Роль th17 пути дифференцировки лимфоцитов у детей с ювенильным идиопатическим артритом Турцевич Инга Зауровна

Содержание к диссертации

Введение

1.1. Общие сведения 14

1.2. Ювенильный идиопатический артрит: определение, классификация, распространённость 18

1.3. Патогенез и морфологическая картина ювенильного идиопатического

1.4. Биологические функции IL-17A и его роль в патогенезе

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и объекты

2.2. Методы исследования 58

2.2.2. Иммунологические методы исследования 61

3.1. Клиническая характеристика пациентов с ювенильным идиопатическим

3.2. Иммунологическая характеристика пациентов с ювенильным идиопатическим артритом 83

3.2.1. Анализ результатов исследования общей популяции CD4+ Т клеток и их субпопуляций 84

3.2.2. Анализ результатов исследования субпопуляций CD4+ Т клеток (наивные Th клетки, Th клетки памяти, «переходные» Th клетки) 86

3.2.3. Анализ результатов исследования ТЫ7-клеточной субпопуляции CD4+ Т клеток в периферической крови (наивные ТЫ 7 клетки и ТЫ 7 клетки памяти) 89

3.2.4. Анализ результатов исследования концентрации IL-ip, IL-6,

3.4. Прогнозирование «активного» артрита и ремиссии ЮИА 113

ГЛАВА 4. Обсуждение 121

Выводы

• Патогенез и морфологическая картина ювенильного идиопатического
• Биологические функции IL-17A и его роль в патогенезе
• Иммунологические методы исследования
• Анализ результатов исследования субпопуляций CD4+ Т клеток (наивные Th клетки, Th клетки памяти, «переходные» Th клетки)

Введение к работе

Согласно современным представлениям, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) остается одним из наиболее распространённых заболеваний детского возраста, в структуру которого входят все формы артрита, и характеризуется как хроническое воспалительное заболевание суставов с неизвестной этиологией, которое начинается до 16-ти летнего возраста, длительностью более 6 недель, при исключении другой патологии суставов [Алексеева Е.И., Баранов А.А.,2006; Wallace С.А., 2006; Cassidy J.T., Petty R.E., 2010].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), среди ревматических заболеваний детского возраста ЮИА является одним из наиболее распространенных и имеет лидирующие позиции в структуре ревматических болезней [Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., 2009; Manners P.J., Bower С, 2002]. Распространённость заболевания носит вариабельный характер и зависит от климатогеографической зоны, экологической обстановки, этнических особенностей и имеет значительные колебания показателей [Cassidy J., Petty R., 2010]. По данным ILAR, наибольший пик заболеваемости относится к возрасту 2-6 лет. При анализе преморбидного фона обращает на себя внимание, что заболевание чаще всего развивается у детей, до этого считавшихся практически здоровыми [Petty R.E., South wood T.R., 2001; Рарр К.А., 2012]. Уровень детской смертности при ЮИА составляет 0,3 - 1,5% преимущественно среди пациентов с системным началом артрита, при котором чаще всего развиваются осложнения, такие как перикардиальная тампонада, амилоидоз, антифосфолипидный синдром, синдром активации макрофагов. ЮИА нередко приводит к задержке физического развития, ассиметричному росту конечностей, торможению линейного роста с сохранением детских пропорций, что напрямую влияет на качество жизни таких детей [Оеп К. Malleson P.N., 2002; Woo P., Wilkinson N., 2005].

Аутоиммунная теория патогенеза ЮИА в настоящее время прочно заняла позицию догмы в детской ревматологии, несмотря на серьезные ограничения в возможности объяснить все известные иммунологические явления и недостаточность доказательств Т- и/или В-клеточного иммунного ответа.

Идентификация Thl7 популяции, как новой Т-клеточной линии, определяет их как ключевые клетки, вовлеченные в патогенез многих аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний, из-за способности разрушать внеклеточный матрикс, что было подтверждено большим количеством исследований [Кетлинский С.А., 2009; Nistala K., Wedderburn L.R., 2008; Gaffen S.L., 2009; Koenders M.I., Marjinissen R.J., 2011]. ИЛ-17А, как единственный значимый цитокин ТЫ 7 клеток, способствует активации и усилению гранулопоэза из клеток-предшественников в костном мозге человека, а также может влиять на биологию остеокластов, усиливая экспрессию RANKL и TNFa, которые напрямую индуцируют остеокластогенез [Jiang S., 2011; Waite J., Skokos D., 2012].

Основной прогресс в понимании ТЫ 7 пути дифференцировки и место ИЛ-17А в иммунной регуляции позволяет разработать новую терапевтическую стратегию в лечении пациентов с хроническими и аутоиммунными заболеваниями.

