Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Ювенильный идиопатический артрит и хронический болевой синдром. Современные достижения и нерешенные проблемы 14
1.2 Причины формирования хронического болевого синдрома при ювенильном идиопатическом артрите 15
1.3 Тревожно-депрессивные расстройства у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом .17
1.4 Особенности семейных взаимоотношений у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом .23
1.5 Психосоматическая концепция ювенильного идиопатического артрита 25
1.6 Управление болью у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом .29
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 32
2.2 Общая характеристика выполненных исследований .36
2.3 Методы статистической обработки данных .37
Глава 3. Результаты исследования 38
3.1 Данные клинического обследования пациентов 38
3.2 Психометрическая оценка хронического болевого синдрома .47
3.3 Оценка уровня тревоги и депрессии у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом в зависимости от активности заболевания и наличия или отсутствия хронического болевого синдрома 64
3.4 Изучение влияния семейного воспитания, семейной сплоченности и адаптации у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом на наличие хронического болевого синдрома 87
3.5 Терапия хронического болевого синдрома при ювенильном идиопатическом артрите 98
Глава 4. Обсуждение результатов 110
Выводы 116
Практические рекомендации 119
Список сокращений и условных обозначений 121
Список литературы .122
- Тревожно-депрессивные расстройства у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом
- Данные клинического обследования пациентов
- Оценка уровня тревоги и депрессии у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом в зависимости от активности заболевания и наличия или отсутствия хронического болевого синдрома
- Терапия хронического болевого синдрома при ювенильном идиопатическом артрите
Тревожно-депрессивные расстройства у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом
ЮИА, как хроническое ревматическое заболевание, сопровождающееся болевым синдромом, ограничением подвижности, социальной изоляцией частыми госпитализациями, инвазивными манипуляциями, осложнениями медикаментозной терапии, сам по себе является существенным фактором, нарушающим нормальную жизнедеятельность ребенка, отрицательно влияющим на его психо-эмоциональный фон [8, 67, 139]. Болевой синдром является многогранным понятием, включающим в себя как сенсорный, так и аффективный компоненты. Среди аффективных компонентов болевого синдрома у пациентов с хронической болью наибольшее внимание уделяется тревоге и депрессии. Взаимосвязь между тревогой, депрессией и болью обычно выражается в четырех высказываниях:
Тревога и депрессия повышают соматическую чувствительность
Отрицательные эмоции могут вызывать боль
Отрицательные эмоции могут возникать вследствие боли
Боль и отрицательные эмоции являются сопутствующими феноменами вследствие схожих биологических основ [83, 106].
В исследованиях взрослых пациентов с ревматоидным артритом была показана корреляция между длительностью боли, ее интенсивностью и возникновением тревоги и депрессии, в зависимости от того, являются ли они вторичными, как следствие боли, или предшествуют ее появлению [64, 106].
На сегодняшний день психические расстройства при ревматических заболеваниях зачастую остаются нераспознанными, а пациенты в связи с этим не получают адекватную терапию. Трудности диагностики связаны с тем, что внимание ревматологов и их пациентов преимущественно обращено на соматические симптомы заболевания, а симптомы тревоги и депрессии часто рассматриваются как закономерная реакция пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующая специального лечения [10, 14, 27,31]. Наиболее распространенными психическими расстройствами при ревматических заболеваниях являются расстройства тревожно-депрессивного спектра, частота которых у взрослых с ревматоидным артритом и другими ревматическими заболеваниями составляет от 20 до 83% [59, 88, 127]. Наличие тревожно-депрессивных расстройств существенно ухудшает прогноз ревматоидного артрита и его течение, с более выраженным болевым синдромом и более высокой степенью функциональной недостаточности, чем у пациентов с ревматоидным артритом, без тревожно-депрессивных расстройств [10, 27, 78].
Ang D.C., et al. (2005) показали, что наличие депрессии увеличивало вероятность преждевременной смерти у взрослых с ревматоидным артритом в 2 раза в когорте пациентов, наблюдавшихся в течение 18 лет, что может быть связано как с более частым нарушением комплаентности к терапии, так и с суицидальным поведением [27]. Истинная распространенность тревожно-депрессивных расстройств у детей и подростков с ЮИА и взаимоотношения между тревогой, депрессией и болевым синдромом остаются недостаточно изученными [83, 84]. Rapoff M. et al. (2003) в обзоре литературы, посвященной данной проблеме, указывают, что в нескольких предыдущих исследованиях психосоциальные характеристики детей с ЮИА были сопоставимы со здоровым населением [102].
