Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о метаболизме железа, факторах риска развития его дефицита, диагностике железодефицитных состояний у детей раннего возраста (обзор литературы) 12
1.1. Роль железа в организме. Метаболизм железа, его регуляция. Особенности обмена железа у детей раннего возраста 12
1.2. Распространенность дефицита железа у беременных и детей первого года жизни 15
1.3. Влияние антенатальных и постнатальных факторов на формирование железодефицитных состояний у детей 18
1.4. Клинико-лабораторные критерии диагностики железодефицитных состояний. Влияние дефицита железа на рост и развитие детей 27
1.5. Атомно-силовая микроскопия в изучении эритроцитов у детей 33
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 36
2.1. Метод автоматического анализа показателей красной крови. Количественная оценка распределения эритроцитов по объему 39
2.2. Способ определения показателей обмена железа в сыворотке крови 41
2.3. Метод атомно-силовой микроскопии 43
2.4. Статистические методы исследования 44
ГЛАВА III. Распространенность железодефицитных состояний, факторы риска их развития у детей первого года жизни (результаты исследования)
3.1. Динамика частоты гипохромных анемий у детей первого года жизни в Кабардино-Балкарской Республике 46
3.2. Гематологические и биохимические параметры крови здоровых детей первого года жизни, проживающих в г. Нальчике и Черекском районе 48
3.3. Показатели крови детей первого года жизни с латентным дефицитом железа, проживающих в г. Нальчике и Черекском районе Кабарди-но-Балкарской Республики 55
3.4. Показатели крови детей с железодефицитной анемией, проживающих в г. Нальчике и Черекском районе Кабардино-Балкарской Республики 61
3.5. Ведущие факторы риска возникновения железодефицитных состояний у детей первого года жизни в Кабардино-Балкарской Республике
3.5.1. Роль вида вскармливания в формировании железодефицитного состояния у детей первого года жизни 72
3.5.2. Влияние анемии в третьем триместре беременности на морфологию и функциональные характеристики эритроцитов новорожденных 77
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Перспективы дальнейшей разработки темы 101
Список сокращений 102
Список литературы
- Распространенность дефицита железа у беременных и детей первого года жизни
- Способ определения показателей обмена железа в сыворотке крови
- Гематологические и биохимические параметры крови здоровых детей первого года жизни, проживающих в г. Нальчике и Черекском районе
- Роль вида вскармливания в формировании железодефицитного состояния у детей первого года жизни
Введение к работе
Актуальность темы. Железодефицитные анемии (ЖДА) являются одними из самых распространенных дефицитных состояний. По оценкам специалистов ВОЗ, латентный дефицит железа (ЛДЖ) занимает первое место среди самых распространенных заболеваний человека – им страдают более 3 миллиардов человек на Земле (WHO, 2003). Наиболее высок риск развития дефицита железа у беременных женщин и детей первого года жизни. Согласно данным S. Osendarp и соавт. (2010), в мире около 50% беременных женщин страдают железодефицитной анемией. В России этот показатель составляет 35–40 % (Воробьев П.А., 2001; Самсыгина Г.А., 2006).
В России, по данным ряда авторов, у 30–75 % детей раннего возраста регистрируется латентный дефицит железа (Захарова И.Н., 2002; Городецкий В.В.,2008). Распространенность латентного дефицита железа у детей существенно отличается в разных регионах России. Максимальная частота ЛДЖ отмечена в районах Севера, Восточной Сибири и составляет 60 % (Казюкова Т.В., 2002; Румянцев А.Г., 2015).
Железодефицитной анемией в мире страдают 43 % детей раннего возраста (ВОЗ, 2003; Leung A.K.C., 2001; Pasricha S.R., 2013). По данным Российской федеральной службы государственной статистики, в 2012 году заболеваемость железодефицитной анемией детей первого года жизни составила в среднем 97,9 на 1000 детей (9,79 %) (Росстат, 2015). Однако, анализ литературных данных последних лет показал, что во многих регионах РФ не изучена частота ЖДА у детей первого года жизни. Распространенность же латентного дефицита железа в этой возрастной группе не приводится как по большинству регионов, так и во всей стране. Отсутствуют современные данные о влиянии климатогеографических особенностей на частоту ЛДЖ и ЖДА.