Изучению роли ТЫ 7 клеток посвящено ряд исследований, при этом ТЫ 7 клетки представлены как ключевые в развитии некоторых аутоиммунных заболеваний. Роль этих клеток в развитии ЮИА не до конца изучена. Так, остается неясным влияние ТЫ 7 клеток на течение и исход заболевания у детей при различных вариантах течения ЮИА. Остается непонятным, способны ли современные ГИБП, направленные против TNFa, ИЛ-1р, ИЛ-6, применяемые у детей, ингибировать дифференцировку ТЫ 7 клеток из наивных Th клеток. Не разработаны иммунологические маркеры прогноза костно-суставной деструкции и риска перехода в «активное» заболевание.

Таким образом, исследование ТЫ 7 пути дифференцировки лимфоцитов и его влияние на течение заболевания в группе детей с ЮИА представляется наиболее перспективным исследованием, носит практический интерес, связанный с тактикой ведения и лечения детей с ЮИА.

Цель исследования: совершенствование лечения детей с различными вариантами ЮИА путем изучения субпопуляций ТЫ 7 лимфоцитов и основных провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-17A и TNFa) с разработкой рекомендаций по оценке прогноза течения и исходов болезни.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения и эффективность терапии у детей с различными вариантами ЮИА;

2. Оценить относительное количество Т-хелперов (CD4 ), наивных Th клеток (CD4 CD45KO CD45RA ), «переходных» in клеток (CD4 CD45KO CD45RA ), in клеток памяти (CD4 CD45KO CD45RA), наивных 1Ы7 клеток (CD4 CD45RA CCR6 ) и 1Ы7 клеток памяти (CD4 CD45KO CCR6 ) у детей с различными вариантами ЮИА;

3. Измерить уровень TNFa, IL-lp, IL-6 и IL-17A в сыворотке крови детей с различными вариантами течения ЮИА;

4. Выявить взаимосвязь между клинико-лабораторными характеристиками, вариантами лечения детей с ЮИА и количеством Т-хелперов (наивных Th клеток, «переходных» Th клеток, Th клеток-памяти), ТЫ 7 клеток, уровнями TNFa, IL-lp, IL-6 и IL-17A в зависимости от пола, активности артрита и характера суставного поражения;

5. На основании результатов клинико-лабораторных и иммунологических данных разработать факторы прогноза перехода больных с ЮИА из «активной» болезни в «неактивную»;

6. Установить варианты фенотипов ЮИА в зависимости от функциональной активности ТЫ 7 клеток и исследуемых цитокинов у детей с ЮИА.

Научная новизна исследования

Впервые в детской ревматологической практике проведена комплексная оценка субпопуляций лимфоцитов, ТЫ 7 клеток, уровня TNFa, IL-lp, IL-6 и IL-17А у детей с различными вариантами ЮИА в зависимости от активности артрита, пола и характера суставного поражения.

На основании полученных данных впервые установлена взаимосвязь количества ТЫ7 клеток, уровня IL-lp, IL-6 и IL-17A у детей с HLA В27-ассоциированным ювенильным спондилоартритом и системным вариантом

Впервые на основании изучения субпопуляций ТЫ 7 клеток и уровня провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-6 и IL-17A в периферической крови выявлены группы риска детей с ЮИА по наиболее неблагоприятному течению, риску развития перехода из «неактивной» болезни в «активную» и развития костно-суставной деструкции.

Впервые осуществлена попытка выделения фенотипов ЮИА (ТЫ 7-зависимый и ТЫ7-независимый). Установлено, что дети с ЮИА с ТЫ 7-зависимым фенотипом характеризуются более неблагоприятным течением заболевания, с высоким риском развития костно-суставной деструкции и нуждаются в более раннем назначении ГИБП.

Теоретическая и практическая значимость

Создан алгоритм диагностики риска перехода из «неактивной» болезни в «активную», развития костно-суставной деструкции с оценкой количества ТЫ 7 клеток, уровня IL-17A и IL-6 в периферической крови;

Выделение фенотипов ЮИА (Th 17-зависимый и ТЫ7-независимый) позволяет прогнозировать течение и исход заболевания, а также возможность назначения ГИБП в более ранние сроки.

