Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Актуальность изучения дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных 14
1.2 Анатомо-физиологические особенности респираторной системы у недоношенных новорожденных 17
1.3 Этиология, патогенез и клинические особенности респираторных нарушений у недоношенных новорожденных 18
1.4 Генетический полиморфизм. Понятие о генах предрасположенности 33
1.5 Гены II фазы системы детоксикации 34
1.6 Структура и функции главного комплекса гистосовместимости. Гены системы HLA 42
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1 Клинические методы исследования 51
2.2 Молекулярно-генетическое обследование 54
Глава 3. Клиническая характеристика
3.1 Характеристика заболеваемости, течения беременности и родов у матерей обследованных детей 62
3.2 Состояние новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных 68
Глава 4. Молекулярно-генетические предикторы формирования бронхолегочной дисплазии
4.1 Полиморфизм генов семейства глутатион-S-трансфераз у глубоконедоношенных новорожденных с респираторными нарушениями 101
4.2 Полиморфизм генов системы HLA II класса у глубоконедоношенных новорожденных с респираторной патологией 109
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений и условных обозначений 131
Список литературы 134
- Актуальность изучения дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных
- Структура и функции главного комплекса гистосовместимости. Гены системы HLA
- Состояние новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- Полиморфизм генов системы HLA II класса у глубоконедоношенных новорожденных с респираторной патологией
Актуальность изучения дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных
Частота преждевременных родов в развитых странах на сегодняшний день составляет от 5,0 до 12,0%. Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире происходит около 15 млн преждевременных родов, из них 11,9 млн недоношенных рождается в Африке, Азии, Латинской Америке и Карибском архипелаге, а самый низкий показатель частоты преждевременных родов в Европе, и составляет 6,2% [170; 84]. В России данный показатель остается стабильным и составляет около 7,0– 8,0% [54; 33]. Преждевременные роды являются комплексной медико-социальной проблемой, тесно связанной с решением задач по улучшению здоровья и качества жизни детей, родившихся недоношенными. В различных регионах Российской Федерации удельный вес недоношенных новорожденных колеблется от 6,0 до 12,0%. При этом частота рождения детей с ОНМТ составляет 1,0–1,8%, а с ЭНМТ – 0,4–0,5% [8].
Имеющиеся в современных литературных источниках данные о выживаемости глубоконедоношенных новорожденных чаще всего представлены долей выживших до выписки из стационара. По данным E. Kalimba и D. Ballot, 2013, выживаемость новорожденных с ЭНМТ при рождении составляет 62,9% [151]. S. Kusuda et al., 2006 сообщают, что выживаемость до выписки новорожденных с очень низкой массой при рождении (1001–1500 г) в Японии варьирует в зависимости от уровня лечебного учреждения и достигает 97% [155]. Статистические данные, представленные M. Ogawa et al., 2013, показывают, что выживаемость до выписки из стационара у детей с массой при рождении 900–999 г равна 84,7%, с массой 700 –779 г – 87,3%, с массой 500–599 г – 72,3% [200]. По данным Е.Н. Байбариной и др., 2011 в Российской Федерации выживаемость детей с массой тела при рождении 500–749 г составляет около 30,0%; 750–999 г – 55,0% [7]. Данные, представленные И. В. Борониной и соавт., 2015, иллюстрируют положительную динамику выживаемости глубоконедоношенных новорожденных в Воронежской области Российской Федерации. Согласно предоставленным данным в 2008 г., из 103 детей с ОНМТ умерли 25,3%, в том числе: 50,0% – в течение первых 7 суток жизни; 30,7% – в течение первого месяца жизни; 19,3% – в течение первых 3 мес жизни. Из стационара были выписаны 74,7% детей, все они преодолели критический период в 1 год. В 2012 г. из 148 детей с массой тела при рождении менее 1500 г., умерли 7,4%, в том числе 81,8% – на первой неделе жизни; 12,2% – в течение первого месяца жизни. 92,5% детей с ОНМТ были выписаны из стационара и все дожили до года. В 2008 г. родилось 16 детей с ЭНМТ; 76,9% из них умерли до 7-х суток жизни, 23,0% – на первом месяце жизни. 18,75% детей были выписаны из стационара и дожили до года. В 2012 г. родилось 69 детей с массой тела менее 1000 г. Из них 61,5% умерли на первой неделе жизни, 25,6% – в течение первого месяца жизни, 10,3% – в первые 3 мес. жизни, 2,6% – в возрасте 3,5 мес., 43,4% пациентов были выписаны из стационара и дожили до года [14].