Расширение объема знаний о роли железа в организме, диагностических возможностей, необходимость анализа факторов риска развития же-лезодефицитных состояний и высокая распространенность дефицита железа среди детей раннего возраста послужили предпосылками для выполнения исследования. Учитывая это, была поставлена цель, и разработаны задачи исследования.
Степень разработанности темы. Большой разброс частоты железо-дефицитных состояний, по данным разных авторов, как внутри одной и той же страны, так и в разных странах обусловлен отличающимся набором лабораторных методов, принятыми нормами изучаемых показателей, низкой информативностью и специфичностью рутинных лабораторных исследований. На территории проводимого исследования не изучена частота латентного дефицита железа. Отсутствуют данные о влиянии про-
живания детей первого года жизни в среднегорье на частоту железодефи-цитных состояний.
Так же, как и в большинстве регионов страны, не проводилось изучение распространенности ЛДЖ и ЖДА в Кабардино-Балкарской республике. Обращает на себя внимание отличающийся набор лабораторных методов, принятые нормы изучаемых показателей, низкая информативность и специфичность рутинных лабораторных исследований. Не уточнена роль раннего искусственного вскармливания на формирование железодефи-цитных состояний у детей первого года жизни. По данным разных авторов (ВОЗ, 2013; Румянцев А.Г.,2015; ESPGHAN Committee on Nutrition, 2014), дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать смеси с содержанием железа от 0,9 мг/100 мл до 1,3 мг/100 мл. Остается много противоречивых данных о влиянии умеренной железоде-фицитной анемии во время беременности на состояние эритроидной системы новорожденного (Вуд М.Э.,2001; Иванов Д.О., 2015).
Цель исследования: определить частоту латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у детей первого года жизни в различных районах Кабардино-Балкарской Республики, выделить факторы риска формирования железодефицитной анемии для разработки комплекса профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести обследование здоровых детей первого года жизни в разных районах Республики для разработки региональных нормативов показателей красной крови и содержания растворимых рецепторов трансфер-рина.
-
Определить частоту латентного дефицита железа и железодефи-цитной анемии у детей первого года жизни, проживающих в районах Ка-бардино-Балкарской Республики с разной высотой над уровнем моря.
-
Оценить значимость определения содержания растворимых рецепторов трансферрина для диагностики латентного дефицита железа у детей первого года жизни.
-
Выявить факторы риска развития железодефицитных состояний у детей в Кабардино-Балкарской Республике.
-
Изучить морфометрические показатели эритроцитов для оценки влияния анемии беременных на эритрон новорожденных.
Научная новизна исследования. Впервые в Кабардино-Балкарской Республике исследованы в комплексе показатели красной крови и концентрация растворимых рецепторов трансферрина у здоровых детей первого года жизни.
Впервые в Кабардино-Балкарии определена частота железодефицит-ной анемии и латентного дефицита железа у детей первого года жизни,
которая составила 15,2 % и 42,4 % соответственно.
Впервые продемонстрировано, что определение содержания растворимых рецепторов трансферрина, наряду с оценкой эритроцитарных показателей и концентрации ферритина сыворотки крови, способствует диагностике латентного дефицита железа у детей первого года жизни.
Впервые показано, что, наряду с гестозом второй половины беременности и анемией в третьем триместре беременности, факторами риска развития анемии является раннее искусственное вскармливание смесями с содержанием железа менее 0,9 мг/100 мл и проживание в условиях сред-негорья.
Впервые при исследовании морфометрических параметров эритроцитов было показано, что даже легкая анемия в третьем триместре беременности приводит к повышенной фрагментации эритроцитов у ребенка.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены результаты лабораторного обследования здоровых детей первого года жизни, которые различаются в зависимости от района проживания, что необходимо учитывать и использовать в качестве нормативных показателей.
Обоснована необходимость выделения детей, проживающих в условиях среднегорья, в группу риска по развитию железодефицитной анемии для профилактического назначения им препаратов железа под контролем изучаемых показателей.
Дотация железа в группах детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании (с первых дней жизни) смесями, содержащими меньше 0,9 мг/100 мл железа, необходима для профилактики железодефицит-ной анемии.
Данные о факторах риска развития железодефицитных состояний у детей первого года жизни необходимы для разработки эффективных мероприятий, направленных на профилактику и снижение уровня заболеваемости.
