Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Современные подходы к диагностике и терапии бронхиальной астмы у детей 17
1.1.1. Основные принципы диагностики бронхиальной астмы у детей 18
1.1.2. Основные принципы терапии бронхиальной астмы у детей 20
1.1.3. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей 23
1.1.4. Оценка степени тяжести бронхиальной астмы у детей 24
1.2. Факторы снижения контроля бронхиальной астмы и эффективности противовоспалительной терапии 25
1.3. Фармакокинетические, фармакодинамические и фармакогенетические характеристики ингаляционных глюкокортикостероидов 28
1.3.1. Изоферменты цитохрома Р 450 и индивидуальный ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды 28
1.3.2. Р-гликопротеин и индивидуальный ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды. 32
1.3.3. Глюкокортикостероидный рецептор и индивидуальный ответ на ингаляционные глюкокортикоиды 33
1.3.4. Другие гены-кандидаты, влияющие на индивидуальный ответ терапии ингаляционными глюкокортикостероидами . 35
Глава 2. Материалы и методы .41
2.1. Первый этап 42
2.2. Второй этап .42
2.3. Третий этап .43
2.4. Четвертый этап .44
2.5. Определение полиморфизмов C T intron6 гена CYP3A4, 6986A G гена CYP3A5 и 3435C T гена ABCB1 45
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Изучение структуры назначения препаратов у детей с бронхиальной астмой в реальной клинической практике и определение соответствия рекомендаций по терапии степени тяжести заболевания .48
3.2. Оценка уровня контроля и приверженности медицинским рекомендациям у детей с бронхиальной астмой в амбулаторно поликлинических условиях .60
3.3. Анализ влияния регулярной оценки контроля симптомов бронхиальной астмы на эффективность противовоспалительной терапии .63
3.4. Изучение частоты распределения аллелей и генотипов по полиморфным маркерам генов CYP3A5 (6986A G), СYP3A4 (С T intron 6) и ABCB1 (MDR1) (3435C T) и определение их влияния на эффективность противовоспалительной терапии у детей c бронхиальной астмой .75
3.4.1. Изучение астоты распределения аллелей и генотипов по полиморфному маркеру 6986A G гена CYP3A5 у детей с бронхиальной астмой и определение его влияния на эффективность противовоспалительной терапии .76
3.4.2. Изучение частоты распределения аллелей и генотипов по полиморфному маркеру Шгопб С Т гена CYP3A4 у детей с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность противовоспалительной терапии .79
3.4.3. Изучение частоты распределения аллелей генотипов п полиморфному маркеру 3435С Тт&шАВСВ1 у детей с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность противовоспалительной терапии .80
3.4.4. Изучение совместного влияни полиморфизмов генов АВСВ1 (3435С Т) и CYP3A5 (6986A G) на эффективность терапии бронхиальной астмы у детей 81
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение .83
Перспектива изучения проблемы 92
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы .96
Благодарности .114
Приложение 115
- Основные принципы терапии бронхиальной астмы у детей
- Другие гены-кандидаты, влияющие на индивидуальный ответ терапии ингаляционными глюкокортикостероидами
- Анализ влияния регулярной оценки контроля симптомов бронхиальной астмы на эффективность противовоспалительной терапии
- Изучение совместного влияни полиморфизмов генов АВСВ1 (3435С Т) и CYP3A5 (6986A G) на эффективность терапии бронхиальной астмы у детей
Основные принципы терапии бронхиальной астмы у детей
Принимая во внимание данные, свидетельствующие о том, что в основе развития и течения БА ле жит хроническое воспаление дыхательных путей [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., испр. и доп. 2017; Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы, 2015; Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей. 2017год; Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2018], патогенетическая терапия БА нацелена на купирование воспаления. Именно противовоспалительная (син. контролирующая, базисная) терапия в настоящее время является самым важным направлением в лечении БА у детей. Рациональный выбор препаратов базисной терапии, обеспечивает контроль симптомов заболевания и повышает качество жизни пациентов, что и является целью лечения БА.
