Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему дефицита витамина d (обзор литературы) 14
1.1. Биосинтез витамина D и его эффекты в организме человека 14
1.2. Метаболиты витамина D как показатель обеспеченности кальциферолом 27
1.3. Понятие недостаточности и дефицита витамина D: факторы, влияющие на уровень обеспеченности витамином D 28
1.4. Распространнность низкой обеспеченности витамином D 30
1.5. Клинические признаки низкой обеспеченности витамином D 32
1.6. Профилактика и коррекция гиповитаминоза D 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика детей, включенных в исследование 45
2.2. Характеристика опрошенных матерей детей, включенных в исследование, и анкетированных врачей-педиатров 48
2.3. Клинико-анамнестическое обследование детей и опросные методы исследования 48
2.4. Лабораторные методы исследования 49
2.5. Характеристика групп детей, сформированных для анализа данных 51
2.6. Статистические методы исследования. 53
ГЛАВА 3. Особенности обеспеченности витамином d детей раннего возраста г. Ставрополя 54
3.1. Распространнность дефицита и недостаточности витамина D у детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет жизни 54
3.2. Взаимосвязь обеспеченности витамином D и параметров естественной инсоляции в осенне-зимнем периоде года 57
3.3. Возрастные особенности обеспеченности витамином D детей раннего возраста 60
3.4. Характеристика кальций-фосфорного обмена у детей раннего возраста 64
3.5. Анализ факторов, способствующих развитию дефицита витамина D у детей раннего возраста 3.5.1. Влияние вида вскармливания на обеспеченность витамином D детей первого года жизни 70
3.5.2. Влияние дополнительной дотации препаратами холекальциферола на обеспеченность витамином D детей раннего возраста. 74
3.5.3. Сравнительный анализ обеспеченности витамином D здоровых и больных детей раннего возраста 81
ГЛАВА 4. Особенности обеспеченности витамином d новорождённых, родившихся от патологически протекавшей беременности 87
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных ново-рожднных 87
4.2. Характеристика обеспеченности витамином D новорожднных Юга России, родившихся от матерей с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом
4.3 Характеристика кальций-фосфорного обмена у новорожднных детей, родившихся от патологически протекавшей беременности 92
4.4 Анализ факторов, способствующих развитию дефицита витамина D у новорожднных детей 94
ГЛАВА 5. Информированность населения и профессионального сообщества ставропольского края в вопросах обеспеченности витамином D 100
5.1. Особенности информированности матерей детей первых трех лет жизни в вопросах профилактики рахита/ недостаточности витамина D 100
5.2 Особенности информированности врачей-педиатров Ставропольского края в вопросах диагностики и коррекции гиповитаминоза D 102
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Сокращения и условные обозначения 123
Список литературы
- Понятие недостаточности и дефицита витамина D: факторы, влияющие на уровень обеспеченности витамином D
- Лабораторные методы исследования
- Возрастные особенности обеспеченности витамином D детей раннего возраста
- Характеристика обеспеченности витамином D новорожднных Юга России, родившихся от матерей с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Влияние недостаточности витамина D на здоровье относится к актуальным проблемам здравоохранения. В последние годы широко обсуждаются «неклассические» эффекты витамина D, обусловленные его воздействием на специфические VDR-рецепторы, присутствующие в различных органах. Существуют доказательства того, что активный метаболит витамина D – 1,25(OH)2D регулирует эффективность иммунного ответа, обладает противовоспалительным, антипролиферативным действием (Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., 2015; Holick M.F., 2007; Wacker M. et al., 2013). Дефицит витамина D является хорошо известным фактором риска развития патологии скелета (рахит, остеопороз). Пациенты с недостаточностью витамина D составляют группу риска по развитию аутоиммунных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, психических нарушений (Arnson Y. et al., 2007; Wang D. et al., 2013; Shaffer J.A. et al., 2014). Длительный прим препаратов холекальциферола за счт разнообразных мультиорганных эффектов снижает общую смертность в популяции (Autier P. еt al., 2007).
Дефицит витамина D является непризнанной эпидемией, во всем мире насчитывается около 1 миллиарда человек, имеющих недостаточность витамина D (Holick M.F., 2009; Adams J.S., 2010; Rizzoli R., 2013). В последние годы появляется все больше исследований относительно распро-страннности дефицита витамина D в педиатрической практике (Захарова И.Н. и соавт., 2014; Kumar J. еt al., 2009, Le Roy C. еt al, 2013).