Морфометрическая характеристика эритроцитов и оценка их популя-ционного состава с использованием оригинального метода подсчета эритроцитов различного объема, а также определение формы эритроцитов с помощью атомно-силовой микроскопии могут являться инструментом для изучения заболеваний, сопровождающихся гемолизом и фрагментацией клеток.
Методология и методы исследования
Диссертация представляет собой прикладное научное исследование, решающее проблему совершенствования и оптимизации диагностики дефицита железа у детей первого года жизни. Объектом исследования явились дети первого года жизни, проживающие в городе Нальчике и Че-
рекском районе, новорожденные дети с неосложненным антенатальным периодом и от матерей с анемией в третьем триместре беременности.
Предмет исследования: лабораторные проявления латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, морфологическая характеристика эритроцитов новорожденных детей.
Гипотезой исследования явилось предположение о высокой частоте железодефицитных состояний у детей первого года жизни. Рутинное лабораторное исследование в первый год жизни, вероятно, не позволяет выявить детей с латентным дефицитом железа. Проживание детей первого года жизни в условиях среднегорья может сопровождаться усиленным эритропоэзом, что требует дополнительного количества железа. Недостаточное поступление железа в этой группе детей может способ-ствовать развитию латентного дефицита железа и железодефицитной анемии. Раннее искусственное вскармливание детей (с первых дней жизни) смесями с недостаточным содержанием железа может приводить к повышению частоты ЖДА в группах риска.
Исследование выполнено в педиатрических отделениях детской поликлиники г. Нальчика, районной амбулатории селения Кашхатау, отделении новорожденных Республиканского перинатального центра; на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии и физики конденсированного со-стояния Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова. Использовались анамнестические, физикальные, лабораторные методы исследования. Проводились ретроспективный анализ амбулаторных карт развития детей первого года жизни и проспективное исследование детей с оценкой влияния гестоза второй половины беременности, анемии в третьем триместре беременности, характера вскармливания детей первого года жизни, высоты проживания над уровнем моря.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Частота латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у детей первого года жизни, живущих в среднегорных районах Республики, выше, чем у детей, проживающих на более низкой высоте.
-
Определение уровня растворимых рецепторов трансферрина, наряду с оценкой эритроцитарных показателей и уровня ферритина сыворотки, позволяет повысить выявляемость латентного дефицита железа у детей и одновременно избежать диагностической ошибки при наличии воспалительного процесса.
-
Раннее искусственное вскармливание детей первого года жизни смесями с содержанием железа ниже 0,9 мг в 100 мл, а также проживание детей в условиях среднегорья способствуют развитию латентного дефицита железа.
4. Железодефицитная анемия в третьем триместре беременности приводит к повышенному разрушению эритроцитов у новорожденного путем фрагментации.
5.Использование атомно-силовой микроскопии и модифицированного метода изучения популяционного состава эритроцитов позволяет выявить патологические процессы, сопровождающиеся разрушением эритроцитов на ранних стадиях.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования определяется достаточным объемом и корректным формированием выборок, применением методов доказательной медицины, высокой информативностью методов обследования, адекватностью использованных методов обработки полученных данных. Из полученных результатов вытекают аргументированные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Нальчика, ГУЗ «Детская поликлиника №1» г. Нальчика.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»; на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 5 научных статей в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные результаты научных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Основные положения и выводы диссертации обсуждены: на научно-практической конференции по актуальным вопросам педиатрии (Москва-Нальчик, 2013); Межрегиональной научно-практической педиатрической конференции на Северном кавказе «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии, детской хирургии» (Ставрополь, 2015); 31st Annual Meeting of ARABMED in Europe, The 8th Joint International Medical Conference for European and Arabian Universities «Advances in Contemporary Medicine» (Дубаи, 2015); на XIX Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2016).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, перспективы дальнейшей разработки темы, библиографии, включающей
работы 74 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 22 таблицами.
Распространенность дефицита железа у беременных и детей первого года жизни
Железо является незаменимым макроэлементом в организме в силу того, что оно входит в состав белка, транспортирующего кислород (гемоглобин), осуществляет транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды), ферментов, катализирующих реакции генерации энергии и метаболических процессов, либо является активатором других ферментов, не содержащих железо (оксидаза, гидроксилаза, супероксиддисмутаза, аконитаза, ксантинок-сидаза) [70, 104, 153].