В частности, в исследовании Noll R.B., et al. (2000) 74 пациента с ЮИА в возрасте от 8 до 14 лет сравнивали со здоровыми одноклассниками на предмет отношений со сверстниками, эмоциональному благополучию и поведению. Социальное функционирование и поведение детей с ЮИА и их здоровых одноклассников оказалось схожим [89]. Данные другого исследования показали отсутствие прямой связи между развитием депрессии и такими характеристиками ЮИА, как выраженность боли, подвижность суставов и активность заболевания [145]. Тогда как по данным исследования David J., et al. (1994) 21% из 43 молодых взрослых, заболевших ювенильным артритом в детстве, имели клинические симптомы депрессии [49].
В другом исследовании было показано, что психо-эмоциональное состояние детей с ЮИА в первый год заболевания достоверно ниже (р 0,001) в сравнении со здоровыми детьми, а в семье больного ребенка отмечаются достоверно более низкие показатели эмоционального и психосоциального состояния [16].
В работе Джос Ю.С. (2001) так же было показано, что хроническая болезнь накладывает серьезный отпечаток на психику ребенка. По данным исследования, характерологическими особенностями детей с ЮИА являются замкнутость, неуверенность в себе, низкий уровень самооценки, высокий уровень тревожности и фрустрированности [6].
Исследование Подклетновой Т.В. (2011) показало, что уровень ситуативной, личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества у детей, страдающих ЮИА, достоверно преобладает над результатами здоровых школьников: нарушения психо-эмоциональной сферы были обнаружены у 54,7% подростков с ювенильным артритом и у 19,0% здоровых школьников (р 0,05). В ходе работы была установлена зависимость психоэмоционального состояния пациентов с ЮИА от формы заболевания, которая выражалась статистически значимым повышением уровней личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества у детей с наиболее тяжелым системным вариантом ЮИА (р 0,05). Однако ситуативная тревожность была значительно повышена при всех формах ЮИА. Также была обнаружена прямая корреляция психо-эмоционального состояния больных ЮИА и тяжести течения заболевания в виде достоверного повышения уровней личностной тревожности и субъективного ощущения одиночества при увеличении активности ЮИА [18].
В исследованиях, изучающих взаимоотношения стресса, настроения и выраженности симптомов заболевания, было показано, что ежедневные колебания настроения и стрессовые события были связаны с выраженностью симптомов у детей с полиартикулярной формой ЮИА. Особенно значимо худшее настроение и большее число стрессовых событий было связано с более выраженной болью, усталостью и скованностью [113, 117].
Повышенный уровень стресса, депрессии и тревожности у детей с ЮИА связан с увеличенным уровнем боли и плохим функциональным исходом, в том числе снижением школьной посещаемости и участия в общественной деятельности [63, 83, 107, 121].
На примере выборки из 56 детей с ЮИА было показано, что более высокая тревожность ребенка связана с более высоким уровнем боли [107]. В исследовании Hoff AL, et al. (2006) депрессивные симптомы у детей с ЮИА при исходной оценке оказались прогностически значимыми для последующей (через 6 и 12 месяцев) выраженности боли и функциональной дезадаптации [63]. Эти противоречащие друг другу результаты могут отражать методологические различия в предыдущих исследованиях с использованием различных психологических методик. В частности, большинство исследований проводилось на небольших разнородных группах пациентов, различных по активности и тяжести ЮИА, что делает сравнение различных работ между собой затруднительным [51, 60, 84].
