Введение к работе
Актуальность научного исследования
Медицинская и социальная значимость проблемы сахарного диабета (СД) определяется, прежде всего, высокой распространенностью и неуклонным ростом его частоты в мире. В последние десятилетия СД І типа все чаще возникает в детском возрасте, что резко нарушает качество жизни ребенка, приводит к раннему развитию осложнений, инвалидизации и снижению продолжительности жизни.
Одним из наиболее грозных осложнений данного заболевания считается диабетическая
нефропатия (ДН), формирование которой в большинстве случаев определяет
неблагоприятный прогноз у лиц, заболевших в детском возрасте. Показано, что ДН является причиной смерти 50 – 75 % пациентов с манифестацией СД до 20 лет (М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2009).
Долгое время доминировала точка зрения, согласно которой ДН крайне редко встречается у детей. Однако эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, показали, что от 3 до 20 % таких больных имеют это осложнение (Ж.В. Шуцкая, 2009).
Диабетическое поражение почек далеко не всегда распознается своевременно, чему способствует его скрытое течение с отсутствием манифестной клинической симптоматики. Между тем, в настоящее время убедительно доказано, что на ранних стадиях своего развития при условии рано начатого адекватного лечения ДН является обратимой. Поэтому ее ранняя диагностика приобретает чрезвычайную актуальность.
Важнейшим фактором в решении этой проблемы можно считать принятие в рамках Сент-Винсентской декларации программы скрининга ДН (И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова, 2006). Однако при формировании групп риска применяется процедура, разработанная для взрослых больных. При этом эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности ДН в детском возрасте остаются малоизученными.
Национальным почечным фондом США предложен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) в качестве обобщающего понятия, уточняющего фазу и тяжесть почечного процесса различного генеза (National Kidney Foundation, KD, 2002). В современной классификации ДН применение данной дефиниции имеет большое значение, при этом основным критерием, определяющим ее стадию, следует считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Традиционно в качестве критериев верификации ДН рекомендуется использование двух показателей: определения микроальбуминурии и СКФ по уровню эндогенного
креатинина. Однако изменения данных параметров появляются, как правило, на поздних
стадиях этого осложнения, когда патологический процесс в почках приобретает
необратимый и прогрессирующий характер. Кроме того, и микроальбуминурия, и
увеличение сывороточной концентрации креатинина, не обладают достаточной
чувствительностью и специфичностью, так как могут иметь экстраренальное происхождение (P. Bahman, 2001; А. Branten, 2005). Поэтому продолжается поиск новых информативных маркеров почечного повреждения у детей.
В последние годы для оценки функционального состояния почек у взрослых предложено использование сывороточного уровня цистатина С (В.В. Вельков, 2010) Благодаря своим физико-химическим свойствам этот белок свободно фильтруется клубочками, реабсорбируется в канальцах, не возвращаясь в системный кровоток, что дает возможность рассматривать его в качестве индикатора ренальных функций. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению цистатина С в педиатрической практике при исследовании пациентов нефрологического профиля. Однако диагностическое значение цистатина С при диабетической нефропатии у детей с СД 1 типа остается малоизученным. В этой связи представляется важным исследование корреляции между его сывороточной концентрацией и клинико-лабораторными показателями у детей с СД І типа.
Цель научного исследования – разработать методику прогнозирования и ранней диагностики диабетической нефропатии у детей с сахарным диабетом I типа
Задачи научного исследования:
1.Выявить особенности клинических и лабораторных проявлений сахарного диабета І типа, осложненного нефропатией, в детском возрасте.
2.Определить диагностическую значимость показателей уровня эндогенного креатинина и скорости клубочковой фильтрации по Шварцу при диабетической нефропатии у детей.
3.Дать характеристику уровня цистатина С в сыворотке крови как маркера почечного повреждения у этой категории пациентов.
4.Установить клинические и лабораторные признаки риска развития и ранней диагностики диабетической нефропатии в детском возрасте.