Положения, выносимые на защиту

7. Дети с энтезит-ассоциированным артритом и системным вариантом ЮИА характеризуются высоким относительным количеством ТЫ 7 клеток и уровнем провоспалительных цитокинов (IL-lp, IL-6, IL-17A) в периферической крови как в «активной», так и «неактивной» болезни;

8. Повышение уровня IL-17A выше 1,04 пг/мл и относительного количества ТЫ7 клеток памяти (CCR6 RO) более 3,2% в периферической крови у пациентов с ЮИА является маркером высокого риска развития рецидива заболевания. При повышении уровня IL-17A более 1,04 пг/мл и уровнем IL-6 в периферической крови более 10,1 пг/мл существенно возрастает риск развития остеопороза у детей с ЮИА;

9. Исходя из изученных иммунологических показателей, можно выделить по крайней мере ТЫ7-зависимый и ТЫ7-независимый фенотипы ЮИА. К ТЫ 7-зависимому фенотипу относятся дети преимущественно с энтезит-ассоциированным артритом (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит) и системным вариантом артрита. Ключевым медиатором воспаления при

этом фенотипе является IL-17A. К ТЫ7-независимому фенотипу относятся дети с олиго- и полиартритом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 20м и 21м Европейском детском ревматологическом конгрессе (PReS 2013 в Любляне, Словения; PReS 2014 в Белграде, Сербия), на конгрессе Британского сообщества иммунологов (BSI 2014 г., в Брайтоне, Великобритания), а также на 1Х-ой ежегодной научно-практической конференции педиатров (СПБ МАЛО, 2011 г., Санкт-Петербург), III научно-практической конференции «Аллергические и иммунологические заболевания - проблема XXI века» (Союз педиатров России, 2011 г., Санкт-Петербург) и Всероссийской научной конференции «Лабораторная диагностика в фундаментальной и клинической медицине» (ВМА имени СМ. Кирова, 2013 г., Санкт-Петербург).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре
педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ ВПО
СПбГПМУ Минздрава России, в клинической практике

кардиоревматологического отделения Детской Городской Больницы №2 имени святой Марии Магдалины (г. Санкт-Петербург) и ортопедического отделения №7 (ревматоидного артрита и последствий травм) ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России (г. Санкт-Петербург).

Личное участие автора

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященный роли влияния ТЫ 7 клеток на патогенез РА и ЮИА, хронического воспаления в суставах и исхода заболевания. Совместно с научными руководителями была сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы исследования для проведения научной работы (клинико-биохимический, рентгенологический, иммунологический). Был разработан план исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое наблюдение пациентов в соответствии с планом исследования. Освоила современный иммунологический метод проточной цитометрии и иммуноферментный анализ. Была разработана специальная электронная база для хранения и статистической обработки данных. Полученные данные были обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Патогенез и морфологическая картина ювенильного идиопатического

Ревматические заболевания распространены повсеместно, хотя существуют видимые отличия в частоте встречаемости некоторых заболеваний в различных этнических группах [3, 13, 20, 21, 25, 32, 55]. Человек страдал различными ревматическими заболеваниями на протяжении многих тысяч лет. Изменения, аналогичные хроническому артриту, были найдены в позвоночниках доисторических египетских мумий около 8000 лет до н.э., при этом анкилозирующий спондилит является самой древней из описанных ревматических болезней, зарегистрированной в останках скелета средневековой Европы. Однако, ревматоидный артрит является более современным открытием, по крайней мере, в Европе, где и был впервые описан клинически в 19 веке, несмотря на то, что это заболевание возникло гораздо раньше у коренных жителей Северной Америки [55].

Термин «ревматизм» получен от греческого «rheumatismos» - вещество, которое течёт; течение. Первое использование этого понятия принадлежит Галену для описания воспалительных или дегенеративных заболеваний суставов, костей, мышц или бурс. Понятие «ревматизм» в настоящее время не имеет точного значения и, в целом, вышло из употребления, а прилагательное «ревматический» изначально относится к острой ревматической лихорадке и в настоящее время означает «воспаление». Ревматическая лихорадка, по существу, отличалась от острого подагрического артрита и, только в 17 веке английский врач Thomas Sydenham разделил эти два понятия, позже он описал хорею, как одно из проявлений ревматизма [55].

Английский врач Archibald Garrod первым предложил использовать понятие «ревматоидный артрит» с целью дифференцировать это заболевание от подагры и ревматизма, также им была написана книга «Трактат о ревматизме и ревматоидном артрите», где он обозначил эти заболевания, как два совершенно разных, не связанных между собой расстройств [55].

В 1864 году Andre V. Cornil описал молодую женщину с полиартритом, начавшемся у неё в возрасте 12 лет. Болезнь носила хроническое рецидивирующее течение и закончилась её смертью от уремической комы в возрасте 28 лет. Вскрытие показало миокардиальную дегенерацию, нефротический синдром и анкилозы в одних суставах с синовиальной пролиферацией и видимой деструкцией хряща в других. У этой девушки, возможно, был амилоидоз, как осложнение хронического полиартикулярного варианта артрита.