Важна роль железа в функционировании клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета, а также для полноценного фагоцитоза, активности клеток-киллеров, достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона [15, 29, 40].
В антенатальном периоде запасы железа у ребенка создаются вследствие его поступления против градиента концентрации через плаценту. Наиболее активное аккумулирование железа в организме плода регистрируется с 28–32 недель гестации. Железо матери доставляется к плаценте с трансферрином. Часть железа депонируется в составе плацентарного ферри-тина, а другая часть связывается с фетальным трансферрином и поступает в кровоток плода [119].
Трансферрин плода доставляет железо в эритроидный костный мозг, где синтезируется гемоглобин, и в ткани, где железо входит в состав различных ферментных систем. Излишнее количество железа депонируется в пече 13 ни, селезенке, костном мозге и скелетных мышцах в форме ферритина или гемосидерина [48].
Снижение концентрации гемоглобина в первые несколько недель жизни связано с заменой плодовых эритроцитов, содержащих в основном HbF, на эритроциты, включающие в основном HbA, что позволяет также пополнить запасы железа, освобождающегося из плодовых эритроцитов, которое может включаться в миоглобин, депонироваться в тканях и использоваться на образование новых эритроцитов. Процесс депонирования железа отражается на концентрации сывороточного ферритина (СФ), которая повышается после рождения и возрастает до максимума к месяцу, а затем снижается до минимума к 6–12 месяцам жизни [45, 51].
После рождения источниками железа для развивающегося организма ребенка являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов [40].
Железо, поступающее с пищей, всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. При дефиците железа в организме зона всасывания распространяется в дистальном направлении. Однако у детей раннего возраста с железодефицитным состоянием усвоение железа не возрастает, так как не происходит увеличения абсорбционной поверхности кишечника. Главная роль в гомеостазе железа принадлежит энтероцитам. Железо, которое не экспортируется в плазму, теряется при слущивании внутреннего эпителия кишечника [40].
Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, составляет около 10–12 мг, однако только 1–1,2 мг (10 %) этого элемента абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Всасывание гемового железа значительно превосходит абсорбцию неорганического, соответственно 9–22 % и 0,4–5 %. При наличии дефицита железа также увеличивается абсорбционная активность кишечника. Клетки, нуждающиеся в железе, реагируют повышенной экспрессией трансферриновых рецепторов на своей поверхности, что, в ко 14 нечном счете, через ряд сигнальных путей организма содействует увеличению скорости всасывания железа и усвоению его из пищи [43, 46, 52].
Регуляторные механизмы, поддерживающие гомеостаз железа, находятся в каждой клетке. В настоящее время идентифицированы железоотве-чающие элементы (iron response elements-IRE), которым отводится ведущая роль в регуляции метаболизма железа. Особое значение имеет открытие IRE-опосредованнного механизма в понимании патогенеза ряда железодефицит-ных состояний [63, 153].
Транспорт и депонирование железа осуществляются специальными белками – трансферрином (ТФ) и ферритином. Синтез этих белков регулируется с помощью специального механизма и зависит от потребностей организма. В плазме железо связывается со своим переносчиком – трансферри-ном. Основным местом синтеза трансферрина являются гепатоциты.
С увеличением количества депонированного железа в гепатоцитах синтез трансферрина заметно снижается. Рецептор трансферрина является одним из ключевых белков обмена железа в организме человека, осуществляющих передачу железа от транспортного белка трансферина соматическим клеткам [28, 76].
Две трети всех ТфР находятся в красном костном мозге. Его количество пропорционально общему количеству рецепторов ткани, а концентрация зависит от клеточной потребности в железе и от роста клетки. Эти факторы лежат в основе использования ТфР как критерия активности эритропоэза и маркера адекватности снабжения железом костного мозга [2, 34, 48]. Параметр насыщения трансферрина железом является чувствительным индикатором дефицита железа. При низком внутриклеточном содержании железа синтез ТфР усиливается. Депонированное или запасное железо может находиться в двух формах – ферритин и гемосидерин. Содержание резервного железа состоит из белка апоферритина, молекулы которого окружают большое количество атомов железа. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроксифосфата железа с белком апоферритином. Наибольшее его количество находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах, где особенно интенсивно проходят процессы синтеза, созревания и деградации эритроцитов, и ферритин активно участвует в метаболизме и перераспределении железа в организме [102]. Хотя ферритин сыворотки содержит всего 20–25 % железа, его концентрация в сыворотке крови может отражать запасы железа в организме. Имеется прямая корреляция между содержанием ферри-тина сыворотки, находящегося в циркуляции, и резервом железа в организме в целом [46].