Принцип выбора противовоспалительной терапии БА основывается на данных доказательных исследований по эффективности и безопасности лекарственных средств в педиатрической практике. Согласно клиническим рекомендациям, к препаратам базисной терапии БА относятся глюкокортикостероиды, преимущественно ингаляционные (ИГКС), антилейкотриеновые препараты (син. модификаторы лейкотриенов, АЛТП), длительно действующие бета-2 адреномиметики (ДДБА) и их фиксированные комбинации с ИГКС (ИГКС/ДДБА), препараты кромоглициевой кислоты. Последние, однако, в проведенных исследованиях показали свою низкую эффективность, что снижает возможность их использования в качестве поддерживающей терапии БА. В последние годы все больше уделяется внимание в педиатрии препаратам таргетной терапии .
Необходимо отметить, что выбор лекарственного препарата в педиатрии во многом определяется возрастом ребенка [Геппе Н.А. и соавт., 2018; Мизерницкий Ю.Л., 2015; Зайцева О.В., 2014]. Согласно данным доказательной медицины по безопасности лекарственных средств в педиатрической практике, терапевтический выбор у детей до 5 лет ограничен применением ИГКС и АЛТП. Возможно их назначение как в качестве монотерапии, так и, при неконтролируемом течении заболевания, в комбинации. У детей старше 6 лет при длительном отсутствии контроля симптомов БА в качестве поддерживающей терапии рекомендовано применение фиксированных комбинаций ИГКС и ДДБА. В случае сохранения симптомов заболевания возможно увеличение объема контролирующей терапии с использованием у детей старше 6 лет моноклональных антител и пероральных глюкокортикостероидов. [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., испр. и доп. 2017; Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной аст мы, 2015; Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей. 2017год; Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2018].
В соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями лекарственными средствами базисной терапии первой линии являются ИГКС. На первых ступенях терапии ИГКС могут быть назначены в виде монотерапии. В случае отсутствия контроля симптомов БА используют их комбинации ИГКС с другими лекарственными средствами [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., испр. и доп. 2017; Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы, 2015; Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей. 2017; GINA, 2018]. Возрастные ограничения лекарственной субстанции и способ ее доставки в дыхательные пути определяют д ифференциальный подход в назначении ИГКС в педиатрии. Несмотря на то, что эффективность терапии определяется свойствами лекарственного вещества, в педиатрической практике важным является правильный способ доставки препарата в дыхательные пути. Именно поэтому при выборе лекарственного средства у детей важно учитывать индивидуальные (возрастные, фенотипические) особенности пациента [Геппе Н.А. и соавт., 2018; Архипов В.В. и соавт., 2011]. Согласно программным документам, в качестве ингаляционных устройств у детей могут быть использованы небулайзеры, порошковые ингаляторы (ПИ), дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Использование ПИ рекомендовано у детей старше 4 лет. ДАИ у детей до 7 лет рекомендовано с применением дополнительных устройств (спейсеров различного объема). Например, ИГКС будесонид суспензия разрешен у детей с 6 месяцев с доставкой посредством небулайзера. Порошковый будесонид с доставкой посредством турбухаллера разрешен у детей с 6 лет. ИГКС флютиказона пропионат в виде ДАИ может быть применен у детей с 12 месяцев при наличии спейсера. Л екарственные субстанции циклесонид при наличии спейсера разрешен с 6 летнего возраста, а твистхейлер мометазона фуроат с 12 лет. Рациональный подход в выборе лекарственной субстанции и способа ее доставки в дыхательные пути определяет правильное выполнение ингаляции и эффективность терапии.
Также к препаратам контролирующей терапии относятся модификаторы лейкотриенов (син. антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТП)) [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., испр. и доп. 2017; Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы, 2015; Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей. 2017; GINA, 2018. Среди них в России преимущественно используется монтелукаст. Согласно программным документам, АЛТП рекомендованы в качестве препаратов второго выбора после низких доз ИГКС. Иногда АЛТП могут быть использованы как альтернативная терапия первой линии на первых ступенях терапии БА, особенно при астме физического усилия, вирусиндуцированной и аспириновой БА.
