Введение к работе
Актуальность исследования. Врожденная патология сердечно-сосудистой системы у детей остается актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире (Improving the Health of People with Disabilities. Annual report, Hamilton L.E., Lew E.O., 2011; Abdulkadir M., Abdulkadir Z., 2016; Abqari S., Gupta A., 2016; Bonnet D., 2017). По данным EUROCAT, врожденные аномалии развития сердца и сосудов встречаются в 76 случаях на 10000 родов (1 случай на 130 родов) (EUROCAT, 2017). В Российской Федерации ежегодно рождается около 25000 детей с врожденной патологией системы кровообращения (Минайчева Л. И., Буйкин С. В., 2008). При этом, несмотря на достижения современной кардиохирургии, в структуре причин общей смертности новорожденных, доля врожденной кардиальной патологии составляет около 15% (Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., 2011), а удельный вес в структуре младенческой смертности от врожденных пороков развития (ВПР) около 45% (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2016). Сочетание врожденной патологии сердечно-сосудистой системы с ВПР других органов и систем отмечается в 35-40% (Hoffman J. I., Kaplan S., 2004; Bernstein, 2004), с генетическими синдромами и наследственными заболеваниями – в 9,5 - 64,7% (Bonnet D., 2017; Bouman A., Alders M., 2017; Zaidi S., Brueckner M., 2017), что обуславливает медицинскую и социальную значимость их своевременного (внутриутробного) выявления.
Учитывая достижения современной детской кардиохирургии, позволяющие осуществить коррекцию ряда критических врожденных пороков сердца (ВПС) у новорожденных с первых дней/часов жизни и значительно улучшить качество жизни ребенка в дальнейшем (Fesslova V., Brankovich J., 2015; Kempny A., Dimopoulos K., 2017), дородовая диагностика является актуальной задачей пренатальной медицины.
В последние годы в Республике Крым отмечается рост заболеваемости ВПР органов кровообращения у детей (в 2016 г. на 17,2% больше в сравнении с 2011 г.). В настоящее время (2018) на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях Крыма с врожденной патологией сердечнососудистой системы состоит около 5 тысяч детей.
Таким образом, изучение постнатальных исходов пренатально выявленной кардиальной патологии у детей Республики Крым, оценка качества пренатальной диагностики в регионе, а также усовершенствование и внедрение в практическое здравоохранение Республики Крым алгоритма организации пренатальной диагностики врожденной патологии сердечно-сосудистой системы и оказания постнатальной кардиологической помощи новорожденным актуальны, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Степень научной разработанности темы исследования. В Российской Федерации врожденные пороки системы кровообращения занимают лидирующую позицию в структуре пороков развития в целом – около 18% (Панкова Е. Е., Матулевич С. А., 2009). Наряду с этим, показатели частоты ВПС отличаются
неравномерностью распределения как в отдельных регионах нашей страны, так и зарубежом (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2015; Abdulkadir M., Abdulkadir Z., 2016; Abqari S., Gupta A., 2016; Bonnet D., 2017).
Важной задачей по профилактике и выявлению врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы (ВПР ССС) является изучение и формирование групп риска среди населения репродуктивного возраста и беременных женщин (Zhang B.Y., Zhang T., 2008; Feng Y., Yu D., 2014; Hu H., Liu Z., 2014; Zhu Z., Cheng Y., 2016; Abqari S., Gupta A., 2016).
Хромосомные нарушения занимают второе место в структуре возможных причин возникновения ВПС, составляя в среднем 34,2% (Bonnet D., 2017; Bouman A., Alders M., 2017; Zaidi S., Brueckner M., 2017). В связи с этим, ранняя дородовая диагностика хромосомных аномалий (ХА), является эффективным методом профилактики рождения детей с ВПР ССС (Zaidi S., Brueckner M., 2017).
Точность пренатальной диагностики различных нозологических форм
(ВПС) имеет значительный разброс и составляет 60-98% (Trivedi N., Levy D.,
2012; Шарыкин А. С., 2012; D'Alessandro P., 2013). Влияние пренатальной
диагностики на постнатальные исходы подтверждено практикой, но недостаточно
изучено. Поэтому системный анализ результатов исследований и изучение
постнатальных исходов у детей обеспечит повышение качества выявляемости
врожденной патологии сердца плода и оказание неотложной
кардиохирургической помощи новорожденным с критическими ВПС.
Цель исследования: повышение эффективности оказания медицинской помощи, в том числе и кардиохирургической, детям с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы на основании усовершенствованного алгоритма организации пренатальной диагностики врожденной патологии сердечнососудистой системы и оказания постнатальной кардиологической помощи новорожденным в Республике Крым.
