Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стационарзамещающие технологии как требование сегодняшнего дня
Глава 2. История развития ДС в России и за рубежом 13 стр.
Глава 3. ДС в педиатрической практике 14 стр.
Глава 4. Эффективность стационарзамещающих форм медицинской помощи
Глава 5. Проблемы развития ДС последних лет 17 стр.
Глава 6. Синдром вегетативной дистонии как проявление 20 стр. пограничного состояния
Глава 7. Методы исследования вегетативных функций 26 стр.
Раздел 3. Материалы и методы исследования 44 стр.
Раздел 4. Результаты работы и их обсуждение 49 стр.
Глава 1. Дневной стационар как инструмент повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий в детской городской поликлинике .
1.1. Введение 49 стр.
1.2. Принципы организации ДС на базе детской. городской поликлиники
1.3. Рекомендации по организации стационарзамещаю щих форм
1.4. Организация ДС при детской городской поликлинике. № 150 города Москвы
1.5. Показания и противопоказания к направлению. пациентов в ДС
1.6. Порядок организации лечебно-диагностического. процесса в ДС
1.7. Преемственность в работе ДС 59 стр.
1.7.1. Преемственность ДС с участковой службой стр.
1.7.2. Преемственность ДС со службой скорой медицинской помощи
1.7.3. Преемственность ДС со стационарными. учреждениями
1.8. Статистическая отчетность и Основные показатели 61 стр.
деятельности ДС при детской городской поликлинике № 150
1.9. Изучение мнения родителей пациентов о качестве. медицинской помощи в ДС
1.10. Выводы 73 стр.
Глава 2. Индекс Кердо как индикатор эффективности проводимой терапии
Глава 3. Особенности ВНС у детей с синдромом вегетативной дистонии без сопутствующей соматической патологии
3.1.Анамнестические данные 76 стр.
3.2.Результаты общего осмотра 78 стр.
3.3.Оценка неврологического статуса стр.
3.4. Результаты электроэнцефалографического обследования 80 стр.
3.5. Результаты реоэнцефалографического обследования 82 стр.
3.6.Исследование ВНС 84 стр.
Глава 4. Особенности ВНС у детей с бронхиальной астмой 93 стр.
4.1.Анамнестические данные 94 стр.
4.2.Результаты общего осмотра 95 стр.
4.3.Оценка неврологического статуса 96 стр.
4.4.Результаты электроэнцефалографического обследования 97 стр.
4.5. Результаты реоэнцефалографического обследования 99 стр.
4.6.Исследование ВНС 100 стр.
Глава 5. Особенности ВНС у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
5.1.Анамнестические данные 110 стр.
5.2.Результаты общего осмотра 111 стр.
5.3.Оценка неврологического статуса 111 стр.
5.4.Результаты электроэнцефалографического обследования 112 стр.
5.5. Результаты реоэнцефалографического обследования 115 стр.
5.6.Исследование ВНС 115 стр.
Глава 6. Особенности ВНС у часто болеющих детей 124 стр.
6.1.Анамнестические данные 126 стр.
6.2.Результаты общего осмотра 127 стр.
6.3.Оценка неврологического статуса 128 стр.
6.4.Результаты электроэнцефалографического обследования 129 стр.
6.5. Результаты реоэнцефалографического обследования 130 стр.
6.6.Исследование ВНС 135 стр.
Раздел 5. Заключение. Пути решения проблем дизрегуляторных расстройств у детей и подростков
Выводы 148 стр.
Практические рекомендации 149 стр.
Список сокращений 151стр.
Список использованной литературы
- Проблемы развития ДС последних лет
- Организация ДС при детской городской поликлинике. № 150 города Москвы
- Результаты электроэнцефалографического обследования
- Результаты реоэнцефалографического обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие значительно повысилось внимание к состоянию здоровья детей школьного возраста и подростков (Панков Д.Д, 2013; Панков Д.Д, А.Г.Румянцев, 2003, 2002). Это обусловлено тем, что, по данным выборочных научных исследований, не более 10 % детей дошкольного возраста и 4% подростков можно считать абсолютно здоровыми, почти у 60% детей выявляются хронические болезни (Баранов А.А., 2012 г).