Данные клинического обследования пациентов
74 пациента (34,26% от общего количества обследованных) проходили стационарное лечение в связи с обострением ЮИА. У остальных 142 пациентов признаков активности заболевания в ходе обследования выявлено не было. Из них 60 пациентов проходили плановое обследование, находясь в ремиссии заболевания, как медикаментозной, так и безмедикаментозной, тогда как остальные госпитализировались с подозрением на обострение ЮИА в связи с жалобами на боли в суставах, однако обострение ЮИА у них исключалась, а боли в суставах объяснялись сопутствующим хроническим болевым синдромом, так как в ходе обследования у данных пациентов была зарегистрирована неактивная фаза ЮИА. Среди всех обследованных было 111 пациентов с хроническим болевым синдромом, 105 пациентов – без него (=0,167, р=0,683). Возраст пациентов с хроническим болевым синдромом (медиана – 12,00, квартили – [9,00; 15,00]) достоверно превышал возраст пациентов без него (медиана – 8,00, квартили – [5,00; 12,00], р=0,0001 по Манну-Уитни). Распределение пациентов с хроническим болевым синдромом и без него по полу представлено в таблице 3.1.
Из таблицы 3.1. видно, что количество девочек (78 чел.) среди пациентов с хроническим болевым синдромом было достоверно выше по сравнению с мальчиками (33 чел., =18,243, р=0,001). Девочки также статистически преобладали в группе пациентов без хронического болевого синдрома (72 чел., =14,486, р=0,001). То есть половые различия в распространенности хронического болевого синдрома пропорционально соответствовали половым соотношениям выборки в целом.
Достоверных различий между количеством мальчиков с хроническим болевым синдромом и без него выявлено не было (=0,000, р=1,000), как и между количеством девочек (=0,240, р=0,624).
В таблице 3.2 представлено распределение пациентов по вариантам ЮИА в зависимости от наличия хронического болевого синдрома. Как видно из таблицы 3.2, среди всех описываемых вариантов ЮИА хронический бoлевой синдром достоверно преобладал у пациентoв с энтезит-ассоциированным артритом (=9,757, р=0,002) и с недифференцированным артритом (=32,000, p=0,001). Хронический болевой синдром достоверно реже встречался при олигоартрите (=28,471, p=0,001). При полиатрите, системном и псориатическом артритах достоверных различий в распространенности хронического болевого синдрома выявлено не было. В таблице 3.3 представлено распределение пациентов по вариантам ЮИА в зависимости от наличия активной фазы заболевания.
Как видно из таблицы 3.3, достоверных различий по критерию активности заболевания между большинством вариантов ЮИА выявлено не было. Отмечалось преобладание пациентoв, находящихся в неактивной фазе заболевания при энтезит-ассоциированном (=4,658, р=0,033) и недифференцированном (p 0,0001) вариантах ЮИА. Вероятно, за счет них общее количествo больных без активного воспаления также преобладало (66,2%, =22,144, p 0,0001).
Неактивная фаза болезни устанавливалась в случае отсутствия активного синовита, увеита, при нормальных показателях СОЭ и сывороточной концентрации СРБ, а также при отсутствии активности болезни по общей оценке врача по ВАШ.
Всем пациентам проводился подсчет числа отечных суставов, числа болезненных при осмотре суставов, суставов с нарушенной функцией, так же отдельно уточнялось наличие или отсутствие утренней скованности и ее длительность.
Из таблицы 3.4 видно, что хронический болевой синдром был менее распространен у пациентов с отечностью от одного до пяти суставов. В таблице 3.5 представлено распределение пациентов по числу суставов с объективно выявленными признаками болезненности при осмотре, в зависимости от наличия хронического болевого синдрома.
Из таблицы 3.5 видно, что у большей части пациентов с хроническим болевым синдромом выявлялась болезненность большого количества суставов (более пяти) при осмотре врача (=7,143, р=0,008). Однако не было обнаружено строгой закономерности между наличием хронического болевого синдрома и болезненности небольшого (от одного до пяти) числа суставов (=3,600, р=0,058).
В таблице 3.6 представлено распределение пациентов по числу суставов с нарушенной функцией в зависимости от наличия хронического болевого синдрома
Из таблицы 3.7 видно, что большинство пациентов с хроническим болевым синдромом отмечали утреннюю скованность (=18,050, p 0,001).
Таким образом, была установлена взаимосвязь (по количеству пациентов) между наличием хронического болевого синдрома и болезненностью суставов при осмотре, нарушением их функции и утренней скованностью и не было выявлено четкой закономерности между хроническим болевым синдромом и количеством отечных суставов.
Данные о статистическом распределении значений СОЭ и СРБ всех обследованных пациентов представлены в таблице 3.8.