У детей старше 6 лет с тяжелым неконтролируемым течением БА в комплексной терапии используются ИГКС, АЛТП, ДДБА и препараты таргетной терапии.
Другие гены-кандидаты, влияющие на индивидуальный ответ терапии ингаляционными глюкокортикостероидами
В настоящее время в фармакогенетических исследованиях ведется активный поиск генов-кандидатов, которые на том или ином этапе могут повлиять на механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов. Так в 2009 году [Hawkins G.A. et al., 2009] показано влияние полиморфизмов rs4980524, rs6591838, rs2236647 гена стрессиндуцированного фосфопротеина 1 STIP1 на показатели эффективности терапии ИГКС у пациентов с БА. Ген STIP1 кодирует и влияет на функцию белка теплового шока 70 HPS70. Так, вероятно, изменение экспрессии HPS70 модулирует образование комплекса глюкокортикостероидный рецептор-глюкокортикостероид, что, в свою очередь, приводит к изменению ответа на терапию.
В 2005 году [Tantisira K.G. et al., 2005] продемонстрировано влияние гена аденилатциклазы 9 ADCY9 на эффективность терапии будесонидом у пациентов с БА. Выявлена статистически значимая разница в показателях эффективности терапии у мутантных гомозигот по полиморфному маркеру rs2230739 гена ADCY9 в сравнении с немутантными гомозиготами. Возможно, что такой эффект связан с внегеномным механизмом действия комплекса рецептор-глюкокортикостероид посредством вторичных посредников, таких как аденилатциклаза.
Tantisira KG и соавторы в своем исследовании пок азали роль полиморфного маркера rs242941 (G T) гена, кодирующего рецептор кортикотропин-рилизинг-гормона CRHR1, на эффективность терапии ИГКС у пациентов с БА [Tantisira K.G. et al., 2004]. Ген CRHR1 оказывает влияния на уровень эндогенных кортикостероидов.
Позднее теми же авторами продемонстрирована связь между эффективностью терапии ИГКС у пациентов с БА и полиморфизмом rs37973 (A G) глюкокортикоид-индуцированного транскрипционного гена-1 GLCCI1 [Tantisira K.G. et al., 2011].
Еще одним геном-кандидатом выступил гена TBX21, кодирующий транскрипционный фактор Т -бет 21. Данный фактор индуцирует дифференцировку наивных Т лимфоцитов в сторону Т-хелперов 1 типа, снижая при этом образование Т- хелперов 2 типа. Было показано, что замена гистидина на глутамин в п озиции 33 полиморфизма rs 2240017 гена TBX21 приводит к улучшению показателей эффективности терапии ИГКС у пациентов с БА. [Tantisira K.G. et al., 2004; Ye Y.M., et al., 2009]. В 2012 году в качестве гена-кандидата обнаружен Т -ген, кодирующий мезодермальный транскрипционный фактор [Tantisira K.G. et al., 2012]. Показано влияние полиморфизмов rs3127412 (C T) и rs6456042 (A C) T-гена на эффективность ИГКС.
Vonk JM и соавторы в 2010 году выявили статистически значимую разницу в показателях эффективности ИГКС в терапии БА у мутантных гомозигот по полиморфному маркеру rs2781667 гена аргиназы 1 ARG1 в сравнении с немутантными гомозиготами [Vonk J.M. et al., 2010].
В 2009 Ye YM и соавторы году обнаружили полиморфизм гена рецептора нейрокинина 2 NK2R [Ye Y.M. et al., 2009] и продемонстрировали, что замена глицина на глутамат в позиции 231 данного гена статистически снижает показатели эффективности терапии ИГКС у пациентов с БА. Вероятно, в данном случае механизм связан с изменением активности биологически активного пептида нейрокинина А, принимающего участие в воспалительном процессе.
В литературе имеются данные [Tantisira K.G. et al., 2007] о в лиянии полиморфизма rs 28364072 гена низкоафинного рецептора иммуноглобулина E FCER2, являющегося ключевым регулятором IgE-опосредованного иммунного ответа, на эффективность терапии ИГКС у пациентов с БА.
