Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья детей, страдающих муковисцидозом (обзор литературы) 13
1.1. Состояние здоровья детей в возрастном аспекте 13
1.2. Патогенетические аспекты муковисцидоза 18
1.3. Качество жизни детей и подростков как показатель состояния здоровья в норме и при муковисцидозе 27
1.4. Питание детей и подростков в норме и при муковисцидозе 30
1.5. Состояние элементного статуса у детей при муковисцидозе 44
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Материал исследования 51
2.2. Методы исследования 55
2.3.Статистические методы 64
Глава 3. Клиническая характеристика больных муковисцидозом детей Ставропольского края 65
3.1.Общая характеристика детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 65
3.2. Основные клинические проявления МВ у детей СК 67
3.3. Микробиологическая характеристика патогенов дыхательного тракта 70
3.4. Генетическая характеристика детей СК, страдающих муковисцидозом 72
3.5. Терапия больных МВ 74
Глава 4. Физическое развитие и функция легких у детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 83
Глава 5. Качество жизни детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 90
Глава 6. Анализ пищевого рациона и элементного статуса у детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 97
6.1. Анализ пищевого рациона детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 97
6.2. Особенности элементного статуса детей Ставропольского края, страдающих муковисцидозом 103
6.3. Коррекция нарушений питания, выявленных при муковисцидозе у детей Ставропольского края 110
Обсуждение результатов 116
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Перспективы дальнейшей разработки темы 139
Список сокращений и условных обозначений 140
Список литературы 142
- Патогенетические аспекты муковисцидоза
- Состояние элементного статуса у детей при муковисцидозе
- Терапия больных МВ
- Коррекция нарушений питания, выявленных при муковисцидозе у детей Ставропольского края
Патогенетические аспекты муковисцидоза
Муковисцидоз или кистофиброз поджелудочной железы – наследственное, аутосомно - рецессивное заболевание, впервые описанное в 1911 году Гарродом и Хартлей в Великобритании [155]. Болезнь характеризуется панкреатической недостаточностью, прогрессирующими бронхолегочными осложнениями, которые являются определяющими для жизни каждого больного. При этом заболевании в той или иной степени поражаются практически все клетки организма: легких, печени, желчных путей, тонкой кишки, потовых желез и половых органов [85,197, 254].
В большинстве стран Европы и Северной Америки распространенность МВ составляет 1:2000 – 1:4000 новорожденных, в России – 1:8000 – 1:10000, эти данные частично могут быть объяснены влиянием смешения славянской и фино-угорской популяций при формировании русской народности [81].
В России до недавнего времени МВ диагностировался в более поздние сроки, чем в других европейских странах, и только с введением в 2006 – 2007гг. обязательного неонатального скрининга на МВ данная ситуация значительно улучшилась. В то же время МВ из фатального заболевания детского возраста превратился в хроническую болезнь взрослых. Средняя продолжительность жизни больных в развитых странах приблизилась к 50 годам, а в РФ – к 39,5, в Ставропольском крае (СК) – к 28 годам [81103].
В 1986 году установлена локализация гена МВ (CFTR, муковисцидоз-ного трансмембранного регулятора проводимости) в 7-й хромосоме, в 1989 году выделен сам ген [214].
Данный белок (ген) расположен на длинном плече хромосомы 7 в области g31, имеет протяженность около 250 т. п. н., включает 27 экзонов и, функционируя как цАМФ – зависимый хлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов и выполняет ряд иных важных функций [214, 219]. Болезнь встречается в 10 раз реже у представителей черной расы и крайне редко - у людей желтой расы [155].
Примерно 1 человек из 25 белой расы является носителем гена в гетерозиготном состоянии, и примерно 1 ребенок из 3000 новорожденных на Западе - носитель двойного патологического гена и, таким образом, болен му-ковисцидозом [195]. В России первый диагноз «муковисцидоз» был поставлен в стенах Института педиатрии Академии медицинских наук СССР заведующим клиникой пульмонологии профессором Рачинским С.В. [168].