В связи с этим весьма актуальной задачей является проблема внедрения стационарозамещающих технологий в практику лечения детей, относящихся ко 2 и 3-й группам здоровья. Одной из перспективных стационарозамещающих форм, особенно в педиатрии, является дневной стационар (ДС) при детской городской поликлинике (ДГП). Находясь в условиях ДС ребенок активно наблюдается медиками, получает более полноценное лечение, чем в домашних условиях, и, в тоже время, не оторван от семьи, не испытывает психологический дискомфорт (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000, 2002), как это бывает в госпитальных условиях. Не следует забывать и об экономической выгоде лечения в ДС по сравнению с госпитализацией (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О.,2006).
Однако психологические и экономические преимущества не должны перевешивать
фактор клинической целесообразности при решении вопроса о том, что лучше для
ребенка: лечение в ДС или госпитализация. Для этого необходимы универсальные
критерии оценки эффективности лечебных мероприятий, осуществляемых в ДС, которые
на сегодняшний день не разработаны, а те, что используются в госпитальных условиях -
малопригодны. В ДС чаще направляют детей с умеренной декомпенсацией состояния,
связанной с ослаблением компенсаторных механизмов, с так называемым
дизрегуляторным синдромом (D.Pankov, T.Pankova, 2013; Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н, 2009; Панков Д.Д., 2009).
При оценке динамики состояния этих детей необходимо учитывать не только регресс симптомов основного заболевания, но и критерии уменьшения вероятности возникновения рецидивов болезненного состояния (Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А., 2013). С этой точки зрения, учитывая современные представления о саногенезе, перспективной представляется объективная информация о параметрах вегетативной нервной системы (ВНС), т.к. эта система - один из важнейших адаптивных механизмов организма (Неудахин Е.В., 2008; Шварков С.Б, 2003; Баевский, Р. М., 1979.)
Цель работы:
Разработать и внедрить на базе детской городской поликлиники модель дневного стационара для детей с хроническими рецидивирующими заболеваниями и критерии
оценки эффективности их лечения в условиях реформирования амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.
Задачи:
1. Разработать и внедрить организационную модель ДС при детской городской
поликлинике, предназначенную для детей из организованных коллективов с
хроническими рецидивирующими заболеваниями (ХРЗ) в виде синдрома вегетативной
дистонии (СВД) без сопутствующей соматической патологии, бронхиальной астмы (БА),
заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и часто и длительно болеющих детей
(ЧДБ).
2. Провести исследование, направленное на оценку организационных форм
внедренной модели ДС с позиций перспективы ее дальнейшего развития.
-
Провести комплексный анализ преморбидных факторов заболеваний детей с ХРЗ, оценить состояние саногенетической системы организма.
-
Определить оптимальный (с клинической и экономической точки зрения) способ оценки сохранности саногенеза и динамику восстановления саногенетической активности у обследуемых пациентов ДС.
Научная новизна:
1. Разработана нормативная база, необходимая для работы ДС педиатрического
профиля.
-
Обоснована возможность использования ДС при детской городской поликлинике в качестве стационарзамещающего инструмента оздоровления детей с ХРЗ и с ослаблением саногенетической активности ВНС.
-
Внедрены в практику критерии оценки клинической эффективности лечения детей в ДС, обоснованные на контроле за параметрами ВНС.
4. Предложена и внедрена система оценки удовлетворенности качеством оказания
услуг в ДС, направленная на оптимизацию его деятельности.
Практическое значение работы
ДС является стационарзамещающим методом, позволяющим сузить показания к госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и сделать более коротким период пребывания в них. Практическое внедрение такой формы работы ДГП как дневной стационар позволит повысить эффективность лечения детей с различной патологией в амбулаторных условиях.
Внедренные в процессе данного исследования методы контроля за состоянием неврологического статуса, включая ВНС, обеспечивают системную оценку состояния
здоровья детей, и, прежде всего с точки зрения компенсации и стабилизации жизнедеятельности и современных представлений о саногенезе.
Положения, выносимые на защиту
У пациентов с СВД без сопутствующей соматической патологии, БА, заболеваниями ЖКТ и у часто и длительно болеющих детей в качестве объективного контроля адаптивных возможностей можно рассматривать мониторинг артериального давления (АД) на фоне функциональных клиноортоклиностатических проб с расчетом индекса Кердо с оценкой тонуса и реактивности ВНС.
