принципы организации отделений последующего наблюдения 146
5.1.Сроки осмотров, кратность и длительность наблюдения развития недоношенного ребенка 149
5.2. Организация педиатрического приема недоношенного ребенка при плановом обращении 161
5.3.Различные варианты структуры последующего наблюдения 168
5.4.Вопрос постановки диагноза детям, родившимся недоношенными, в Российской Федерации
Заключение 177
Выводы 190
Практические рекомендации 194
Список принятых сокращений 196
Список литературы
- Методы исследования
- Профилактика преждевременного рождения
- Сравнительный анализ структуры и уровня заболеваемости недоношенных детей к 36 месяцам скорригированного возраста по основным классам болезней в период наблюдения с 1997 по 2015 гг
- Организация педиатрического приема недоношенного ребенка при плановом обращении
Методы исследования
В зависимости от выполнения ребенком предлагаемых в методике тестов, определялся возраст развития, который отражал уровень функциональной зрелости ребенка. Сопоставляя возраст развития ребенка с фактическим и скорригированным возрастом, высчитывается коэффициент развития на фактический и скорригированный возраст, в процентах. Коэффициент развития высчитывался раздельно по 3-м описанным выше параметрам. Если показатель был 75 - ребенок имел нормальное развитие, если 75 задержка развития, при различных показателях по 3-м линиям определялась диссоциация развития.
Оценка соматического статуса ребенка проводилась с использованием общепринятых в педиатрии методик; учитывались результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований.
Комплексная оценка состояния здоровья детей 3 лет жизни происходила в соответствии с приказом МЗ РФ № 261 от 30.12.2003 г.
Оценка неврологического статуса проводилась с использованием общепринятых методик и классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (Российская Ассоциация Специалистов Перинатальной Медицины, 2000), а так же классификации исходов перинатального поражения нервной системы (Российская Ассоциация Специалистов Перинатальной Медицины, 2005). В случае выявления нарушений моторной функции, таких как – спастичность, дискинезия и атаксия к 2 годам жизни, диагностировался детский церебральный паралич (ДЦП). Ключевыми моментами определения ДЦП являлись (SCPE: Surveillance of CP in Europe) [364]: 1) это группа нарушений; 2) это нарушения движения и позы, а также моторной функции; 3) эти нарушения постоянны и неизменны; 4) эти нарушения связаны с непрогрессирующими нарушениями/аномалиями центральной нервной системы; 5) указанные непрогрессирующие нарушения происходят в незрелом мозге; 6) для постановки диагноза ребенку должно быть не менее 2 лет. Проводилась оценка: - частоты встречаемости ДЦП среди глубоконедоношенных детей различного гестационного возраста; - связи ДЦП с наличием и формой повреждения головного мозга; - тяжести ДЦП в соответствие с методикой оценки функционального класса двигательных нарушений Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Bimanual Fine Motor Function System (BFMFS) или Manual Ability Classification System (MACS), 1989) [10,13,14].
Функциональные методы исследования. Детям с поражением нервной системы по стандартной методике проводились нейросонография (всем детям с поражением нервной системы для оценки динамики состояния головного мозга) и электроэнцефалография (детям с вероятными или существующими эпизодами нарушения сознания, а так же перед проведением медицинских вмешательств (инвазивные методы лечения и обследования, физические воздействия и физиотерапия)).
Эхокардиография и электрокардиография проводилась с целью исключения аномалий развития и функциональных нарушений, формирования легочной гипертензии и застойных явлений в малом круге кровообращения.
Учитывая высокий риск нарушения зрения у недоношенных детей, всем пациентам проводилось исследование глазного дна.
Для оценки функции слуха проводилась отоакустическая эмиссия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников, мочевого пузыря, тимуса и щитовидной железы проводилось для оценки состояния внутренних органов. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов позволило исключить аномалии развития. Лабораторные методы исследования.Учитывая склонность к возникновению железодефицитных состояний, у обследуемых детей проводился контроль показателей крови - определялся уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, сывороточного железа.
Для исключения воспалительных заболеваний и оценки функции мочевыделительной системы проводился клинический анализ мочи.
Для оценки обменных процессов, функции печени и почек проводилось биохимическое исследование крови.