Способ определения показателей обмена железа в сыворотке крови
Сбор и подготовка образцов для проведения иммуноферментного анализа. Минимальное количество сыворотки крови, требуемое для проведения анализа в двух параллелях, составило 50 мкл. Сгусток фибрина с форменными элементами удаляли по возможности незамедлительно во избежание гемолиза.
Для более длительного хранения образцы замораживались и хранились при температуре –18 С. После размораживания образцы тщательно перемешивались, осадок был отделен центрифугированием.
При проведении стандартной процедуры анализа образцы разводились калибровочным образцом по схеме и тщательно перемешивались (если исследуемые значения, по предварительным данным, превышали концентрацию в максимальном калибровочном образце: ферритин сыворотки 500 мкг/л, sTfR 10 мкг/мл, СРБ 10 мг/мл).
При выпадении осадка солей в концентрате он нагревался при температуре от 30 до 40 С до полного растворения. Перед проведением анализа все реагенты выдержаны при температуре от 18 до 25 С не менее 60 минут.
Далее осуществлялся стандартный протокол проведения ИФА. По результатам измерения вычисляли среднее арифметическое значение оптической плотности (ОП) в лунках с анализируемыми образцами. Были построены калибровочные графики зависимости оптической плотности (ось ординат) от концентрации изучаемого показателя (ось абсцисс) в калибровочных образцах. Определяли концентрацию изучаемого параметра в контрольном и анализируемых образцах по калибровочному графику, отметив для этого среднее значение ОП на оси ординат. Проводилась прямая линия параллельно оси абсцисс до пересечения с калибровочным графиком. От точки пересечения опущен перпендикуляр на ось абсцисс. По полученной точке пересечения определяли значение параметра в образце.
Для изучения морфологии эритроцитов использовали метод атомно-силовой микроскопии (АСМ). Благодаря методу АСМ стало возможным определение функционального состояния эритроцитов с измерением вязкости, упругости и других свойств мембран клеток. В задачи данного исследования вошла визуализация эритроцитов с помощью трехмерного изображения и подсчета их различных форм.
Сканирование эритроцитов проводилось с помощью микроскопа «NT-MDT», модель «Solver-P47-Pro», оснащенного кантилевером (наноразмерным острием, располагающимся на конце упругой консоли) с радиусом закругления 10 нм. Использовался полуконтактный метод с генерируемой частотой 300 кНц, информация о топографии и физических характеристиках эритроцитов получалась с шагом сканирования 0,015 нм. Площадь сканирования составила 120 х 120 мкм. Количество эритроцитов дисковидной формы и эритроцитов с измененной формой выражалось в процентах, расчет проводился на основании подсчета 100 клеток. Выделяли следующие виды эритроцитов: эхиноциты, сфероциты, эллиптоциты, стоматоциты, дегмациты, да 44 криоциты, пойкилоциты, акантоциты и шизоциты (фрагментированные эритроциты).
При подготовке образцов эритроцитов для исследования каплю периферической крови фиксировали в пробирке с 1 %-м раствором глютарового альдегида на фосфатном буфере, а затем центрифугировали в течение 3 минут при 1500 об/мин до получения осадка эритроцитарной массы. Центрифугирование повторяли еще трижды до отмывания осадка от фиксатора, используя дистиллированную воду. На последнем этапе в центрифужную пробирку помещали кремниевую подложку, и проводили центрифугирование при 1500 об/мин в течение 2 мин., после чего подложку высушивали при комнатной температуре в атмосферных условиях. В результате удалось получить равномерный монослой эритроцитов, прочно закрепленных на подложке.
После получения трехмерных изображений эритроцитов проводилась оценка их формы и размеров с расчетом коэффициента сферичности (К). По форме эритроциты поделены на 3 группы: эритроциты нормальной формы-дискоциты, фрагментированные эритроциты- шизоциты и эритроциты других форм (эхиноциты, сфероциты, стоматоциты, овалоциты, дакриоциты). Коэффициент К рассчитан как отношение толщины эритроцита к половине его радиуса. Диапазон измерения составил 0,1–1,18. Увеличение коэффициента свидетельствовало о нарушении формы эритроцитов [46]. Затем полученные данные подвергались математической обработке с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Power Point 2010.
