Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современная концепция хронической болезни почек у детей 11
1.2. Эндотелиальная дисфункции при хронической болезни почек .14
1.3. Элементный статус и почки 20
1.4. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической болезнью почек 26
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
2.1. Дизайн исследования .31
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Общеклиническое обследование больных 32
2.2.2. Исследование маркёров эндотелиальной дисфункции 34
2.2.3. Исследование содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови и суточной моче 35
2.2.4. Исследование структурно-функциональных параметров сердца 36
2.2.5. Описание методов статистической обработки данных 39
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов с хронической болезнью почек, включенных в исследование .43
Глава 4. Показатели эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек у детей и подростков 52
Глава 5. Показатели элементного статуса у детей и подростков с различными стадиями хронической болезни почек 63
Глава 6. Структурно-функциональные изменения сердца при различных стадиях хронической болезни почек у детей и подростков 74
Заключение 87
Выводы .103
Практические рекомендации .105
Перспективы дальнейшей разработки темы .106
Список сокращений .107
Список литературы .109
Список иллюстративного материала .134
- Элементный статус и почки
- Клиническая характеристика пациентов с хронической болезнью почек, включенных в исследование
- Показатели элементного статуса у детей и подростков с различными стадиями хронической болезни почек
- Структурно-функциональные изменения сердца при различных стадиях хронической болезни почек у детей и подростков
Элементный статус и почки
В настоящее время представления о микро- и макроэлементозах – заболеваниях, синдромах и патологических состояниях, вызванных дефицитом, избытком или дисбалансом микро- и макроэлементов в организме человека -переживают принципиально новый этап своего развития. В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных ученых показана важная роль нарушений микро- и макроэлементного гомеостаза в патогенезе различных патологических состояний у детей [1, 108, 150, 196, 216]. Более того, нарушения элементного статуса способны изменять фармакокинетический и фармакодинамический ответ на воздействие лекарственных средств [1, 108, 178]. На сегодняшний день доказано, что нарушения элементного гомеостаза имеют большое значение в формировании патологии почек у детей [1, 95, 108, 150, 196, 214, 220].
Одним из важнейших эссенциальных микроэлементов в организме человека является цинк [9, 50, 188]. Он является составной частью свыше 300 металлоферментов, входит в состав генетического аппарата клетки, представляя около 100 цинксодержащих нуклеопротеидов [9, 187, 198, 215, 238, 244]. Известно, что цинк входит в состав супероксиддисмутазы – наиболее значимого фермента антиоксидантной системы и играет важную роль цинка в развитии окислительного стресса [216]. Снижение активности антиоксидантной системы, участвующей в формировании окислительного стресса, имеет большое значение в патогенезе АГ [12, 245]. Также велика роль цинка в обеспечении целостности сосудистого эндотелия, так как в ангиогенезе и ремоделировании сосудов принимают участие металлопротеиназы и цинк-содержащие протеолитические ферменты [159, 200]. Цинк-содержащим является также ангиотензин-превращающий фермент [186, 219].
Результаты научных работ показали, что нарушение баланса цинка сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии [228, 236, 245]. В исследованиях Kim (2013) продемонстрировано, что цинк принимает участие в регуляции артериального давления и в развитии артериальной гипертонии [186]. Tubek (2008) в своих работах определил отрицательную корреляцию между артериальным давлением и содержанием цинка в сыворотке крови у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией [226, 237, 239].
Цинк входит в состав ферментных активаторов секреции и реабсорбции различных веществ в почечных канальцах [95, 216]. Уровень сывороточного цинка имеет прямую корреляцию с СКФ. Концентрация цинка в сыворотке крови зависит от характера патологии почек. Так, при камнеобразующих процессах в почках уровень сывороточного цинка повышен, а при пиелонефритах и гломерулонефритах – снижен, что с одной стороны, может быть связано с алиментарным дефицитом, нарушением его всасывания, либо с «выщелачиванием» цинка, связанным с процедурой гемодиализа [95, 50]. С другой стороны, дефицит цинка может быть обусловлен системными воспалительными процессами, развивающимися у больных при заболеваниях почек [50, 95, 216].
Таким образом, анализируя литературные данные, можно сделать вывод о том, что главной причиной развития недостаточности цинка у пациентов с ХБП, по-видимому, является повышенное его потребление в условиях воспаления, оксидативного стресса, в процессах регенерации и репарации, а также метаболических сдвигов в организме. У пациентов с ХБП из-за дефицита цинка в организме может быть усиление перекисного окисления липидов и формирование своеобразного «порочного круга». Недостаток цинка способствует повреждению клеток и внутриклеточных структур, в том числе и в почках и поддерживает в них воспалительные и дистрофические процессы.
Железо - биологически значимый микроэлемент для организма человека. Оно является незаменимым компонентом большого количества различных белков и ферментов, обеспечивающих необходимый уровень аэробного метаболизма и окислительно - восстановительного гомеостаза. Данные многочисленных исследований показывают участие железа в механизмах оксидативного стресса и его влияние на миелопероксидазную активность при хронических бактериальных процессах [9, 95, 173, 228].
Железо способствует формированию в организме человека активных форм кислорода, которые оказывают повреждающее действие на сосудистый эндотелий [81, 173]. Свободный гем является основным источником редокс - активного железа и усиливает действие полиморфноядерных лейкоцитов, являющихся другими источниками активных форм кислорода, а также способствует образованию цитотоксических продуктов из липопротеидов низкой плотности. Большое количество гема содержит гемоглобин и, таким образом, представляет потенциальную опасность для эндотелия сосудов [81, 50, 173].