В настоящее время выявлено более 1900 мутаций и около 250 полиморфизмов в гене CFTR, частота мутаций и их распределение значительно различаются в разных этнических группах и странах.
Наиболее распространенной из CFTR – мутаций, приводящих к заболеванию МВ у европейцев, считается мутация F 508del [86, 8]. Частота данной мутации варьирует от 100% у жителей Фарерских островов в Дании до 20% в Турции. На европейском континенте относительная частота мутации F 508del составляет около 70%. Некоторым исключением являются страны Средне-земноморского бассейна, где частота данной мутации встречается в 50-55% хромосом МВ. В 10-15% аллелей гена CFTR определяются 5-10 мутаций, приводящих к МВ, среди них мутации G542X, N1303K, G551D [252, 188, 237,219].
В РФ молекулярно-генетические исследования по МВ начали проводиться в 1989 году в лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН. Спектр наиболее частых для больных в России CFTR – мутаций (13) был определен в результате совместных исследований с Институтом биогенетики (Брест, Беларуссия) в 1993-1995 годах, межевропейского коллабора-тивного исследования распространенности мутации CFTRdele2,3(21 kb). В настоящее время выявлено более 80 различных мутантных аллелей гена CFTR, встречающихся у российских пациентов с МВ [226, 131, 91,81 198].
При МВ секрет экзокринных желез становится особенно вязким, что объясняет большинство патологических процессов, которые лежат в основе патогенеза данной болезни. В частности, патогенез изменений в бронхоле-гочной системе проявляется тем, что железы слизистой, выстилающей респираторные пути, вырабатывают большое количество вязкого секрета, который, скапливаясь в просвете бронхов, приводит к полной обтурации мелких бронхиол [52].
В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи патогенной микрофлорой развивается гнойное воспаление, и слизистый секрет замещается гнойным. При нарушении естественного пассажа мокроты, который осуществляется движениями реснитчатого эпителия, нарастает обструкция, что приводит к интенсификации инфекционного процесса и формированию порочного круга: обструкция – инфекция – воспаление.
В стенках бронхов выявляются признаки воспаления различной степени тяжести, разрушаются клеточные структуры, обеспечивающие прочность бронхиальной стенки, в результате чего формируются бронхиолоэктазы и бронхоэктазы. Так как процесс полной облитерации мелких бронхов происходит быстро, задержка воздуха в респираторных путях начинается уже на ранних стадиях болезни и сопровождается образованием ателектазов и эмфиземы [60].
По мере прогрессирования и нарастания тяжести заболевания выявляются распространенные бронхоэктатические изменения, признаки разрушения паренхимы легких, нарастает гипоксемия, развиваются легочная гипер-тензия и легочное сердце [52].
Вследствие мукостаза и бронхиальной обструкции у детей с МВ уже на первом году жизни (иногда позднее) в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество патогенных микроорганизмов, часто это происходит на фоне вирусной инфекции, которая снижает эффективность локальных механизмов противомикробной защиты [81].
В настоящее время считается, что наиболее распространенными патогенными микроорганизмами, принимающими участие в инфицировании ре-спиратоpного тракта при МВ, являются палочка инфлюэнцы (Haemophilius influenza), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Если данные или другие возбудители высеваются из бронхиального секрета регулярно более 6 месяцев, то применяется термин «хроническая стафилококковая или синегнойная инфекция», которая, как правило, сопровождается нарастанием респираторных симптомов и прогрессивным ухудшением функции легких. Отмечено, что Ps. аeruginosa может трансформироваться в мукоидные (слизистые) формы, которые окружены слизистой капсулой (алгинатом), защищающей их от действия антибиотиков, антител и других факторов иммунной защиты. При хронической синегнойной инфекции санация бронхиального дерева от Ps. аeruginosa практически невозможна [261,176 189, 2, 258, 208, 217].
