Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и диагностике перинатальных поражений головного мозга у детей (обзор литературы) 12
1.1. Факторы риска задержки нервно-психического развития ребенка. Современные представления о патогенезе и патоморфологии перинатальных поражений головного мозга 12
1.2. Физическое развитие, особенности неврологического статуса и соматическая патология у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию 22
1.3. Современные методы нейровизуализации в неонатологии и прогнозирование дальнейшего неврологического развития ребенка 35
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Характеристика клинических групп детей 53
3.1. Клинико-анамнестическое обследование детей 53
3.2. Показатели ультразвукового и магнитно-резонансного исследования головного мозга в неонатальном периоде 66
Глава 4. Катамнестическое наблюдение за детьми раннего возраста сперинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесшими неонатальную реанимацию 75
4.1. Неврологическая патология, психомоторное развитие детей раннего возраста, перенесших неонатальную реанимацию 75
4.2. Физическое развитие детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию 86
4.3. Структура соматической патологии у детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию 100
4.4. Факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатального гипоксического поражения головного мозгау детей – реконва лесцентов неонатальной реанимации. 114
Глава 5. Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга и прогнозирование риска проявления неврологического дефицита 119
Заключение 151
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список сокращений 164
Список литературы 166
Приложение 196
- Физическое развитие, особенности неврологического статуса и соматическая патология у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию
- Показатели ультразвукового и магнитно-резонансного исследования головного мозга в неонатальном периоде
- Физическое развитие детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию
- Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга и прогнозирование риска проявления неврологического дефицита
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни стали занимать перинатальные поражения нервной системы. Стремление снизить неонатальную смертность привело к разработке новых реанимационных технологий, сохраняющих жизнь новорожденным с серьезными инвали-дизирующими состояниями (Володин Н.Н., 2009; Барашнев Ю.И., 2011; Яцык Г.В., 2012).
Среди причин детской инвалидности нервно-психические заболевания занимают первое место - 47% (Баранов А.А., 2012). Доля перинатальных поражений мозга достигает 70-80% всех нервно-психических заболеваний у детей (Шабалов Н.П., 2009). В последующем доношенные и, особенно, недоношенные дети с перинатальным поражением имеют разнообразные органические и функциональные нарушения со стороны нервной системы и связанные с ними нарушения других органов и систем (Филькина О.М. и соавт., 2010; Барашнев Ю.И., 2011).
Особую значимость приобрели проблемы качества жизни, социальной реабилитации реконвалесцентов реанимации (Баранов А.А. и соавт., 2007; Зелинская Д.И., 2012). Необходим поиск объективных критериев, позволяющих на ранних этапах развития прогнозировать исход критического состояния ребенка. Своевременная диагностика повреждений головного мозга и рано начатое восстановительное лечение являются залогом активного предупреждения тяжелых и плохо поддающихся лечению психоневрологических расстройств (Барашнев Ю.И. и соавт, 2006; Яцык Г.В., 2012). В связи с этим, ранняя неинвазивная оценка состояния структур мозга и мозгового кровообращения представляется проблемой первостепенной важности.
Наибольшее признание в диагностике поражений мозга у новорожденных получил ультразвуковой метод, благодаря его доступности и получения моментальной информации непосредственно у постели больного. Однако эхография мозга позволяет выявлять лишь структурные изменения, которые при гипоксически-ишемическом повреждении образуются на 3-4 неделе жизни ребенка (кисты, расширение ликворных пространств). При динамическом исследовании через несколько месяцев кисты не визуализируются, поэтому у детей с выраженной неврологической симптоматикой ультразвуковое исследование (УЗИ) не обнаруживает признаков отклонений и поражение мозга у ребенка определяется только по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Дворяковский И.В., 2012).
МРТ является признанным инструментом для обнаружения перинатальных гипоксических поражений головного мозга у новорожденных.
Результаты МР-исследований были описаны многими авторами (Woodward L. et al., 2006; Bartha A.I. et al., 2007; Cheong J.L.Y. et al., 2009; Taoka T. et al., 2011; Alderliesten T. et al., 2011; Watanabe M. et al., 2013). Однако, мало работ посвящено роли МРТ в прогнозировании дальнейшего неврологического развития с учетом количественной оценки выраженности ишемии головного мозга новорожденного. Лишь единичные исследования с малым числом наблюдений посвящены сравнению особенностей МРТ мозга у доношенных и недоношенных детей (Pogribna U. et al., 2014) .
Согласно стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 года (2012), основными мероприятиями в рамках приоритетного направления по снижению смертности и инвалидизации детей являются разработка современных высокотехнологичных методов диагностики, прогнозирования течения и исходов гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС) для оптимизации их лечения и реабилитации.
Степень разработанности темы исследования. В научной литературе преимущественно представлены данные о развитии детей, перенесших неонатальную реанимацию, с перинатальным поражением ЦНС различного генеза, токсико-септическими состояниями, врожденными пороками развития, что при различиях критериев включения в исследованиях различных авторов проявилось широким диапазоном значений полученных результатов (Ахмадеева Э.Н., 2007; Коротаева Н.В., 2008; Жидкова О.Б., 2010). Следует отметить малочисленность данных о клинико-морфологических особенностях поражений головного мозга у детей при различных неврологических исходах с учетом данных МРТ. До сих пор при проведении МРТ практически не изучена связь количественных показателей диффузии головного мозга у новорожденных при церебральной ишемии с развивающимися в последующем различными структурными изменениями нервной ткани и дальнейшим неврологическим развитием ребенка. Все вышесказанное требует проведения дальнейших исследований.