Известно, что уровень обеспеченности витамином D зависит от многих факторов: региона проживания, питания, интенсивности инсоляции, расовых особенностей, генетических детерминант, наличия заболеваний, влияющих на синтез витамина D, а также прима некоторых препаратов (Ovesen L. еt al., 2003; Bischoff-Ferrari H.A. et al., 2008; Kimlin M.G. et al., 2013). Несмотря на изученность этих факторов и возможности их коррекции, низкий уровень витамина D встречается одинаково часто как в северных, так и в южных регионах, как у детей, так и у взрослых (Hagena T. еt al., 2009; Bailey R.L., 2010; Holick M.F., 2011).Уникальность витамина D определяется возможностью его синтеза в коже, однако, данные о закономерностях изменений уровня кальциферола от продолжительности инсоляции в осенне-зимний период весьма противоречивы (Мальцев С.В., 2008; Сайгитов Р.Т., 2009; Desai N.S., 2012).
Работы отечественных авторов, изучающих дефицит витамина D у детей, подтверждают высокую актуальность данной темы в нашей стране, однако лишь некоторые регионы (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Архангельск) занимаются этой проблемой. На Юге России в целом и в Став-
ропольском крае, в частности, отсутствуют объективные данные об обеспеченности детского населения витамином D.
Степень разработанности темы исследования. Критерии диагностики недостаточности и дефицита витамина D в мире существенно изменились, все чаще говорится о недостаточной обеспеченности холекальцифе-ролом пациентов независимо от изменений показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза. Оптимальным метаболитом, использующимся для определения статуса витамина D в организме, является кальцидиол сыворотки (Bischoff-Ferrari H.A. et al., 2006; Cannell J.J. et al., 2008; Holick M.F., 2015). В Российской Федерации до настоящего времени легитимными являются методические рекомендации по лечению и профилактике рахита, утвержденные в 1990 г. Министерством здравоохранения СССР, в 2015 году на Конгрессе педиатров России принят к рассмотрению проект Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Несмотря на появление исследований, посвящнных обеспеченности витамином D у детей в России, данные о выявлении и коррекции гиповитаминоза D в отечественной литературе противоречивы (Мальцев С.В., 2006; Дмитриева Ю.А., 2011; Громова О.А., 2015).
Существенное увеличение знаний о роли витамина D, расширение диагностических возможностей и высокая распространнность недостаточности и дефицита кальциферола среди детского населения, необходимость анализа факторов риска гиповитаминоза D послужили предпосылками для выполнения нашего исследования.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики гиповитаминоза D у детей Юга России на основании комплексного клинико-лабораторного анализа антенатальных и постнатальных факторов, влияющих на обеспеченность витамином D новорожднных и детей первых 3 лет жизни.
Задачи исследования:
-
Изучить обеспеченность витамином D у детей первых трх лет жизни, проживающих в г. Ставрополе (45-я широта северного полушария), в осенне-весеннем периоде года.
-
Проанализировать взаимосвязь между обеспеченностью витамином D и продолжительностью солнечного сияния на 45-й широте северного полушария, видом вскармливания, дополнительного обогащения рациона препаратами холекальциферола у детей раннего возраста и выявить факторы, оказывающие значимое влияние на формирование дефицита витамина D.
-
Определить частоту встречаемости гиповитаминоза D у новорож-днных, родившихся от матерей с патологическим течением беременно-
сти, в зависимости от срока гестации, течения антенатального периода и прима матерью во время беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих холекальциферол.
4. Оценить информированность населения и представителей профессионального сообщества врачей-педиатров в вопросах диагностики, профилактики и коррекции дефицита витамина D у детей раннего возраста.
Научная новизна. Впервые проведена оценка обеспеченности витамином D новорожднных и детей первых 3 лет жизни, проживающих на Юге России, получены данные о высокой встречаемости недостаточности и дефицита витамина D, об особенностях обеспеченности витамином D. Изучены возрастные различия в уровне обеспеченности витамином D у детей Юга России, в период минимальной инсоляции. Продемонстрировано отсутствие достоверной взаимосвязи между продолжительностью солнечного сияния и уровнем содержания витамина D в течение периода с ноября по март. Проведен помесячный анализ содержания в сыворотке крови витамина D у детей Юга России в течение первого года жизни, показаны различия в обеспеченности витамином D детей в зависимости от характера вскармливания. Показано определяющее значение обогащения рациона витамином D для детей раннего возраста, проживающих на Юге России, и необходимость профилактического прима препаратов витамина D всем детям до трхлетнего возраста. Впервые показана недостаточная эффективность дозы 500 МЕ/сут. холекальциферола для профилактики дефицита витамина D у детей грудного и раннего возраста, проживающих на Юге России, в периоде минимальной инсоляции. Выявлена недостаточная осведомленность в вопросах диагностики гиповитаминоза D врачей-педиатров и матерей Ставропольского края (СК), неблагоприятно отражающаяся на обеспеченности витамином D детского населения региона.