В 1883 году, Garry Barlow, наставник Джорджа Стилла (George Frederic Still) в госпитале для больных детей - Great Ormond Street Hospital, London, возглавил симпозиум «Обсуждение о ревматизме у детей». В его докладе термин «ревматизм» был использован для описания постстрептококкового заболевания, включая острую ревматическую лихорадку. Barlow ясно осознавал степень и сложность этих заболеваний: «Поскольку у детей множественные поражения суставов и структур вокруг них, которые не гноятся, еще не связано с ревматизмом; так как большинство случаев ревматизма не поражает суставы» [55].

В 1891 году Henry Diamant-Berger описал 38 детей с хроническим артритом (35 ранее опубликованных случаев и 3 детей из собственного наблюдения). В своих публикациях он описывал гетерогенность начала заболевания, с периодами обострений и ремиссий, преобладанием заболевания у девочек, поражением шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов, нарушением роста, а также вовлечением в воспалительный процесс глаз. Он также утверждал, что прогноз у детей более благоприятный, чем хронический артрит у взрослых [83].

В 1893 году G. Still описал 22 случая острого и хронического артрита у детей. Он отметил, что заболевание почти всегда начиналось до второго прорезывания зубов, наиболее часто встречалось у девочек и, обычно, с острейшим и тяжёлым началом. Still подробно описал 12 пациентов с острым началом заболевания, сопровождающимся лимфаденопатией, спленомегалией и лихорадкой, однако сыпь, как одно из проявлений заболевания, не была описана. Он также отметил, что часто у таких детей не отмечалось суставных болей, и наблюдалась выраженная тенденция к раннему формированию контрактур и мышечной атрофии. Шейный отдел позвоночника был поражён в большинстве случаев и очень часто на ранних стадиях заболевания. Сегодня ЮИА с подобными проявлениями называют болезнью Стилла и заболевание носит системный характер [3, 55]. Французские авторы часто использовали термин syndrome de Chauffard- Still для обозначения хронического артрита с лимфаденопатией и спленомегалией. В том же 1896 году Henry Koplick описал первого американского ребёнка с хроническим артритом [55, 159].

В 1901 году Harald Hirschprung подтвердил наблюдения Стилла, что хроническое суставное заболевание ассоциируется с лимфаденопатией и спленомегалией у маленьких детей; он также сообщил о случае гепатомегалии. Другие крупные исследования были хорошо задокументированы в учениях Colver, Holzmuller, Coss и Boots, Pickard, Lockie и Norcross. Монографии на эту тему были опубликованы Wissler в 1942 году и Francon в 1946 году. Coss и Boots не рассматривали болезнь Стилла как независимый клинический объект и выделили термин ювенилъный ревматоидный артрит для обозначения всех случаев идиопатического воспалительного заболевания суставов. Dawson поддержал эту точку зрения, но подчеркнул, что артрит у детей отличается от такового у взрослых тяжестью, более частым системным началом и влиянием на рост и развитие ребёнка [55].

Активную научную деятельность в области ревматологии в СССР развернули такие учёные, как Г.Ф. Ланг, М.В. Черноруцкий, Н.Д. Стражеско, Н.А. Краевский, Е.М. Тареев, И. В. Давыдовский, А.И. Струков. Они расширили рамки представления о ревматических заболеваниях, вобравших не только ревматизм (острая ревматическая лихорадка и хронические ревматические болезни сердца), но и ревматические заболевания суставов, позвоночника, а позже - системные заболевания соединительной ткани, или «коллагенозы». Это было отражено в приказе Минздрава СССР от 1948 года «О мерах по усилению борьбы с ревматизмом и заболеваниями органов движения», организация противоревматической службы в стране была признана государственной задачей [20, 21].

Активная деятельность государственной ревматологической службы отражена в увеличении продолжительности жизни при системных ревматических заболеваниях, длительном сохранении трудоспособности больных ревматоидным артритом, минимизации показателей заболеваемости ревматизмом, предупреждении хронизации многих случаев реактивного артрита и в других социально значимых достижениях.

Зарождение ревматологической службы в Ленинграде связано с именами профессоров М.В. Черноруцкого и В.А. Вальдмана. В конце 1963 года был открыт Городской кардиоревматологический диспансер (ГКРД), в состав которого вошли поликлиническое отделение и два клинико-диагностических отделения на 130 коек, одно из которых (65 коек) было создано для детей. Консультировал это отделение профессор А.Б. Воловик. Со временем детское отделение было переведено в детскую больницу имени Н.К. Крупской (ныне детская городская больница №2 имени святой Марии Магдалины).