Цель исследования: оценить психомоторное и физическое развитие, соматическую патологию у детей первых двух лет жизни с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонаталь-ную реанимацию, с целью раннего прогнозирования его исхода.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности психомоторного развития у детей с перина
тальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неона-
тальную реанимацию, в течение первых двух лет жизни.
2. Провести анализ физического развития детей в течение первых двух
лет жизни при различных исходах перинатального гипоксического пора
жения головного мозга.
3. Определить соматическую патологию у детей в течение первых
двух лет жизни при различных исходах перинатального гипоксического
поражения головного мозга.
-
Выявить значимые факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатального гипоксического поражения головного мозга у детей, перенесших неонатальную реанимацию.
-
Дать оценку клинико-морфологическим особенностям перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы у детей с учетом результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга.
-
Предложить способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита у доношенных и недоношенных новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга.
Научная новизна. Дана сравнительная оценка динамических изменений психомоторного и физического развития, соматической патологии у детей с различными исходами перинатального гипоксического поражения головного мозга на протяжении первых двух лет жизни.
Впервые клинико-морфологическая оценка перинатального гипокси-ческого поражения головного мозга у доношенных и недоношенных новорожденных основывалась на сравнении полученных данных МРТ и результатов исследований перинатального поражения головного мозга, проводимых патоморфологами.
Впервые у новорожденных с учетом результатов МРТ определены три типа гипоксически-ишемического повреждения структур головного мозга, выявляемые на 2-10 сутки жизни: 1-й тип – последствия острого нарушения мозгового кровообращения в результате острой антенатальной гипоксии плода; 2-й тип – последствия хронического нарушения мозгового кровообращения, возникшего в антенатальном периоде в результате хронической внутриутробной гипоксии плода; 3-й тип – последствия острого нарушения мозгового кровообращения в результате острой интранатальной гипоксии плода.
Впервые определена прогностическая значимость параметров диффузионно-взвешенной МРТ для выявления риска развития неврологического дефицита у доношенных и недоношенных новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга (патент на изобретение № 2565095 «Способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 15.09.2015, патент на изобретение № 2635461 «Способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением головного мозга», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 13.11.2017).
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты выполненной работы расширяют имеющиеся научные представления о развитии детей с различными исходами перинатального гипоксического поражения ЦНС, отражают роль МРТ, как современного высокотехнологичного метода диагностики, в изучении патологии головного мозга у детей. Данные МР-исследования позволили разработать способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита, определить типы гипоксиче-ски-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС и кафедре педиатрии №1 Кубанского государственного медицинского университета.
На основании проведенного анализа определены наиболее значимые антенатальные и интранатальные факторы в формировании неврологического исхода, особенности неонатального периода у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга. Выявленную взаимосвязь факторов риска и дальнейшего неврологического дефицита, особенности физического развития, вскармливания, соматической патологии у детей при различных неврологических исходах важно использовать в практической работе педиатров, неврологов.
Использование данных МРТ головного мозга с целью прогнозирования риска развития неврологического дефицита у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС дает возможность на ранних сроках определить тяжесть повреждения головного мозга для оптимизации лечения и реабилитации выявленных неврологических нарушений.
Результаты научного исследования апробированы и внедрены в кли
ническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии ново
рожденных №1 и №2, отделений недоношенных и патологии новорожден
ных (ОНПН) №1 и №2, отделения катамнеза государственного бюджетного
учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница»
Министерства здравоохранения Краснодарского края, отделений патоло
гии новорожденных и недоношенных детей №1 и №2 муниципального
бюджетного учреждения здравоохранения «Краснодарская городская
клиническая больница скорой медицинской помощи».
Методология и методы исследования. Методологическую основу диссертационной работы составили научные труды отечественных и зарубежных авторов, отражающие вопросы развития детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга и прогнозирования риска проявления неврологического дефицита. Исследование проводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края. В исследование включены 126 детей (срок гестации 29-42
недели) основной группы с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, нуждавшиеся в периоде ранней адаптации в проведении комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий, и 36 детей (срок гестации 38-41) контрольной группы, не нуждавшиеся в интенсивной терапии, выписанных домой из отделения для новорожденных.
Проведен анализ данных социально-демографического, акушерско-гинекологического, соматического анамнеза матерей, течения беременности и родов, особенностей неонатального периода, показателей психомоторного и физического развития, соматической патологии у детей первых 2-х лет жизни. В процессе исследования применялись клинические (фи-зикальные), лабораторные, инструментальные методы исследования (МРТ, УЗИ, рентгенография). По результатам исследования проводилась статистическая обработка данных с применением современных компьютерных технологий, лицензированного программного обеспечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Исход перинатального гипоксического поражения головного мозга у детей, перенесших неонатальную реанимацию, не только определяет дальнейшее психомоторное развитие ребенка, но отражается на физическом развитии, формировании соматической патологии.
-
При неблагоприятном исходе перинатального гипоксического поражения головного мозга наиболее выраженные деструктивные изменения в форме мультикистозной энцефаломаляции возникают у детей со сроком гестации 36-42 недели, что связано с наибольшей уязвимостью коры и субкортикальных структур больших полушарий головного мозга при большем сроке гестации за счет замедления диффузионных процессов и более выраженной централизации мозгового кровообращения в стволовых структурах.