Теоретическая и практическая значимость. В результате проведн-ного исследования получены данные о распространенности гиповитаминоза D среди детей первых трех лет жизни на Юге России. Обнаружена высокая частота низкого статуса витамина D среди детей раннего возраста, проживающих в Ставропольском крае в период минимальной инсоляции. Обоснована необходимость определения уровня 25(ОН)D в крови у детей из групп риска для выявления низкой обеспеченности витамином D и ее своевременной коррекции.
Доказана необходимость проведения фармакологической профилактики гиповитаминоза D у детей до трехлетнего возраста. Показано, что использование дотации холекальциферола в дозе 500 МЕ/сут. курсом 1–3 месяца недостаточно для полной коррекции дефицитного статуса витамина D у детей первых трх лет жизни.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее проблему совершенствования и оптимизации диагностики гиповитаминоза D в группе пациентов раннего возраста. Объект исследования: дети в возрасте от 0 месяцев до 3 лет, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении в ЛПУ г. Ставрополя, матери обследованных детей, врачи-педиатры СК. Предмет исследования: клинико-анамнестические, лабораторные проявления дефицита/ недостаточности холекальциферола, особенности информированности населения в вопросах обеспеченности детей раннего возраста витамином D. Гипотеза исследования: преувеличение значимости фактора естественной инсоляции в осенне-зимнем периоде года и недооценка важности медикаментозной профилактики гиповитаминоза D приводит к высокой частоте недостаточности и дефицита витамина D среди детей первых трх лет жизни, проживающих на Юге России. В исследовании использовались общие методы эпидемиологического исследования, лабораторные, опросные и математические методы (статистические).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
В течение периода минимальной инсоляции с ноября по март у большинства детей, проживающих на Юге России, наблюдается гиповитаминоз D.
-
Патологическое течение беременности является фактором риска формирования дефицита витамина D в периоде новорожднности и в раннем детском возрасте.
-
Характеристика обеспеченности витамином D детей в период минимальной инсоляции зависит от возраста, характера вскармливания, обогащения рациона препаратами холекальциферола и не зависит от интенсивности солнечного сияния в регионе.
-
Профилактический прим препаратов холекальциферола в осенне-зимне-весенний период необходим всем детям юга России в течение первых трх лет жизни.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования определяется достаточным объемом и корректным формированием изучаемых выборок, применением принципов, технологий и методов доказательной медицины, высокой информативностью современных методов обследования, адекватностью математических методов обработки данных поставленным задачам. Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов исследования.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пе-
диатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014), на конкурсе научных работ молодых учных в рамках XVIII Конгресса педиатров с международным участием (Москва, 2015), XII форуме «Здравоохранение - курортная медицина» (Пятигорск, 2015), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Ставрополь, 2015), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии, детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии» (Ставрополь, 2015), конкурсе научных работ молодых учных в рамках XIV Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием (Москва, 2015), Всероссийском молодежном форуме с международным участием «Неделя науки–2015» (Ставрополь, 2015), образовательных семинарах кафедры педиатрии РМАПО с международным участием (Москва, 2016, Санкт-Петербург, 2016), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2016).
По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из которых 3 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ставрополь, 2016).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Городская детская поликлиника № 2» г. Ставрополя, педиатрического отделения и Центра детской гастроэнтерологии ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского», отделений ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», а также могут быть рекомендованы для применения в работе специализированных медицинских центров. Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии и поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Объм и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 272 источников, среди которых 92 отечественных и 180 иностранных. Работа изложе-
на на 158 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 33 рисунками. Диссертация выполнена на кафедре факультетской педиатрии в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава РФ, номер государственной регистрации АААА-А16-116040760041-4.
Понятие недостаточности и дефицита витамина D: факторы, влияющие на уровень обеспеченности витамином D
Витамин D через свои активные метаболиты 1,25(ОН)2D, 24,25(ОН)2D обеспечивает корректную минерализацию кости за счт регуляции гомеостаза кальция и фосфора [227]. Связываясь с VDR, кальцитриол усиливает абсорбцию кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта и почек.
Трансэпителиальный транспорт кальция является сложным, многостадийным процессом. Проникновение кальция в клетку происходит посредством кальций-селективных ионных каналов TRPV5 и TRPV6, расположенных в почках и в кишечнике. Поступление кальция в клетку и транспортировка к базолатеральной мембране происходит таким образом, чтобы не изменялась разность потенциалов снаружи и внутри клетки, важнейшую роль в этом играют кальций-связывающие белки-транспортры кальбиндин D9K и кальбиндин D28K. Выделение кальция из клетки происходит против сильнейшего электрохимического градиента, при помощи белков NCXs и PMCAs. Кальцитриол влияет на ключевые звенья этого процесса: PMCAs, кальбиндины D9K и D28K, TRPV5, TRPV6. Уровень экспрессии этих протеинов стремительно снижается при дефиците витамина D. При этом даже минимальная доза 1,25(ОН)2D является сильнейшим активатором кальбиндина D9K в кишечнике и TRPV5 [189].
