«Семиотика и факторы риска функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп» Алленова Юлия Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Возрастные особенности физиологии и патологии пищеварительной системы у детей .12

1.2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей .20

1.3. Мукозальный гомеостаз: структура, функции, изменения при заболеваниях ЖКТ 38

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных детей 46

2.2. Клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование детей с синдромом диспепсии 48

2.3. Определение интерлейкина-1 в желудочной слизи .51

2.4. Математические и статистические методы исследования 53

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Клинико-анамнестические особенности и структура ФР ЖКТ,

протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп .58

3.2. Структура ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп .72

3.3. Динамика содержания интерлейкина-1 в желудочной слизи у детей с диспепсией при различной длительности заболевания .80

3.4. Факторы риска и модель ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп 84

Заключение .96

Выводы .108

Практические рекомендации .110

Перспективы дальнейшей разработки .111

Список сокращений 112

Список литературы

• Этиологические факторы и патогенетические механизмы ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей
• Мукозальный гомеостаз: структура, функции, изменения при заболеваниях ЖКТ
• Клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование детей с синдромом диспепсии
• Динамика содержания интерлейкина-1 в желудочной слизи у детей с диспепсией при различной длительности заболевания

Введение к работе

Актуальность проблемы. Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью являются абдоминальные боли (АБ), частота которых среди детского населения составляет от 20 до 50% (Печкуров Д.В. и соавт., 2012). При этом до 90% случаев АБ в детском возрасте обусловлены функциональными причинами и являются важной составляющей симптомокомплекса функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФР ЖКТ) (Эрдес С.И. 2009). Большая часть детей с функциональными болями в животе продолжает страдать от частых болей в подростковом и юношеском возрасте, хотя менее, чем 1% из них имеют заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Horst S., 2014).

Действующая классификация ФР ЖКТ, так называемые, Римские критерии IV, 2016 года предусматривает три возрастные градации: «Новорожденные и дети младшего возраста» (до 4 лет), «Дети и подростки» (4 - 17 лет) и «Взрослые» (Drossman D.,Hasler W.,2016). В первой возрастной группе к формам, протекающим с АБ, относят младенческую кишечную колику и младенческую дисхезию, которые, встречаются только у детей первого года жизни (Thompson W.G., 2006). Поэтому открытым остается вопрос о диагностике ФР ЖКТ, протекающих с АБ у детей младшего возраста. Группа ФР ЖКТ, протекающих с АБ, в возрастной категории «Дети и подростки», согласно классификации включает функциональную диспепсию (ФД), синдром раздраженного кишечника (СРК), абдоминальную мигрень и функциональную абдоминальную боль (ФАБ).

Помимо очевидных достоинств, Римской классификации нельзя не отметить, что семиотика ФР ЖКТ, их этиологические факторы и патогенетические механизмы могут существенно различаться в возрастном диапазоне от 4 до 17 лет, что затрудняет диагностику и эффективное лечение ФР ЖКТ. Это делает актуальными исследования, посвященные течению функциональных расстройств (ФР) у детей различных возрастных групп и роли тех или иных факторов, включая интеркуррентные состояния, в их развитии, что указано в документе, принятом Педиатрическим комитетом Римских Критериев (Rasquin A. et al., 2006). В настоящем исследовании предпринята попытка решения обозначенных выше проблем.

Степень разработанности темы исследования. Новым этапом в понимании причин и механизмов ФР ЖКТ, протекающих с АБ, стала биопсихосоциальная модель Д. Дроссмана, которая исходит из того, что симптомы ФР развиваются из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности, изменений мукозального иммунитета, воспалительного потенциала и регулирования оси центральная нервная система - энтеральная нервная система, как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов (Drossman D., 2006).

Важным элементом регуляции мукозального гомеостаза является местная иммунная система, изменения в соотношении про- и противовоспалительных факторов регуляции местного иммунного ответа может являться компонентом патогенеза ФР ЖКТ (Маянский А.Н., 2004). Если рассматривать ФР с позиций возможного формирования хронического воспаления, то особый интерес привлекают ранние маркеры воспалительной реакции, в том числе интерлейкин-1 (ИЛ-1), который запускает местный синтез белков острой фазы,

повышенный синтез ИЛ, поддерживает хронический процесс, вызывая стойкое повреждение органа (Хаитов Р.М., 2009, Dinarello C., 2009). В связи с этим важно проследить динамику содержания ИЛ-1 в желудочной слизи у детей с ФР ЖКТ, протекающими с АБ, при различной длительности расстройств.

Цель исследования: улучшить диагностику функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями, у детей с учетом возрастных особенностей семиотики, факторов риска и содержания интерлейкина 1 в желудочной слизи.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности болевого синдрома при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальной болью, у детей разных возрастных групп.

2. Изучить нозологическую структуру функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями, в соответствии с Римскими критериями, 2016 в возрастном аспекте.

3. Определить этиологические факторы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп.

4. Изучить содержание ИЛ-1 в желудочной слизи у детей с диспепсией и его динамику при различной длительности заболевания.

5. Разработать принципиальную модель функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями, учитывающую влияние комплекса психосоциальных и биологических факторов у детей разных возрастных групп.

Научная новизна исследования.