Неонатальный период является наиболее критическим в жизни недоношенного ребенка, так как именно в этот период времени происходит перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхательной и сердечнососудистой, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в бронхолегочной системе [19; 32; 46; 53].
Респираторные нарушения занимают значительное место в структуре смертности и заболеваемости новорожденных. Анализ причин смерти новорожденных в 187 странах мира в период с 1980 по 2010 гг., опубликованный R. Lozano et al. в 2012 г., показал, что в 28,6% случаях причиной летального исхода стали осложнения преждевременных родов, включающие респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных и БЛД. На инфекционно воспалительные повреждения бронхолегочной системы пришлось только 6,8% случаев [111]. В Российской Федерации заболеваемость новорожденных респираторными нарушениями в 2014 г. составила 18,5 на 1000 родившихся живыми доношенных и 431,4 на 1000 недоношенных с преобладанием РДС новорожденных [44]. Современные достижения перинатальной медицины в области интенсивной терапии новорожденных позволяют значительно увеличить выживаемость недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Однако, результаты многочисленных проспективных исследований свидетельствуют о том, что у недоношенных новорожденных, требующих проведения агрессивной и длительной (более 72 часов) респираторной терапии, формируется хроническое повреждение легочной ткани, реализующееся в бронхолегочную дисплазию [140; 91; 150; 44]. БЛД может стать причиной отдаленной летальности от причин, связанных с повреждением бронхолегочной системы [214; 85], либо усугублять неврологический статус и прогноз глубоконедоношенных детей [94].
В настоящее время представления об этиологии и патогенезе, клинические, рентгенологические и патоморфологические характеристики заболевания претерпели значительные изменения и во многом остаются противоречивыми. Считается, что этиология заболевания мультифакториальная и существует генетический риск исхода респираторных нарушений, характерных для неонатального периода в БЛД [107; 203].
Таким образом, в условиях современной перинатологии особый интерес представляет поиск ассоциаций между особенностями разнообразных генных систем у глубоконедоношенных новорожденных и характером течения респираторной патологии, что влияет на развитие БЛД у этих пациентов. Это позволит своевременно выявлять случаи высокой наследственной предрасположенности и в индивидуальном порядке определять тактику лечения респираторной патологии.
Структура и функции главного комплекса гистосовместимости. Гены системы HLA
Класс III содержит продукты генов, кодирующих компоненты комплимента (С2, С4А, С4В), фактор пропердина (Bf), - и -цепочки фактора некроза опухолей (ФНО), цитохром-Р450-стероид-21-гидроксилазу (CYP21A и CYP21B). Компоненты класса III важны для активации комплемента, опсонизации и выработки факторов хемотаксиса [48].
Полигенность, полиаллелизм и одновременная экспрессия с обеих молекул ДНК предрасполагают к широкой индивидуальной вариабельности по указанным группам генов и, как следствие, уникальности антигенного состава комплекса HLA [30].
Необходимо отметить, что HLA система не только одна из наиболее полиморфных генных систем, но является и наиболее полифункциональной. В многочисленных работах показана роль HLA системы в контроле иммунного ответа, идентификации и презентации антигенов, регуляции взаимодействия иммунокомпетентных клеток организма, уровня и синтеза стероидных гормонов и цАМФ. Нарушение данных функций способствует развитию ряда заболеваний. К болезням, известным как HLA-ассоциированные, относятся преимущественно аутоиммунные болезни, инфекционно-воспалительная патология и злокачественные новообразования.