Оценка уровня тревоги и депрессии у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом в зависимости от активности заболевания и наличия или отсутствия хронического болевого синдрома
По методике PAS (версия для дошкольников) было обследовано 69 пациентов (20 мальчиков и 49 девочек) в возрасте от 2 до 8 лет. Основанием для использования данной версии опросника было наличие у обследуемого статуса дошкольника. Таким образом, 20 пациентов, хотя и достигли возраста 7 лет, все же были тестированы по дошкольной версии (PAS) на основании отсутствия на момент обследования школьного обучения. На вопросы, согласно инструкции опросника, в данном случае отвечали родители пациентов.
В таблице 3.41 представлены статистические данные шкалы тревоги у дошкольников (69 человек) по методике PAS (версия для дошкольников)Из таблицы 3.41 видно, что численные значения не соответствуют нормальному распределению. Следовательно, для статистических расчетов этой величины в дальнейшем использовались методы непараметрической статистики.
Различие средних значений шкал тревоги у дошкольников с ЮИА и хроническим болевым синдромом и без него представлено в таблице 3.4
Как видно из таблицы 3.42, у дошкольников с ЮИА и хроническим болевым синдромом были выше средние значения шкал «Общая сумма тревоги» (р=0,008), «Генерализованная тревога» (р=0,012), «Социальная тревога» (р=0,001), «Сепарационная тревога» (р=0,014).
Различие средних значений шкал тревоги у дошкольников с ЮИА в зависимости от активности артрита представлено в таблице 3.43.
1 - Общая сумма шкал
2 - Шкала «Генерализованная тревога»
3 - Шкала «Социальная тревога»
4 - «Обсессивно-компульсивная» шкала
5 - Шкала «Страх телесных повреждений»
6 - Шкала «Сепарационная тревога»
Из таблицы 3.44 видно, что в младшей возрастной группе отмечались умеренные корреляционные связи между шкалой «Генерализованная тревога» и шкалами «Социальная тревога» (=0,446, р=0,0001), «Страх телесных повреждений» (=0,423, р=0,0001), между шкалой «Социальная тревога» и «Сепарационная тревога» (=0,435, р=0,0001).
Медианные значения шкал опросника детской тревоги PAS пациентов младшей возрастной подгруппы представлены в таблице 3.45.
Как видно из таблицы 3.45, общая сумма тревоги у пациентов-дошкольников с признаками активности артрита, но без хронического болевого синдрома (3 клиническая группа) достоверно отличалась как от пациентов с хроническим болевым синдромом без признаков активности артрита (2 клиническая группа), так и от пациентов, у которых на момент включения в исследование отсутствовал болевой синдром и не было выявлено признаков активности артрита (1 клиническая группа). Подобные закономерности были выявлены и для отдельных компонентов тревоги. Результаты попарного сравнения общей суммы тревоги у пациентов-дошкольников по шкале PAS представлены на рисунке 3.2.
По версии SCAS было обследовано 147 пациентов-школьников (46 мальчиков, 101 девочка). Согласно методике, тестировались как сами пациенты, так и их родители.
В таблице 3.46 представлены статистические данные шкалы тревоги у школьников (147 человек) по методике SCAS (версия для школьников) согласно их самооценке.
Из таблицы 3.46 видно, что численные значения ни одной из шкал не соответствуют нормальному распределению. Следовательно, для статистических расчетов этих величин в дальнейшем использовались методы непараметрической статистики.
Различие средних значений шкал тревоги у пациентов-школьников с хроническим болевым синдромом и без него (согласно самооценке пациентов) представлено в таблице 3.47.
Из таблицы 3.47 видно, что медианные значения общей суммы тревоги, шкалы «Генерализованная тревога», шкалы «Социальная тревога», шкалы «Сепарационная тревога» и шкалы «Паническое расстройство» достоверно выше у пациентов с хроническим болевым синдромом. Таким образом, у пациентов с хроническим болевым оказалась выше как общая тревожность, так и отдельные ее компоненты.
Данные шкал тревоги у пациентов с активным артритом и без него (согласно самооценке пациентов) представлены в таблице 3.48
Из таблицы 3.48 видно, что достоверных различий по средним значениям шкал тревоги между пациентами с активным и неактивным артритом получено не было.