3. Структурные изменения головного мозга у новорожденных при гипо-
ксически-ишемическом поражении зависят от периода внутриутробного воз
действия гипоксии, и на ранних этапах развития ребенка характеризуются
определяемой по данным магнитно-резонансного исследования величиной
измеряемого коэффициента диффузии.
4. Количественный и качественный анализ результатов магнитно-
резонансной томографии головного мозга у доношенных и недоношенных
новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением централь
ной нервной системы позволяет на раннем этапе прогнозировать даль
нейший неврологический исход.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным объемом клинических наблюдений и проведенных исследований, современными методами исследования, компьюперными базами данных, ста-
тистической достоверностью полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 6 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 патента на изобретения.
Основные положения диссертации доложены на ХVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Конгрессе Российской ассоциации радиологов (Москва, 2013), ХIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014), ХVIII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2015), V и VI Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2015, 2016), Х Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2015), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Краснодар, 2016).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 277 источников литературы (177 отечественных и 100 зарубежных авторов). Работа изложена на 199 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы, 26 рисунков.
Физическое развитие, особенности неврологического статуса и соматическая патология у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию
В результате сохранения жизни новорожденным с тяжелыми неврологическими отклонениями и, особенно, детям с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении из года в год возрастает частота выявления инва-лидизирующих неврологических нарушений у детей в различные возрастные периоды [20, 41, 42, 177]. Актуальной стала проблема – качество жизни выживших, то есть их социальная адаптация [15, 50, 62, 103].
По мнению многих авторов, качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [112, 113, 267]. Понятие «качество жизни» неотъемлемо связано с определением здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения (1946): «здоровье – это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Очень важно проследить дальнейшее развитие детей, перенесших тяжелое перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, по уровню их физического, нервно-психического развития, соматической патологии, во многом влияющих на качество жизни ребенка.
Физическое развитие детей является одним из объективных и обобщающих критериев состояния здоровья популяции и служит индикатором социального благополучия общества [19]. Основными показателями физического развития являются длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы. Оценка антропометрических данных проводится по таблицам центиль-ного или сигмального типа с помощью морфофункциональных констант детского организма [45, 105, 145]. В России по данным исследования Института питания РАМН в возрасте от 2 до 24 месяцев избыток массы тела имеют 10,0% - 21,9% детей, недостаток массы тела – 4,8% - 3,0% детей [24, 111].
Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского организма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды и в первую очередь на ранних этапах развития ребенка [144]. По данным C.A. Gearyetal. [224], отставанию в физическом развитии способствуют следующие «неонатальные» факторы: 1) масса при рождении менее 750г; 2) язвенно-некротический энтероколит; 3) искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с жесткими параметрами в первые 24 часа жизни; 4) поздний переход на энте-ральное питание; 5) формирование и тяжелое течение бронхолегочной дис-плазии; 6) постнатальное длительное применение стероидов. Щадящие режимы ИВЛ с ранним переходом на неинвазивную вентиляцию со снижением параметров оксигенации, парентеральное введение раствора аминокислот в первые часы жизни, попытка энтерального питания с первых суток жизни уменьшают вероятность отставания показателей физического развития в дальнейшем [5]. У новорожденных, получающих лечение в условиях реанимации, применение смесей на основе гидролизатов белка ускоряет адаптацию кишечника и сокращает продолжительность парентерального питания и связанных с ним осложнений [101]. Д.О. Иванов, Г.М. Евтюков [65], изучая катамнез детей со сроком ге-стации более 32 недель, перенесших реанимацию в неонатальном периоде, отмечают дисгармоничное физическое развитие у 68,4% детей с постгипо-ксическим синдромом. У 52,0% детей с дисгармоничным развитием длительность ИВЛ составила более 6 суток, а время пребывания в реанимации – более 8 суток [69].
Н.В. Коротаева [87] при анализе развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, отмечает, что физическое развитие более половины детей к шести месяцам было в области низких величин, причем большая часть приходилась на недоношенных детей. К году отмечалась умеренная положительная динамика, а к трем годам у более половины детей (61,6%-72,9%) показатели физического развития укладывались в средние «коридоры». Отставание в психомоторном развитии к году имели 75,0% детей, находившихся на ИВЛ. Эпилепсия выявлена у 9,7% детей, ДЦП – у 10,5% детей.
О.А. Пронина [135] проводила оценку физического развития доношенных детей, перенесших острую и хроническую внутриутробную гипоксию. По данным исследования в группах с перенесенной гипоксией к году большая часть детей имела дисгармоничное развитие, причем физическое развитие с избытком массы тела встречалось чаще. При сочетании острой и хронической гипоксии к году половина детей имела нарушение моторного развития, к 3-м годам более половины детей – нарушения развития речи и гиперкинетические расстройства.
Анализ физического развития детей раннего возраста со стойким неврологическим дефицитом проведен Н.В. Гордеевой [51]. По данным автора, отклонения в физическом развитии выявлены в возрасте 1-3 лет у 52,2% детей со спастическими формами ДЦП: у 37,0% детей отмечался дефицит массы тела, у 6,2% – низкий рост, сочетание дефицита массы тела и низкого роста встречалось у 7,9% детей, избыток массы тела – у 1,1% детей. Наибольшая частота нарушений физического развития отмечалась приспастическом тетрапарезе –73,7% (дефицит массы тела –50,9%). Дети, не способные к ходьбе, имели дефицит массы в 48,0% случаев. Таким образом, физическое развитие детей с ДЦП характеризовалось высокой частотой отклонений преимущественно за счет дефицита массы тела.