Эффекты витамина D на кость многогранны. Кальцитриол стимулирует экспрессию ТФР- и ИФР-2, а также повышает плотность рецепторов ИФР-1, что обусловливает пролиферацию остеобластов и их дифференцировку [26, 82, 83, 102]. Показано также опосредованное влияние D-гормона на остеокласты. Взаимодействуя с VDR на остеобластах, 1,25(ОН)2D повышает экспрессию лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), который, в свою очередь, способствует дифференцировке макрофагов в зрелые остеокласты [33, 45, 160, 235]. Остеокласты мобилизуют кальций и фосфор из костной ткани в процессе резорбции.
Синтез минорного активного метаболита витамина D – 24,25(OH)2D имеет важное значение для ускорения заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей, что повышает плотность костей [26]. Каль-цитриол способен ускорять синтез коллагена I типа, модулировать на уровне ядра экспрессию остеобластических кластерных генов остеокальцина, остеопонтина и щелочной фосфатазы [26, 51, 178]. Остеокальцин и остеопонтин способствуют закреплению остеоцитов на поверхности кости и необходимы для направления потоков кальция в кальциевое депо костной ткани [36, 63, 90]. Уровень остеокаль-цина является одним из наиболее чувствительных лабораторных индикаторов образования костной ткани [51, 179]. Остеопонтин, в свою очередь, вовлечн в синтез и секрецию -интерферона и интерлейкинов IL-10 и IL-12 [86, 137]. Последнее десятилетние активнейшим образом исследуются внескелетные эффекты витамина D, в частности воздействие на процессы воспаления и проти-воинфекционный иммунитет [29, 154]. Фундаментальные и клинические исследования указывают на выраженные иммуномодуляторные эффекты витамина D. Кальцитриол снижает пролиферацию Т-лимфоцитов Th1 и Th0 путм ингибирова-ния IL-2, ИФН- и ФНО- и стимулирует деление регуляторных Т-лимфоцитов (T-reg), облегчая синтез IL-10. Кальцитриол способствует формированию Th2-опосредованного профиля иммунного ответа путм стимулирования синтеза ци-токинов IL-4, IL-5 и IL-10, а также препятствует Th17-опосредованному провоспа-лительному ответу за счт ингибирования IL-6 и IL-23 [24, 142]. 1,25(ОН)2D ингибирует дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, а также продукцию антител В-клетками, однако активизирует цитотоксиче-скую деятельность NK-клеток. В эпителии дыхательных путей витамин D способствует синтезу ингибитора белка ядерного фактора B (NF-B), что содействует противовирусным и иммуномодулирующим эффектам ИФН- [228].
Детально изучена роль витамина D в противотуберкулзном иммунитете. Модулируя иммунную функцию, витамин D увеличивает врожденный антимикробный иммунитет и снижает инвазию M. tuberculosis[67]. У пациентов с туберкулезом прим витамина D заметно усиливает TLR2/1L-индуцированные ответы макрофагов, кальцитриол регулирует уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-, ИФН-) в ответ на микобактериальную инфекцию. Регуляция осуществляется посредством воздействия на Toll-рецепторы TLR2, TLR4, дектин-1 и рецептор маннозы, что приводит, в частности, к синтезу антимикробных пептидов (АМП) кателицидина и дефензинов [88, 142, 234, 262].
Антимикробный пептид кателицидин (LL-37) встраивается в цитоплазмати-ческую мембрану бактерий и, приводя к образованию пор, нарушает целостность бактериальной клетки. Кроме того, проникая в цитоплазму бактерии или другого паразита, положительно заряженные АМП связываются с клеточными ДНК и РНК, что приводит к гибели бактериальной клетки [67, 136]. Обработка моноцитов 1,25(ОН)2D дозозависимо повышала экспрессию LL-37 в 48-140 раз, причм повышение экспрессии гена кателицидина коррелировало с повышенной экспрессией белка LL-37. В клиническом исследовании установлена корреляция между уровнем 25(ОН)D и уровнями LL-37 в плазме крови (коэффициент корреляции 0,45, р=0,05) [14, 133].
Витамин D может использоваться для профилактики и лечения не только туберкулза, но и других инфекционных заболеваний: хронического ринита и ри-носинусита, гриппа, вирусного гепатита, подавления избыточного воспаления при инфицировании респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом гриппа A (H1N1) [136, 228].