Динамический контроль за тонусом и реактивностью ВНС при контрольных посещениях ребенком ДГП позволяет прогнозировать возможность наступления новой декомпенсации и определять целесообразные сроки повторных курсов лечения в ДС при ДГП.
Анкетирование родителей детей, прошедших лечение в ДС, является эффективным методом оценки отношения населения к деятельности ДС при ДГП и дает конкретные направления по совершенствованию организации этой работы.
Внедрение результатов в практику
Организационная модель ДС, представленная в данной диссертационной работе, внедрена в ГБУЗ «ДГП № 150 ДЗМ» и может быть реализована в других детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Результаты исследования и практические рекомендации используются на кафедре педиатрии и школьной медицины ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова в ходе учебного процесса при проведении циклов ФУВ.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены: на заседаниях Общества школьных врачей и Общества детских вегетологов (2009, 2011, 2012, 2014, 2015), на конференции «Использование средств природного происхождения при профилактики ОРВИ и гриппа у детей» в рамках работы выставки «Здравоохранение-2008», (2008, Москва), на I, II и III межведомственных научно-практический конференциях «Актуальные медицинские, психологические и социальные проблемы детско-юношеской среды» (2010-2012, Москва), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья (2011, Москва), на Межрегиональном форуме «Актуальные проблемы школьной и подростковой медицины» (2012, Саратов), на XIV Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2015, Москва).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в научных журналах и сборниках, выпущено методическое пособие, автором написаны отдельные разделы в Руководстве по школьной медицине.
Объем и структура диссертации
Проблемы развития ДС последних лет
Впервые стационарзамещающие формы медицинской помощи были созданы в России в 30-ые годы. В 1930–31 гг. на базе психоневрологической больницы им. П.Б. Ганнушкина был открыт ДС. Он выполнял функции промежуточного звена между больницей и диспансером [56]. Начавшаяся в 60-е годы активизация работы по созданию стационарзамещающих форм медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесообразность [75,78,80].
В 90-е годы произошло интегрирование системы здравоохранения и медицинского страхования, что создало предпосылки для интенсификации лечебно-диагностического процесса, развития ресурсосберегающих медико-организационных и клинических технологий, в их числе развитие стационарзамещающих технологий [24,91,109].
В РФ ДС представлены достаточно широко. Так, в 80-ые годы успешно функционировали дневные стационары в Москве, Санкт-Петербурге, Уфе, Самаре, Одессе, Львове и некоторых других городах [120,146]. В настоящее время дневные стационары различного профиля распространены повсеместно [4,58,94,95,128,130,135,137].
Многие ведущие специалисты в сфере общественного здоровья считают, что профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач, стоящих перед здравоохранением каждой конкретной территории [22,27,91,132]. За рубежом накоплен многолетний опыт работы стационарзамещающих форм медицинской помощи, поскольку сокращение финансирования больниц потребовало поиска новых экономически выгодных путей развития здравоохранения. Широкая сеть ДС развернута в Великобритании, США, Канаде, Франции и других странах [53,155,160,161,175,179]. По данным некоторых зарубежных авторов, стоимость лечения в условиях ДС на 23% ниже стоимости в круглосуточном стационаре [161,185].
В Италии, Франции, Англии, Нидерландах широкое распространение получили стационары на дому[156,160]. В США распространенной формой внебольничной помощи являются дома сестринского ухода [151,186].В Англии, США, Канаде и ряде других стран накоплен опыт работы ДС на базе центров реабилитации для разных групп больных [179]. В Японии, Германии, Швейцарии и других странах функционируют ДС для гериатрических больных [126,183].
Хирургическим ДС или однодневной хирургии уже более 100 лет. В 1909 г. Джеймс Никол (Великобритания) опубликовал результаты 8988 операций, проведенных детям в амбулаторных условиях, и доказал, что стоимость таких хирургических вмешательств в 10 раз меньше. Первый центр амбулаторной хирургии был открыт в США в 1969 г. в Аризоне (Седжисентер).
ДС с конца 90-х годов стали внедряться и в педиатрическую практику. Однако анализ деятельности учреждений здравоохранения в педиатрии показывает, что внедряются стационарзамещающие технологии недостаточно активно[40].
Многие авторы считают важным моментом соблюдение преемственности в лечебных мероприятиях между стационаром и поликлинической службой. При этом базовый курс терапии дети получают в круглосуточном стационаре, а реабилитационные курсы, включающие медикаментозную терапию, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия с логопедом и психологом – в стационаре дневного пребывания [76,60].