Е.А. Кислякова и соавт. [71] показывают увеличение доли детей с дисгармоничным физическим развитием при более тяжелых проявлениях ДЦП, то есть у детей с выраженными психомоторными нарушениями. Так, дефицит массы тела достоверно чаще отмечался у больных с тяжелой формой ДЦП.
Анализ литературы показал, что влияние различных факторов на плод и новорожденного в перинатальном периоде отражается как на нервно-психическом статусе ребенка, так и на физическом его развитии. А.А. Баранов [17], Е.В. Аронскинд [8] отмечают ведущее место заболеваний нервной системы (ДЦП, постгеморрагическая гидроцефалия, эпилепсия) в структуре причин инвалидности детей, перенесших критические состояния периода но-ворожденности, - 75% всех детей инвалидов.
По данным А.Я. Валиулиной [33], Э.Н. Ахмадаевой, А.Я. Валиулиной [13], изучавшим нервно-психическое развитие детей с различным сроком ге-стации, перенесших неонатальную реанимацию, в возрасте 1-го года 34,9% детей имели стойкие органические изменения ЦНС, 46,2% детей – минимальные мозговые дисфункции, 18,9% детей были практически здоровы. У детей со стойкими органическими изменениями грубая задержка психомоторного и речевого развития отмечалась в 81,0% случаев, ДЦП – в 70,3% случаев. По данным исследования этих же авторов у недоношенных детей, нуждавшихся в реанимации в неонатальном периоде, в дальнейшем в 39,7% случаев выявлялись стойкие органические изменения ЦНС [12].
Боронина И.В. [32], исследуя нервно-психическое развитие детей, перенесших интенсивную терапию в неонатальном периоде, выявляет формирование к 2-м годам жизни грубых неврологических нарушений у 38,7% доношенных детей и у 41,3% недоношенных детей. Остальные дети составили группу без грубых неврологических нарушений. Неврологически здоровые дети выявлялись только в контрольной группе.
Л.И.Вассерман и соавт. [136] выявил, что у 53% детей, перенесших неонатальную реанимацию, отмечались признаки органических нарушений высшей нервной деятельности. Снижение интеллекта вплоть до задержки психического развития проявлялось в 48% случаев.
В классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и их последствий у детей первого года жизни выделены три нозологические формы гипоксически-ишемического поражения ЦНС [73, 109]. Для церебральной ишемии 1 степени (легкая) характерна полная компенсация неврологических нарушений. При церебральной ишемии 2 степени (среднетяжелая) отмечается компенсация неврологических нарушений к первому году жизни или формирование функциональных расстройств нервной системы. Церебральная ишемия 3 степени (тяжелая) проявляется стойким неврологическим дефицитом к первому году жизни – ДЦП, органические формы нарушения психического развития, симптоматическая эпилепсия, эпилептические синдромы раннего детского возраста, гидроцефалия нормального давления.
Основной причиной инвалидности с детства являеттся неврологический дефицит в результате гипоксически-ишемические поражения ЦНС, проявляющийся двигательными нарушениями, умственной недостаточностью, дефектами зрения, слуха и речи, нарушениями поведения, судорогами. Выявляемые нарушения нервно-психического развития составляют комплекс нарушений развития моторной, познавательной, интеллектуальной, эмоционально-волевой сфер, речи, с тенденцией к их компенсации [20, 22, 129, 141, 216]. Под воздействием патологических факторов внешней среды нарушается генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций[61, 99].
Показатели ультразвукового и магнитно-резонансного исследования головного мозга в неонатальном периоде
Всем детям в-е сутки жизни проведена НСГ с допплерографическим исследованием интракраниальных сосудов, являющаяся стандартом обследования новорожденных в родильном доме. Структурные изменения головного мозга у новорожденных в 1-е сутки жизни по результатам ультразвукового исследования отражены в таблице 9.
В результате исследования диффузное повышение эхогенности паренхимы головного мозга в основной группе выявлено у 18 (23,7%) доношенных детей и у 1 (2,0%) недоношенного ребенка со сроком гестации 36 недель (р 0,001), у остальных детей преимущественно определялось перивентрику-лярное повышение эхогенности.
Расширение желудочковой системы, кисты сосудистых сплетений, субэпендимальные и перивентрикулярные кисты чаще выявлялись у недоношенных новорожденных, что связано, прежде всего, с преобладающим воздействием антенатальных факторов в данной группе детей. По данным НСГ в основной группе ПИВК и кровоизлияние в сосудистые сплетения выявлены у 16 (32,0%) недоношенных новорожденных, что статистически значимо превышало показатели доношенных новорожденных 3 (3,9%) (р 0,001).
ПИВК 1-й степени определено у 4 (8,0%) детей, 2-й степени – у 7 (14,0%) детей, 3-й степени – у 3 (6,0%) детей, 4-й степени – у 1 (2,0%) ребенка. Повторные исследования у детей основной группы проводились каждые 3–5 дней до стабилизации состояния.
При проведении УЗДГ интракраниальных сосудов определены значенияIR ПМА, участвующей в кровоснабжении наиболее чувствительных к ишемии па-расагиттальных отделов лобной и теменной долей головного мозга, базальных ядер, внутренней капсулы [14], изначения Vmaxв вене Галена. Результаты исследования представлены в таблице 10.