Изучение проблем ревматизма, тонзилогенной инфекции, заболеваний суставов и соединительной ткани связано с именами замечательных врачей и учёных. Среди них В.И. Иоффе, С.С. Вайль, И.И. Исаков, А.А. Кедров, З.М. Волынский, Е.В. Давиденкова, А.С. Чистович, Т.Р. Лаврова, Э.А. Горницкая, Т.С. Истаманова, И.М. Воронцов, В.В. Юрьев, В.И. Пуринь, Е.В. Сергель, Г.И. Журавлёв, Л.С. Мартюшева и многие другие [20, 21].

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всём мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяции [3, 4, 18, 25, 29].

Биологические функции IL-17A и его роль в патогенезе

Настоящее исследование выполнялось на базе детского кардиоревматологического отделения ДГБ №2 им. Святой Марии Магдалины (г. Санкт-Петербург, гл. врач - А.Г.Микава, зав. отд. - Н.В. Слизовский) и детского кардиоревматологического отделения клиники ГБОУ ВПО СПБГПМУ Минздрав РФ (г. Санкт-Петербург, гл. врач - И.А. Комиссаров, зав. отд. - О.В. Калашникова).

В исследование было включено 108 детей в возрасте 2-18 лет, находившихся на обследовании и лечении в кардиоревматологическом отделении с диагнозом ЮИА в период с 2010 по 2012 гг. Все дети прошли клиническое обследование, учитывались сведения о заболеваниях у родственников первой (мамы, папы, сестры, братья) и второй степеней родства (бабушки, дедушки, тети и дяди) обследованных детей и подростков. Также оценивался объем базисной терапии ЮИА и ответ на проводимую терапию, предшествующую обследованию. Для сбора данных дополнительно изучались амбулаторные карты пациентов, выписные справки из историй болезни плановых и экстренных госпитализаций, историй болезни предшествующих госпитализации.

Создана полная компьютерная база данных, в которую вошли 184 показателя обследования детей.

В ходе исследования были выделены 4 группы пациентов с различными вариантами течения ЮИА - олигоартрита, полиартрита, серонегативного по РФ, энтезит-ассоциированного артрита, в который вошли пациенты с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом (ЮАС), позитивным по HLA В27 и системного варианта ЮИА. Пациенты с ювенильным псориатическим артритом, SEA-синдромом были исключены из исследования.

У всех пациентов осуществлялся забор периферической крови с дальнейшим её исследованием по известным методам с помощью проточной цитометрии и ИФА. В качестве группы сравнения были включены 18 условно здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет.

Основную группу составили 108 детей с различными вариантами ЮИА в возрасте от 2 до 18 лет (средний возраст 10,5±3,8 лет). В общей группе обследованных пациентов существенных тендерных различий не отмечалось (54,6% девочек и 45,4% мальчиков).

При оценке возрастной характеристики отмечено значительное преобладание детей в возрасте 8-11 лет (40,8%) и 12-18 лет (39,8%). При этом наименьшее число детей пришлось на ранний (0-3 года) и дошкольный (4-7 лет) возраст (2,8% и 16,7% соответственно) (таблица 2.1).

В зависимости от варианта течения ЮИА обследованные дети были разделены на 4 группы: 1-я группа - 32 пациента (29,6%) с олигоартикулярным вариантом ЮИА, из них 65,6% составили девочки и 34,4% - мальчики; 2-я группа состояла из 30 детей (27,8%) с полиартритом, серонегативного по РФ, 70,0% составили девочки, 30,0% - мальчики; 3-я группа включала 33 ребёнка (30,6%) с HLA В27+ ювенильным анкилозирующим спондилоартритом ассоциированным артритом, входящий в структуру энтезит-ассоциированного артрита (по данным ILAR). В этой группе превалирует мужской пол - 60,6%, процентное же соотношение девочек составило 39,4%; 4-я группа - это дети с системным вариантом течения, состоящая из 13 человек (12,0%о), из которых девочки составляют 38,5%, а мальчики 61,5% (таблица 2.2, рисунок 2.1).

В зависимости от эффективности проводимой терапии, группы были разделены на подгруппы - дети с «активной» болезнью и дети с «неактивной» болезнью, т.е. достигшие клинико-медикаментозной ремиссии. «Активная» болезнь определялась, как наличие одного или нескольких суставов с признаками воспаления в виде отека/выпота, болезненности и ограничения функции на фоне лечения; «неактивная» болезнь - это отсутствие всех клинико-лабораторных признаков суставного воспаления и увеита, совпадающие с нулевой активностью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), а также полная клинико-медикаментозная ремиссия в течение минимум 1 года на фоне проводимого лечения. Таким образом, большая часть пациентов имела «активный» артрит на момент исследования (рисунок 2.1).