В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia, и обсуждается роль Stenotrphomonas maltophilia. Инфекция, обусловленная Burkholderia ce-pacia, вызывает большую озабоченность из-за ее мультирезистентности и трансмиссивности некоторых ее штаммов[45, 67, 234].
У больных МВ не обнаружено признаков системного иммунодефицита, что могло бы объяснить необычную предрасположенность данных пациентов к инфицированию специфическими патогенами. Отличительной особенностью воспалительного процесса при МВ является нейтрофильная инфильтрация, связанная с выходом в дыхательные пути большого количества хемоат-трактантов, которые могут продуцироваться как бактериями, так и клетками воспаления хозяина [45].
Высокий уровень хемоаттрактантов и противовоспалительных цитоки-нов в дыхательных путях способствует накоплению активированных нейтрофилов, которые вскоре погибают, освобождая ДНК и воспалительные актины, что делает мокроту больных еще более вязкой. Обострения болезни легких сопровождаются повышением уровня ДНК в мокроте. Активированные нейтрофилы являются богатым источником и других потенциально опасных медиаторов, таких как свободные радикалы и протеолитические ферменты, которые могут повреждать окружающие ткани [45, 64]. Сгущение секрета поджелудочной железы плода часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. В результате панкреатические ферменты, которые продолжают вырабатываться в ацинусах в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки [48, 163, 45]. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу ткани поджелудочной железы. На более отдаленных стадиях этого процесса, уже на первых месяцах жизни, тело поджелудочной железы представляет собой скопление кист и фиброзной ткани, отсюда другое название заболевания - «кистофиброз». Следствием разрушения поджелудочной железы становится нарушение переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте, прежде всего жиров и белков. Помимо этого, при муковисцидозе происходит нарушение выработки бикарбонатов [53 175,169].
При отсутствии лечения эти процессы приводят к задержке физического развития ребенка. Некоторые мутации гена МВ (IV и V классов) связаны с медленным развитием хронического панкреатита и наличием сравнительно сохранной функции поджелудочной железы в течение многих лет. В старшем возрасте примерно у пятой части больных развивается инсулиноза-висимый сахарный диабет [62, 105, 207, 246, 194].
Примерно у 20% новорожденных, страдающих МВ, нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке сопровождается развитием меко-ниального илеуса, который развивается из-за закупорки дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием. При этом может развиться атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной кишки может разрываться еще до рождения ребенка, что приводит к мекониальному перитониту [154, 222, 218].
Состояние элементного статуса у детей при муковисцидозе
Гомеостаз играет важную роль при анализе жизненных процессов, так как является результатом одновременного действия многочисленных и сложных регуляторных механизмов [213]. Для изучения адекватности компенсаторно-приспособительных реакций и резервов адаптации организма при воздействии различных внешних факторов в клинико-диагностических целях применяются методы оценки содержания химических элементов в различных биологических средах [5, 40, 66, 72, 126 , 137, 142].
По мнению многих авторов, для нормального функционирования организма «необходимо знать, какие элементы сотворили тело, как эти элементы распадаются, где и в какой точке этот процесс подойдет к концу, и какие изменения элементов могут вызвать болезнь в будущем» [100, 137, 262, 221, 253]. Предложены различные биологические классификации химических элементов. В одной из них все химические элементы делятся на группы в соответствии с их содержанием в организме: макроэлементы, микроэлементы и ультрамикроэлементы [79].
Макроэлементы (кислород, углерод, водород, азот, кальций, фосфор, калий, натрий, хлор, сера, магний) содержатся в организме в относительно большом количестве (от 1-9% до 0,01-0,09% от массы тела). Кислород, углерод, водород, азот, фосфор, серу называют «органогенами» в связи с ведущей ролью в формировании структуры тканей и органов [140]. Микроэлементы, как металлы, так и неметаллы (железо, цинк, фтор, стронций, медь, молибден, йод, марганец, кремний, бром, свинец и другие), содержатся в организме человека и животных в очень малых количествах - в пределах 10-3 - 10-5 % от массы тела [15,29, 69, 119].