В группе из 42 пациентов с вирусным гепатитом C применена комбинированная терапия препаратами пегилированного интерферона-альфа и рибавирином в течение 48 недель. При этом 15 пациентам был назначен витамин D3 (в среднем 425 МЕ/сут, 95% ДИ 232–879) для предотвращения потерь костной массы. Снижение вирусной нагрузки наблюдалось только у 1 из 10 пациентов с тяжлым дефицитом витамина D (дефицит менее 10 нг/мл 25(ОН)D в сыворотке крови) и у 6 из 12 с умеренным дефицитом ( 20 нг/мл, p 0,05). Прим холекальциферола в 2 раза повышал шансы того, что вирусная нагрузка снизится после комбинированной противовирусной терапии (ОР=2,22, р 0,05) [67, 116].
Мета-анализ 11 плацебо-контролируемых исследований, включавший 5660 пациентов (возраст 6 мес. – 75 лет), подтвердил защитный эффект прима препаратов витамина D против инфекций дыхательных путей (грипп, пневмония, ОРЗ, ОР=0,64, 95% ДИ 0,49-0,84) [241]. Существуют клинические исследования, демонстрирующие, что более высокие уровни витамина D в сыворотке крови больных муковисцидозом коррелируют с улучшением функции лгких, а более низкие уровни – с повышенным воспалением дыхательных путей и с инфекцией [155].
Кроме участия в подавлении инфекций витамин D также контролирует избыточную иммунную активность, наблюдаемую при аутоиммунных заболеваниях. Кальцитриол поддерживает функцию лимфоцитов, подавляя воспалительную активность дендритных клеток и регулируя выработку цитокинов, что способствует противовоспалительной иммунной реакции [29]. Доказано, что прим ви тамина D терапевтически эффективен при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) [253]. В ряде экспериментальных и эпидемиологических исследований показано наличие обратной связи между низкими уровнями витамина D и частотой развития ревматоидного артрита, рассеянного склероза, пролиферативного нефрита и сахарного диабета I типа [141, 144, 240, 250].
Лабораторные методы исследования
Средний возраст анкетированных матерей составил 28,4±0,5 лет. Хроническими заболеваниями страдали 39 (39,0%) женщин. Курение отмечалось у 9 (9,0%) матерей детей первых трех лет жизни, регулярное употребление алкоголя у 3 (3,0%) опрошенных.
У 95 (95,0%) опрошенных матерей дети были доношенными, у 5 (5,0%) – родились при сроке гестации менее 37 недель. У 44 (44,0%) женщин была только одна беременность, у 28 (28,0%) – две, у 18 (18,0%) – три, у 10 (10,0%) – четыре и более. Средний возраст младших детей у опрошенных женщин составлял 16,9±1,2 месяцев, из них детьми первого полугодия жизни 23 (23,0%) ребнка, от 6 до 12 месяцев – 25 (25,0%) детей, от 1 года до 2 лет было 16 (16,0%), а от 2 до 3 лет жизни – 36 (36,0%) детей.
Среди проанкетированных врачей-педиатров стаж работы до 5 лет был у 45 (42,5%), от 5 до 15 лет – 26 (24,5%), более 15 лет – 35 (33,0%) специалистов. На каждого пациента заведена регистрационная карта (приложение 1), в которую внесены клинико-анамнестические данные (течение беременности, родов, неонатального периода, массо-ростовые показатели ребнка при рождении, характер вскармливания на первом году жизни, сроки введения прикорма, профилактика рахита/недостаточности витамина D, наличие соматической патологии, число перенесенных острых заболеваний), данные объективного обследования и показатели физического развития на момент забора крови, результаты лабораторных методов исследования, а также контактная информация для дальнейшего наблюдения за ребнком. Анкетирование матерей проводилось по единому протоколу, включающему анализ возраста, наличия хронических заболеваний и вредных привычек у матери, числа беременностей и родов, уточнения типа вскармливания обследованного ребенка на первом году жизни и этапности введения прикормов, наличие дополнительной дотации препаратами витамина D и частоту развития побочных эффектов от них у детей (приложение 2).
Анализ информированности врачей-педиатров в вопросах гиповитаминоза D проводился путм заполнения вопросника, включающего: стаж работы; указание оптимальных лабораторных критериев для диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена и гиповитаминоза D и уровня кальцидиола соответствующего недостаточности и дефициту витамина D; выделение групп риска по недостаточности/дефициту витамина D; определение показаний, сроков и эффективных мер профилактики рахита/недостаточности витамина D; указание лекарственных препаратов для лечения/профилактики недостаточности витамина D с уточнением лечебной и профилактической дозы; наличие источника информации по тактике лечения/профилактике рахита/недостаточности витамина D (приложение 3).
Клинические анализы - анализы крови и мочи, определение билирубина его фракций, АЛТ, АСТ проводилось на базе ЛПУ г. Ставрополя, в котором находился ребнок на момент исследования.