В таблице 1 представлены гены-кандидаты, полиморфизмы которых могут оказывать влияние на эффективность терапии ИГКС.
Таким образом, контроль БА и эффективность прот ивовоспалительной терапии зависят от множества факторов. Своевременное и адекватное применение лекарственных средств базисной терапии, строгое исполнение лечебных мероприятий повышают контроль заболевания. В то же время вариабильность ответа пациентов на противовоспалительную терапию требует поиска причин индивидуальной чу вствительности к препаратам. Одним из таких направлений стало изучение фармакогенетических механизмов эффективности лекарственных средств противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Как показали немногочисленные исследования, изучение фармакогенетических аспектов профиля эффективности лекарственных препаратов является перспективным методом прогнозирования эффективности противовоспалительной терапии БА у детей. Данное направление в медицине является частью персонализированного подхода к лечению БА. Разработка индивидуальных алгоритмов ведения пациентов с БА с применением фармакогенетического тестирования является перспективным направлением в повышении эффективности лечебных мероприятий, контроля над заболеванием и улучшении качества жизни пациентов. Это и определяет цель и задачи исследования.
Анализ влияния регулярной оценки контроля симптомов бронхиальной астмы на эффективность противовоспалительной терапии
100 детей второго этапа исследования, а также 8 детей с впервые установленным диагнозом БА приняли участие в третьем этапе работы.
108 пациентов находились под динамическим наблюдением врача-аллерголога. Всем пациентам были даны врачебные рекомендации по образу жизни в соответствии с выявленными триггерами БА. Для всех пациентов и их родителей проводились образовательные мероприятия, обучение технике ингаляции.
В процессе исследования при регулярной оценке контроля симптомов БА проводилась соответствующая коррекция схем контролирующей терапии.
Клиническая характеристика пациентов третьего этапа представлена в таблице 14.
Как видно из представленных в таблице данных, средний возраст исследуемых пациентов составил 12,0 [9,0-16,0] лет.
По гендерному признаку мальчиков было 74 (68,5%), что почти в 2 раза больше, чем девочек (34 (31,5%)).
У 98 (90,7%) детей выявлена причинно-значимая сенсибилизация.
В процессе динамического наблюдения в зависимости от клинической картины, объема потребовавшейся противовоспалительной терапии все дети были распределены по тяжести течения БА: легкое течение установлено у 70 (64,81%) детей, среднетяжелое – у 20 (18,52%) детей, тяжелое - у 18 (16,67%) пациентов.
Анализ клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных пациентов проводился в выделенных группах детей. Анализ начала и длительности течения заболевания у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести показал, что средний возраст дебюта симптомов БА при легком течении составил 3,0 [2,0; 4,0] года, при среднетяжелом - 3,0 [2,0; 4,0] года, при тяжелом течении - 1,6 [1,0; 2,5] года.
Статистический анализ показал, что в группе детей с тяжелым течением БА дебют симптомов заболевания ыл статистически значимо раньше (р=0,001).
Полученные данные демонстрируют, что возраст дебюта бронхообструктивного синдрома отражает тяжесть течения БА (график 1).
Отягощенная по аллергическим заболевания наследственность отмечена у 95 (87,96%) детей.
Данные по отягощенному семейному анамнезу по аллергическим заболеваниям представлены в таблице 15.
Так, в 30 (31,58%) случаев из них аллергические заболевания отмечались одновременно по линии матери и по линии отца.
У 13 (12,04%) не удалось установить отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям.
Для выявления специфически значимых аллергенов использованы методы in vivo (кожное тестирование с аллергенами) и in vitro определение титра специфических IgE.
Данные по причинно-значимой сенсибилизации представлены в таблице 16.
Согласно полученным данным, в 57,4% случаев отмечалась поливалентная сенсибилизация. Причем в группе с тяжелым течением полисенсибилизация была выявлена у 17 из 18 детей, что было статистически значимо по сравнению с группой детей с легким и с реднетяжелым течением заболевания (p=0,002).