Степень активности заболевания оценивалась по совокупности клинико -лабораторных показателей (данные объективного обследования, СРБ, СОЭ, форменные элементы крови, протеинограмма) и шкалы JADAS71CRP. Таким образом, нулевая степень активности отмечалась у 21 детей (19,5%), треть пациентов (38 детей или 35,2%) находились в группе с 1й степенью активности заболевания, 2я степень активности наблюдалась у 38 пациентов (35,2%) и у наименьшего количества пациентов отмечалась Зя, наиболее тяжелая по своим характеристикам, степень активности заболевания - 11 детей (10,2%) (таблица 2.3).

Больные оценивались также по степени нарушения функций вовлеченных в патологический процесс суставов (НФС) и по степени выраженности рентгенологической патологии. НФС оценивалось по таким параметрам, как объём движений в суставах, амплитуда движения, функционально выгодное положение, наличие болезненности при пассивных и активных движениях, компенсаторные приспособления соседних отделов и мышечная сила. Таким образом, 10 пациентов (9,3%) не имели признаков НФС, 54 ребёнка (50%) имели незначительные ограничения объёма движений в суставах, сопровождающиеся неприятными ощущениями при пассивных и активных движениях в них. 2я степень НФС отмечалась у 41 пациента (38%), у которых объем движений и болезненность носили умеренный характер, а также имело место снижение амплитуды движений до 50%. У пациентов с поражением мелких суставов кистей отмечалось затруднение схватывания предметов и незначительное снижение мышечной силы. У 2 пациентов (1,9%) НФС носили резко ограниченный характер, при движениях в пораженных суставах отмечалась резкая болезненность, снижение амплитуды движений, мышечной силы, а также формирование контрактур. Лишь у 1 пациента (0,9%) наблюдалась 4я степень НФС, со сформировавшимися множественными контрактурами и анкилозами и невозможностью к самообслуживанию, с фиксацией в функционально выгодном положении (таблица 2.4).

Иммунологические методы исследования

На момент исследования 30,8% пациентов с «активным» полиартритом в качестве базисной терапии получали метотрексат в комбинации с ГКС, 15,4% пациентов получали комбинированную терапию метотрексата с циклоспорином А и ГКС, по 7,7% детей получали сульфасалазин и НПВС в комбинации с внутрисуставными инъекциями. Ингибиторы TNFa и анти-1Ь-6 терапию в комбинации с метотрексатом получали по 19,2% детей (рисунок 3.8). мтх+гкс

Распределение пациентов с «активным» полиартритом в зависимости от получаемой терапии на момент исследования. НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты; МТХ - метотрексат; CsA - циклоспорин А; ГКС - глюкокортикостероиды.

Показатели СОЭ и СРБ у пациентов с «активным» полиартритом значительно превышали их нормальные значения, при этом, согласно критерию JADAS71CRP и ACRpedi, активность заболевания расценивалась как умеренная. Количество активных суставов составило в среднем 12,2±5,6, преимущественно вовлекались коленные, голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кистей и стоп (таблица 3.3). - ЭАС - энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ювенильный анкилозирующий спондилоартрит); СОЭ - скорость оседания эритроцитов, СРБ - С-реактивный белок; ВАШ - визуальная аналоговая шкала; JADAS71CRP -juvenile arthritis disease activity score on 71 joint count; ACRpedi - American collegue of rheumatology for pediatrics; ANA - антинуклеарный фактор. 3.1.4. Характеристика пациентов с «неактивным» полиартритом

Общее количество пациентов с «неактивным» полиартритом составило 4 детей (3 девочки и 1 мальчик) со средним возрастом 7,8±2,8 лет. Заболевание дебютировало в среднем в 4,8±3,4 лет и длительностью заболевания 3,2±2,3 года. У 3 пациентов (2 девочки и 1 мальчик) заболевание дебютировало по типу олигоартрита и у 1 пациентки с полиартрита серонегативного по РФ. У 1 девочки отмечался высокий титр ANA с присоединением увеита в процессе естественного течения ЮИА (таблица 3.3).

По данным денситометрии у 1 пациента отмечались признаки остеопороза. При рентгенодиагностике у 3 пациентов с «неактивным» полиартритом обнаружено сужение суставной щели и костно-хрящевая деструкция, у 1 ребёнка обнаружена костная эрозия. По данным УЗ-диагностики суставов, у всех детей этой группы обнаружен выпот в полость сустава в следовых количествах.

На момент исследования все дети, находящиеся в «неактивной» болезни продолжали получать базисную терапию. Так, 1 пациент получал метотрексат, ещё 1 ребёнок получал ингибиторы TNFa и 2 пациента получали блокаторы IL-6 в комбинации с метотрексатом.