Необходимо помнить, что одной из важных проблем в педиатрии является проблема реабилитации хронически больных. При этом госпитализация детей диспансерной группы в больницу вызывает определенные трудности, так как при компенсации хронического процесса ребенок не предъявляет никаких жалоб и чувствует себя здоровым. Это, как правило, касается и их родителей, которые не хотят разлуки с детьми. Здесь наиболее целесообразно лечение в условиях ДС. Организация ДС как самостоятельного структурного подразделения на базе больничного или амбулаторно-поликлинического учреждения с выделением штата и помещения позволяет более экономно расходовать финансовые средства, выделяемые на здравоохранение.
Эффективно хозяйствовать в современных условиях – это значит расчетливо использовать имеющиеся денежные средства, рационально использовать труд каждого работника. Не вызывает сомнения, что наиболее реальный путь к достижению этого – разумное усиление режима экономии. Значительное число публикаций о деятельности ДС свидетельствует как о социальной удовлетворенности пациентов, так и об экономической эффективности этой организационной формы работы [2,37,39,61,66,82,108,138].
В борьбе за экономию в здравоохранении первостепенное значение приобретает эффективное использование ресурсной базы: медицинских кадров, коечного фонда, медицинского оборудования, аппаратуры и др. Поэтому сознательное отношение к труду медицинских работников, экономное расходование финансовых и материальных ресурсов определяют в основном медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности любого медицинского учреждения, в том числе и ДС [41,83].
Медицинская эффективность работы ДС определяется достигаемыми результатами лечебного процесса. Она включат в себя: исходы лечения у выписанных больных (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение); сокращение (но это не самоцель!) сроков лечения пациентов; проведение в условиях ДС лабораторных или инструментальных исследований, для которых пациент должен быть госпитализирован в круглосуточный стационар; интенсивное лечение основного и сопутствующих заболеваний; снижение частоты обострения заболеваний; увеличение числа оздоровленных диспансерных больных.
Организация ДС при детской городской поликлинике. № 150 города Москвы
При повышении симпатического тонуса МОК повышается, при повышении парасимпатического – понижается [63].
Кроме того, для определения типа вегетативного тонуса широко используются кардиоинтервалографию (КИГ), также основанную на особенностях нервно-гуморальной регуляции кровообращения. На основе вычисления моды (Мо) – наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервала, амплитуды моды и вариационного размаха строятся гистограммы [145].
В зависимости от состояния ВНС различают 3 варианта вариационных кривых: 1 – нормотонические (мономерные гистограммы, Мо 0,7-0,9с, колебания менее 0,1с), 2 – симпатикотонические (мономерные гистограммы, Мо 0,5-0,7с, колебания менее 0,1с), 3 – ваготонические (моно- или полимерные гистограммы, Мо 0,7-0,91,0-1.2с, колебания менее 0,4с). Резкосимметричные кривые указывают на наличие переходного процесса [125]. Второй этап исследования ВНС заключается в оценке вегетативной реактивности (ВР), возникающей в ответ на внешние и внутренние раздражения, которую определяют с помощью проб: 1. фармакологические пробы с атропином, гистамином и д.р.[14]; 2. пробы на сосудистые реакции (местный дермографизм, способ вызывания белого пятна Лендаль – Лавастини, определение ломкости сосудов (способ Румпеля – Лееде) и д.р.; 3. физические тесты ( глазосердечный рефлекс Даньини –Ашнера, синокаротидный рефлекс Чермака[30].
Также используют запись кардиоинтервалограмм при проведении клиноортопробы с расчётом индекса напряжения. С этой целью вычисляют отношение индекса напряжения в ортоположении( ИН-2) к индекса напряжения в покое( ИН-1).