К ультрамикроэлементам относят минеральные вещества, содержание которых в организме находится в пределах 10-6-10-12 % от массы тела: селен, кобальт, хром, золото, серебро, ванадий, никель, литий, мышьяк и др.
Микро - и ультрамикроэлементы не имеют какой-либо общей химической характеристики, которая давала бы возможность отличить их от макроэлементов, за исключением концентрации в организме [210].
При этом микроэлементы и ультрамикроэлементы оказывают выраженное взаимное влияние, связанное с их взаимодействием на уровне абсорбции в желудочно-кишечном тракте, транспорта и участия в различных метаболических реакциях. Поэтому избыток одного микроэлемента может вызвать дефицит другого [100, 203, 204, 225, 255, 227].
Микро - и ультрамикроэлементы - часть очень древней и сложной физиологической системы, участвующей в регулировании жизненных функций организмов на всех стадиях развития [5].
Однако данная классификация не дает представления о биологической роли элементов в организме, так как количественное содержание некоторых из них в организме может значительно изменяться в зависимости от среды обитания человека, питания, профессиональной принадлежности [40, 94, 95 142, 161, 186, 187, 253].
Для клинической практики, наиболее удобной, считается классификация, основанная на представлении о физиологической роли химических элементов в организме. В этом случае макроэлементы называют «структурными», а микроэлементы разделяются на четыре группы: эссенциальные, условно эссенциальные, токсичные и условно токсичные.
К эссенциальным (необходимым для нормальной жизнедеятельности, роста, развития, поддержания гомеостаза и незаменимым компонентам пищевых рационов) отнесены: медь, цинк, марганец, кобальт, железо, молибден, йод, хром, селен [140].
Условно эссенциальные элементы – это фтор, никель, ванадий, мышьяк, бром, бор, литий и кремний.
К токсичным элементам относят: алюминий, свинец, барий, висмут, кадмий, ртуть, таллий, бериллий и сурьму.
Потенциально токсичными считаются: рубидий, цирконий, олово, серебро, золото, вольфрам, германий, галлий, стронций, титан [140].
Данное деление спорно, так как по мере появления новых знаний о биологической роли химических элементов представления об их эссенциаль-ности или токсичности существенно меняются [139, 140, 39].
Подтверждено как экспериментально, так и клинически, что дефицит одних микроэлементов и избыток других способствуют росту частоты злокачественных новообразований; лимфопролиферативных заболеваний; инфекционной патологии; аутоиммунных и дегенеративных заболеваний [13, 34, 61, 115, 237, 235, 236.] и врожденных аномалий [33, 184, 251, 253, 243].
В последнее время употребляются новые термины - «биоэлемент», «биоэлементоз», «биоэлементология» [5].
К биоэлементам, или химическим элементам, играющим определенную биологическую роль в организме, отнесены: калий, натрий, марганец, кальций, фосфор, кислород, азот, углерод, сера, хлор, железо, марганец, цинк, кобальт, ванадий, хром, никель, медь, молибден, йод, селен, кремний, фтор, бром, мышьяк, возможно, олово [40, 140]. Данное объединение свидетельствует о том, что порядок концентрации того или иного микроэлемента в организме еще не определяет его биологического значения.
Все биоэлементы, активно участвующие в регуляции обменных процессов в организме, можно условно разделить на элементы с низкой, средней и высокой гомеостатической емкостью [140].
Организм относительно мало чувствителен к колебаниям элементов с высокой гомеостатической емкостью (свинец, мышьяк, никель, ванадий) [140], многие из которых обладают выраженным токсическим эффектом при избыточном накоплении в организме ребенка.