Клинико-лабораторная ремиссия заболевания отмечалась у всех детей этой группы длительностью не менее 1,5 лет. Показатели СОЭ и СРБ на момент исследования у всех детей находились в пределах нормы, сопоставимые с показателями низкой активности заболевания шкалы JADAS71CRP И ACRpedi. Число активных суставов составило в среднем 7,5±3,4, преимущественно вовлекались коленные, голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кистей и стоп (таблица 3.3).

Характеристика пациентов с «активным» энтезит-ассоциированным артритом Общее количество пациентов с «активным» энтезит-ассоциированным артритом составило 26 детей (11 девочек и 15 мальчиков) со средним возрастом 11,9±3,5 лет, дебютом заболевания в возрасте 7,9±3,1 года и длительностью заболевания в среднем 4,0±3,3 года.

У 3 детей (1 девочка и 2 мальчика) заболевание дебютировало по типу моноартрита, у 15 детей (7 девочек и 8 мальчиков) - по типу олигоартрита и у 8 пациентов (3 девочки и 5 мальчиков) - по типу полиартрита серонегативного по РФ.

В процессе эволюции патологического процесса у всех пациентов сформировался анкилозирующий спондилоартрит. По данным рентгенодиагностики у 34,6% пациентов обнаружены анкилозы в сакроилеальных сочленениях с умеренным сужением суставных щелей (у 26,9% детей) и единичными эрозиями и костно-хрящевой деструкцией (у 11,5% детей); у 15,4% детей выявлена кистовидная деформация. У 3,9% выявлены дефект костной ткани и затемнение ромбовидной ямки. При денситометрии остеопороз различной степени выраженности выявлен у 30,8% пациентов, при этом у 7,7% выявлена остеопения. (рисунок 3.9).

Распределение лучевой патологии у пациентов с «активным» энтезит-ассоциированным артритом.

По данным УЗИ у всех детей отмечался выпот в полость пораженных суставов в различных количествах с утолщением синовиальных оболочек.

У 1 пациентки был обнаружен увеит в процессе естественного течения заболевания. У всех пациентов данной группы была обнаружена связь заболевания в аллелем 27 локуса В главного комплекса гистосовместимости (HLA В27+).

На момент исследования 22,7% детей с «активным» энтезит-ассоциированным артритом получали метотрексат в качестве монотерапии, 25% детей - метотрексат в комбинации с ГКС, 7,7% - метотрексат в комбинации с циклоспорином А и ГКС. Монотерапию НПВС получали 11,5% пациентов и 2,3% детей получали сульфасалазин. ГИБП из группы ингибиторов TNFa в комбинации с метотрексатом получали 30,8% детей (рисунок 3.10).

Распределение пациентов с «активным» энтезит-ассоциированным артритом в зависимости от получаемой терапии на момент исследования. НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты; МТХ - метотрексат; CsA - циклоспорин А; ГКС -глюкокортикостероиды.

Показатели параклинической активности были значительно повышены у пациентов с «активным» энтезит-ассоциированным артритом, при этом у мальчиков показатели СОЭ и СРБ были выше, чем у девочек. Показатели критерия JADAS71CRP соответствовали умеренной степени активности заболевания. Значение шкалы ACRpedi у всех детей было менее 50 (таблица 3.4). Среднее число активных суставов - 6,8±3,3, преимущественно вовлекались тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп.

Анализ результатов исследования субпопуляций CD4+ Т клеток (наивные Th клетки, Th клетки памяти, «переходные» Th клетки)

Таким образом, было обнаружено, что при значении IL-17A выше 1,04 пг/мл риск рецидива заболевания повышается до 91,5% (OR=2,755, 95% 0=0,884-8,588, р=0,04), а в сочетании с повышением CCR6+RO выше 3,2% риск повышается до 95,2% (OR=3,030, 95% 0=0,867-10,590, р=0,003). При этом, при значении CCR6"T 0 менее 3,2% риск развития рецидива снижается до 85,7% (р=0,049). При оценке IL-17A менее 1,04 пг/мл риск перехода заболевания в «активную» фазу равен лишь 50% (OR=0,605, 95% 0=0,114-1,712, р=0,34), уравнивая шансы с ремиссией заболевания. При оценке совокупности низкого уровня 1L-17A и CCR6 RA выше 0,1% риск рецидива заболевания повышается до 78,9% (OR=l,326, 95% 0=0,244-1,822, р=0,033), а при значении CCR6+RA в среднем ниже 0,1%) риск развития рецидива заболевания уменьшается до 36,8% (р=0,06) (рисунок 3.30).