Корреляционные связи по методу Спирмена между шкалами теста тревоги у школьников (по данным самооценки) представлены в таблице 3.49 Как видно из таблицы 3.49, отмечается умеренная корреляционная связь:
1) генерализованной тревоги с социальной тревогой, страхом телесных повреждений, сепарационной тревогой и проявлениями панического расстройства;
2) социальной тревоги с сепарационной тревогой и проявлениями панического расстройства;
3) обсессивно-компульсивных проявлений с проявлениями панического расстройства;
4) страхом телесных повреждений с сепарационной тревогой и проявлениями панического расстройства;
5) сепарационной тревоги с проявлениями панического расстройства. Результаты межгруппового сравнения медианных значений шкал опросника SCAS пациентов старшей возрастной подгруппы представлены в таблице 3.50.
Терапия хронического болевого синдрома при ювенильном идиопатическом артрите
Полученные на первых этапах исследования результаты потребовали применения доказательно обоснованных психологических вмешательств, таких как индивидуальная и семейная психотерапия и психообразовательные программы для всех пациентов с ЮИА, страдающим хроническим болевым синдромом, и их родителей.
Индивидуальная и семейная психотерапия (в том числе когнитивно-поведенческая) и психообразовательные программы проводились со всеми 111 пациентами с ЮИА и хроническим болевым синдромом. Среди них повторное обследование и оценку эффективности терапии прошли 50 человек (45%). Эти пациенты составили группу терапевтической интервенции. В свою очередь среди них были выделены пациенты с положительным ответом на терапию и пациенты без положительного ответа.
Факт повторного обращения пациентов в клинику определялся в большей степени экономическими (наличие квоты на повторное лечение, наличие материальных средств в семье на приезд и проживание в Санкт-Петербурге из отдаленных регионов), территориальными (отдаленность проживания от Федеральной клиники) причинами, нежели медицинскими факторами. Невозможность активного отслеживания катамнеза пациентов определялся Федеральным статусом клинической больницы СПбГПМУ и отсутствием надежной обратной связи с пациентами. Данные повторно обследованных пациентов среди тех, кто прошел психотерапевтическое лечение, представлены в таблице 3.70. Из таблицы 3.70 видно, что как среди группы терапевтической интервенции, так и среди повторно обследованных преобладали пациенты старшей возрастной группы, что объясняется преобладающим количеством данных пациентов среди всех обследованных (147 из 216, =28,167, р=0,0001). Так же, как и в группе интервенции в целом (=27,252, р=0,001) в группах повторно осмотренных и не осмотренных достоверно преобладали пациенты без признаков активного воспалительного процесса (=3,920, р=0,048 и =27,557, р=0,001 соответственно). Продолжительность заболевания ЮИА не отличалась среди пациентов, обратившихся в клинику повторно и не прошедших этап контроля лечения (t=0,623 р=0,535). И, наконец, среди указанных групп пациентов не было различий по критерию первичности/повторности обращения, соотношение пациентов с однократной и многократной госпитализацией в этих группах не отличалось. То есть по клиническим показателям группы были сопоставимы.
Среди 50 повторно обратившихся пациентов 38 человек (76,0%) продемонстрировали выраженную положительную динамику в виде купирования хронического болевого синдрома (подгруппа положительного терапевтического ответа). Она заключалась в принятии в той или иной степени психосоматической концепции заболевания, попыткой отказа от психологического контроля за аффективной составляющей болевого синдрома у ребенка, а также в постепенном изменении воспитательных установок и предшествующего стиля детско-родительских взаимоотношений.