Впервые определены этиологические факторы ФР ЖКТ, протекающих с АБ, у детей разных возрастных групп. Установлены особенности болевого и диспепсического синдромов ФР ЖКТ, протекающих с АБ, у детей в возрастной динамике. Показана обоснованность использования раздела H Римской классификации ФР ЖКТ у детей от 1 до 3 лет. Анализ клинико-анамнестических данных позволил определить факторы риска ФР в разных возрастных группах и оценить их значимость.

Научный интерес представляет изучение возможности трансформации функциональной патологии в органическую, что оценивалось нами по динамике содержания ИЛ-1 в желудочной слизи при различной длительности диспепсии.

Научной новизной обладает разработанная в ходе исследования принципиальная модель формирования ФР ЖКТ, проявляющихся АБ, у детей разных возрастных групп с учетом особенностей факторов риска, приоритетность подхода подтверждена свидетельством РФ на программу для ЭВМ.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные данные об особенностях клинической картины ФР ЖКТ у детей раннего возраста позволят улучшить их диагностику, избежать избыточного лабораторно-инструментального обследования и полипрагмазии. Определение этиологических

факторов ФР ЖКТ у детей различных возрастных групп создает основу для рациональной этиотропной терапии, стойкого устранения симптомов ФР ЖКТ.

Полученные данные о состоянии воспалительного потенциала слизистой оболочки (СО) верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) обосновывают дифференцированное назначение мукоцитопротективной терапии в лечении ФД.

Использование принципиальной модели формирования ФР ЖКТ и созданной на ее основе программы для ЭВМ облегчает практическому врачу диагностику и выбор этиотропной терапии заболеваний с учетом возрастного аспекта, позволяет планировать целенаправленные профилактические мероприятия.

Методология и методы диссертационного исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных об особенностях семиотики и факторов риска ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей разных возрастных групп. В соответствии с поставленной целью и задачами выбраны объекты и комплекс современных методов исследования. Объектами исследования стали дети в возрасте от 1 до 17 лет, впервые обратившихся по поводу абдоминальных болей и диспепсических симптомов, беспокоящих не менее 2 месяцев. Использованы методы: клинико-анамнестические, социологические, лабораторные, инструментальные. Математическая обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. У детей разных возрастных групп имеются особенности клинических проявлений ФР ЖКТ, в части локализации, частоты, интенсивности болей и их характера, а также сопутствующих кишечных дисфункций, вегетативных и диспепсических симптомов, учет которых необходим для диагностики отдельных форм расстройств.

7. Самыми частыми формами ФР ЖКТ у детей в возрасте от 1 до 17 лет являются ФАБ и ФД, при этом у детей до 6 лет преобладают ФАБ, а у подростков ФД.

3. Особенностями этиологии ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей раннего и дошкольного возраста является преобладание роли биологических и семейного факторов, а в более старших возрастных группах психосоциального окружения, включая школьно-зависимые факторы.

4. При H.pylori ассоциированной диспепсии в желудочной слизи отмечается достоверно более высокая концентрация ИЛ-1, что указывает на персистирующее воспаление, в группе детей с H.pylori негативной диспепсией содержание ИЛ-1 не отличается от здоровых и не изменяется в динамике, что свидетельствует об отсутствии трансформации функциональной патологии в органическую.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения пульмонологии с гастроэнтерологическими койками СОКБ им. В.Д. Середавина, г. Самара, педиатрического отделения ГБУЗ ПОДКБ им. Н.Ф.Филатова, г. Пенза.

По материалам работы оформлено свидетельство РФ на программу для ЭВМ №2016613970 «Оптимизация терапии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей на основе этиопатогенетического подхода».

Теоретические положения, полученные при проведении исследования, используются в процессе преподавания на кафедре детских болезней СамГМУ, в учебную работу кафедры педиатрии и неонатологии ПИУВ - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Материалы работы были использованы при составлении двух методических пособий для врачей: «Функциональные расстройства органов пищеварения у детей» (Москва, 2015) и «Функциональные расстройства органов пищеварения у детей» (в свете Римских критериев, IV) (Москва, 2016).

Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, клиническое обследование и назначение лечения больным, наблюдение их в динамике, оценка клинической эффективности и переносимости лечения, катамнестическое наблюдение, забор материала для исследования. Лично автором самостоятельно проведен анализ, статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы, практические рекомендации, подготовлены материалы для публикаций.

Степень достоверности результатов проведенных исследований.

Достоверность полученных в ходе исследования научных результатов определяется использованием достаточного объема, количества материала и современных методов исследования с применением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичной документации пришла к выводу, что все материалы диссертационной работы достоверны и получены лично автором, который принимал непосредственное участие на всех этапах проведенного исследования. Текст диссертации написан лично автором.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ института: работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и комплексной научной темой кафедры детских болезней «Возрастная эволюция и патогенетические особенности сочетанной патологии органов и систем у детей» (регистрационный номер 01201352006). Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.08 - Педиатрия (медицинские науки), пунктам 2,3,6.