Можно говорить о необходимости в первую очередь коррекции нарушений метаболизма элементов с установленной минимальной гомеостатиче-ской емкостью (фосфор, цинк, медь, селен, железо, йод) [40, 164], что считается одним из основных направлений массовой профилактики и лечения ги-поэлементозов и связанных с ними отклонений в состоянии здоровья [140]. Основными источниками для человека данных элементов являются белки животного происхождения и морепродукты, по-видимому, из-за активного участия их в синтезе белка [40].
Недостаточное или избыточное количество в организме биоэлементов ведет к развитию характерных симптомов, сопровождающихся специфическими структурными и функциональными нарушениями и устраняющимися при введении дефицитного микроэлемента [140, 137, 184].
Признаки дефицита цинка – снижение иммунитета, гиперактивность, аллергические заболевания, заболевания кожи и волос, задержка полового развития у мальчиков [139, 140], в то же самое время избыток этого биоэлемента оказывает эмбриотоксическое [255, 228], мутагенное [79] и нефроток-сическое действие [183 , 196,227].
Резкое повышение содержания натрия в волосах детей всех возрастных групп приводит к недостатку его в организме, что проявляется сухостью и нарушением тургора кожи, снижением ее эластичности, появлением судорог в ногах, приступами жажды, тошноты и рвоты, снижением артериального давления. Дефицит же натрия проявляется в виде быстрой утомляемости, апатии, сонливости, нарушения памяти, частой смены настроения, снижения веса [40].
Бор известен как микроэлемент, микродозы которого способствуют усилению активности макрофагов и оказывают гиполипидемический эффект благодаря торможению синтеза холестерина [68,69]. Достоверное увеличение количества бора в волосах и, следовательно, преддефицит его в организме больного ребенка указывают на нарушение липидного обмена [40].
Снижение уровня свинца в волосах у детей говорит о накоплении его в организме, что приводит к угнетению синтеза белков, активности ферментов. Избыток свинца в организме индуцирует дефекты мембран эритроцитов [40, 142].
Терапия больных МВ
Базисная терапия МВ у детей СК включала назначение панкреатических ферментов, дорназу - альфу – 61 (100,0%), урсодезоксихолевую кислоту – 47(77,0%), жирорастворимые витамины – 61 (100,0%), антибактериальную терапию – 61 (100,0%) , бронходилататоры – 58 (95,0%) , кинезиотерапию – 54 (88,5%).
Все больные МВ дети получали жирную диету, заместительную терапию панкреатической недостаточности минимикросферическими ферментами (креон), что обеспечивает улучшение состояния больных, уменьшение стеатореи и проявлений синдрома мальабсорбции.
Следует отметить, что антибиотики данному контингенту больных назначались с учетом изучения микробного спектра секрета бронхов и определения его чувствительности. Для этого исследовался посев мокроты у всех пациентов.
При лечении обострения бронхлегочного процесса при МВ, вызванного Staphylococcus aureus, продолжительность курсов антибиотикотерапии обычно была 14 и более дней, в среднем 3 ± 0,5 обострения в год до очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними, что соответствует рекомендациям, данным Национальным консенсусом по определению, диагностическим критериям и терапии МВ [83]. Чаще применялись противоста-филококковые антибиотики для приема внутрь (цефалоспориновые антибиотики 1 – 2 поколений, макролиды, ко- тримаксозол, рифампицин).
При высеве Haemophlus influezae, которая может приводить к выраженным дыхательным расстройствам у больных МВ, особенно в раннем возрасте, и часто развивается на фоне вирусных респираторных инфекций, как с профилактической целью (при острых респираторных инфекциях без признаков обострения бронхолегочного процесса), так и при его обострении применялись амоксициллин/клавулановая кислота, цефаклор, цефиксим, кла-ритромицин, азитромицин, ко – тримаксозол, длительность курса обычно составляла 14 дней [83].
Показанием для назначения препаратов УДХК (урсосан, урсофальк) являются повышение эхогенности паренхимы печени и первые признаки хо-лестаза при ультразвуковых исследованиях [53, 116]. Повышение уровня печеночных проб наблюдалось в более поздние сроки.