Благодаря обширным исследованиям в России и по всему миру, было установлено, что особенности аллельного полиморфизма HLA-генов у конкретных индивидуумов влияют на способность -клеток экспрессировать МНС-белки II-го класса и, таким образом, на предрасположенность к сахарному диабету I-го типа. Основными HLA-маркерами предрасположенности к сахарному диабету I-го типа в 11 обследованных популяционных группах России и стран СНГ оказались специфичности DRB1 03 и DRB1 04. В качестве «защитных» маркеров развития СД I-го типа были установлены следующие варианты гена DRB1: 07, 11, 13, 15 и 16 [13]. Ряд исследований также указывают на связь «маркерных» DRB1 генотипов с развитием сахарного диабета I-го типа. В частности, в работе, проведенной Schipper R.F. et al., 2001, была подтверждена роль генотипов DRB1 09 / DQB1 09 и DRB1 17 / DQB1 02 в развитии этого заболевания в голландской популяции [136], в то время как сочетанное присутствие в генотипе аллелей DRB1 02 и DQB1 0602, по мнению Tiberti C. et al., 2000, является протективным в отношении формирования сахарного диабета I-го типа [79]. Ассоциация HLA-B27 с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) является одной из самых сильных известных в настоящее время генетических ассоциаций [157].
Среди генетических маркеров, сцепленных с ревматоидным артритом, наиболее значимый вклад принадлежит генам локуса DRB1. Группой российских исследователей показано, что присутствие в генотипе DRB1 01 и DRB1 04 детерминирует уровень синтеза антител, участвующих в реализации аутоиммунного процесса и предрасполагает к развитию заболевания. Маркерами-протекторами, согласно результатам этого исследования, являются аллели DRB1 02, DRB1 06 и DRB1 07 [27].
Еще одним HLA–ассоциированным заболеванием является целиакия. Согласно имеющимся данным, около 95,0% больных целиакией являются носителями аллелей HLA-DQ 2 и HLA-DQ 8, которые могут выступать в роли генетических маркеров предрасположенности к вышеуказанному заболеванию [201].
Широко дискутируется проблема аллоиммунных отношений при беременности с учетом совместимости супругов, матери и плода по антигенам системы HLA. Так, ряд авторов отмечают увеличение частоты встречаемости определенных аллелей генов HLA I-го и II-го классов как среди женщин с привычным невынашиванием беременности, так и у мужчин, чьи жены сталкивались с проблемой привычного невынашивания. Сообщается о взаимосвязи между HLA-DR 3 аллелем и невынашиванием беременности [134], о повышении частоты встречаемости определенных вариантов HLA-DQA1 локуса у бесплодных супружеских пар [153]. По данным Т.С. Бескоровайной, 2005, ассоциированными с привычным невынашиванием беременности являются аллели локуса DQB1 0302, DQB1 0201 и DQB1 0602 [11].
Согласно данным И. Н. Фетисовой, 2007, фактором риска развития первичного бесплодия, сопровождающегося гиперпролактинемией, является наличие в генотипе женщины аллелей DQA1 0102, DQB1 0602, генотипов DQA1 0101/0102 и DQA1 0102/0201. Кроме того, установлена тесная связь между наличием в генотипе женщины гаплотипа DQA1-DQB1 0401-0401 и развитием привычного невынашивания беременности на ранних сроках. У мужчин присутствие аллелей DRB1 01, DQA1 0101, DQB1 0503, гаплотипа DRB1-DQA1 06-0101, сочеталось с развитием тяжелых форм патозооспермии (олигозооспермия III-ей степени, азооспермия) [51].
Накопленные в литературе данные свидетельствуют о причастности генов системы гистосовместимости в реализации онкопатологии.
Результаты проведенных в последние годы исследований подтвердили участие генов HLA в формировании предрасположенности к развитию рака легких. Согласно результатам работы, проведенной Bulut I. et al., 2009, частота гена HLA-A2 была статистически выше у пациентов с терминальной стадией рака легкого, чем у пациентов с ранней стадией заболевания. Частота DRB1 07 по сравнению с контролем была ниже, чем у заболевших. Аллель HLA-A2 значительно чаще встречался у пациентов с критическим поражением лимфатических узлов и был связан с возникновением отдаленных метастазов. HLA-A26 оказался важным протективным аллелем, препятствующим генерализации онкологического процесса [64]. Группой японских исследователей было установлено, что у лиц с гистологически верифицированной аденокарциномой легких достоверно чаще встречался аллель DQA1 0301, чем в группе контроля, что может свидетельствовать о его причастности к формированию опухоли [144].