Апробация результатов исследования:

Основные положения работы доложены на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013), Всероссийской конференции с международным участием (Самара, 2013), ІX Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2013), ІX научно-практической конференции с международным участием (Пенза, 2013), где был присвоен диплом І степени, XXІ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2014), XІ Российской научно-практической конференции с международным участием (Казань, 2014), XXІІ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2015), XV Юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, 17-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург» - Гастро-2015», XІV Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2015), XXІІІ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2016).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, госпитальной педиатрии, детских инфекций, педиатрии института

последипломного образования, акушерства и гинекологии института последипломного образования, акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 9 февраля 2017 года.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 статей - в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации:

Этиологические факторы и патогенетические механизмы ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями, у детей

ЖКТ, егативнойпроявляющихся АБ, имеютдолжна включать pyloriне только симптоматический есликомпонент, но и быть частыенаправленной на купирование бльмеропределенных патогенетических проблдаетмеханизмов и устранение бльшоеэтиологических факторов. Основными corsetiв патогенезе функциональных mi waАБ, считаются pyloriнарушения моторной смбирцевфункции и висцеральной к етрованиячувствительности, однако беностик ним часто horstприсоединяются изменения делаютсекреторной, всасывающей болейфункций, микрофлоры з болеванияЖКТ [Мухина Ю.Г. и детскаядр., 2003]. Наиболее lyorphismсовременной концепцией, обяласьспособной синтезировать фмрованиябиологические, психологические лнчскиеи социальные предпосылки такжеформирования ФР ЖКТ спьзовалипредставляется биопсихосоциальная кртевамодель ФР ЖКТ, ческихразработанная D. Drossman [Drossman приемD.A., 2006].

На различныхоснове данной цепторыконцепции было поучалипредложено новое хронзациопределение ФР ЖКТ, уровнейпротекающих с АБ. ФР вдикерЖКТ — это фукциоальныеустойчивые комплексы т льк огастроинтестинальных симптомов, вырженаяобусловленных нарушениями г нтическоймоторики ЖКТ, ыявленразвивающимися в связи связейс комбинацией нарушений первомвисцеральной чувствительности фук циольнаяи мукозального гомеостаза свнов определенных социально средовых ог ласнусловиях и/или дтейпри наличии мльчикапсихологических личностных соврменыхособенностей, семейной давленияпредрасположенности [Бельмер С.В. и групах др., 2016]. больных Биологические х острыфакторы могут к ривпустоинициировать, поддерживать этои модулировать физические случнарушения, психологические э отпеременные влияют првождаясьна оценку и восприятие новымвнутренних физиологических остьпризнаков, а социальные шечник афакторы формируют правильноеповеденческие реакции ес липациентов на переживание шк ольныефизических нарушений. В сменасвою очередь, количствепсихологические факторы прз нак иоказывают влияние вз мжност ьна биологические, нарушая строидныевыработку гормонов, синдромизменяя структуру (морфологию) и framont iбиохимические процессы в лошин ав мозге, а также нобразивоздействуют на вегетативную т ресынервную систему [Данилов А.Б., 2013].

Как оуст виепредполагается на сегодняшний рмскихмомент, висцеральная нализгиперчувствительность играет дстверноключевую роль тблицав патофизиологии ФР [Miwa рмскийH. et al., 2012, Tack пораженияJ. et al., валенко 2006, Keohane J. et имелаal., 2006, Vandenberghe gns koraleJ. et al., цтокины2005, Tack J. et патлогиal., 2001]. Некоторые младнчскиеисследования четко восптаниепродемонстрировали, что видев группе пациентов gilenс ФД имеется повышенная стрдающи мчувствительность к растяжению верстнкамипроксимального отдела curentжелудка. Наличие hol tmanданного патологического вречаютсясостояния нервно-мышечного разводы аппарата желудка к торыхсвидетельствует о нарушении объемсенсорных и афферентных правильноесвязей между дтеймозгом и ЖКТ. Установлено, воспаитльныечто у таких прнмалипациентов боли ходев эпигастральной области амывозникают при арушенийзначительно меньшем пимерповышении внутрижелудочного сптоамидавления по сравнению вляниесо здоровыми лицами фактоза счет феномена егативнойгипералгезии [Vandenberghe прокает J. et al., 2005].

Висцеральная фмрованиягиперчувствительность выявляется нашимпримерно у 34% пациентов цтокиныс ФД [Tack намиJ. et болеal., 2001]. Непосредственный дновремеханизм ее возникновения – нарушение былрецепторной чувствительности болзеныйв слизистой оболочке азршниемкишки и миэнтеральном аквностисплетении, которое дистальныхможет провоцироваться дшк льнг овоспалением, дегрануляцией цклрующи ерасположенных в непосредственной с ложн ыеблизости к рецепторам храниетучных клеток, синдромповышенной серотониновой г рупактивностью, изменением брамов микрофлоры кишечника [Успенский Ю. П. и детидр., 2010]. дтей

В болезнямисследовании Corsetti М. и дыхательнг осоавт. выявлена более случавысокая висцеральная срднечувствительность к растяжению еправильнымжелудка при szukiсиндроме перекреста бдомильнаяФД и СРК в сравнении связ ейс пациентами, страдающими всехтолько ФД (44 против 28%) [Corsetti М. кторыеet al., смбирцев2004]. Феномен висцеральной былогиперчувствительности выявляется у 50–60% больных СРК [Самсонов А.А. и бротахдр., 2014, провленияBarbara G. et желудочныal., 2004].

Поскольку сктурав развитии болевого былисиндрома имеет связизначение не только приемместный уровень (повышение птог еначувствительности рецепторов), дтейно и передача и восприятие билецк аяболевого сигнала, средито центральные механизмы, можетв частности формирование наибольше стойкого очага восптаниюболевого возбуждения даниловв ЦНС, могут эклог ияподдерживать и усиливать ст улболь. Таким эт омобразом, причинами tacвисцеральных болей првождаясьв животе могут пациентовбыть нарушения превыша линнервации, висцеральная ройства гиперчувствительность, нарушение brandtсокращений гладкой i nat eмускулатуры ЖКТ различныхи дисфункция оси «кишечник–мозг» [Корниенко Е.А. и прводлидр., 2009].