Статистические исследования и анализ результатов выполнены с использованием стандартного пакета программ «Microsoft Excel 2010», Statistica for Windows 11.9. Для обработки данных использовались статистические методы, применяемые в медико-биологических исследованиях [54]. Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро - Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение и ошибку средней арифметической величины (M ± m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили (Me[25Q-75Q]).
Межгрупповые различия при анализе количественных параметрических данных рассчитывались по t-критерию Стьюдента, при аномальном распределении в группах – по U-критерию Манна – Уитни. Анализ связи переменных проводили с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r). Различия между группами пациентов считались достоверными при p 0,05.
При анализе таблиц сопряженности, содержащих сведения о частоте исходов в зависимости от наличия фактора риска, использовался критерий 2 Пирсона. Диапазон изменения коэффициента находится в интервале от 0 до 1, где 0 соответствует случаю независимости признаков в таблице, а увеличение коэффициента показывает увеличение степени связи.
Гематологические и биохимические параметры крови здоровых детей первого года жизни, проживающих в г. Нальчике и Черекском районе
Мальчик Б., житель г. Нальчика, родился от 3 беременности, протекавшей без осложнений. Роды 3-и на 39 неделе гестации естественным путем. Ребенок родился без асфиксии. Масса при рождении – 3550 г, длина – 52 см. Физиологическая убыль веса на 4 сутки составила 213,0 г. С рождения ребенок получал смесь «Малютка» с содержанием железа 0,53 мг в 100 мл. В месяц жизни ребенок весил 4400,0 г. Содержание железа в смеси, получаемой в течение первого месяца жизни, составило 3,29 мг в сутки. В 2 месяца жизни масса тела составила 5140,0 г. Содержание железа в употребляемой на втором месяце смеси составило 4,2 мг в сутки.
В 3 месяца жизни масса тела ребенка составила 6070,0 г. Количество употребляемого железа со смесью составило 5,5 мг в сутки (при норме потребления 4 мг в сутки в первые 3 месяца жизни). В 4 месяца жизни при массе тела 6900,0 г количество употребляемого железа было 5,53 мг в сутки. В 5 месяцев при массе тела 7500,0 г фактическое количество потребляемого железа составило 6,3 мг в сутки. Первый прикорм введен в 4 месяца, второй – в 5 месяцев, третий – в 7 месяцев. На первом году жизни однократно болел острой респираторно-вирусной инфекцией. Масса тела на момент осмотра – 10320,0 г, рост – 75,0 см. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. В клиническом анализе крови RBC – 4,0 х 10 9/л, HBG – 115 г/л, MCH – 26,1 пг, MCHC – 329 г/л, MCV – 74 фл, RDW – 14,9 %, PLT – 353 х 10 9/л, WBC 6,4 х 10 9/л, п/я – 3 %, с/я – 37 %, эоз – 4%, мон – 5%, лимф – 51%, СОЭ – 12 мм/ч. Биохимические показатели крови: ферритин сыворотки – 14,6 мкг/л, сывороточное железо – 19,5 мкмоль/л, растворимые рецепторы трансферрина – 4,1 мкг/мл, индекс sTfR/ log СФ – 3,3, СРБ – 2,8 мг/л.
Мальчик Ш., житель г. Нальчика, родился от 2 беременности, протекавшей без осложнений. Роды 2-е на 39 неделе гестации естественным путем. Ребенок родился без асфиксии. Масса тела при рождении – 3460,0 г, длина – 51 см. Физиологическая убыль веса на 4-е сутки составила 207,0 г. Грудное вскармливание – с рождения до 12 месяцев. Первый прикорм введен в 5 месяцев, второй – в 6 месяцев, третий – в 7 месяцев. На первом году жизни однократно болел острой респираторно-вирусной инфекцией. Масса тела на момент осмотра 10300,0 г, рост 75 см. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. В клиническом анализе крови RBC – 4,3 х 10 9/л, HBG – 119 г/л, MCH – 27 пг, MCHC – 330 г/л, MCV – 80 фл, RDW – 13 %, PLT – 353 х 10 9/л, WBC 7,2 х 10 9/л, п/я – 3%, с/я – 36%, эоз – 2%, мон – 4%, лимф – 55%, СОЭ – 9 мм/ч. Биохимические показатели крови: ферритин сыворотки – 17,8 мкг/л, сывороточное железо – 24 мкмоль/л, растворимые рецепторы трансферрина –
По количеству железа, поступающему в первые 5 месяцев жизни со смесью, видно, что количество потребляемого железа на протяжении 4-го (5,5 мг) и 5-го (6,3 мг) месяцев жизни было ниже рекомендуемого.