В основной группе определены средние значенияIR ПМА: 0,64±0,01 (М±m) у доношенных новорожденных и 0,74±0,01 (М±m) у новорожденных, родившихся преждевременно (р 0,001). У 18 (23,7%) детей, родившихся в срок, выявлено снижение IR ПМА в результате диффузной ишемии (ДИ). ДИ паренхимы головного мозга определялась у новорожденных при гипоксии, приводившей к срыву процессов цереброваскулярной ауторегуляции, транзиторной дисфункции миокарда со снижением показателей сердечного выброса и пульсового давления, и проявлялась в 1-е сутки снижением значений IR ПМА до 0,56±0,01 (М±m), что статистически значимо ниже по сравнению со значениями IR ПМА 0,68±0,01 (М±m) у детей с перивентрикулярной ишемией (ПВИ) (р 0,001).
У недоношенных новорожденных определены значения IR ПМА: 0,81±0,01 (М±m) у детей с ПИВК и 0,73±0,01 (М±m) у детей без ПИВК (р 0,001).
При анализе состояния венозного кровотока выявлено 6 (7,9%) доношенных новорожденных основной группы с псевдоартериальным типом кровотока в вене Галена. Все эти дети имели диффузное повышение эхогенности паренхимы головного мозга. В основной группе показатели Vmax в вене Галена в 1-е сутки у доношенных новорожденных 8,0±0,4 см/сек (М±m) статистически значимо превышали показатели Vmax в вене Галена у недоношенных новорожденных 5,9±0,2 см/сек (М±m) (р 0,001). Определены значения Vmax в вене Га-лена в 1-е сутки у доношенных новорожденных 11,4±0,5 см/сек (М±m) при ДИ и 7,0±0,2 см/сек (М±m) при ПВИ (р 0,001), у недоношенных новорожденных 5,5±0,2 см/сек (М±m) с ПИВК и 6,1±0,3 см/сек (М±m) без ПИВК.
Таким образом, в результате срыва механизмов сосудистой ауторегуля-ции при гипоксии низкие показатели IR ПМА в 1-е сутки жизни у доношенных новорожденных основной группы сочеталась с усилением венозного оттока, что в значительной степени способствовало развитию гипоперфузии, проявившейся ДИ. При этом выявлена статистически значимая (р 0,05) обратная корреляционная связь средней силы между значениями IR ПМА и Vmax в вене Галена = - 0,560. У новорожденных с ПИВК в 1-е сутки жизни нарушения механизмов сосудистой ауторегуляции при гипоксии проявлялись высокими показателями IR ПМА и замедлением венозного оттока, что способствовало развитию гиперперфузии. При этом определена статистически значимая (р 0,05) обратная корреляционная связь средней силы между значениями IR ПМА и Vmax в вене Га-лена = - 0,503. Показатели ультразвукового исследования головного мозга в 1-е сутки жизни новорожденных отражали развивающиеся при ишемии процессы реперфузии.
Показаниями к проведению магнитно-резонансного исследования у новорожденных с гипоксическим поражением головного мозга, находившихся в условиях реанимации, являлись коматозное состояние, стойкая очаговая неврологическая симптоматика, резистентные судорожные пароксизмы, выявленные по данным НСГ структурныеизменения в форме ДИ и очаговой ишемии паренхимы головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, несоответствие результатов НСГ тяжести состояния ребенка. Особенно важно раннее обнаружение патофизиологических изменений, приводящих к структурным и функциональным повреждениям головного мозга, для своевременной коррекции выявленных нарушений.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике гипоксических поражений головного мозга у новорожденных МРТ обладает наибольшей диагностической ценностью, являясь наиболее информативным и объективным методом нейровизуализации, и рекомендована для использования у новорожденных [56].В литературе отмечена также меньшая информативность КТдля диагностики гипоксических поражений головного мозга у новорожденных, воздействие ионизирующего излучения на организм ребенка при проведении КТ, что подчеркивает преимущества-магнитно-резонансного исследования [20, 56, 106, 272]. МРТ головного мозга проведена у детей основной группы на 2-10 сутки жизни. Качественный анализ изображений головного мозга у новород-женных показал повышение сигнальных характеристик на ДВИ при церебральной ишемии. На рисунке 1 представлены ДВИ длявизуальной оценки интенсивности сигнала. Ограничение диффузии при ишемии проявлялось повышением сигнальных характеристик на ДВИ (рис. 1А) и, наоборот, ускорение диффузии, например, при формировании кистозных образований проявлялось понижением сигнальных характеристик (рис. 1Б).
Для количественного анализа выраженности ишемии паренхимы мозга в режиме ДВИ в аксиальной плоскости проводилось построение параметрических диффузионных карт. Измерение ИКД мозговых структур осуществлялись автоматически программным модулем по общепринятой формуле. По данным литературы, чем ниже показатели ИКД, тем более интенсивные ишемические изменения в биологических тканях [67, 68, 277].
Количественный анализ ДВИ проводился у новорожденных при измерении ИКД среднего мозга, таламуса, серого вещества больших полушарий – кора лобных долей, чечевицеобразные ядра, белого вещества больших полушарий на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков (рис. 2).