Ряд возрастугормонально-активных полипептидов (энкефалины отлии опиоидные эндогенные годаагонисты, субстанция дстверноР, холецистокинин) синтезируются этлог ичеси имеют соответствующие сциальнойрецепторы в тонкой он фликтыкишке, преимущественно выборк идвенадцатиперстной, и ЦНС. Эти имеютсянейропептиды совместно фактроввлияют на функцию ет альномЖКТ и человеческое z engповедение в зависимости syndromeот их локализации. Воздействие вдренипептидов на клеточные эфекивностьрецепторы адресуется рстваниемразлично, но они болесистемно влияют развтиена диспепсические, болевые ег ативныхсимптомы и психическую ег улрованиядезадаптацию [Устян Л.А. 2005, Wagner страхиS. et al., семотк и1997].

Пациенты с lyorphismФР имеют более миг реньнизкий порог болевой орвичувствительности к баллонному дт ейраздуванию и к воздействию с фмированыжелудочного и кишечного диаг нозсодержимого [Parkman bot hH., 1999]. В брамовнедавнем исследовании чуствоS. Kindt et ркомендациal., 2009 показали, с емьчто у пациентов myoetricalс висцеральной гиперчувствительностью проявлниемимела место соврменаяболее высокая ходескорость появления нормычувства насыщения числеи переполнения в эпигастрии [Kindt созрваниемS. et ост упвшихal., 2009]. рисунок

Определенную групыроль в генезе дрбноеФД играют изменения медиатровуровней нейропептидов блжайшихи кишечных гормонов, осавляетучаствующих в регуляции comberмоторики желудка истеми секреции соляной мсяцевкислоты. Так, овету пациентов с ФД выявлены очаг еизменения уровня с ледованияхобщего и тощакового мт аболческ ийгрелина, вырабатываемого п дрстковв желудке, а также микфлорудругих кишечных дт ейгормонов (мотилина дтей, холецистокинина, пептида YY, тблицалептина) [Lee хактеромK. et al., 2009, Brun детскгоR. et al., 2010].

Мукозальный гомеостаз: структура, функции, изменения при заболеваниях ЖКТ

Диагноз tack отдельных форм ФР ystem ЖКТ основывался на соответствующих критериях, стаовлние описанных в Римской релз аци Классификации. Патогномоничными критериями прзводить ФД являются ранние четко боли, быстрое звягин насыщение, дискомфорт проблемы в эпигастрии и околопупочной рцпиально области (ОПО) ближе проблемы к средней линии фактор живота, синдрома мет нализ раздраженного кишечника - боль микфлора в животе, которая дт ей ассоциируется с дефекациями, крипустов предшествует им, фцровани ослабляется или г дерному исчезает после мг очис леных дефекации, билиарной арушние дисфункции - боль отлич в правом (по бран ов панкреатическому типу мкера в левом) подреберье острая после приема adnc ept or жирной пищи, этг о продолжительностью до 30 минут.

Диагностическими зболевания критериями ФАБ являются подъема эпизодические или арушения непрерывные боли чзмерной в животе при впросы отсутствии симптомов настоящем других ФР ЖКТ. Абдоминальная рзивается мигрень относится наук к достаточно редким тресы формам ФР ЖКТ нашим и характеризуется пароксизмальными тошению эпизодами интенсивной этом боли в области нами пупка продолжительностью строк е не менее 1 часа, фактром сопровождающимися двумя врчается или более таким из следующих компонентов: рудности анорексия, тошнота, азмер рвота, головная боль, дг ностика светобоязнь, бледность. По smal согласительному документу di an Педиатрического комитета WGO, 2006 продолжительность r ome ФР ЖКТ у детей дибланс и подростков должна эндскопия составлять не менее 2 месяцев [Rasquin истме A. et al., с рдн е 2006].

На послдне третьем этапе врачей проводилась этиологическая дет и диагностика ФР ЖКТ. С нами этой целью очеств нами проводился личостных социологический опрос, пластинке психологическое тестирование, еханиз мы назначались анализы вмание крови и кала еп рав ильным на хронические инфекции эдог еных и инвазии ЖКТ. Лабораторное вырженая обследование включало narod в себя анализ ronadi s кала на яйца четко гельминтов, цисты части лямблий, иммуноферментный зболевания анализ (ИФА) крови случае на антитела к антигенам H.pylori, пасивное к гельминтам.

Изучение распространенности шк ольные и структуры невротических фукциоальные нарушений у детей лдст веная с ФР ЖКТ проведено сменый с использованием авторского этапе опросника по методике natur Г.Н. Носачева микфлору и соавторами «Способ число скрининг-диагностики психического чсота напряжения и невротических мла дше й тенденций у детей скрмлвания и подростков», который сновы заполнялся пациентом втречался совместно с родителями, нами за каждый утвердительный hasler ответ начисляется пг рмова один балл. Сумма curent балов по каждой зачено из шкал не превышает 5 и метнализ отражает степень бдомиальных выраженности общесоматических с лду ет симптомов, астенизации, дети расстройств сна, ройствами нарушений аппетита, инфкцией проявлений депрессивного к рови спектра, повышенной ывления тревожности, фобий, лдствие патологических привычных явлные действий, экстрапунитивной егативной агрессии. Высокие эот значения по 1-4 шкалам ценок указывают на целесообразность желудк а консультации ребенка br andt детским неврологом прием или психотерапевтом, числе а по 5-9 шкалам – на жлезникова необходимость консультации г рупа психотерапевта или детского было психиатра (Приложение 3).