Научная новизна исследования
В результате выполнения настоящей работы получены новые сведения об эпидемиологии диабетической нефропатии у детей. Установлено, что частота данного осложнения при сахарном диабете І типа в детском возрасте составляет 8,6 %, не зависит от пола пациентов, диабетическая нефропатия чаще развивается в пубертатном периоде у подростков старше 15 лет.
Впервые определены дополнительные факторы риска диабетической нефропатии у детей: низкая масса при рождении, наличие сочетанных микрососудистых осложнений, дисгармоничное физическое развитие в виде избытка массы тела и низкого роста.
Установлено, что у детей с диабетической нефропатией в соответствии с современной классификацией хронической болезни почек диагностируются стадии С2А2 – С3аА2.
Получены новые данные о диагностическом значении определения сывороточного уровня цистатина С у этой категории больных. Доказана высокая информативность данного теста в оценке ренальной функции при диабетической нефропатии у детей. Определена значимость цистатина С как предиктора формирования диабетической нефропатии у детей.
Практическая значимость исследования
Установлены признаки, наличие которых позволяет отнести ребенка с СД І типа к группе высокого риска по формированию диабетической нефропатии: возраст старше 15 лет, длительность заболевания более 10 лет, наличие нейропатии, ретинопатии, катаракты и сочетания указанных осложнений, низкий рост, артериальная гипертензия, нарушения липидного спектра сыворотки крови.
Обосновано определения цистатина С в сыворотке крови с расчетом на основе его уровня скорости клубочковой фильтрации в качестве маркеров ренального повреждения у детей с сахарным диабетом І типа, имеющие высокие значения чувствительности и специфичности.
Разработана и апробирована методика прогнозирования диабетической нефропатии у детей. Предложен алгоритм этапной диагностики указанного осложнения у детей с сахарным диабетом І типа.
Положения, выносимые на защиту:
1.Предикторами диабетической нефропатии в детском возрасте являются низкая масса тела при рождении, сопутствующая хроническая патология почек, длительность заболевания более 10 лет, его манифестация в течение первых пяти лет жизни, наличие сочетанных
микрососудистых осложнений, дисгармоничное физическое развитие - избыток массы тела и низкий рост, артериальная гипертензия, декомпенсация углеводного обмена и дислипидемия.
2.Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной на основе этого параметра, являются высокоинформативными показателями функционального состояния почек и маркерами ренального повреждения при диабетической нефропатии у детей.
Личный вклад автора
Все основные этапы работы выполнены автором лично: проводилась обработка литературы по теме диссертации, клиническое обследование пациентов, анализ результатов, лабораторных и инструментальных тестов. Автором проведена статистическая обработка цифрового материала. Научные положения и выводы логически вытекают из содержания диссертационной работы, обоснованы с теоретической и практической позиции. Практические рекомендации аргументированы и подкреплены результатами собственных исследований.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Калуга, 2010); VI Конгрессе детских
нефрологов (Ростов-на-Дону, 2012); VII Российском форуме «Здоровье детей: профилактика
и терапия социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014); IV Форуме педиатров
Ярославской области «Междисциплинарные вопросы педиатрии» (Ярославль, 2014);
областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и
вакцинопрофилактики» (Ярославль, 2014); региональной конференции «В борьбе с
сахарным диабетом» с участием специалистов Департамента ЗО ЯО и общественности
(Ярославль, 2015); региональной конференции, посвященной 25-летию
эндокринологического отделения (Ярославль, 2015); заседании ЯРО СПР, посвященном 35-
летию кафедры педиатрии ИПДО (Ярославль, 2015); VII Всероссийском конгрессе
эндокринологов «Достижения персонализированной медицины сегодня – результаты
практического здравоохранения завтра» (Москва, 2016); Х Российском Форуме «Здоровье
детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2016).
Публикации и внедрение результатов исследования
По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных в Перечне ВАК Минобрнауки России, 5 – в журналах, входящих в перечень РИНЦ.
Результаты исследования внедрены в практику работы районных нефрологов и эндокринологов детских поликлиник города Ярославля, эндокринологического и нефрологического отделений ГБУЗ ЯО «Ярославская областная детская клиническая больница», а также используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического профиля ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Объем и структура диссертации