Белоконь Н.А.выделяла три варианта ВР: -нормальный (симпатико-тонический); -гиперсимпатикотонический; -асимпатикотонический [23]. Следует отметить, что КИГ – метод трудоемкий и далеко не всегда достоверно отражает функциональное состояние ВНС, так как ни одна математическая формула не может раскрыть многообразие факторов, определяющих синусовый сердечный ритм [63]. На третьем этапе обследования ВНС определяют вегетативное обеспечение (ВО). ВО - это поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную деятельность различных систем и организма в целом. Наиболее доступно определение ВО по КОП. Проведение пробы заключается в измерении АД и определении ЧСС в горизонтальном положении пациента и стоя в течение 10 мин, причем значения вышеназванных показателей регистрируют в каждую минуту ортостаза. При оценке пробы следует иметь ввиду, что ортостаз – это повышение тонуса симпатического отдела ВНС для стабилизации гемодинамики. Нормальной реакцией на КОП считается: повышение ЧСС на 20–40%, систолического АД (САД) на 5–15 мм рт.ст, диастолического АД (ДАД) на 5–15 мм рт.ст., при исходно высоких цифрах ДАД может остаться неизменным.
На основании выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза выделяют патологические варианты КОП: -с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатико-тонический); -с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатико-тонический и гипердиастолический); - смешанные варианты (симпатико-астенический и астеносимпатический) [89]. Одновременно с исследованием вегетативного тонуса и реактивности ВНС ряд авторов считают необходимым проводить электрофизиологические методы исследования ЦНС, такие как электроэнцефалография, реоэнцефалография, Эхо-ЭГ, с целью исключения первичной патологии нервной системы [30,103125].
Электроэнцефалограмма представляет собой суммарную регистрацию электрической активности многих миллионов нервных клеток, возникающих в больших популяциях нейронов головного мозга.
Происхождение суммарной биоэлектрической активности рассматривается как алгебраическая сумма вызванных постсинаптических потенциалов и тормозных постсинаптических потенциалов, возникающих в больших популяциях нейронов головного мозга. Происхождение ритмической активности связывается с большей длительностью возвратных тормозных постсинаптических потенциалов.
Электрическая активность коры мозга – наиболее прямой показатель состояния центральных нервных процессов, включающих определение пространственных характеристик функционирования коры и возможность следить за ее развертыванием во времени, не нарушая условий естественной деятельности корковых функций.
На картину электроэнцефалограммы и ее спектры основное влияние оказывает афферентная активность, связанная с различного рода сенсорными влияниями преимущественно с двигательной деятельностью, именно последняя обусловливает генерализованные и локальные реакции на электроэнцефалограмме. В этом заключается основное значение мозга как системы, приспособленной к адекватному реагированию на афферентные сигналы . Биоэлектрическая ритмическая активность связана со сложными физиологическими явлениями. Особая ее роль принадлежит ретикулярной формации (РФ). Влияние РФ среднего мозга и каудальных отделов на кору вызывает на электроэнцефалограмме реакцию десинхронизации. Другие отделы (таламус, нижние отделы ствола) оказывают синхронизирующее влияние на кору. Кора головного мозга подвергается постоянному воздействию синхронизирующих и десинхронизирующих влияний РФ ствола, которые находятся во взаимно-антагонистических отношениях. В свою очередь РФ контролируется корой больших полушарий, а также афферентаций, приходящих из нижележащих отделов.
Таким образом, суммарная электроэнцефалограмма является показателем не только функционального состояния коры больших полушарий, но и сложных корково-подкорковых взаимоотношений. Ритмическая активность мозга обусловлена химико-физическими процессами, метаболизмом нервной ткани, процессами синаптического возбуждения и торможения на теле и дендритах нейронов, а также взаимодействием нейронов и прежде всего механизмами возвратного торможения. Синхронная деятельность множества нервных элементов является необходимой предпосылкой формирования ритмической электрической активности. Электроэнцефалограмма является тонким индикатором функционального состояния мозга и показателем происходящих в ЦНС нейродинамических сдвигов.