При сравнении показателей крови двух детей с отличающимся видом вскармливания на первом году жизни видно, что у ребенка с ранним искусственным вскармливанием с содержанием железа менее 0,9 мг на 100 мл, показатели эритроцитов, концентрации гемоглобина, ферритина сыворотки достоверно ниже (RBC – 4,0 х 10 9/л, HBG – 115 г/л, СФ – 14,6 мкг/л и RBC – расчетного индекса выше (sTfR 4,1 мкг/мл, индекс 3,3; sTfR 2,2 мкг/мл, ин 77 декс 1,7), соответственно, чем у ребенка, находившегося на грудном вскармливании.
Влияние анемии в третьем триместре беременности на морфологию и функциональные характеристики эритроцитов новорожденных
Обследован 21 клинически здоровый ребенок, родившихся у женщин с неосложненным антенатальным периодом беременности. Эритроцитарные показатели определяли в 1-е и 5-е сутки жизни на автоматическом гематологическом анализаторе. Одномоментно при микроскопии окрашенных мазков подсчитывали количество ретикулоцитов в периферической крови. Возраст матерей к моменту родов составил в среднем 21,5 года(17–33). Первобеременных женщин было 38,0 %, повторнобеременных первородящих – 33,3 %, повторнородящих – 28,7 %. Хроническими соматическими заболеваниями страдали 23,8 % женщин. Среди различных заболеваний хронический пиелонефрит – у 40,0 % матерей, гастрит – в 20,0 % случаев, вегетососудистая дистония – у 40,0 % женщин.
Роды наступили самопроизвольно на 38–40 неделях беременности. Состояние всех детей при рождении расценено как удовлетворительное, оценка по шкале Апгар составила 7,4 ± 0,21 балла к концу первой минуты жизни и 8,22 ± 0,19 – баллов на пятой минуте. Масса тела при рождении составила 3214,0 ± 85,6 г.
Все дети с рождения находились на естественном вскармливании. Все новорожденные были выписаны на 6–8-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
С помощью метода АСМ также произведена визуализация эритроцитов. Для новорожденных детей данной группы в первые сутки жизни характерно присутствие большого количества эритроцитов нормальной формы (рис. 8).
Роль вида вскармливания в формировании железодефицитного состояния у детей первого года жизни
Полученные данные позволяют подтвердить то, что содержание железа в большинстве используемых смесей не покрывает потребностей в нем здоровых детей первого полугодия жизни, и раннее искусственное вскармливание ими без дополнительной дотации железом приводит к развитию ЖДС. Можно предположить, что у детей, включенных в группы риска по развитию ЖДА, такое вскармливание еще в большей степени будет приводить к дисбалансу между поступлением железа и его потребностями.
При анализе амбулаторных карт детей, а также при проспективном обследовании было обращено внимание, что при эпизодах острых респираторных инфекций с частотой 4 и более и повторных эпизодов кишечных инфекций в первый год жизни у детей снижается концентрация гемоглобина, MCH и MCV в сравнении с показателями у детей группы контроля. Отмечена относительно сильная сила связи между частотой острых респираторных инфекций 4 и более раз и формированием ЖДС. Повторные эпизоды ОКИ на первом году жизни также приводят к увеличению степени связи с формированием ЖДС. Наши данные подтверждают выводы многих исследователей [4, 8, 45, 122] о взаимосвязи между заболеваемостью инфекциями и риском формирования дефицита железа.
При обсуждении причин развития ЖДА у детей первого года жизни необходимо отметить влияние анемии у беременных на эритропоэз плода и новорожденного. До настоящего времени в литературе можно найти разноречивые данные о степени влияния анемии легкой и среднетяжелой степеней во 2-й половине беременности на эритропоэз новорожденного [57].