Дополнительное лабораторное обследование включало: определение каль-цидиола (25(ОН)D) – основного метаболита витамина D, присутствующего в крови и отражающего статус витамина D в организме, определение общего содержания кальция, неорганического фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ) и проводилось на базе лабораторной службы научного центра «ЭФиС» г. Москвы. Общий объм проведнных исследований представлен в таблице 7. Таблица 7 - Общий объём проведённых исследований Проведённые исследования Количество Сбор анамнеза 310 Клиническое обследование 310 общий анализ крови 150 общий анализ мочи 130 Биохимическое исследование крови: определение 25(ОН)D 310 определение общего кальция 190 определение неорганического фосфора 190 определение щелочной фосфатазы 190 Всего 2400
Забор крови выполнялся натощак в стерильную пробирку с красной крышкой вакуумной системы типа Vacuette – с активатором свертывания и гелем – для получения сыворотки. Сразу же после взятия материала в пробирку кровь перемешивалась путм осторожного переворачивания пробирки 5-10 раз. Затем пробирка оставалась неподвижной в вертикальном положении до образования сгустка при комнатной температуре (30–60 минут), после чего проводилось центрифугирование при 1800 g (ОЦС) 10 минут при комнатной температуре. Во вторичную пробирку отбиралось не менее 0,5 мл сыворотки, затем пробы были заморожены при температуре -20 С и транспортированы курьером с соблюдением холодовой цепи в централизованную лабораторию ООО «Научный центр «ЭФИС» г. Москвы. Содержание 25(ОН)D в плазме кровиопределяли методомконкурентного хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA) на аппарате LiaisonDi aSorinPleutschlandGmbH, Германия, sn – 22290044, реактив LIAISON 25OH Vitamin D TOTAL Assay.
Определение общего содержания кальция, неорганического фосфора, ЩФв крови выполнено на анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi, Япония, sn N 398672. Уровень кальция определялся с помощью фотометрических методов, реактив Calcium Gen.2, неорганические фосфаты определены методом конечной точки с гашением образцов, реактив Phosphate (Inorganic) ver.2 Cat., щелочная фосфатаза исследовалась колориметрическим анализом, реактив ALP IFCC Gen.2 Large Cat.
Возрастные особенности обеспеченности витамином D детей раннего возраста
С ноября 2013 г. по март 2014 г. у 130 обследованных в этот период пациентов, проживающих в г. Ставрополе, проводилось изучение взаимосвязи обеспеченности витамином D и уровня естественной инсоляции. Согласно данным, полученным из регионального центра гидрометеорологической службы, суммарная продолжительность солнечного сияния за период наблюдения в г. Ставрополе составила 606,7 часа, что составляет 39,6% от возможного, при этом в течение пяти исследуемых месяцев зафиксирован 41 (27,2%) день без солнца.
На рисунке 4 продемонстрирован помесячный анализ длительности солнечного сияния и медианы концентрации 25(OH)D в сыворотке крови. 137,2 90,9 64,3 130,3 184, 180 160 140 120 100 60 20 200 80, 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ноя.13 дек.13 янв.14 фев.14 мар.14 Продолжительность периода солнечного сияния — Медиана r=0,06, p=0,3 Рисунок 4 – Помесячный анализ продолжительности солнечного сияния и концентрации 25(ОН)D у детей раннего возраста в г. Ставрополе
Полученные нами данные о максимальном содержании 25(ОН)D в ноябре – 24,0 (16,5–35,0) нг/мл и минимальном значении в январе 19,6 (15,6–23,0) нг/мл согласуются с литературой и подтверждают, что уровень витамина D подвержен сезонным колебаниям в зависимости от степени инсоляции в регионе [69, 254]. При сокращении продолжительности инсоляции в период с ноября по январь на 53,1% средняя концентрация витамина D в сыворотке крови у детей г. Ставрополя за этот период снижается на 21,7%. В то же время, прирост длительности солнечного сияния с января по март на 186,2% приводит лишь к незначительному увеличению содержания 25(ОН)D сыворотки на 13,3% (p 0,05). Нами не выявлено чткой статистически значимой корреляции между продолжительностью солнечного сияния и концентрацией кальцидиола в период наблюдения (r=0,06, p=0,3).
В таблице 9 проведн помесячный анализ доли детей раннего возраста в зависимости от обеспеченности витамином D.