В исследовании O. Araz et al., 2015 убедительно показана роль генов HLA в эффективности химиотерапии онкологических заболеваний легких. Было установлено, что экспрессия HLA-A32, -B41, -B57, DRB1 13 достоверно чаще встречалась в группах полного и частичного ответа на химиотерапию, чем в контрольной группе. Частота HLA-A11, -A29, -BW6, -CW3, и DRB1 03 оказалась выше в стабильных и прогрессирующих группах заболеваний, принимающих химиотерапию, чем в контроле, а антигены HLA-A2 и HLA-B49 были статистически достоверно связаны с пятилетней выживаемостью [106]. Исследование, посвященное изучению полиморфизмов HLA-антигенов у женщин с раком молочной железы позволило выделить протективные аллели (DRB1 13 и DQB1 06), наличие в генотипе которых, снижает риск возникновения данного заболевания [175].
Помимо указанных выше нозологических форм, доказана причастность генов HLA системы в реализации колоректальной карциномы [135], инвазивного рака шейки матки [139], лейкемии [194], саркомы Юинга, остеогенной саркоме, нейробластоме, нефробластоме, герминогенных опухолях [3] и ряда других онкологических заболеваний.
Полиморфизмы генов системы HLA, контролирующие защитные реакции организма, определяют различный характер воспалительной реакции и силу иммунного ответа при внедрении патогенов.
Генетическая предрасположенность является важным фактором, детерминирующим начало, характер течения и исход ряда хронических инфекционно-воспалительных заболеваний печени, среди которых на первый план выходят вирусные гепатиты. Большинство генетических исследований у больных с HBV и НСV-инфекцией связаны с изучением HLA-специфичностей. Так, согласно данным исследования А. Х. Ахминеевой и др., 2008, высокий риск развития хронического вирусного гепатита С тесно связан с наличием в генотипе генов DQA1 0101 и DQB1 0501. Протективными свойствами в отношении развития НСV-инфекции обладают аллели DRB1 15 и DQA1 0102 [6].
Состояние новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных
В группе новорожденных с БЛД было 26 мальчиков (52,0%) и 24 девочки (48,0%), во II-ой группе 23 мальчика (48,9%) и 24 девочки (51,1%) (р 0,05).
Согласно полученным данным, БЛД сформировалась у менее зрелых новорожденных. В I-ой группе значимо чаще встречались дети, родившиеся на сроке гестации 25-27 нед. (44,0% в I-ой группе и 12,8% во II-ой, p 0,001). Риск формирования бронхолегочной дисплазии у новорожденных с гестационным возрастом 25-27 нед. был значительно выше (OR = 5,37 (1,93-14,93)). В то же время, гестационный возраст 31-34 нед. был более характерен для новорожденных, выздоровевших от респираторной патологии, чем для детей, сформировавших хроническое повреждение легких (29,8 и 8,0%, соответственно, р = 0,0056) (таблица 13).
Средний гестационный возраст (Me) у детей I-ой группы составил - 28 [27; 29] нед., а у детей II-ой группы - 30 [28; 31] нед. Различия также статистически значимы (р 0,001).
Средняя масса (Ме) у детей I-ой группы составила 959,5 [830,0; 1100,0] г, у детей II-ой группы – 1278,0 [984,0; 1400,0] г, (p 0,001). Средняя длина тела – 34,0 [33,0; 36,0] см и 38,0 [35,0; 40,0] см, (p 0,001) соответственно. Средняя окружность головы у детей I-ой группы составила 26,0 [24,0; 27,0] см, у детей II-ой группы – 27,0 [25,5; 28,0] см (р = 0,007). Средняя окружность груди – 23,0 [21,0; 24,0] см и 24,0 [23,0; 25,0] см (р = 0,032) соответственно.
В результате проведенного анализа были выявлены статистически значимые различия во всех четырех показателях физического развития детей из основной группы и группы сравнения. В группе детей, сформировавших в исходе дыхательных нарушений БЛД, масса тела при рождении, длина тела, окружность головы и груди были значимо меньше.