Результаты электроэнцефалографического обследования
В первую подгруппу (табл. 10) вошли 6 больных, у которых минимальные значения индекса Кердо отрицательные, они свидетельствуют о закономерной для клиностаза парасимпатикотонии; максимальное значение индекса Кердо положительное подтверждает закономерную для ортостаза симпатикотонию. Из таблицы 10 видно, что разница между минимальными и максимальными усредненными значениями индекса Кердо, полученными на фоне обследования этих пациентов, статистически достоверна. Этот факт свидетельствовал о сохранности показателя реактивности ВНС (РВНС), что позволяло надеяться на благоприятный ответ организма на запланированную терапию. Однако наряду с количественной оценкой учитывалась и качественная характеристика полученных диаграмм. Она позволяла говорить о неблагополучии в фазовой активности ВНС практически у всех пациентов, а у 3(15%) детей о наличии астенических проявлений (табл.9). Это подтверждается тем, что в конце лечения, на фоне улучшения состояния у большинства из них (таб.10) выявлено изменение этих показателей в сторону достоверного (р 0,0008) усиления симпатикотонии, благоприятствующей активизации саногенетической системы организма. Таблица 8
Средние минимальные значения индекса Кердо при проведение клиностатической пробы (ИК при КП) и средние максимальные значения индекса Кердо при проведении ортостатической пробы (ИК при ОП) в первой подгруппе
Во вторую подгруппу (14 человек) вошли те, у кого и минимальные, и максимальные значения индекса Кердо были положительными (таб.11), свидетельствуя о симпатикотонии и скорее всего напряженном состоянии саногенетической системы. При этом у 6 (30%) детей выявлена гиперсимпатокотония с ослаблением реактивности на фоне формирования гиперкинетического типа кровообращения. В результате проведенного лечения видно (таб.11) тенденцию к уменьшению выраженности симпатикотонии и усилению (по данным статистической обработки) фазовых процессов на уровне ВНС, что, как мы полагаем, свидетельствует об уменьшении прессинга со стороны патогенетических факторов. Еще более заметны эти позитивные сдвиги при качественной оценке диаграмм этих пациентов, характеризующих тонус и РВНС. Таблица 11
Средние минимальные значения индекса Кердо при проведении клиностатической пробы (ИК при КП) и средние максимальные значения индекса Кердо при проведении ортостатической пробы (ИК при ОП) во второй подгруппе
Оценивая в целом результаты лечения этой группы больных, можно указать на то, что у 19(95 %) пациентов получена положительная динамика индекса Кердо в сторону усиления симатикотонии там, где она была выражена, видимо, недостаточно (о чем свидетельствовала тенденция к формированию гипокинетического типа кровообращения), и снижение симпатикотонии там, где она была избыточной (о чем свидетельствовала тенденция к формированию гиперкинетического типа кровообращения). Только у одного пациента этой динамики не было. Это был пациент, у которого при первичном исследовании индекса Кердо имели место выраженные астенические проявления.
Клиническое наблюдение №1. Пример положительной динамики индекса Кердо Д е в о ч к а,12 лет. Обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли в височной и затылочной областях, головокружение, плохую переносимость душных помещений, метеозависимость. В 2 года впервые появились жалобы на головную боль.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Телосложение ближе к гиперстеническому, избыточная масса тела. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 125/78 мм рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 81 удар. в минуту.
В неврологическом статусе патологических симптомов не выявлено. При проведении вегетативных проб установлена вегетативная дистония по парасимпатическому типу.
Исследование функционального состояния головного мозга по данным электроэнцефалографии выявило дисфункциональные изменения на уровне лимбико-ретикулярной структуры головного мозга. Был поставлен диагноз: синдром вегетативной дистонии, парасимпатикотония. Гипоталамический синдром. Первое исследование при поступлении в дневной стационар (рис.13).
Заключение: парасимпатикотония при относительно сохранной реактивности ВНС при переходе из клиноортоположения. Синхронный контроль МОК указывает на относительную нестабильность сердечного выброса, таким образом выявлены данные, указывающие на избыточное напряжение адаптивной системы организма, спровоцированное функциональной нагрузкой.
Результаты реоэнцефалографического обследования
Поступил в ДС на реабилитацию с жалобами на приступы затрудненного дыхания еженедельно, а также головную боль в шумных помещениях, повышенную утомляемость. сонливость днем. Относительный контроль над приступами бронхообструкции достигается с помощью высоких доз глюкокортикостероидов. С 7 лет оформлена инвалидность. Объективно. Общее состояние расценено как среднетяжелое. Телосложение – выраженная астения. Отмечаются периорбитальные тени. При аускультации: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке и в 5-й точке. АД 96/63 –103/67 мм рт. ст. Пульс 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.
При неврологическом осмотре выявлены: рефлекс Якобсона–Ласка с обоих сторон, горизонтальный установочный нистагм, мышечная гипотония, усиление сухожильных рефлексов.