Взаимосвязь между продолжительностью солнечного сияния и уровнем обеспеченности витамином D у детей раннего возраста Месяц Периодсолнечногосияния, час/мес. Уровень витамина D в сыворотке крови менее 10 нг/мл от 10 до 20 нг/мл от 21 до 29 нг/мл более 30 нг/мл абс. % абс. % абс. % абс. % ноябрь 2013, n=26 137,2 5 19,2 4 15,4 9 34,6 8 30,8 декабрь 2013, n=24 90,9 3 12,5 9 37,5 8 33,3 4 16,7 январь 2014, n=28 64,3 3 10,7 12 42,9 9 32,1 4 14,3 февраль 2014, n=23 130,3 2 8,7 8 34,8 7 30,4 6 26,1 март 2014, n=29 184,0 6 20,7 8 27,6 7 24,1 8 27,6 Всего n=130 606,7 19 14,6 41 31,5 40 30,8 30 23,1 Несмотря на самую продолжительную инсоляцию, наблюдаемую в течение анализируемых месяцев в марте и ноябре, число детей с тяжлым дефицитом витамина D в эти месяцы не только не сокращалось, напротив, превосходило среднее в группе.
Исследование численности детей раннего возраста с различной обеспеченностью витамином D в зависимости от месяца обследования и продолжительности светового дня графически представлена на рисунке 5.
Относительное количество детей с нормальной обеспеченностью витамином D (более 30 нг/мл) чтко повторяет кривую продолжительности солнечного сияния, уменьшаясь с ноября по январь и нарастая с января по март, однако прирост численности не столь значительный как у инсоляции. Кривая доли детей с уровнем кальцидиола сыворотки от 10 до 30 нг/мл изменяется обратно пропорционально периоду солнечного сияния, подтверждая закономерность, в соответствии с которой в течение календарного года в северном полушарии наибольшее число детей имеют дефицит и недостаточность витамина D в январе-феврале.
Тяжлый дефицит витамина D (уровень ниже 10 нг/мл), как правило, обусловлен не только продолжительностью солнечного сияния, а связан с разнообразными нутритивными и эндогенными факторами, как антенатального, так и постнатального генеза, поэтому количество пациентов с содержанием 25(ОН)D менее 10 нг/мл колеблется независимо от инсоляции.
Очевидно, что значение инсоляции для поддержания нормальной обеспеченности витамином D у детей раннего возраста, проживающих на 450 северного полушария, в осенне-зимнем периоде года существенно переоценено, причм как в медицинском сообществе, так и среди родителей.
Показано, что из 67 (26,8%) пациентов, характеризующихся нормальной обеспеченностью витамином D, подавляющее большинство являются детьми первого года жизни. Среди детей второго и третьего года жизни уровень кальцидиола более 30 нг/мл диагностирован лишь в 10 (16,7%) и 2 (3,5%) случаях соответственно. Уровень 25(ОН)D сыворотки крови отрицательно коррелирует с возрастом пациентов (r= -0,24, p=0,0001). Интересно, что показатели кальцидиола у детей первого года жизни характеризуются максимальным разбросом, что с одной стороны, отражает, высокую уязвимость обеспеченности витамином D и зависимость от разнообразных антенатальных и постнатальных факторов. С другой стороны, ни в одном случае уровень 25(ОН)D не превысил 100 нг/мл, что, несомненно, свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков гипервитаминоза D в анализируемой группе. На втором и третьем годах жизни разброс показателей кальцидиола значительно сокращается, при этом становится меньше не только число детей с нормальной обеспеченностью, но и с тяжлым дефицитом витамина D. По-видимому, приняв во внимание выявленную в разделе 3.2. крайне низкую зависимость показателя кальцидиола от инсоляции, можно предположить, что ведущими являются нутритивные факторы. Использование в рационе детей второго-третьего года жизни продуктов питания, содержащих витамин D в объме от 20 до 50% суточной потребности при практически абсолютном отсутствии лекарственной сапплементации им, приводит к прогрессивному снижению уровня кальцидиола, не достигающего, как правило, степени тяжлого дефицита, и балансирующего на уровне 10-29 нг/мл.
Наиболее низкая медиана показателя витамина D продемонстрирована у детей возрастной группы от двух до трх лет – 18,1 [13,1–23,0] нг/мл, несколько выше, но существенно ниже нормального находится показатель концентрации кальцидиола у детей второго года жизни – 22,7 [16,2–27,9] нг/мл. Медиана уровня 25-гидроксикальциферола у пациентов первого года жизни составила 25,9 [17,1– 36,2] нг/мл.