У всех детей с БА было проведено исследование функции внешнего дыхания. Анализировались показатели вне обострения. Средние значения показателей объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) представлены в таблице 17.
Так в группе детей с тяжелым течением БА отмечалась тенденция к снижению показтеля ОФВ1 по сравнению с группами детей с легким и среднетяжелым течением БА.
Оценка показателей клинического анализа крови показала, что в группе детей с тяжелым течением БА среднее количество эозинофилов составило 6,00 [4,63; 7,88]% (0,47 [0,34; 0,65] в 1 мл).
У детей c легким и среднетяжелым течением БА средние показатели эозинофилии составили 5,14±3,30% (0,39±0,24 в 1 мл) и 5,00 [2,00; 0,65]% (0,46 [0,24; 0,67] в 1 мл) соответственно. Результаты оценки показателя эозинофилии у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА представлены в таблице 18.
Изучение совместного влияни полиморфизмов генов АВСВ1 (3435С Т) и CYP3A5 (6986A G) на эффективность терапии бронхиальной астмы у детей
Был проведен анализ совместного влияния полиморфизмов генов ABCB1 (3435C T) и CYP3A5 (6986A G) на эффективность противовоспалительной терапии БА у детей.
Распределение генотипо представлено в таблице 27.
Статистический анализ показал статистически значимую разницу в частоте одновременного присутствия генотипа AG полиморфизма гена CYP3A5 (6986A G) и генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C T) в изучаемых группах детей (р=0,027), что показывает ассоциацию одновременного присутствия генотипа AG полиморфизма гена CYP3A5 (6986A G) и генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C T) с более тяжелым течением БА и потребностью в большем объеме противоастматической терапии. Учитывая, что в группе детей с тяжелым течением БА заболевание контролируется хуже, то можно говорить о в лиянии генотипа AG полиморфизма 6986A G гена CYP3A5 на эффективность терапии БА.
На сегодняшний день БА является актуальной проблемой в педиатрии, аллергологии, пульмонологии. Современные международные и национальные клинические рекомендации регламентируют выбор терапии у детей с БА [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2017; Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей, 2017; GINA, 2018]. Согласно этим документам, основное направление лечения БА - это противовоспалительная терапия, а наиболее эффективными препаратами, препаратами первой линии выбора являются ИГКС . Тем не менее, терапия ИГКС не всегда способствует полному контролю симптомов заболевания.
Факторы, негативно влияющие на результативность лечения БА, включают нерациональное использование базисной терапии, недостаточный и несвоевременный контроль за эффективностью лечебных мероприятий, низкий комплаенс пациентов [Геппе Н.А. и соавт., 2016; Овсянников Д.Ю. и соавт., 2013; Мизерницкий Ю.Л., 2011; Княжеская Н.П., 2015; Ненашева Н.М., 2019; Зайцева О.В., 2014; Соколова Л.В., 2002]. Однако в ряде случаев отмечается недостаточный контроль БА даже при своевременном и адекватном использовании базисной терапии.
Целью проведенного исследования было повышение качества ведения детей с БА, используя прогнозирование эффективности терапии на основе фармакогенетического тестирования.
Исследование включало четыре этапа.
На первом этапе работы проведен анализ медицинской документации детей, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях с диагнозом БА. Проанализирована структура назначения лекарственных средств у детей с БА и оценено соответствие рекомендациям по терапии установленной в медицинской документации степени тяжести БА.
Было выявлено, что в амбулаторно – поликлинической практике тактика ведения де тей, выбор лекартсвенных средств в целом соответствует клиническим рекомендациям. Однако существуют некоторые недостатки. Так несмотря на то, что контроль симптомов БА является ключевым моментом в принятии решений о необходимоcти коррекции объема терапии, данный показатель в медицинской документации не отражается. Анализ рекомендованной противовоспалительной терапии у детей с БА показал, что в 30,7% случаев установленная степень тяжести БА не соответствовала рекомендациям по терапии.