При проведении вегетативных проб установлена вегетативная дистония по симпатикотоническому типу. На электроэнцефалограмме выявлены умеренные общемозговые проявления диффузного характера в виде дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга, а также дисфункция стволовых структур головного мозга. На рэоэнцефалограмме зафиксировано значительное снижение тонуса артерий распределения и сопротивления в бассейне сонной и вертебральной артерий, ассиметрия кровенаполнения.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение. Астено-невротический синдром. Исследование индекса Кердо при поступлении в дневной стационар (рис.19). Заключение: гиперсимпатикотония на фоне ареактивности ВНС. Синхронный контроль МОК указывает на тенденцию к формированию гиперкинетического типа кровообращения на фоне функциональной нагрузки и после нее. Таким образом, выявлены данные, указывающие на ослабление адаптивной системы организма, характерное для соматогенной астении.
Исследование индекса Кердо в конце курса лечения в ДС (рис.20). Заключение: симпатикотония на фоне ослабления реактивности ВНС по астеническому типу. Синхронный контроль МОК указывает на относительную нестабильность сердечного выброса. Таким образом, выявлены данные, указывающие на напряжение адаптивной системы организма.
Полученные данные, а именно отсутствие положительной динамики, потребовали направления ребенка на дополнительную консультацию к врачу-аллергологу для коррекции базовой терапии БА.
Таким образом, для данной группы больных характерно следующее: анамнестические данные играют незначительную роль для выявления дизрегуляторного синдрома; достаточно высокий процент (26,7) пациентов с избыточной массой тела При оценке электрофизиологических обследований: -на электроэнцефалограмме наиболее характерны ирритивные изменения со стороны подкорковых структур; -на реоэнцефалограмме - ссиметрия кровенаполнения полушарий головного мозга и снижение тонуса сосудов головного мозга.
Оценка индекса Кердо и МОК у данной группы детей выявила преобладание пациентов с гиперсимпатикотонией и ослаблением реактивности ВНС в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения и выраженными астеническими проявлениями.
Выявленная специфика делает целесообразным осуществление особой тактики ведения этой группы пациентов в ДС, а именно : сроки пребывания детей с БА с целью дообследования и коррекции состояния должны составлять не менее 15дней; в план обследования, помимо общеклинических исследований, необходимо включать проведение ЭЭГ, РЭГ и как минимум двукратное исследование индекса Кердо (при поступлении в стационар и перед выпиской); целесообразно рекомендовать повторное наблюдение в ДС через 6 мес для контроля за эффективностью назначенной терапии, при этом контрольными методами следует считать ЭЭГ и исследование индекса Кердо; при достижении ремиссии следует госпитализировать пациента в ДС 2 раза в год.
Одной из важных проблем современной педиатрии является широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей , тенденция к их росту и рецидивированию в старших возрастных группах [3,127]. 3-ю группу составили 12(12,4%) пациентов в возрасте 7 - 16 лет с хронической патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), большая часть, а именно 83% (10 детей) страдали хроническим гастродуоденитом, 17 % (2 детей) хроническим колитом. Распределение по полу: девочек 4 (33%)и мальчиков 8 (67%). Большая часть больных с патологией ЖКТ в большей или меньшей мере являются ваготониками. Об этом говорят часто выявляемая брадикардия, повышенная кислотность желудочного сока, пониженная скорость оседания эритроцитов и т.д. Так, I.Krd и соавт. обнаружили, что вегетативный индекс у большинства больных язвенной болезнью находится в области отрицательных значений[167,168]. Учитывая, что в основе данных состояний лежат регуляторные расстройства, затрагивающие корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, нам было интересно проследить динамику вегетативного статуса у данной группы пациентов.
В 3-й группе обследуемых у 10 (83,3 %) зарегистрированы те или иные факторы отягощенности анамнеза. Так, неблагоприятное течение антенатального периода (ранние и поздние токсикозы беременных) отмечено у 3 (25%) обследуемых. 1 ребенок родился путем кесарева сечения, у 1 отмечалась асфиксия в родах. 9(75%) детей на первом году жизни наблюдались у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза и 1 из этих детей продолжает наблюдаться у невролога по поводу так называемой минимальной мозговой дисфункции. У 2 (16,7%) детей в анамнезе зафиксированы ЗЧМТ, сотрясения головного мозга. У 1 ребенка зафиксирована отягощённость семейного анамнеза по артериальной гипотонии (табл.16).