Характеристика обеспеченности витамином D новорожднных Юга России, родившихся от матерей с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом
Тяжлый дефицит витамина D выявлен у 13 (24,1%) пациентов первого года жизни без дотации и у 5 (6,4%) детей, получающих холекальциферол, дефицит витамина D (уровень от 10 до 20 нг/мл) определялся у 16 (29,6%) и 5 (6,4%) детей, недостаточность (от 21 до 29 нг/мл) диагностирована у 15 (27,8%) и 23 (29,5%) пациентов, нормальный уровень кальцидиола (более 30 нг/мл) присутствовал у 10 (18,5%) и 45 (57,7%) обследованных соответственно. Анализируя данные, представленные на рисунке 13, можно констатировать, что отсутствие прима препаратов холекальциферола на первом году жизни повышает риск развития тяжлого дефицита витамина D почти в 4 раза (р 0,05) и его недостаточности в 4,5 раза (р 0,01). Хорошая обеспеченность, напротив, на 39% чаще констатирована в группе пациентов, получающих дотацию витамином D (р 0,0005). Очевидно, что прим препаратов холекальциферола существенным образом отражался на обеспеченности витамином D, причм это влияние было выражено в любом возрасте.
Уровень кальцидиола сыворотки у детей на грудном вскармливании без дотации холекальциферола (группа 1-ГВ) составляет 8,7 [6,28-14,0] нг/мл, тогда как на фоне профилактического прима витамина D (группа 2-ГВ) – 27,3 [21,0-39,9] нг/мл. У детей на искусственном вскармливании без дополнительной медикаментозной дотации холекальциферолом (группа 1-ИВ) содержание 25(ОН)D сыворотки составляло 24,6 [19,0-32,0] нг/мл, тогда как на фоне прима препаратов витамина D (группа 2-ИВ) – 36,2 [29,6-49,1] нг/мл. Медиана кальцидиола в сыворотке крови у детей на грудном вскармливании на фоне прима холекальциферола выше в 3,1 раза (р=0,0003).
Несмотря на то, что дети на искусственном вскармливании изначально имеют более высокое содержание 25(OH)D сыворотки, чем пациенты, вскармливаемые грудью, этот уровень без дополнительной дотации витамина D остатся ниже нормального. На фоне прима препаратов холекальциферола у детей на искусственном вскармливании медиана кальцидиола увеличилась в 1,5 раза (р=0,00004). Важно отметить, что применение 500-1500 МЕ/сут холекальциферо-ла ни в одном случае не вызвало гипервитаминоза D.
Рисунок 14 демонстрирует, что прим препаратов холекальциферола приводит к достоверному приросту уровня 25(ОН)D сыворотки у детей и в первом, и во втором полугодии жизни, при любом виде вскармливания. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у детей первого полугодия жизни на грудном вскармливании даже на фоне прима препаратов холекальциферола в профилактической дозе средний уровень витамина D не достигает значения 30 нг/мл, свидетельствующего о нормальной обеспеченности.
Уровень обеспеченности витамином D детей 2-го и 3-го года жизни в зависимости от приема препаратов холекальциферола Анализ данных, представленных на рисунке 15, показывает, что среди пациентов второго и третьего года жизни тенденция к увеличению доли нормально обеспеченных витамином D детей при дополнительном его приеме также присутствует. Закономерно, что тяжлый дефицит витамина D, диагностирован нами лишь у пациентов без дотации препаратами холекальциферола. В то же время, отсутствие достоверности этих закономерностей у детей старше года может означать, что на уровень 25 (ОН)D плазмы оказывают существенное влияние не только факт прима препаратов холекальциферола, но и другие факторы, прежде всего, длительность и суммарная доза витамина D.
Детальный анализ прима препаратов витамина D показал, что его дозирование существенно отличалось в зависимости от возраста. В частности, средняя сапплементационная доза на первом году жизни составляла 691,3±38,0 МЕ/сут, на втором – 642,9±81,7 МЕ/сут, на третьем – 387,5±112,5 МЕ/сут.
С целью профилактики гиповитаминоза D у 55 (70,5%) пациентов первого года жизни использовалась доза 500 МЕ/сут, у 17 (21,8%) – 1000 МЕ/сут, у 6 (7,7%) – 1500 МЕ/сут. На втором году жизни 11 (78,6%) детей получали холе-кальциферол по 500 МЕ/сут, 2 (14,3%) – по 1000 МЕ/сут и 1 (7,1%) ребнок – 1500 МЕ/сут. Пациенты третьего года жизни использовали витамин D в составе поливитаминных комплексов: 3 (75,0%) по 500 МЕ/сут и 1 (25,0%) ребнок – по 50 МЕ/сут (в составе препарата «Компливит кальций Д3»). Отсутствие достоверного прироста кальцидиола сыворотки у детей третьего года жизни при использовании препаратов витамина D можно объяснить недостаточной дозой – 500 МЕ/сут и менее.
При анализе у обследованных нами детей корреляции между дозой препарата холекальциферола и обеспеченностью витамином D достоверно значимая зависимость получена на первом году жизни (r=0,33, p=0,003). На втором и третьем годах коэффициент связи даже несколько выше, но малое число наблюдений не позволяет считать эти связи достоверными, r=0,52, p=0,058 и r=0,56, p=0,4 соответственно.