В СК за период с 2011 по 2014 год умерли 5 человек (2 ребенка и 3 взрослых), средний возраст умерших составил 18,2±6,1 года, тогда как в Москве и Московской области к 2012 году - 17,0 ±9,5 [21]. Кривая выживаемости больных МВ Ставропольского края за период с 2011 по 2014 год представлена на рис 5.
Таким образом, медиана выживаемости больных МВ в СК равна 27 годам, в то время как в Москве и Московской области она к 2012 году составила 39,5 года, а в большинстве стран Западной Европы и Америки приближается к 40-летнему порогу или превышает его [21].
Клинический случай
Больная О. Е. Р., 23.11.2004 года рождения, наблюдалась с клиническим диагнозом: основной: муковисцидоз, Е 84.8 смешанная форма, тяжелое течение, обострение. Хронический бронхит. Фиброз в легких. Пневмосклероз верхних долей обоих легких. Диффузная бронхоэктатическая трансформация бронхов с преимущественным поражением средней доли и базальных сегментов обоих легких. Эмфизема обоих легких. Хроническая дыхательная недостаточность 2 степени. Хроническая панкреатическая недостаточность тяжелой степени. БЭН 2 степени тяжести. Дисфункция желчного пузыря.
Микробиологический диагноз: Str.pyogenes,St. Aureus, P.aeruginosa
Генетический диагноз: delF508/ G 542Х
Анамнез заболевания: девочка больна с рождения: выпадение слизистой прямой кишки, плохая прибавка в массе, стеаторея, затем обструк-тивный бронхит и пневмония. В 2007 году (3 года) в пульмонологическом отделении ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя был выставлен диагноз – муковисци-доз, смешанная форма, который генетически подтвержден в Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта в С.-Петербурге (мутации F 508 del /G 542Х). Больной назначена базисная терапия, подобрана доза ферментов - креон 10000 - 16 капсул, начала прибавлять в массе, росте, обострения бронхолегочного процесса - до 3-4 раз в год, получает антибактериальную терапию, муколитическую, бронхолитики, холеретическую терапию. Постоянно получает гиперкалорийную диету, соль дополнительно - до 3 г в сутки, жидкость - до 1,5л в сутки, ПедиаШур, заместительную пожизненную терапию панкреатическими ферментами (Креон), постоянную муко-литическую терапию — Дорназа-альфа (Пульмозим), при обострениях -бронхолитики, перорально - антибактериальная терапия курсами внутривенно и ингаляционно - антибактериальная терапия, УДХК (урсосан), жирорастворимые витамины, кинезиотерапия.
Несмотря на это периодически возникают обострения, по поводу которых девочка госпитализируется в пульмонологическое отделение ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя, дважды находилась на обследовании и лечении в центре муковисцидоза РДКБ г. Москвы. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение КДКБ - в ноябре 2015г., когда при обследовании в ЛОР – отделении КДКБ развилось ухудшение состояния в течение суток: внезапно стала «задыхаться», появился диффузный цианоз кожных покровов, усилился кашель, повысилась температура до фебрильных цифр. Госпитализирована по экстренным показаниям в пульмонологическое отделение КДКБ. Выявленные мутации delF508/ G 542Х относятся к тяжелому типу, приводят к тяжелому течению бронхолегочного процесса с формированием обширных бронхоэктазов, тяжелому пневмофиброзу, ранней колонизации синегнойной палочки, тяжелым осложнениям - кровохарканью, пневмотораксу, АБЛА, тяжелой степени панкреатической недостаточности с развитием сахарного диабета.
За последний год: в течение года, несмотря на терапию, получаемую в полном объеме, отмечается течение заболевания с прогрессированием брон-холегочного процесса.
Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – в течение года Str.pyogeneus,St. аureus, P.aeruginosa.