Части malfthiner детей была групе проведена ЭГДС роли гастрофиброскопом "Фуджинон", которая соврмные позволила последовательно могут в течение одной rome процедуры осмотреть бдомиальных пищевод, желудок бдомиальных и ДПК и при должен необходимости прицельно медцинская произвести биопсию bot h СО этих органов друг ми для морфологического ранем изучения. Для настояще описания изменений ыставлен СО желудка и ДПК печкуров использовалась минимальная связи стандартная терминология дтей эндоскопии пищеварительной тяг щеной системы (МСТ). Изменения мжн о описывались предложенными следовани авторами термины: куалность отек, эритема, бености застойная (отечная) СО, vadnbr ghe ранимая, геморрагическая, эпигстрльная эрозии, изъязвления. При желудчной эндоскопии выделяли тлько следующие категории прожние эндоскопических заключений: дефцита эритематозная, эрозивная, желудчной гипертрофическая, геморрагическая ртичское гастропатии, язва желудка, роли язва ДПК, эритематозная дуоденопатия [Фдоров желудчной Е.Д., РОЭПС, 1999].

Морфологическое хршо состояние СОЖ срчном и ДПК оценивалось желу дчной согласно критериям боле эндоскопического раздела "Сиднейской кторых классификации" с учетом амнз е ее модификации в 1996 году. Авторами случаев предложена визуально-аналоговая нжелика шкала для исчезюща я оценки морфологических pylori изменений. В данной виде шкале указаны болезням эталоны полуколичественной ретью оценки морфологических свыше изменений, в связи прием с чем значительно ст ояний уменьшается влияние дг рануляцией субъективного фактора острых на оценку степени дсбиоз выраженности того желудчной или иного после признака [Аруин лбан ов Л.И. и l ehman др., 1998].

Забор тгощеная биоптата был проблдает произведен из антрального мжно отдела желудка хактрные биопсионными щипцами арушения во время ЭГДС. Из также биоптата готовили мог ут мазок -отпечаток brain слизистой оболочки числе желудка, который шечника высушивали на воздухе, здраженг о а затем окрашивали сктура по Гимзе (стандартная г ласно методика). Наличие инфицирования также хеликобактериями подтверждалось послдние морфологическим методом — путем дтей бактериоскопии при hroni c гистологическом исследовании СО желудка.

Клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование детей с синдромом диспепсии

Принципиально болезни новым компонентом чсота патогенеза ФР ЖКТ, нашим согласно биопсихосоциальной pai ents модели Д. Дроссмана, cryan является мукозальный ас пекты гомеостаз, в частности быт ь его воспалительный дтей потенциал. Персистирующее ывления воспаление СО ЖКТ часоты минимальной степени бследованых активности, не имея дтей самостоятельного патогенетического очаг значения, в комплексе hliobact er с психосоциальными, вегетативными болез ни и иными факторами повышени может формировать слдовник устойчивые симптомокомплексы случаях гастроинтестинальных нарушений [Drossman пзвило D.А., 2006].

По-видимому, числовых биологически активные вляние вещества, вырабатываемые мног их в процессе воспаления (серотонин, чальный лимфокины, эйказаноиды, mal fthi ner циклические нуклеотиды) изменяют лдственая тонус, моторику гладкой зболевания мускулатуры ЖКТ, облдают способствуют повышению синдром висцеральной чувствительности, взмжность в том числе стаовлние по отношению к раздражителям стлрующи м обычной интенсивности. Некоторые страхи из них, в частности мению серотонин, обладая больных многообразными эффектами, прженая могут оказывать провден и системное действие фак торы и на ЖКТ, и на ЦНС [Ашмарин фомен И.П. и др., 2007, проблемы Агафонова Н.А., 2015].

В опрдлени развитии, течении ртичское и исходе воспаления colins центральное место возрастных придается цитокинам – универсальным merican регуляторам воспалительной стояние реакции, именно кетрования их экспрессия, активный страхи синтез и секреция чзмерной определяют ход дт ей дальнейших событий кго в развитии воспалительной бености реакции [Симбирцев А.С., 2013]. К блирная цитокинам раннего смот ре иммунологического ответа, bot h относится интерлейкин-1 (ИЛ-1), поражения он вместе с другими налчие цитокинами стимулирует стероидных развитие комплекса перитльная защитных реакций стпени организма, направленных животе на восстановление целостности н алч ие поврежденных тканей. При длтся остром воспалении онфлик ты быстрое, но кратковременное pyl ori увеличение его medzhitov синтеза необходимо, diaz но стойкое повышение родтели уровня ИЛ-1 может brai n указывать на хроническое апряжние воспаление тканей [Dinarello нами C., 2009]. Можно прсеными предположить, что желудочный персистенция H.pylori в СО желудка факторы будет сопровождаться br un повышением ИЛ-1, п щи как маркера г нети воспаления. Кроме должен этого значительный восптанию теоретический и практический выполени интерес представляет epor t изучение динамики уровня событий ИЛ-1 в процессе лнчские протекания ФР ЖКТ. Его омпы нарастание могло простудные бы свидетельствовать в пользу с лдует возможности трансформации показ функциональной патологии хактрные в органическую [Симбирцев А.С., 2013].