В обеих группах физическое развитие детей в подавляющем большинстве случаев соответствовало гестационному возрасту (ГВ). Количество детей с массо-ростовыми показателями ниже 10-го перцентиля достоверно не различалось. В 1 группе родилось 9 (18,0%) детей с синдромом задержки внутриутробного развития (СЗВУР). Из них 6 детей маловесных для ГВ, 3 детей малых для ГВ. Во 2 группе СЗВУР диагностирован у 10 (21,3%) детей, из них – 3 детей маловесных для гестационного возраста, 7 – малых для гестационного возраста.
Всем детям при рождении для определения тяжести асфиксии проводилась оценка по шкале Апгар (таблица 15).
В состоянии умеренной асфиксии (оценка по Апгар 4–7 баллов) статистически значимо чаще рождались дети, не сформировавшие БЛД, по сравнению с группой детей, у которых БЛД реализовалась (38,0 и 65,9% соответственно, р = 0,0052) (рисунок 3). В тяжелой асфиксии (оценка по Апгар 3 балла и менее) достоверно чаще рождались дети с БЛД в сравнении с группой новорожденных без БЛД (62,0 и 34,1% соответственно, р = 0,0052). Риск формирования хронической патологии легких у пациентов с тяжелой асфиксией был выше, чем у новорожденных с умеренной асфиксией (OR = 3,16 (1,38–7,26)). Это может быть объяснено тем, что необходимость интубации трахеи в родовом зале у глубоконедоношенных новорожденных, рожденных в состоянии тяжелой асфиксии, могла быть сопряжена с высоким риском ассоциированных с эндотрахеальной вентиляцией повреждений легких уже на этапе родового зала, что являлось значимым неблагоприятным фактором в отношении риска формирования хронического повреждения легких. Наличие спонтанной дыхательной активности у новорожденных с умеренной асфиксией делает возможным применение методов неинвазивной ИВЛ (CPAP, NIPPV) и значительно снизить риск формирования БЛД у новорожденного, что и наблюдалось во второй группе.
При оценке дыхательных расстройств по шкале Сильверман (таблица 16) не было выявлено статистически значимых различий в группах по тяжести дыхательных нарушений (р 0,05). Отсутствие статистически значимой связи можно связать с тем, что 32 детям из группы «БЛД» и 15 детям из группы срвнения не была проведена оценка тяжести дыхательной недостаточности на этапе родильного зала по вышеуказанной шкале, в связи с необходимостью интубации и проведением ИВЛ через ЭТТ с первой минуты жизни.
Всем недоношенным новорожденным с ОНМТ и ЭНМТ, включенным в исследование, проводился комплекс первичной реанимационной помощи в родовом зале, согласно документам, регламентирующим алгоритм ее проведения [17]. С целью восстановления и стабилизации дыхательной функции применялись следующие способы респираторной поддержки: масочная ИВЛ, эндотрахеальная ИВЛ и применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как при помощи маски, так и с использованием мононазальной или биназальных канюль. С целью обеспечение вышеуказанных способов респираторной поддержки использовалась системы типа «Т-коннектор» (Neopuff) с возможностью контроля давления на вдохе (PIP), давления в конце выдоха (PEEP) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Также следует отметить, что перечисленные способы могли быть как изолированными, так и комбинированными в зависимости от клинической ситуации и потребности в том или ином объеме респираторной поддержки. Для восстановления дыхания применялся маневр продленного раздувания легких у новорожденных, которые не имели спонтанных инспираторных попыток. Часть новорожденных не потребовала проведения респираторной поддержки в родовом зале, либо потребовала только подачи дополнительного кислорода с целью достижения целевых показателей SрO2 к 10 минуте жизни.