В течение года беспокоят боли в животе, не связанные с приемом пищи, купируются самостоятельно. Обследовалась по поводу возможного дебюта сахарного диабета, на момент обследования данных за сахарный диабет нет. В течение 2015 года наблюдалось 5 обострений основного заболевания, по поводу которых больная госпитализировалась в тяжелом состоянии в пульмонологическое отделение ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя.
Жалобы при госпитализациях на повышение температуры, слабость, быструю утомляемость, особенно при физической нагрузке, выраженную одышку, влажный приступообразный кашель с отхождением гнойной мокроты, заложенность носа.
Состояние девочки при поступлении в ноябре 2015 года очень тяжелое, тяжесть обусловлена обострением хронического бронхолегочного процесса, тяжелой дыхательной недостаточностью. Температура тела – 380С . Больная в течение 2 суток получала оксигенотерапию, но сохранялась выраженная одышка смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, говорит с трудом. Кашель приступообразный, мучительный с отделением «полным ртом» гнойной мокроты с кровянистыми сгустками (до 60,0-80,0 мл мокроты в сутки). Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа слизисто - гнойное. Масса тела - 24 кг. Возбуждена, эйфорична. Психоэмоционально лабильна. Половое развитие соответствует возрастной норме. Отмечалась воронкообразная деформация грудной клетки, деформация ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек», ногтей по типу «часовых стекол». Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы бледные, чистые, видимые слизистые чистые. Зев – разлитая гиперемия, зернистость мягкого неба. Над легкими перку-торно «пестрый» легочный звук: участки укорочения чередуются с коробочным оттенком перкуторного звука; при аускультации с обеих сторон дыхание жесткое, выслушивается обилие разнокалиберных влажных и сухих рассеянных хрипов. ЧД – 28 в минуту. Сатурация кислорода 66%. Границы сердца перкуторно не расширены, тоны ритмичные, приглушенные, учащены, ЧСС- 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки, полуоформлен, без патологических примесей. Диурез сохранен. Отеков нет.
Коррекция нарушений питания, выявленных при муковисцидозе у детей Ставропольского края
Выявленный нами дисбаланс нутриентов в пищевом рационе всех возрастных групп детей СК, страдающих МВ, предопределил проведение коррекции выявленных нарушений.
Коррекция питания осуществлялась у 27 детей путем введения лечебного, перорального дополнительного питания (Педиашур) с высоким содержанием белка, энергии, микроэлементов, насыщенных и ненасыщенных жиров в оптимальном соотношении.
Это высококалорийный продукт (1,5 ккал/мл), содержащий 29 витаминов и минералов), состав: вода, мальтодекстрин, сахароза, натрия и кальция казеинаты, высокоолеиновое подсолнечное масло, соевое масло, масло со среднецепочечными триглицеридами, концентрат сывороточного белка, минералы (магния хлорид, трикальция фосфат, дикалия фосфат, калия цитрат, калия хлорид, натрия цитрат, железа сульфат, цинка сульфат, меди сульфат, марганца сульфат, натрия фторид, калия йодид, натрия молибдат, хрома хлорид, натриевая соль селена), овсяные волокна, фруктоолигосахариды, соевые полисахариды, ароматизатор, гуммиарабик, эмульгатор моно- и диглицери-ды, эмульгатор соевый лецитин, витамины (холина битартрат, аскорбиновая кислота, никотинамид, кальция пантотенат, тиамина гидрохлорид, рибофлавин, витамина А пальмитат, витамин E, пиридоксина гидрохлорид, фолиевая кислота, биотин, филлохинон, витамин D3, цианокобаламин), натрия карбок-симетилцеллюлоза, M-инозитол, таурин, L-карнитин (таблица 18).
Возраст пациентов варьировался от 1 года до 10 лет согласно инструкции по применению продукта ПедиаШур.