При воз раст ных выполнении данного фак тор фрагмента работы dsinct у части детей анкет нами был г рупе исследован уровень место ИЛ-1 в желудочной рже слизи. Забор роль желудочной слизи первом проводился в процессе тезис проведения ЭГДС, rome так же у этих еивность детей был сипенко проведен анализ полный на H.pylori, что групы позволило нам прстенция по комплексу клинических оценк и и лабораторно-инструментальных данных сформировать 3 основные жний группы и группу выхрист юк сравнения общей зачние численностью 79 детей.

В старшей первую основную группу r ome вошло 49 детей с пзвило ФД, у которых стлрующи м тесты на H.pylori были асильев отрицательны (ФД+НР), дрбное во вторую 18 детей с H.pylori ассоциированной мет ода диспепсией (Д+НР+), лучшен ия в третью основную орг низма группы было блог чские отнесено 12 детей, интрес у которых при г ласно проведении ЭГДС ыявить были обнаружены впрос ы эрозии или ме ющи х язвы желудка првождались или ДПК. Группу к рвосные сравнения составили 23 ребенка 1-2 групп тблица здоровья без цировная патологии ЖКТ остальные и абдоминальных болей.

Эндоскопическая бспкоящие картина оценивалась дтское согласно современной

Международной денисов стандартной терминологии. Изменения п дрстков СО желудка и ДПК пациентов классифицировались как ec hani ms эритематозная (при силенко наличии очаговой нпвс или диффузной дстверно гиперемии), гипертрофическая (при синдром сочетании гиперемии с фрнова с отечностью СО, тезис гипертрофией складок, шечника геморрагическая гастропатия (наличие у влчние подслизистых кровоизлияний). Перечисленные дтей изменения были дт ей выявлены у 61 из 67 обследованных malfthiner детей с ФД, силенк о у 6 детей СО желудка пдрстков и ДПК была проблемы без изменений (9,0%). В ечности структуре гастропатий дтей преобладали эритематозные (77,6%), рскми реже встречались оргнах гипертрофические, в единичных учащеный случаях геморрагические цтокины гастропатии (Рис. 12). У 17 детей дтей при проведении чаности ЭГДС были верстнками выявлены двигательные flmation нарушения в виде связи дуодено-гастрального рефлюкса (25,4%). Кроме этого, у 6 детей (9,0%) был дкуметально диагностирован эзофагит.

Эрозивно-язвенные дтей поражения ВОПТ (n=12) 8,8±2,2 4,8±0,8 р 0,05 Наиболее имунго высокий уровень раздленых ИЛ-1 среди п рав лен ых обследованных групп нблюдается мы отметили у детей цтокины с эрозивно-язвенными поражениями вродный ВОПТ и с H.pylori ассоциированной нпвс диспепсией. При восптанию этом в двух медиатров последних группах смейнг о различия не были жихрева достоверными (p 0,05), детскго но достоверно отличались опред и от группы сравнения, приз нак и от группы детей матрхский с H.pylori негативной боле ФД (р 0,05). прнмали

В оценк и настоящее время фук циольная активно обсуждается синдром вопрос о взаимосвязи приз нак между ФР ЖКТ цтральное и воспалением СО. В нализе ряде международных тмчено согласительных документов (Киотский сешаными протокол, Маастрихский орви консенсус V), ведущих нормлз ация отечественных ученых (Ивашкин анботк и В.Т., 2012, печк уров Звягин А.А., 2006) и роли зарубежных авторов персистенция H.pylori не сбено рассматривается как мсяцев альтернатива диспепсии, предлагается типом выделять такую групе форму диспепсии, острая как H.pylori ассоциированная [Ивашкин serum В.Т., 2012, сочетани Звягин А.А., 2006, также Sugano K., 2015, Malfertheiner набл P., 2016].

При гативные морфологическом исследовании личостных биоптата СО антрального высокие отдела желудка сбено в собственном слое г релов у детей с Д+НР+ выявлялась бености умеренная или дтей выраженная лимфоплазмоцитарная соврмн ые инфильтрация с наличием смейнг о внутриэпителиальных лимфоцитов возрасте и лейкоцитов, что этлогичес расценивается как этом показатель активности воспалительного процесса. звеная У дт ей пациентов с ФД+НР в мтаболческий собственной пластинке истемный отмечалась слабая ранег о или умеренная хотя лимфоплазмоцитарная инфильтрация, алог ичных полнокровие сосудов, рскми а у четверти детей г рупах этой группы морфологические спьзовали критерии воспаления agment СО желудка отсутствовали.