Анализ способов респираторной поддержки в родовом зале, представленный в таблице 17, позволил установить, что все новорожденные, сформировавшие бронхолегочную дисплазию, потребовали проведения механической респираторной поддержки. Стоит отметить, что дети I-ой группы в сравнении со II-ой достоверно чаще потребовали назначения дополнительного кислорода (96,0 и 44,7% соответственно, p 0,001, OR = 29,71 (6,46–136,81)), проведения ИВЛ под положительным давлением через эндотрахеальную трубку (64,0 и 31,9% соответственно, р = 0,0014, (OR = 3,79 (1,63–8,81)), масочной вентиляции (74,0 и 40,4% соответственно, p 0,001, OR = 4,19 (1,78–9,91)). Также следует отметить, что в группе выздоровевших детей наблюдались 9 новорожденных, которые не потребовали механической респираторной поддержки в родовом зале, в то время как в группе «БЛД» таких детей не было (19,1 и 0% соответственно, p 0,001). Опираясь на полученные данные, можно предположить, что на формирование хронической бронхолегочной патологии у глубоконедоношенных новорожденных влияют способы респираторной терапии, используемые уже на этапе родового зала, связанные с применением дополнительного кислорода в дыхательной смеси и перемежающегося положительного давления (эндотрахеальная и масочная ИВЛ). Отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки в первые минуты жизни снижает риск формирования БЛД.
Введение препарата экзогенного сурфактанта в родовом зале проводилось детям согласно протоколу ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [17]. Во всех случаях был использован препарат порактант-альфа. Сурфактант вводился эндотрахеально в первые 20 минут жизни детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее, а также всем детям менее 30 недель при отсутствии проведения их матерям антенатальной профилактики стероидами и/или потребовавшим интубации трахеи для стабилизации кардиореспираторной функции в первые минуты жизни. Сурфактант вводился стандартным способом с использованием эндотрахеальной трубки в дозировке 200 мг/кг, болюсно. В 3 случаях была использована техника малоинвазивного эндотрахеального введения сурфактанта - LISA.
Всего 38 детей потребовали введения сурфактанта в родовом зале. Новорожденным, которые реализовали БЛД, введение сурфактанта с профилактической целью было проведено в 62,0% случаев (31 из 50), а в группе новорожденных без признаков БЛД - в 14,9% случаев (7 из 47), что оказалось статистически значимым (р 0,001). Было установлено, что потребность в сурфактантной терапии на этапе родового зала является значимым фактором риска формирования хронического повреждения бронхолегочной системы (OR = 9,33 (3,48-24,97)) (рисунок 4).
Полиморфизм генов системы HLA II класса у глубоконедоношенных новорожденных с респираторной патологией
Результаты сравнения частот встречаемости полиморфных вариантов генов системы HLA II класса в локусах DRB1, DQA1 и DQB1 у глубоконедоношенных новорожденных и у здоровых лиц, проживающих на территории Ивановской области [51], представлены в таблице 32.
Проведенный математический анализ данных позволяет говорить о том, что наиболее различимыми генами в сравниваемых группах оказались аллели локуса DQB1. Так, у новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г в сравнении с группой здорового населения Ивановской области достоверно чаще встречались аллели DQB1 0201 (28,7 и 17,8% соответственно, р = 0,034), DQB1 0601 (9,6 и 2,4% соответственно, р = 0,014) и DQB1 0602 (46,4 и 19,7% соответственно, р = 0,034). Кроме того, удалось установить статистически значимые различия в частоте встречаемости генов локуса DQA1. Аллели DQA1 0103 и DQA1 0501 достоверно чаще встречалась у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями, чем у здоровых обследованных лиц (37,8 и 7,7% соответственно, p 0,001 для DQA1 0103 и 36,7 и 24,0% соответственно, р = 0,034 для DQA1 0501). Особенности распределения аллелей в локусе DRB1 в рассматриваемых выше группах не имели статистически значимой разницы.
Результаты проведенного анализа частот встречаемости аллелей в локусах DRB1, DQA1 и DQB1 у глубоконедоношенных новорожденных с сформировавшейся бронхолегочной дисплазией и детей, у которых респираторная патология не трансформировалась в БЛД, представлены в таблице 33.
Согласно результатам настоящего исследования, у новорожденных с сформировавшейся хронической бронхолегочной патологией по сравнению с детьми без признаков формирования БЛД отмечались следующие особенности в накоплении полиморфных аллелей в локусах DRB1, DQA1 и DQB1. У детей I-ой группы значимо чаще, чем во II-ой, встречался аллель DRB 17 (25,0 и 6,5% соответственно, p = 0,022 OR = 4,26 (1,33–13,59)) (рисунок 14).