Задачи исследования:
1. Определить удельный вес врожденной патологии сердечно-сосудистой
системы в структуре пренатально диагностированных пороков развития в
крымском регионе за период 2011-2016 гг.
2. Оценить качество пренатальной диагностики врожденной патологии
сердечно-сосудистой системы в Республике Крым.
-
Определить значимость пренатальной диагностики врожденной патологии сердечно-сосудистой системы в выявлении наследственной патологии.
-
Изучить постнатальные исходы пренатально диагностированной врожденной патологии сердечно-сосудистой системы у детей Республики Крым.
5. Выявить факторы, определяющие риск летального исхода у детей с
пренатально диагностированной патологией сердечно-сосудистой системы,
оценить степень их прогностической значимости.
6. Разработать модель прогнозирования риска неблагоприятного
перинатального исхода при пренатально диагностированной врожденной
патологии сердечно-сосудистой системы у плода.
7. Разработать алгоритм организации пренатальной диагностики
врожденной патологии сердечно-сосудистой системы и оказания постнатальной кардиологической помощи новорожденным в Республике Крым и оценить его эффективность.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в Республике Крым получены новые данные относительно удельного веса ВПР ССС в структуре пренатально диагностированных ВПР за период 2011-2016 гг.
Впервые проведена оценка качества пренатальной диагностики ВПР ССС в Республике Крым: установлено, что состояние службы пренатальной диагностики в регионе является удовлетворительным (до 22 недели гестации было выявлено 66,2% ВПР ССС). Определена значимость пренатальной диагностики ВПР органов кровообращения в выявлении врожденной наследственной патологии: установлено, что в 16,2% случаев ВПР ССС сочетались с хромосомными аномалиями; при этом, 72,7% плодов не относились к группе высокого риска ХА по данным других обследований (биохимические маркеры, индивидуальный комбинированный риск).
Впервые, на основании изучения постнатальных исходов выявленной нами кардиальной патологии плода, были установлены наиболее значимые факторы, определившие риск неблагоприятного перинатального исхода: вид ВПР ССС; сочетание с другой кардиальной патологией; сочетание с ВПР других органов и систем; сочетание с ХА; сочетание с другой синдромальной патологией (микроделеционными, моногенными синдромами). Впервые определена степень прогностической значимости данных факторов.
Впервые разработана модель прогнозирования выживаемости детей при пренатальном выявлении ВПР ССС с учетом постнатальной кардиохирургической коррекции, обладающая высокой прогностической способностью (0,88), чувствительностью (77,6%) и специфичностью (86,4%).
Впервые в Республике Крым изучены постнатальные исходы пренатально диагностированной ВПР ССС у детей. Неблагоприятные (летальные) исходы имели место в 31 (17%) случае.
Теоретическая и практическая значимость работы. Установлена частота сочетания пренатально выявленной ВПР ССС с ВПР других органов и систем, с врожденной синдромальной патологией (хромосомными и моногенными синдромами) в крымской популяции. Оценен уровень выживаемости детей с ВПР ССС с учетом наличия сочетанной патологии и применения различных видов кардиохирургической коррекции. Разработан, апробирован и внедрен в практическое здравоохранение Республики Крым протокол расширенного (экспертного) эхокардиографического исследования плода.
Теоретически обоснован, разработан и внедрен в практическое
здравоохранение Республики Крым усовершенствованный алгоритм организации
пренатальной диагностики врожденной патологии сердечно-сосудистой системы
и оказания постнатальной кардиологической помощи новорожденным; проведена
оценка его эффективности. Данный алгоритм включает комплекс
организационных и медицинских (диагностических и лечебных) мероприятий по
оптимизации пренатальной диагностики врожденной кардиальной патологии, что позволит улучшить постнатальные исходы и снизить младенческую смертность детей.
Апробирована и внедрена в практическую деятельность медицинских
учреждений Републики Крым компьютерная программа по прогнозированию
выживаемости детей при выявлении ВПР ССС у плода с учетом необходимости
постнатальной хирургической коррекции. Разработанная программа позволяет
стратифицировать степень риска летального исхода у детей с пренатально
выявленной кардиальной патологией, повысить качество дородового
консультирования семьи и выбрать наиболее адекватную тактику ведения беременности.
Научные разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней и кафедры акушерства и гинекологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского».