Сроки проведения функциональных и лабораторных методов исследования для детей 1 группы указаны в Схеме наблюдения ребенка, родившегося недоношенным (1997-2007гг) и 2 группы в Модифицированной схеме наблюдения ребенка, родившегося недоношенным (2008-2015гг), приведенных в главе 5.
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ Microsoft Excel (версия 2010) и Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft. В качестве показателей вариационного ряда вычисляли среднюю величину (М), стандартное отклонение (SD), минимальное и максимальное значение параметра, 95% доверительный интервал (CI). Для оценки вида распределения параметров использовался критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро - Уилки. В случае нормального распределения использовался t критерий Стьюдента для независимых выборок и корреляционный анализ Пирсона. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Непараметрический корреляционный анализ Спирмана применялся для анализа качественных признаков. Для количественных и нормально распределенных признаков использовался линейный регрессионный анализ. Для бинарных признаков использовалась логистическая регрессия. Сравнение частот бинарных признаков проводилось с использованием таблицы сопряженности 2 х 2 с применением критерия X2. Уровень значимости во всех проводимых расчетах устанавливался не более р 0,05.
Профилактика преждевременного рождения
Большое значение среди факторов, определяющих прогноз развития и качество жизни недоношенных детей в неонатальном и последующих периодах, имеют заболевания легких, являющиеся одной из значимых причин неблагоприятного исхода [144,254,283,300,314,499]. Самой частой причиной смерти недоношенных новорожденных является синдром дыхательных расстройств (СДР), в основе которого лежит незрелость легочной ткани, обусловленная недостаточностью синтеза и состава сурфактанта, наряду с последствиями применения длительной искусственной вентиляции легких в виде присоединения инфекционного процесса (трахеобронит, пневмония), токсическим действием кислорода и баротравмы, осложнением которых может стать формирование бронхолегочной дисплазии. Данная патология встречается от 6,7 до 49 % детей раннего возраста, родившихся с массой тела менее 1500 г, наибольший риск поражения имеют дети, родившиеся на 23-26 неделе [141,250,255,309,313,469].
Бронхолегочная дисплазия проявляется дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями [18,19,33,43,315,334,497]. Несмотря на уменьшение тяжести поражения легочной ткани, связанное с широким распространением неинвазивной респираторной поддержки, летальность среди недоношенных детей c бронхо-легочной дисплазией на первом году жизни составляет 23-36% [59, 171,477,489]. При тяжелом течении процесса у 8-25% детей недоношенных детей повышается риск развития сердечно -сосудистых осложнений в виде легочной гипертензии (от 14 до 52%), формирования легочного сердца, гипертрофии правых отделов сердца, системной артериальной гипертензии, увеличивая риск летальных исходов [141,181,201,316,326,337,384].
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – входит в структуру хронической обструктивной болезни легких у детей раннего и дошкольного возраста [336,350,356, 358,485]. Значение, перенесенной в неонатальном периоде бронхо-легочной дисплазии, определяется нарушением впоследствие функции внешнего дыхания, в частности, гиперреактивностью бронхов и обструкцией дистальных дыхательных путей. Однако развитие бронхиальной астмы в более позднем возрасте не подтверждается рядом исследований, в которых не выявлено четких различий в частоте возникновения данной патологии среди школьников, перенесших и не имевших в анамнезе бронхо-легочной дисплазии, а также связи с наличием атопии [33,43,59, 141,335,478].
Caputo S. и соавторы выявили независимый риск задержки психомоторного развития в возрасте 6 и 12 месяцев среди недоношенных детей с бронхо-легочной дисплазией в анамнезе, однако, сообщили об улучшении психомоторных исходов в дальнейшем [284]. В последние годы получены новые данные о патогенезе формирования бронхо-легочной дисплазии, выявлена высокая значимость генетических факторов развития (близнецовый метод), что открывает перспективы генной терапии и возможной профилактики данного заболевания [40, 144, 205, 207].
Дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) составляют группу высокого риска тяжелого течения РС - вирусной инфекции. Именно у них высок риск развития РС - вирусного бронхиолита с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, требующей массивной инфузионной и ингаляционной терапии, а в ряде случаев – необходимости перехода на ИВЛ, в свете сниженного легочного резерва и бронхиальной гиперреактивности. Респираторная синцитиальная (РС) вирусная инфекция в настоящее время является значимой медико - социальной проблемой в связи с высокой заболеваемостью, тяжестью течения и большим процентом летальных исходов у детей раннего возраста и, особенно, у детей групп риска. Известно, что практически каждый ребенок переносит РС - инфекцию на протяжении первых двух лет жизни, в виде обструктивного бронхита, бронхиолита или пневмонии [110, 272,275]. Возможности лечения РСВ-инфекции ограничены, поэтому на первый план выходит ее профилактика, что отражено в современных международных руководствах. Разработанные ранее вакцины против РСВ - инфекции оказались недостаточно эффективными. Действенной альтернативой стала пассивная иммунизация путем введения препарата, представляющего класс гуманизированных моноклональных антител IgG, специфичных к белку слияния (белок F) РС-вируса с выраженным нейтрализующим и ингибирующим действием на штаммы РСВ подтипов А и В. На сегодняшний день это единственный препарат для специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей из групп высокого риска ее тяжелого течения.
Передовая международная практика свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости паливизумаба. Были проведены рандомизированные контролируемые исследования, которые показали значимое снижение частоты госпитализации с РСВ-инфекцией среди детей из групп риска, получающих паливизумаб. Одним из примеров является Impact-RSV - мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, которое проводилось в 139 центрах в США, Канаде, и Великобритании в сезон РСВ 1996-1997 гг. В него включались дети, рожденные до 35 недели гестации, не старше 6 месяцев на момент начала сезона РСВ, а также дети до 2 лет с диагнозом БЛД, которые нуждались в терапии (кислород, диуретики, бронходилататоры, кортикостероиды) в течение 6 месяцев до включения в исследование. Ежемесячные внутримышечные инъекции паливизумаба ассоциировались с 55% снижением частоты госпитализации с РСВ-инфекцией среди всех детей из групп риска. Значительное снижение числа госпитализаций с РСВИ при проведении иммунопрофилактики наблюдалось и у детей с БЛД (на 39%, p=0,038). При этом по числу нежелательных явлений не наблюдалось значительных отличий между плацебо и препаратом [18,300,344,385, 478,485].
Сравнительный анализ структуры и уровня заболеваемости недоношенных детей к 36 месяцам скорригированного возраста по основным классам болезней в период наблюдения с 1997 по 2015 гг
Согласно данным медицинской документации средние показатели срока гестации составляли 32,6±0,1 недели у детей первой группы и 31,1±0,1 неделю у второй, показатели массы тела при рождении 1775,6±13,9 г в первой группе и 1546,5±12,3 г во второй, показатели длины тела при рождении - 39,0±0,1 см в первой группе и 36,4±0,2 см во второй, окружность головы при рождении 31,0±0,1см в первой и 30,0±0,1см во второй. Группы имели достоверные различия по показателям физического развития и сроков гестации, что подтверждает наличие во второй группе большего количества глубоконедоношенных детей с очень и экстремально низкой массой тела при рождении (р=0,001).
Длительность зондового вскармливания в группах 1 и 2 составила 46,2±0,6 и 45,3±0,5 дней соответственно (р=0,5). Средняя продолжительность выхаживания в условиях кувеза составила 44,0±0,5 в первой и 43,3±0,4 дней во второй группах соответственно (р=0,6). Отсутствие различий в данном случае свидетельствует о выраженности морфо - функциональной незрелости у детей обеих групп исследования.
При анализе показателей получено достоверное сокращение сроков применения антибиотиков у детей второй группы (17,0±0,3 дней) в сравнении с первой группой (25,3±0,3 дней) (р=0,001).
Срок окончания периода адаптации и выписки из неонатального стационара домой соответствовал 68,8±0,9 дню жизни - в первой группе; 42,2±0,6 - во второй ( р=0,001). Достоверность различий в данном случае говорит о более быстрой адаптации у детей второй группы.
Оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 5,2±0,7 в группе 1 и 5,0±0,8 в группе 2, на пятой 6,4±0,9 баллов в первой и 6,9±0,3 во второй, достоверных различий выявлено не было (р = 0,5). Однако крайне тяжелое состояние при рождении отмечалось у детей второй группы в меньшей степени: у 975(84,1%) детей 1 группы (среди них с ЭНМТ и ОНМТ, ГВ 32 недель - 390(40%) человек и с НМТ, ГВ 33-36 недель - 585 (60%) человек) и 1231 (72,4%) - 2 группы (период наблюдения с 2008 по 2015 гг) (среди них с ЭНМТ и ОНМТ, ГВ 32 недель - 996 (81%) человек и с НМТ, ГВ 33-36 недель - 235 (19%)) (р = 0,001) (таблица 2).