Применение ROC - анализа прогнозирования «активного» артрита с построением характерной кривой показало хорошую прогностическую способность модели «рецидив заболевания» и уровни CCR6 КО (AUC=0,656, р=0,05, ДИ=0,544-0,768) и IL-17A (AUC=0,745, р=0,0001, ДИ=0,625-0,866). Хотя, наибольшие показатели специфичности и чувствительности показала модель «рецидив - IL-17A» (рисунок 3.31).

При оценке влияния основных иммунологических показателей на рентгенологические изменения, характеризующих костно-суставную деструкцию, было обнаружено, что при совокупности уровня IL-17A выше 1,04 пг/мл и IL-6 выше 10,1 пг/мл риск развития остеопороза повышается до 77,5% (OR=2,902, 95% С1=0,584-14,421, р=0,008), а при уровне IL-6 менее 10,1 пг/мл риск развития остеопороза резко понижается до 27,5% (OR=0,394, 95% С1=0,097-1,598, р=0,037). При этом оценка совокупности уровней IL-17A и IL-lp не показала статистически достоверной зависимости с риском развития остеопороза (рисунок 3.32).

Применение ROC - анализа прогнозирования развития остеопороза с построением характерной кривой показало хорошую прогностическую способность модели остеопороз и уровень IL-6 (AUC=0,678, р=0,045, ДИ=0,485-0,732). Модели остеопороз и уровни IL-17A (AUC=0,608, р=0,069, ДИ=0,491-0,725) и IL-lp (AUC=0,584, р=0,157, ДИ=0,469-0,699) показали плохую прогностическую способность при рассмотрении каждого показателя в отдельности (рисунок 3.33).

Такие рентгенологические изменения, как эрозии, дефект костной ткани, кистовидная деформация, костно-хрящевая деструкция, анкилозы не имели достоверной связи ни с вариантом течения артрита, ни с изучаемыми иммунологическими показателями, ни со схемами лечения. Возможно, это было связано с небольшим количеством пациентов с вышеуказанной рентгенологической патологией.

Результаты кластерного анализа

В анализ было включено 100 пациентов с различными вариантами течения ЮИА, которым было проведено иммунологическое исследование в рамках настоящего исследования. Для кластеризации было использовано 10 бинарных и 5 количественных переменных, характеризующих динамику заболевания и основные клинико-лабораторные показатели. В результате данного анализа было выявлено 3 кластера ЮИА. Выделенные кластеры позволяют охарактеризовать особенности динамики ЮИА в ассоциации с определенными иммунологическими маркерами. I кластер ЮИА

В данный кластер вошли 32 пациента с ЮИА, 20 девочек и 12 мальчиков со средним возрастом 10,9±4,2 лет, дебютом заболевания в дошкольном возрасте и длительностью заболевания 3,6±2,8 лет. В эту группу вошли дети преимущественно с «неактивной» болезнью, без признаков костной деструкции и низкими значениями ТЫ 7 клеток памяти, IL-lp, IL-6, TNFa и незначительно повышенным уровнем IL-17A (таблица 3.18). II кластер ЮИА

В данный кластер вошли 28 пациентов, из них дети из группы энтезит-ассоциированного артрита (16 мальчиков и 6 девочек) и 6 мальчиков с системным вариантом течения ЮИА, со средним возрастом 11,8±2,5 лет, с дебютом заболевания в позднем дошкольном возрасте и длительностью заболевания 4,1±3,3 лет. Степень активности заболевания расценивалась как высокая (ACRpedi 50, JADAS71CRP 12,5). У всех детей, вошедших в данный кластер, отмечались признаки остеопороза (преимущественно системного) и/или дефекта костной ткани. Относительное количество ТЫ7 клеток памяти, IL-lp, IL-6, TNFa и IL-17A значительно превосходили нормальные значения и были наиболее высокими, по сравнению с остальными кластерами (таблица 3.18).

В этот кластер вошли 40 детей, преимущественно девочки (26 девочек и 14 мальчиков) в возрасте 9,1±3,8 лет, с дебютом заболевания в младшем школьном возрасте и длительностью заболевания 3,9±2,2 лет. У детей данной группы отмечался преимущественно «активный» полиартрит с умеренной степенью активности (ACRpedi 50-70, JADAS71CRP 4,15±0,6). При оценке рентгенологических изменений у 12% детей отмечался остеопороз без признаков костной деструкции. Относительное количество ТЫ 7 клеток памяти и уровни IL 118 lp, IL-6, TNFa были незначительно повышены. В отличие от детей, вошедших в I кластер, отсутствовало повышение уровня IL-17A в сыворотке крови (следовые количества) (таблица 3.18).