Области определения ИКД белого вещества головного мозга представляют собой морфологически сходные структуры лучистого венца и расположены в наиболее уязвимых для гипоксически-ишемического повреждения зонах смежного кровообращения [39, 149]. Кора больших полушарий и ба-зальные ядра имеют общий источник происхождения. Формирование этих структур осуществляется за счет радиальной нейронной миграции нервных клеток из вентрикулярной и субвентрикулярной зон [125]. По-видимому, это и объясняет сходные значения показателей ИКД коры больших полушарий и базальных ядер, выявленные при обследовании.
При выполнении МРТ у каждого новорожденного проводилось вычисление средней арифметической значений ИКД белого вещества на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих больших полушарий головного мозга, средней арифметической значений ИКД серого вещества коры лобных долей и чечевицеобразных ядер обоих больших полушарий головного мозга, средней арифметической значений ИКД таламуса и средней арифметической значений ИКД среднего мозга.
ИКД белого вещества на уровне передних и задних рогов боковых желудочков измерялся в области площадью 70-100 мм, на уровне боковых желудочков - 50 мм; ИКД коры лобных долей измерялся в области площадью 30-40 мм, чечевицеобразных ядер - 50 мм, таламуса - 50 мм, ствола - 30 мм.
В основной группе магнитно-резонансное исследование головного мозга проведено всем новорожденным со сроком гестации 38-42 недели на 2-10 сутки жизни, в среднем на 6,1±0,3 сутки (М±m). У доношенных новорожденных определен диапазон средних значений ИКД белого вещества больших полушарий от 1,62 10мм/сек до 0,69 10мм/сек, серого вещества больших полушарий от 1,30 10мм/сек до 0,64 10мм/сек, таламуса от 1,19 10мм/сек до 0,72 х 10мм/сек, среднего мозга от 1,16 х 10мм/сек до 0,79 10мм/сек. Контрольная МРТ головного мозга проведена 29 (38,2%) новорожденным на 4-й неделе жизни. При воздействии гипоксии в интранатальном периоде кисты, глиозные рубцы формируются на 3-4 неделе жизни ребенка [36]. Перечисленные структурные изменения нервной ткани проявляются изменением диффузионных процессов, отражающихся на величине ИКД.
Физическое развитие детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга, перенесших неонатальную реанимацию
Первые годы жизни ребенка происходит интенсивный рост показателей физического развития. Анализ физического развития детей проводился в возрасте 3-х, 6 и 9-ти месяцев, 1-го года и 2-х лет с использованием оценочных сигмальных таблиц [123, 145]. У недоношенных детей катамнестическое обследование осуществлялось в указанные сроки с учетом скоррегированного возраста. При исследовании физического развития детей проводилась оценка показателей длины и массы тела, окружности груди и головы при сигмальном распределении (табл. 16). В возрасте 3-х месяцев доношенные дети, перенесшие неонатальную реанимацию, имели показатели массы тела и окружности груди в диапазоне от М-1 и ниже (величины ниже средних и низкие величины) в 44,7% и 40,8% случаев соответственно, что статистически значимо превышало показатели контрольной группы 22,2% и 19,4% (р 0,05). Различия также определялись при сравнении показателей массы тела и окружности груди в диапазоне от М-1 и ниже (величины ниже средних и низкие величины) у недоношенных детей и у детей контрольной группы (р 0,01).
Показатели длины тела в диапазоне от М-1 и ниже (величины ниже средних и низкие величины) у доношенных и недоношенных детей основной группы в 2 раза превышали показатели контрольной группы (р 0,05). При сравнении показателей окружности головы статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено.У детей, перенесших неонатальную реанимацию, показатели длины тела, массы тела и окружности груди в возрасте 3-х месяцев находились преимущественно в диапазоне величин ниже средних и низких величин, а показатели окружности головы – в диапазоне средних величин. В контрольной группе все показатели физического развития у большинства детей находились в диапазоне средних величин.
В возрасте 3-х месяцев нарушения физического развития (дефицит массы тела, избыток массы тела) определены у 75 (59,5%) детей основной группы, что статистически значимо превышало показатели контрольной группы – 11 (30,6%) детей (р 0,01) (табл. 17).
У детей, перенесших неонатальную реанимацию, дефицит массы тела выявлен в 38,9% случаев, избыток массы тела – в 20,6% случаев (р 0,01). При сравнении с контрольной группойдефицит массы тела у детей основной группы отмечался чащена 27,8% (р 0,01).Статистически значимых различий в группах при избытке массы тела не выявлено.
По данным литературы, нарушения физического развития у детей, перенесших гипоксическое повреждение головного мозга, обусловлены, прежде всего, дисбалансом вегетативной регуляции [51, 88, 119].
При исследовании психомоторного развития в возрасте1-го года у детей основной группы неврологический дефицит определен у 32 (42,1%) доношенных и у 23 (46,0%) недоношенных детей, в остальных случаях 57,9% и 54,0% соответственно выявленыфункциональные расстройства нервной системы. Ретроспективно проведен анализ нарушений физического развития у детей в возрасте 3-х месяцев при различных неврологических исходах (табл. 18).
Среди детей, имевших в дальнейшем неврологический дефицит, у 31 (56,4%) ребенка был определен дефицит массы тела, у 8 (14,5%) детей – избыток массы тела (р 0,001). Статистически значимых различий в выявлении нарушений физического развития у детей с функциональными расстройствами не отмечено. Статистически значимая (р 0,01) корреляционная связь средней силы выявлена между дефицитом массы тела и последующим неврологическим дефицитом ( =0,503).