В качестве примера приводим пациентку шести лет с ЮИА, олигоартритом, с поражением обоих коленных суставов, на момент включения в исследование имеющей стаж болезни 6 месяцев и не имеющей признаков активного воспаления суставов на фоне медикаментозной терапии ЮИА, однако имеющей выраженный болевой синдром. В ходе беседы выявлены различные страхи (требует держать себя за руку, спит исключительно рядом с матерью, постоянно задаёт вопросы про гипотетическую смерть матери, помнит малейшие неприятные эпизоды из жизни семьи). Прицельным расспросом выявлены страхи привидений, призраков, оставаться одной. Методом включенного наблюдения выявлена созависимость. Интеллект выше среднего. Уровень психического развития с опережением. Мышление не нарушено. Невротическая симптоматика: выраженная смешанного круга. Особенности личности: патохарактерологическое развитие астенического круга. Воспитание: потворствующая гиперпротекция. Диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство. Сопутствующий: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой. Синдром созависимости с матерью. Даны рекомендации в рамках поведенческой, игровой и семейной психотерапии, которые выполнялись по месту жительства. При контрольном обследовании через 6 месяцев никаких жалоб со стороны суставов не предъявляла. Оценка боли по ВАШ пациентом снизилась с 6 до 0, родителем – с 5 до 0, уровень общей тревоги по опростику PAS с 51 до 17, генерализованной тревоги с 9 до 2, социальной тревоги с 10 до 7, по «обсессивно-компульсивной» шкале с 9 до 1, по шкале «страх телесных повреждений» с 7 до 4, сепарационной тревоги с 16 до 3. Выявляемой ранее по опроснику АСВ гиперпротекции не выявлено, однако сохраняется потворствование, рекомендовано продолжить психотерапию по месту жительства.
В то же время у 12 пациентов (24,0%) хронический болевой синдром демонстрировал резистентность как к медикаментозному лечению, так и к психотерапии (подгруппа терапевтической резистентности).
Из них, у одной пациентки девяти лет отмечалось полное неприятие психосоматической концепции матерью, отказ от обсуждения психосоматических аспектов хронической боли, отказ от дальнейшей психотерапии, желание лечить артрит исключительно медикаментозно, хотя, на момент включения в исследование, пациентка находилась в неактивной фазе ЮИА. У двух пациентов так же отмечалось, хотя и не столь выраженное как у первой пациентки неприятие психосоматической концепции заболевания, одна из них, девочка семнадцати лет с высоким уровнем тревоги и депрессии, семейным воспитанием по типу доминирующей гиперпротекции, после единственной консультации психотерапевта от дальнейшей психотерапии отказалась. Другой пациент, мальчик тринадцати лет, с явным семейным воспитанием по типу потворствующей гиперпротекции, но с категорическим отрицанием этого факта матерью, в ходе консультации психиатра диагностировано хроническое соматоформное болевое расстройство, рекомендовано проведение индивидуальной и семейной психотерапии, но от дальнейшей психотерапии мать пациента отказалась. У родителей трех других пациентов с похожей семейной ситуацией, мальчика тринадцати лет и двух сестер пяти и восьми лет, заболевших с разницей в пять месяцев, отмечалось формальное принятие психосоматической концепции заболевания, но нежелание что-либо менять на деле, упорный поиск соматических причин боли, несмотря на полное проведенное обследование, зарегистрировавшее неактивную фазу ЮИА. Другой пациент мальчик одиннадцати лет, проживающий с гиперопекающей бабушкой, так же продолжал предъявлять жалобы на боли в суставах, не смотря на достижение стойкой ремиссии ЮИА. У двухлетней пациентки с мамой с выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой, вначале отмечалась положительная динамика, пока мама сама успешно проходила психотерапевтическое лечение, возобновление жалоб на боли в суставах у девочки произошло после тяжелой стрессовой ситуации у матери и самостоятельного прекращения собственной терапии. У другой пациентки шестнадцати лет, с высоким уровнем тревоги и умеренно повышенным уровнем депрессии отмечалась положительная динамика после проведения психообразовательной программы и коррекции образа жизни, рецидив болевого синдрома произошел после стрессовой ситуации в семье. Мамы двух других пациентов с тяжелым хроническим болевым синдромом на фоне неактивного артрита, девочки восьми лет и мальчика одиннадцати лет полностью приняли психосоматическую концепцию и длительно проходили семейную психотерапию, эффект которой за год наблюдения в должном объеме получен не был, что может быть связано с особенно сложной семейной ситуацией у обоих пациентов (нарушения в супружеской подсистеме, потворствующая гиперпротекция со стороны отца у девочки и развод родителей, проживание с мамой и бабушкой, так же страдающих от хронического болевого синдрома у мальчика). И лишь у одной пациентки тринадцати лет, сохраняющийся болевой синдром мог быть объяснен недостигнутой ремиссией ЮИА, в связи с нерационально проводившейся противоревматической терапией по месту жительства.