В пилотном исследовании G. Rocha et al., 2011 показана причастность генов локуса DRB1 системы HLA II-го класса, в частности аллеля DRB1 01 в реализации БЛД [189]. В то же время отечественными исследователями доказана протективная роль аллеля DRB1 11 в отношении формирования хронической бронхолегочной патологии у недоношенных новорожденных, перенесших респираторные нарушения в неонатальном периоде [5].
Анализ частот встречаемости аллелей локуса DQA1, позволил установить увеличение частоты встречаемости аллеля DQA1 0501 среди глубоконедоношенных новорожденных, которые сформировали БЛД в сравнении с пациентами, выздоровевшими от респираторной патологии (46,8 и 28,9% соответственно, р = 0,089), однако, разница не была статистически достоверной. Возможно, отсутствие статистической достоверности связано с недостаточным количеством наблюдений.
В то же время частота встречаемости аллеля DQB1 0201 была зарегистрирована значимо чаще в I-ой группе, чем во II-ой группе (38,8 и 19,6% соответственно, p = 0,046 ОR = 2,52 (1,04–6,11)) (рисунок 15).
Анализ совместного присутствия в генотипе новорожденного определенных аллелей системы HLA II-го класса показал, что у детей с хроническим повреждением бронхолегочной системы сочетанное присутствие в генотипе аллелей DRB1 17 и DQB1 0201 достоверно чаще встречалось в группе детей, сформировавших БЛД, чем у новорожденных, у которых дыхательные нарушения не трансформировались в бронхолегочную дисплазию (22,9 и 4,3% соответственно, р = 0,015, OR = 5,46 (1,52–19,56)), что может свидетельствовать о суммировании неблагоприятных эффектов вышеуказанных аллелей и способствовать значительному увеличению риска формирования хронического заболевания легких у детей.
Нами было установлено, что частота совместного присутствия в генотипе аллелей DRB1 17 и DQA1 0501 также значимо выше в I-ой группе, чем во II-ой (19,6 и 4,4% соответственно, р = 0,05, OR = 4,41 (1,18–16,41)). Сочетание аллеля DRB1 01 с аллелем DQA1 0101 с высокой степенью достоверности чаще встречалось в генотипе пациентов с бронхолегочной дисплазией в сравнении с детьми без формирования хронического повреждения бронхолегочной системы (23,9 и 4,4% соответственно, р = 0,014, OR = 5,64 (1,57–20,22)).
Среди недоношенных новорожденных, у которых сформировалась БЛД, сочетанное наличие в генотипе аллелей DQA1 0301 и DQB1 0501 не было обнаружено. В то же время, в группе выздоровевших от респираторной патологии новорожденных вышеуказанное сочетание встречалось в 13,3% случаев (р = 0,011). На основании полученных данных можно предположить, что данная особенность генотипа может выступать в роли протективного генетического фактора, препятствующего формированию хронической бронхолегочной патологии у новорожденных и служить маркером повышенной устойчивости к повреждению легких у данной категории детей.
Сравнение групп пациентов с бронхолегочной дисплазией и новорожденных без клинико-рентгенологических признаков БЛД между собой выявило статистически значимые отличия в основной группе и группе сравнения в частоте встречаемости гаплотипа DRB1-DQA1-DQB1 01-0101 0501. Вышеуказанная комбинация аллелей встречалась у 21,7% обследованных глубоконедоношенных новорожденных с БЛД, в то время как у выздоровевших от респираторных заболеваний детей данный гаплотип был зарегистрирован только в 4,4% случаев (р =0,027, OR = 5,01 (1,37–18,27)).
В работе Е.С. Брыляевой и др., 2011 были выделены маркеры предрасположенности к развитию хронической обструктивной болезни легких у взрослых представителей популяции Среднего Поволжья РФ. В частности, было показано, что для обструктивной патологии бронхолегочной системы у взрослых характерно наличие в генотипе аллелей DRB1 17 и DQB1 0201 [15]. Примечательно, что данные, полученные в настоящем исследовании у глубоконедоношенных новорожденных с БЛД, согласуются с данными вышеуказанной работы и свидетельствуют о том, что аллели DRB1 17 и DQB1 0201 ассоциированы с развитием хронической обструктивной патологии в различных возрастных группах.