Для подтверждения гипотезы о влиянии анемии во время беременности на эритроидную систему детей была произведена оценка эритроцитарных показателей у здоровых новорожденных и детей от матерей с анемией в III триместре беременности. У детей, родившихся от матерей с анемией в третьем триместре беременности, отмечалась тенденция к более высокому количеству эритроцитов и уровню гемоглобина. Также в этой группе были выявлены достоверно более низкие показатели MCV и повышенное количество ретикулоцитов по сравнению с детьми от матерей без анемии.
Количественная характеристика распределения эритроцитов по объему у новорожденных первых суток жизни показала, что у детей, родившихся от женщин с анемией, отмечается достоверное увеличение фрагментированных эритроцитов в сравнении с таковым количеством у новорожденных детей с неосложненным антенатальным периодом. Сделано было такое заключение на основании увеличения субпопуляции эритроцитов очень малого объема – менее 67,5 фл. По данным ряда авторов [24, 57, 89] клетки менее 67,5 фл у новорожденных – это фрагментированные эритроциты. В динамике к 5 дню жизни темпы снижения числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита у новорожденных от матерей с анемией в третьем триместре превышали таковые у здоровых детей с неосложненным антенатальным периодом.
Визуализация клеток с помощью атомно-силовой микроскопии показала, что у новорожденных с неосложненным антенатальным периодом в первые сутки жизни основная субпопопуляция эритроцитов представлена диско-видными клетками (83 %), 13 % составили эритроциты других форм и всего лишь 3% клеток представлены шизоцитами. У новорожденных детей от матерей с анемией в III триместре количество эритроцитов нормальной формы сократилось до 76 %, а фрагментированных клеток стало более чем в 3 раза больше в сравнении с таковым количеством эритроцитов у новорожденных с неосложненным антенатальным периодом.
При подсчете фрагментированных эритроцитов с помощью оригинального метода количественной оценки субпопуляций эритроцитов и визуального метода с применением АСМ получены сопоставимые результаты, отмечена сильная прямая корреляционная связь (r = 0,85, p 0,05). Это подтвержда 97 ет данные A. Zomas (1998); M. Jiang et al. (2001); Иванова Д.О. (2015) о том, что эритроциты объемом менее половины нормального размера представлены преимущественно фрагментированными клетками, с одной стороны, а с другой – показывает достоверность оригинального метода [24]. Использование АСМ позволило визуально оценить соотношение разных форм эритроцитов, определить количество фрагментированных клеток в образце и подтвердить результаты, полученные при количественной оценке субпопуляций эритроцитов.
Таким образом, анемия беременных, сопровождавшаяся гипоксией плода, приводила к увеличению количества ретикулоцитов, эритроцитов и концентрации гемоглобина у новорожденного. Несмотря на увеличение количества ретикулоцитов, средний корпускулярный объем всей популяции эритроцитов у новорожденных был снижен за счет значимого увеличения количества фрагментов эритроцитов малого объема (до 67,5 фл) и тенденции к повышению количества микроцитов (от 67,5 фл до 87,5 фл).
К концу неонатального периода темпы снижения количества эритроцитов и концентрации гемоглобина у детей, перенесших гипоксию во время беременности, были достоверно выше, чем у детей с неосложненным антенатальным периодом, что было связано с дальнейшим более интенсивным разрушением стрессовых эритроцитов. Кроме того, образовавшиеся в условиях хронической гипоксии стрессовые эритроциты характеризуются меньшей устойчивостью к механическому воздействию в сосудистом русле, результатом чего является их повышенная фрагментация [24, 57].
Таким образом, результаты проспективного анализа с использованием эритроцитарных индексов и показателей метаболизма железа показали, что частота железодефицитных состояний оказалась выше, чем та, которая выявляется при диспансерном наблюдении. Частота ЛДЖ среди детей первого года жизни в КБР составила в среднем 41,2 %, а ЖДА – 12,4 %. Полученные данные указывают на высокий процент детей в Кабардино-Балкарской Республике, испытывающих дефицит железа. Акцентирование внимания педиатров на проблеме латентного дефицита железа, формирование групп риска по развитию железодефицитной анемии позволят существенно снизить процент ЛДЖ и ЖДА среди детей раннего возраста, а, следовательно, увеличить долю здорового детского населения.