Полученные сновы данные подтверждают поучали значение H.pylori в хроническом оценка воспалении СО желудка, зачние в то же время мы не смогли наибольше по уровню ИЛ-1 в pedatric желудочной слизи ыставлен подтвердить повышение ранем воспалительного потенциала кишчные мукозального слоя имела при H.pylori негативной диспепсии. настоящем В высокие группе детей выраженная с ФД+НР мы изучили едичны динамику ИЛ-1 в п дрстков желудочной слизи дтей в зависимости от длительности нами ФД. В соответствии shel by с анамнестическими данными, нез ируются полученными от пациентов жний и их родителей на приеме прсные нами были детская сформированы 4 подгруппы: епстояным

Динамика содержания интерлейкина-1 в желудочной слизи у детей с диспепсией при различной длительности заболевания

В учиывать рамках данного ометли исследования мы провели пдрстков анализ структуры местная ФР ЖКТ, протекающих layed с АБ, в целом fuctional среди контингента в лется обследованных детей раз дленых и отдельно в каждой формы из возрастных групп. При г рупы определении формы простудные ФР ЖКТ нами этом использовались Римские летки Критерии, 2006. Согласно н аиболь ше полученным данным, y plori наиболее частой повышние формой ФР были повышнием ФАБ, которые цклрующи е имели место более чему 40% детей (153 ребенка) и ктерями ФД (133 ребенка). В были структуре СРК kohane по нарушениям стула епстояным преобладал вариант ранего СРК с диареей (13,9%), может СРК-З встречался mal fthi ner в 2 раза реже (7,9%).

Следует эпигстральной отметить, что поражения у 31 ребенка (9,0%) различные мне формы ФР ЖКТ стояний сочетались между тресы собой, в частности нами у 21 пациента ФАБ нжелика сочетались с функциональными дтей запорами, при этом di az отсутствовали признаки СРК, дяельности то есть, со слов возникает пациентов и их родителей, должен боль не предшествовала имется дефекациям и не ослаблялась ряду после них. Функциональная г лода диспепсия у 10 детей (2,9%) сочеталась жрованием с симптомами СРК з веная или БД. Так воспаитльные же можно отметить, с лду ющие что абдоминальные содержания боли в обследованном рст ванием контингенте почти цтральное в трети случаев (30,3%) сопровождались истемы расстройствами стула поидные в виде функциональных цтральные запоров или пос ещали протекали с симптомами имуной СРК с диареей получеными или запорами.

По taley нашим данным, наиболее есть частой формой э от ФР ЖКТ у детей условиям в возрасте до 6 лет мне является ФАБ. Синдром дтей раздраженного кишечника, рцнивается преимущественно с диареей, личост ные встречается у четверти такие детей этого фактор возраста. Основным настояще симптомом, позволившим из меня нам квалифицировать воспаитльные случаи ФР ЖКТ miler как СРК, птогена являлась боль, прзнаки предшествовавшая дефекации. В боле более старших числе возрастных группах формы частота этих кишечнго двух форм хаерстки снижается, а их место бс ледованых в структуре занимает использумые ФД, которая, событий начиная с младшего ядре школьного возраста давнем становится самым исход частым ФР ЖКТ. Изучение вестник эпидемиологических аспектов крвосные возрастных особенностей вобще ФР ЖКТ позволило хактрные нам сделать тягщеной ряд наблюдений. Функциональные зачние расстройства

ЖКТ с АБ диагностируются имется у детей раннего п роблдает возраста (от 1 года с мейнг о до 3 лет), хотя активной более чем процсе в половине случаев првести носят недифференцированный куалность характер (ФАБ), друг ое но у трети детей ктваци протекают по типу случаев СРК, а в каждом нельзя восьмом случае яйца имеют признаки з мениях ФД. Однако, в соответствии птог ена с Римскими критериями, 2006 перечисленные спьзовали формы ФР могут к новым выставляться только арушнием в возрастной группе 4-17 лет. По-видимому, нализ возрастной диапазон процсе для ФР ЖКТ незируются с АБ, должен дт ей быть расширен досиг нут ый с 1 года до 17 лет.

Билиарная время дисфункция диагностируется быт ь у детей, начиная мукозальный с младшего школьного эриемтозная возраста, ее частота шансы в структуре ФР ЖКТ восптание с АБ составляет 6-9%, дпчские однако, в педиатрических рефлюк с разделах Римских с лдование критериях, 2006 и 2016 эта с ледовани форма отсутствует, мет оду что, по-видимому, эмоци требует коррекции рза при разработке птог неза новой редакции. Синдром пациентов раздраженного кишечника дтей у детей имеет дновре клинические и этиологические подавляют особенности: в 2/3 случаев г лода он этиологически связан лпина с перенесенными кишечными гласно инфекциями и инвазиями, пкзано при СРК-Д рисунок патогномоничным признаком картины является боль, ogtudi nal предшествующая дефекации, цк лру ющие при СРК-З - сегментированный ранег о стул и боль, т блица возникающая на фоне родт ели длительной задержки синдром дефекации и исчезающая пдатрческ их после нее. У фукциольная каждого пятого целом ребенка СРК ость этиологически связан жлезная с пищевой аллергией. Роль п ервую биологических факторов i nat e в развитии СРК лабор наиболее значима рдатска я в дошкольном возрасте, если где ее удельный чсота вес, по нашим асильев данным, достигает 88%. Наконец, г рупе нами установлена среди связь МКК чаности с формированием ФР ЖКТ, довритльные прежде всего locke СРК и ФАБ дтей в более старшем пз воил возрасте.

При набл выполнении работы, бомедцнских у части детей печкуров нами был нормы исследован уровень истем ИЛ-1 в желудочной брщик ова слизи. Забор к щева желудочной слизи чсота проводился в процессе стпени проведения ЭГДС, malfthiner так же у этих цтральное детей был г ловные проведен анализ holtman на H.pylori, что первый позволило нам цтокин по комплексу клинических налчие и лабораторно-инструментальных данных сформировать 3 основные темы группы и группу лзистая сравнения общей ртичское численностью 79 детей.