Таким образом, пролонгированная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у детей более позднего периода наблюдения применялись реже (81,3% - в первой группе и 29 % - во второй), а респираторная поддержка методом СРАР (43,3% против 12,3% у детей первой группы) более часто. Это значит, что дети второй группы в меньшей степени испытывали негативное влияние высоких концентраций кислорода и артериального давления, что привело к значительному снижению выраженности и осложнений респираторного дисстресс – синдрома (р=0,001).
Представленные данные свидетельствуют о том, что современные методы выхаживания не влияют на глубину морфо - функциональной незрелости недоношенных детей (частота дыхательных расстройств, отсутствие сосательного рефлекса (р=0,5), несовершенство терморегуляции по продолжительности были одинаковы в обеих группах (р=0,6), но существенно сокращают при этом сроки внеутробной адаптации новорожденных (р=0,001) (диаграмма 5).
Сравнительный анализ показателей физического развития к 40 неделям постконцептуального возраста показал, что дети 2 группы имели статистически значимые различия в значениях массы тела, роста и окружности головы (таблица 4). Таблица 4 Показатели физического развития к 40 неделям постконцептуального возраста недоношенных детей периода наблюдения 1997-2015 гг, (M±SD)
Показателифизическогоразвития Группа 1 (N= 1160) Группа 2 (N= 1700) Достоверность различий (р) Масса тела, г 2476,3±476,2 2715,2±461,3 р=0,001 Рост, см 44,7± 3,4 47,5±2,1 р=0,001 Окружность головы, см 33,1±1,9 34,6±1,8 р=0,001
Сравнительный анализ уровня и степени тяжести поражения головного мозга, легких, сетчатки глаза недоношенных детей в неонатальном периоде в период наблюдения 1997-2015 гг. показал, что, несмотря на высокий процент поражения центральной нервной системы у недоношенных детей обеих групп в 2 раза сократилась частота внутрижелудочковых кровоизлияний тяжелой (III) степени (с 18,3% в 1 группе до 8,9% во 2-й), а частота перивентрикулярной лейкомаляции практически не изменилась (25,6 и 24,5 % соответственно, р=0,5), среди болезней органов дыхания у детей второй группы в 2 раза реже встречается бронхолегочная дисплазия (48,7% в 1 группе и 23,2 % во 2-й). У детей второй группы - показатель диагностики ретинопатии I - II степени уменьшился в 1,9 раза (с 91,2% до 48,6%), при этом отмечается значительное снижение ретинопатии тяжелых стадий - в 2 раза III (с 20,3 до 10%) и в 9 раз - IV - V (с 16,3 до 1,8%) (р 0,05) (таблица 5).
Организация педиатрического приема недоношенного ребенка при плановом обращении
Данный подход позволил разработать алгоритмы постнеонатального сопровождения детей с поражением центральной нервной системы и бронхолегочной дисплазией, индивидуального подхода к вскармливанию, которые были составлены с учетом особенностей развития ребенка и характера ответа на проводимое медицинского вмешательство. Для демонстрации предлагаемой методики приводим Схему постнеонатального наблюдения недоношенного ребенка в специализированном центре с контролем прироста показателей психомтороного развития для снижения частоты и тяжести неврологических нарушений.
При консультировании ребенка, родившегося раньше срока, необходимо учитывать, что анамнез всегда будет отягощенным, что с одной стороны не имеет прогностического значения (при одинаково тяжелом начале исход развития может быть различным), а с другой, наличие таких признаков как вес при рождении 999 г, зависимость от кислорода более 30 дней после рождения, продолжительность зондового вскармливания более 34 недель постконцептуального возраста, выписка из стационара позднее 90 дней жизни, наличие перивентрикулярной лейкомалации (ПВЛ) и внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени (ВЖК 3 ст), ретинопатии свидетельствуют о высоком риске формирования нарушений. Жалобы матери (могут отсутствовать или быть следующими наиболее распространенными вариантами: ребенок слишком беспокоен/ вялый; мало/много спит; совершает необычные движения, срыгивает; нет самостоятельного стула и т.д.) так же не являются информативными. Важным является оценка кормления: объем питания на одно кормление и в сутки, активность сосательного рефлекса и прибавка в массе тела ребенка за неделю или месяц. При осмотре важно учитывать, что мышечный тонус, сухожильные рефлексы, показатели развития на фактический возраст ребенка могут быть длительно снижены, поэтому полученные данные необходимо сопоставлять со скорригированным возрастом (разница между фактическим возрастом и недостающими до 37 неделями). Если показатели психомоторного и физического развития и неврологического статуса соответвуют скорригированному возрасту (), соматической и ортопедической патологии не выявлено - составляются рекомендации по вскармливанию, развивающему уходу, по профилактике или лечению рахита и анемии, составляются план вакцинации.