В возрасте 6-ти месяцев нарушения физического развития выявлены у 39 (51,3%) доношенных и у 29 (58,0%) недоношенных детей основной группы, что статистически значимо превышало показатели контрольной группы – 10 (27,8%) детей (р 0,05 и р 0,01 соответственно) (табл. 19). У детей, перенесших критическое состояние в неонатальном периоде, дефицит массы тела определен в 33,3% случаев, избыток массы тела – в 20,6% случаев (р 0,05). При сравнении с контрольной группой дефицит массы тела у детей основной группы определялся чаще на 22,2% (р 0,05). Статистически значимых различий в группах при избытке массы тела не выявлено.
Ретроспективно проведен анализ нарушений физического развития у детей в возрасте 6-ти месяцев при различных неврологических исходах (табл. 20). У детей, имевших в последующем неврологический дефицит, в 52,7% случаев отмечался дефицит массы тела, в 12,7% случаев – избыток массы тела (р 0,001). При функциональных расстройствах у детей избыток массы тела определялся в 1,5 раза чаще по сравнению с дефицитом массы тела (р 0,05). Статистически значимая (р 0,01) корреляционная связь средней силы выявлена между дефицитом массы тела и последующим неврологическим дефицитом ( =0,552). В возрасте 9-ти месяцев среди детей, перенесших неонатальную реанимацию, нарушения физического развития выявлены у 38 (50,0%) доношенных и у 26 (52,0%) недоношенных детей, что статистически значимо превышало показатели контрольной группы – 10 (27,8%) детей (р 0,05) (табл. 21).Дефицит массы тела определен в 31,0% случаев, избыток массы тела – в 19,0% случаев (р 0,05). При сравнении с контрольной группой дефицит массы тела у детей основной группы определялся чаще на 22,7% (р 0,01). Дефицит массы тела определялся почти в 5 раз чаще, чем избыток массы тела у детей, имевших в последующем неврологический дефицит (р 0,001). При функциональных расстройствах у детей преобладал избыток массы тела над дефицитом массы тела на 11,3% (р 0,05). Статистически значимая (р 0,01) корреляционная связь средней силы выявлена между дефицитом массы тела и последующим неврологическим дефицитом ( =0,572).
Таким образом, у детей, перенесших неонатальную реанимацию,в возрасте до годанарушения физического развития чаще выявлялись у детей с неврологическим дефицитом, чем у детей с функциональными расстройствами (р 0,05). В основной группе дефицит массы тела определялся чаще по сравнению с избытком массы тела (р 0,05). Анализ физического развития детей при различных неврологических исходах показал, что дефицит массы тела преобладал по сравнению с избытком массы тела у детей с неврологическим дефицитом (р 0,001), а при функциональных расстройствах статистически значимых различий в частоте выявления дефицита массы тела и избытка массы тела не отмечено.
Вскармливание играет важную роль в последующем развитии ребенка. Исследование вскармливания детей на первом году жизни показало, что на естественном вскармливании находилось лишь 1,6% детей, перенесших нео-натальную реанимацию (табл. 23).
Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга и прогнозирование риска проявления неврологического дефицита
В основной группе МРТ выполнена у 76 доношенных и у 50 недоношенных новорожденныхна 2-10 сутки жизни в режиме Т1- и Т2-ВИ, FLAIR, ДВИ. В режиме ДВИ в аксиальной плоскости производилось определение ИКД белого и серого вещества больших полушарий, таламуса, среднего мозга.
У всех доношенных новорожденных с показателями ИКД белого вещества больших полушарий от 1,62 х 10мм/сек до 1,40 10мм/сек, серого вещества больших полушарий от 1,30 х 10мм/сек до 1,17 10мм/сек в дальнейшем выявлялись функциональные расстройства нервной системы, соответствующие церебральной ишемии 2 степени(средней тяжести). Эту группу составили 34 ребенка, у которых также были определены значения ИКД таламуса от 1,19 х 10мм/сек до 1,03 10мм/сек, среднего мозга от 1,16 х 10мм/сек до 1,01 10мм/сек. В группе детей с благоприятным неврологическим исходомконтрольная МРТ выполнена на 4-й неделе жизни у 3 новорожденных. К концу неонатального периода показатели ИКД определялись в диапазоне ±10% при сравнении с исходными данными.
На рисунке 7 представлены изображения головного мозга новорожденного с благоприятным неврологическим исходом, выполненные в режиме ДВИ и FLAIR. Исследование проводилось на 7-е (рис. 7А) и 22-е (рис. 7Б) сутки жизни. Определены значения ИКД белого вещества больших полушарий -1,43 х 10мм/сек, серого вещества больших полушарий - 1,20 х 10мм/сек на 7-е сутки и значения ИКД белого вещества больших полушарий - 1,32 х 10мм/сек, серого вещества больших полушарий - 1,17 х 10мм/сек на 22-е сутки. На изображении, выполненном в режиме FLAIR (рис. 7Б), выявляется дилатация боковых желудочков до 7 мм, небольшое расширение субарахнои-дального пространства, межполушарной щели.
По данным исследования В.В. Власюка [36], минимальные мозговые дисфункции у детей (функциональные расстройства нервной системы) являются проявлением неполного некроза серого и белого вещества головного мозга, патоморфологически представленного отечно-геморрагической лейко-энцефалопатией, очаговым глиозом. Это позволяет объяснить небольшое расширение наружных ликворных пространств, боковых желудочков (рис. 7Б). В дальнейшем двигательные нарушения у детей, перенесших церебральную ишемию средней степени тяжести, проявлялись синдромом мышечной дистонии, синдромом мышечной гипотонии, легкой пирамидной недостаточностью в нижних конечностях.