Методология и методы исследования. Методологической основой
диссертационной работы явились исследования отечественных и зарубежных
ученых в области диагностики, лечения и постнатальных исходов пренатально
диагностированных врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы.
Использовался комплексный подход с применением концептуального
количественного и качественного анализа. Был разработан план выполнения этапов диссертационной работы. Выбраны объекты исследования и подобран комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, апробированных и широко применяемых в акушерской и педиатрической практике. Для анализа полученных данных применялись современные параметрические и непараметрические методы статистической обработки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. За период 2011-2016 гг. в Республике Крым (по данным экспертной
эхографии) в структуре пренатально выявленных врожденных пороков развития,
удельный вес патологии сердечно-сосудистой системы составил 20,2% (p=0,001);
при этом: 14,1% (p<0,001) за период 2011-2013 гг. и 24,4% (p<0,001) за период
2014-2016 гг.– после применения усовершенствованного алгоритма организации
пренатальной диагностики ВПР ССС и оказания постнатальной кардиологической
помощи новорожденным.
2. В структуре пренатально выявленной кардиальной патологии
преобладали критические ВПС – 30,1%.
3. Риск летального исхода у новорожденных с пренатально
диагностированной патологией сердечно-сосудистой системы определяется:
формой выявленного ВПР ССС; сочетанием с другой кардиальной патологией;
сочетанием с ВПР других органов и систем; сочетанием с хромосомными
аномалиями; сочетанием с микроделеционными и моногенными синдромами
(степень риска определяется сочетанием факторов и, по данным разработанной
нами компьютерной нейросетевой модели, обладает высокой прогностической способностью – 0,88, чувствительностью – 77,6% и специфичностью – 86,4%).
4. Усовершенствование алгоритма организации пренатальной диагностики ВПР ССС и оказания постнатальной кардиологической помощи новорожденным в Республике Крым, повысило качество ранней пренатальной диагностики ВПР ССС и оказание специализированной неотложной помощи детям, что способствовало благоприятному постнатальному исходу в 83,0% случаев.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации.
Достоверность результатов исследования определяется достаточным объемом и корректным формированием изучаемых групп. Результаты получены с использованием сертифицированного оборудования. Выводы и рекомендации опубликованы в рецензируемых изданиях, критические замечания отсутствуют.
Проведение диссертационного исследования одобрено комитетом по этике научных исследований Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» (протокол № 8 заседания «Комитета по этике» от 10. 04. 2017 г.).
Основные положения диссертационной работы представлены на следующих международных, всероссийских и региональных медицинских форумах: XIX Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, 2015); Международный Конгресс по эхокардиографии «ЭХО белых ночей 2015 г.» (Санкт-Петербург, 2015); X Ежегодный Конгресс Российской ассоциации специалистов пренатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2015); XII Международная конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии (Судак, 2016); XVII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя» (Москва, 2016); Всероссийский обучающий семинар «Современная стратегия скринингового обследования в 11-14 недель беременности. Актуальные вопросы эхокардиографии и нейросонографии плода» (Небуг, 2017); XII Ежегодный Конгресс Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2017); IV Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2018).
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения КДЦ, СП Перинатальный Центр, ГБУЗ РК «РКБ им. Н. А. Семашко», г. Симферополь; отделения детской кардиохирургии и реабилитации, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака, г. Донецк; ГБУЗ РК «Феодосийский МЦ ОСП Родильный дом с женской консультацией», г. Феодосия; ГБУЗ РК «Евпаторийский Родильный дом», г. Евпатория.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен
информационно-патентный поиск, литературный контент-анализ, обоснована
актуальность и необходимость проведения исследования, его цель и задачи,
определен дизайн работы. Диссертантом лично разработан и внедрен в
практическое здравоохранение протокол расширенного (экспертного)
исследования сердца плода и выполнена основная часть ДЭхоКГ исследований. Автор принимал непосредственное участие в работе пренатальных консилиумов при выявлении ВПР ССС плода и присутствовал на аутопсиях элиминированных плодов. Диссертантом выполнен отбор и формирование групп наблюдения, оценка результатов клинических обследований, проведен анализ медицинской документации и ее экспертная оценка. Осуществлена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных, проанализированы результаты, разработана математическая модель прогнозирования, сформулированы выводы и рекомендации. Автором самостоятельно подготовлены публикации и оформлена диссертационная работа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них: в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации - 5, из которых, 3 – в моноавторстве.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения; из основной части, включающей: обзор литературы, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов; выводов и рекомендаций. Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 90 рисунками. Список литературы содержит 187 источника (79 кириллицей и 108 латиницей).