Если развитие задержано - необходимо определить причину: возможны обострение бронхо-легочной дисплазии, реконвалесценция инфекции, дисфункция ЖКТ, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов - все это влияет на функциональное созревание ребенка, но не является следствием формирования неврологической патологии. При этом, коррекция соматического неблагополучия, изменение режима и развивающего ухода за ребенком может дать существенный толчок в его развитии. Если через месяц отмечаем у ребенка развитие соотвествующее скорригированному возрасту – даем рекомендации по уходу.
Если прироста навыков развития через месяц нет – необходим подробный анализ неонатального периода, оценка зрительного и слухового анализаторов, результатов лабораторных и функциональных тестов (обследование), консилиум педиатра, невропатолога, окулиста, генетика и т.д.
Поздняя редукция безусловных рефлексов новорожденных (после 8 месяцев скорригрованного возраста), стойкое нарушение мышечного тонуса (после 10 месяца скорригированного возраста) в сочетании с задержкой формирования моторных навыков более чем на 3 возрастных срока – свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
Возможны следующие варианты развития, определяющие неблагоприятный исход: 1) замедленный тип прироста моторных навыков при нормальном формировании познавательных и речевых функций - в этом случае задержка формирования навыков моторики на 3 и более возрастных срока в пересчете на фактический возраст, позволяет предполагать неблагоприятный исход; 2) сочетание задержки прироста моторных и познавательных навыков - в этом случае задержка формирования навыков на 2 и более возрастных срока в пересчете на фактический возраст, так же позволяет предполагать отрицательный прогноз; параллельно двигательным и познавательным нарушениям всегда идет задержка речевого развития.
Учитывая высокий риск нарушения зрения у недоношенных детей, всем пациентам необходим офтальмологический контроль с 4 недель жизни до достижения возраста 42 недель гестации с частотой осмотров 1 раз в неделю. Динамическое наблюдение и адекватная терапия, позволяют сохранить зрение большому количеству недоношенных детей.
При оценке психомоторного развития слабовидящего недоношенного ребенка необходимо учитывать, что моторное развитие в норме всегда будет задержано, но не более, чем на 1-2 возрастных срока, важно ориентироваться на «способность» ребенка сделать то или иное движение, при этом неврологический статус будет удовлетворительным. Становление основных этапов речевого развития скорригированному возрасту. При этом возможны качественные нарушения речи в виде различных форм дизартрий на фоне отсутствия визуального контроля за языковыми и неязыковыми средствами общения, ограничения возможности подражательной деятельности.
Оценка познавательной функции затруднена (так как все доступные методики основаны на зрительном контроле) и носит ориентировочный характер. После 6 месяцев скорригированного возраста (8-9 месяцев фактического возраста) за счет развития слухового анализатора, тактильных функций, психомоторной координации, в частности взаимоотношений «слух – рука», у детей появляется интерес к различным предметам, ощупывание объектов, эмоциональная окраска по отношению к различным обращающимся к ребенку людям. Окончательно судить о прогнозе индивидуального развития недоношенного ребенка можно только после 10 месяцев скорригированного возраста (т.е. 12-14 месяцев жизни).
Лечащий врач суммирует результаты обследования и выбирает схему коррекции. У части детей, соматические изменения могут определяться неврологическим заболеванием и, наоборот, в этом случае только медикаментозная коррекция может улучшить как общее состояние, так и развитие ребенка. При применении лекарственных препаратов возможно большое количество побочных и парадоксальных реакций, что требует от врача моделирования общепринятых схем назначений препаратов (алгоритм 1).