Из 34 новорожденных, имевших в последующемфункциональные расстройства нервной системы, у 2 детей (5,9%) выявлены сочетанные ишемиче-ски-геморрагическиепроявления: кровоизлияние в левое сосудистое сплетение, очаг ишемии с перифокальным геморрагическим пропитыванием в правой височной области.
В основной группе у всех новорожденных с показателями ИКД белого вещества больших полушарий от 1,30 х 10мм/сек до 0,69 10мм/сек, серого вещества больших полушарий от 1,07 х 10мм/сек до 0,64 10мм/сек в дальнейшем определен неврологический дефицит, что соответствует церебральной ишемии3 степени (тяжелой).
Всего с такими показателями выявлено 26 новорожденных, у которых определены также значения ИКД таламуса от 1,02 х 10мм/сек до 0,72 10мм/сек, среднего мозга от 1,04 х 10мм/сек до 0,79 10мм/сек. Из 26 новорожденных 14 детей имели низкие значения ИКД без выраженных структурных изменений при качественном анализе ДВИ и 12 детей - очень низкие значения ИКД, проявившиеся при повторном исследовании МЭ.
Контрольная МРТ проведена 17 новорожденным на 4-й неделе жизни. У всех детей к концу неонатального периода отмечалось повышение значений ИКД белого и серого вещества больших полушарий. При формировании спастического тетрапареза особенно значительно увеличивались показатели ИКД белого вещества - более чем в 1,5 раза.
Низкие значения ИКД белого вещества больших полушарий от 1,30 х 10мм/сек до 1,11 10мм/сек, серого вещества больших полушарий от 1,07 х 10мм/сек до 0,95 10мм/сек выявлены у 14 новорожденных. На рисунке 8 представлены ДВИ головного мозга новорожденного на 9-е и 23-и сутки жизни, а также изображение, выполненные в режиме FLAIR в 6-и месячном возрасте.
Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга новорожденного привело к ограничению диффузии в нервной ткани - гипоперфузии, проявившееся снижением значений ИКД белого вещества больших полушарий до 1,19 х 10мм/сек, серого вещества больших полушарий до 1,02 х 10мм/сек (рис. 8А).
По данным исследований В.В. Власюка [36], гипоксически-ишемические повреждения различных структур головного мозга имеют свои патоморфологические особенности. Автором описан эффект ленты при некрозе мозговой ткани, заключающийся в том, что бледная кора четко ограничена от субкортикального белого вещества. В результате воздействия гипоксии-ишемии в очагах поражения коры больших полушарий возникает ка-риорексис нейронов с последующим формированием глиозных очагов и реже микрокист. Автор отмечает, что субкортикальная лейкомаляция обычно представлена очагами колликвационного некроза, но часто поражения не достигают стадии полного некроза и могут иметь вид очагов «растворения» и «разрыхления» белого вещества головного мозга.
Описанные изменения определены при контрольном магнитно-резонансном исследовании. Проведение повторной МРТ на 23-и сутки жизни ребенка выявило повышение значений ИКД белого вещества больших полушарий до 1,87 х 10мм/сек, серого вещества больших полушарий до 1,36 х 10мм/сек(рис. 8Б). Разряжение белого вещества головного мозга у новорожденных на 4-й неделе жизни проявилось повышением значений ИКД и понижениемсигнальных характеристик на ДВИ в результате увеличения содержания воды и ускорения диффузионных процессов. Разряжение нервной ткани происходит при распаде аксонов, то есть при некрозе структур, ограничивающих диффузию, и описано в литературе патоморфологами как кол-ликвационный некроз [39, 66, 272]. На рисунке 8Б и рисунке 9 определяется диффузный характер разряжения белого вещества субкортикальных и пери-вентрикулярных областей. При этом на ДВИ выявлялось четкое ограничение коры от субкортикального белого вещества – эффект ленты и определялась значительная разница между показателями ИКД серого и белого вещества больших полушарий
При дальнейшем исследовании у ребенка в 6-и месячном возрасте отмечалось выраженное расширение межполушарной щели, субарахноидаль ного пространства, уменьшение объема паренхимы мозга в результате диффузной лейкомаляции и кортикального некроза, что привело к формированию микроцефалии (рис. 8В). Изменения определялись парасагиттально в верхнемедиальных отделах полушарий мозга – в зонах смежного кровообращения передней, средней и задней мозговых артерий. В результате атрофиче-ских процессов произошло истончение коры, значительное уменьшение объема белого вещества больших полушарий, расширение боковых желудочков. У ребенка в 6-и месячном возрасте показатели ИКД белого и серого вещества больших полушарий снизились до 1,10 х 10мм/сек(рис. 8В). Замедление диффузионных процессов произошло за счет повышения плотности мозговой ткани. В процессе развития некроза резорбция и замещение погибших нейронов клетками глии привели к уплотнению нервной ткани.
Из 14 новорожденных с низкими значениями ИКД у 7 детей в дальнейшем сформировался спастический тетрапарез (рис. 8, 9), у 4 детей – спастико-гиперкинетическая форма ДЦП (рис. 10), у 3 детей – атонически-астатическая форма ДЦП (рис. 11). На рисунке 10 представлены ДВИ головного мозга новорожденного с проявлениями энцефаломаляции в области базальных ядер, имев шего в последующем спастико-гиперкинетическую форму ДЦП.