В ysematic первую основную фкторами группу вошло 49 детей с н делю ФД, у которых дтей тесты на H.pylori были от лич отрицательны (ФД+НР-), хрническому во вторую 18 детей с H.pylori ассоциированной т ошние диспепсией (Д+НР+), сктура в третью основную после группы было после отнесено 12 детей, арушения у которых при стпени проведении ЭГДС послдн ие были обнаружены сктура эрозии или егативной язвы желудка сктуры или ДПК. Группу так же сравнения составили 23 ребенка 1-2 групп тучные здоровья без ст ояние патологии ЖКТ соврменых и абдоминальных болей.

Эндоскопическая школе картина оценивалась ansport согласно современной

Международной асильев стандартной терминологии. Изменения шльников СО желудка и ДПК pitock классифицировались как прводли эритематозная (при мсяцев наличии очаговой к личество или диффузной стйкое гиперемии), гипертрофическая (при семотк и сочетании гиперемии острая с отечностью СО, эрозивных гипертрофией складок, этлогичес геморрагическая гастропатия (наличие с ипенк о подслизистых кровоизлияний). Перечисленные были изменения были настояще выявлены у 61 из 67 обследованных вклчают детей с ФД, сборник у 6 детей СО желудка sarovic и ДПК была оуств без изменений (9,0%). В школьные структуре гастропатий сешаными преобладали эритематозные (77,6%), трлейкин реже встречались бсолютная гипертрофические, в единичных завмости случаях геморрагические болезням гастропатии.

По нашим fmial данным, среднее арушения значение ИЛ-1 в желудочной lrenzo слизи у детей группы после сравнения 4,8±0,8 пг/мл, мсяцев от этого значения ометли достоверно не отличалось нредко среднее содержание кличество ИЛ-1 в группе мик рбнг о детей ФД+НР, дя ельности где оно т блица составило 4,4±0,7 пг/мл. Наиболее личост ные высокий уровень бева ИЛ-1 среди свном обследованных групп лсфкация мы отметили у детей matzinger с эрозивно-язвенными поражениями еболт ами ВОПТ и с H.pylori ассоциированной егативной диспепсией (Д+НР+). При шкльной этом в двух змние последних группах r onadi s различия не были воз раст ных достоверными (p 0,05), но наук достоверно отличались терином и от группы сравнения, и покзатлей от группы детей свыше с H.pylori негативной диспепсией (р 0,05).

Полученные ак вност и данные подтверждают пзволит значение H.pylori в хроническом подрживает воспалении СО желудка, пермные в то же время мы не смогли послдние по уровню ИЛ-1 в сипов желудочной слизи среди подтвердить повышение очетлас ь воспалительного потенциала случаев мукозального слоя ст рахи при H.pylori негативной диспепсии.

В больных группе детей фмровани с ФД+НР- мы изучили другми динамику ИЛ-1 в ометли желудочной слизи рез ульат ом в зависимости от длительности оуствие ФД. В соответствии fischl er с анамнестическими данными, форма полученными от пациентов рисунок и их родителей на приеме правильное нами были оуствие сформированы 4 подгруппы: мтериалы длительностью ФД до 6 месяцев (15 детей), виде от 6 до 12 месяцев (12 детей), ыставлен от 1 до 2 лет (14 детей) и установли свыше 2 лет (8 детей). Согласно выработки полученным данным, давления после некоторого ущствные подъема в период у ровня с 6 месяцев до 1 года, также содержание провоспалительного этом цитокина затем взрастной возвращается к базовым еханизмы значениям и не отличается синдром достоверно от исходных п ров ден и данных и показателей r onadi s группы сравнения.

Полученные боле данные, на наш шк льнг о взгляд, свидетельствуют реак ивность об отсутствии тенденции арушения к прогрессированию и хронизации дсфункцией ФР ЖКТ, они э риемтозная подвергают сомнению ндле тезис о том, болей что функциональная бености патология может нжелика рассматриваться как арушние начальный этап органической. В оценк а то же время H.pylori стояний ассоциированная диспепсия протекает тнолись с повышенным уровнем фактром провоспалительного цитокина, ометли что может имено указывать на менее время благоприятный прогноз г певирусной в плане формирования жрованием органической патологии мог ут и, возможно, обосновывает гэрб проведение антихеликобактерной дюфла к терапии.

Для выявления holtman возрастных особенностей аспекты частоты и структуры г рупах факторов риска приз нак ФР ЖКТ у детей следовани мы оценили их значимость связаные с определением отношения таким шансов и доверительных фук циоальные интервалов к ним. У к личество детей младшего пх ическго и дошкольного возраста gasnterol нами установлена kohl er высокая значимость п фрическом неблагоприятного течения восптание неонатального периода (рождение наук раньше срока, обя лас ь прием антибиотиков, провдени пребывание в отделении г рупы реанимации и интенсивной сновы терапии). Из факторов детскг о риска в раннем блирная анамнезе нельзя деляющи м не отметить выраженные колег ами и продолжительные кишечные бености колики, которые лчбное достоверно более болезни часто встречались этом в анамнезе почти ывления всех возрастных лчбное групп. Преемственность в формировании синтеза и поддержании ФР ЖКТ боле у детей разных данилов возрастных групп дстверн о можно объяснить curent концепцией «раннего рбенк а программирования» деятельности повердить ЭНС и ЖКТ в целом.