Больные в возрасте от 1 года до 3 лет получали 200,0 мл лечебного питания в сутки, 3-6 лет – 300,0 мл в сутки и 6-10 лет – 400,0 мл в сутки в течение 3 месяцев. Таким образом, диета больных МВ по составу была максимально приближена к физиологической с увеличением энергетической ценности (калорийности) на 150 – 200 % (по сравнению с рекомендованной для детей того же возраста), богатой белками (15%), углеводами (45 – 50%) и без ограничений в количестве жиров (35 – 45% всей энергетической потребности).
Пациентам в возрасте от 10 до 18 лет (34 ребенка) после проведенного исследования мы рекомендовали диету, обогащенную элементами Al, As, Be, Cd, Co, Cu, Fe, I, Li, Mn, Ni, P Se, Sn и V , а именно крупы: пшенную, гречневую, овсяную, кукурузную, отруби, макароны; мясные продукты: говядину, говяжью печень; морские продукты: печень трески, креветки, кальмары, скумбрию, горбушу, морскую капусту, морскую соль, мидии, устрицы, лангусты; яйца; молочные продукты: молоко, сливочное масло, сыр; фрукты: хурму, груши, лимон, сливы, абрикосы; клубнику, фасоль, свеклу, горох, чечевицу, фундук, грецкий орех, семечки подсолнечника и тыквы, чеснок, сухофрукты.
Потребление продуктов, содержащих B, Са, Cr, К, Mg, Si и Zn, следует уменьшить. К ним относятся: маргарин, все виды сыров, бекон, мясо кролика, окорок, сосиски, колбасы, солонина, консервированное мясо, студень, мясные и рыбные полуфабрикаты, жареные и соленые орехи, любые промышленные соусы, подливки, кетчупы, бульонные кубики, чипсы, сухарики, какао, рис, овсяная мука, горох, фасоль, кунжут [107, 87, 140].
Критерии включения: больные МВ в возрасте от 1 года до 10 лет, получавшие ПедиаШур в течение 3 месяцев.
Для уточнения изменения физического статуса и качества жизни больных сопоставлялись данные 2 медицинских осмотров – до приема и после приема смеси ПедиаШур. Проводился анализ антропометрических показателей: масса и длина тела, ИМТ, МРИ, показатели ФФ, СФ, ЭФ и ШФ. В исследование не вошел 1 ребенок, который от приема смеси отказался.
При повторном осмотре выявлено клиническое улучшение состояния пациентов, выражающееся в улучшении аппетита, – 20 человек (74,0%), уменьшении мышечной гипотонии – 15 (55,5%) детей, улучшении тургора тканей - 18 (66,6%) больных, обострений основного заболевания выявлено не было, изменений данных функции внешнего дыхания на спирограмме не зарегистрировано, у 1 (3,7%) была отмечена диарея.
Данные антропометрии показывают нормализацию массы тела у 3 детей 4 - летнего возраста, у остальных пациентов отмечена прибавка массы от 200 до 300 граммов в месяц. Показатели роста имели менее выраженную положительную динамику, что связано с коротким периодом наблюдения. Соответственно отмечается повышение МРИ 87,7±2,1% до 93,4±1,7% (Р0,01) и ИМТ – увеличилось с 16,2,5 кг/м2± 2,2кг/м2до 20,5 ± 1,9 кг/м2 рис. 23.
Таким образом, можно говорить, что проведенная коррекция питания детей путем введения в лечебную диету сбалансированной, включающей повышенное содержание белка, витаминов, минералов, полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон смеси (ПедиаШур), привела к улучшению состояния здоровья детей СК, страдающих МВ. У пациентов увеличились показатели, характеризующие нутритивный статус, что выразилось в увеличении массы тела, повышении ИМТ; МРИ до границ физиологической нормы, улучшились все параметры качества жизни (как по мнению детей, так и по оценке их родителей), особенно ФФ и СФ (р 0,001, 0,05 соответственно по оценке детей, р0,001 и 0,01 соответственно по оценке родителей).