При хронической болезни почек повышается продукция большого количества маркеров воспаления и ЭД: C-реактивного белка, интерлейкина-6, гомоцистеина, фибриногена, ферритина и др. [62], что свидетельствует о том, что ХБП является состоянием хронического воспаления, которое провоцируется окислительным стрессом. В тканях организма железо катализирует окислительные реакции, при которых образуются свободные радикалы кислорода, нарушающие синтез ДНК [61].
Дефицит железа является одной из главных причин в патогенезе анемии у больных с ХБП [175, 61, 75, 100]. В отечественных и зарубежных исследованиях показано, что частота и тяжесть анемии нарастают по мере прогрессирования стадий ХБП. Анемия у больных с ХБП сопровождается развитием окислительного стресса, а лечение препаратами железа, как правило, способствует его развитию. Эндотелиальная дисфункция, в свою очередь, является причиной синдрома неадекватной продукции эритропоэтина на гипоксию, усугубляет течение анемии и повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений у данного контингента пациентов[81, 100, 132, 173, 228]. Наиболее часто анемия выявляется у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, причем степень её выраженности связана с ремоделированием сердечной мышцы. В исследованиях Т.Е. Панкратенко и соавт. (2011) выявлена взаимосвязь между анемией и развитием ГМЛЖ при ХБП у детей. Также показано, что тяжелая степень анемии при V стадии ХБП приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка и его конечного диастолического объема [62, 75]. По данным B. Chavers et al. (2004) и H. Wong et al. (2006) анемия у пациентов с ХБП способствует прогрессированию ХБП до V стадии. Своевременная терапия нефрогенной анемии способствует замедлению прогрессирования ХБП и является важной частью ведения таких пациентов [67].
Магний является жизненно важным макроэлементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток. Магний участвует в более чем 300 реакциях обмена веществ, в регуляции передачи нервных импульсов и в сокращении мышц, оказывает спазмолитическое и антиагрегантное действие. Его присутствие важно для метаболизма углеводов и жиров при производстве энергии, синтеза белков, ферментов и антиоксидантов, регулирования обмена холестерина, он сохраняет устойчивый ритм сердца, способствует нормализации давления, обеспечивает нормальное функционирование иммунной системы и метаболизм костной ткани [15, 29, 196].
На сегодняшний день в многочисленных публикациях российских и зарубежных исследователей доказано огромное значение макроэлемента магния в развитии различных патологических состояний [116, 196, 222]. По данным А.М. Шилова (2008г.) дефицит магния среди населения составляет 70% и может проявляться церебральным, сердечно-сосудистым и висцеральным синдромами [73]. Уменьшение магния в сыворотке крови способствует снижению синтеза NO эндотелиальными клетками коронарных сосудов [177, 208]. Доказано, что прием препаратов магния улучшает эндотелиальную функцию плечевой артерии. Дефицит магния повышает чувствительность сосудов к воздействию катехоламинов, за счет чего увеличивается активность ренина в крови [216]. В условиях недостатка магния в организме клетки более подвержены повреждающему действию окислительного стресса [196, 208, 221].
В работах Houston M. еt. аl. (2013), выявлена обратная корреляция между приемом магния, маркерами системного воспаления и ЭД [177, 221]. Недостаток магния в организме способен препятствовать репарации эндотелия и других слоев сосудистой стенки и может способствовать неадекватному или несвоевременному ангиогенезу [208].
Клиническая характеристика пациентов с хронической болезнью почек, включенных в исследование
В исследование было включено 104 пациента с хронической болезнью почек. Все обследованные пациенты были распределены на три группы, согласно стадиям ХБП, в соответствии с клиническими рекомендациями для ХБП Национального почечного фонда США (2002) и Российскими национальными рекомендациями по ХБП (2012) [67, 114, 183, 184] (таблица 3.1).
СКФ рассчитывали по формуле Шварца с использованием значений коэффициента, применяемого при измерении значения креатинина в сыворотке крови в мкмоль/л, результат выражен в мл/мин/1,73 м:
СКФ = рост (см)/креатинин сыворотки (мкмоль/л) x коэффициент, где коэффициент равен 48,4 (дети в возрасте от 2-12 лет и девочки старше 12 лет) и 61,6 – для мальчиков старше 12 лет).
Распределение исследуемых групп по полу выявило, что в первой и второй группах преобладали пациенты мужского пола, доля которых составляла от 57,7% до 61,9%. Среди пациентов третьей группы наибольшая доля исследуемых принадлежала женскому полу, составив 60,0%. Различия сравниваемых групп по половой структуре, оцененные с помощью критерия х2 Пирсона, были статистически значимы (р=0,046) (таблица 3.2).
При анализе возраста пациентов выявлено, что средний возраст пациентов в первой группе составил 11,26±3,8 года, во второй – 12,7±3,79 года, в третьей – 16,47±1,25 года, в группе контроля – 13,79±2,02.
Различия групп по возрасту, оцененные с помощью однофакторного дисперсионного анализа, были статистически значимыми (p 0,001), что было связано с более высоким значением показателя в третьей группе по сравнению с первой и второй группами (p 0,001 и p=0,008, соответственно). Наибольшую долю в структуре второй и третьей групп составляли пациенты в возрасте 14 лет и старше (53,8% и 80%, соответственно), в первой группе наибольший процент составляли пациенты в возрасте от 10 до 13 лет (38,1%). Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 3.3.
Анализ структуры почечной патологии, приведшей к хронической болезни почек у детей и подростков, показал преобладание хронического гломерулонефрита – 69,2% (n=72), среди других нозологий были врождённые пороки развития почек и мочевых путей, осложненные хроническим пиелонефритом - 23,1% (n=24), наследственный нефрит - 3,8% (n=4), состояние после перенесенного гемолитико-уремического синдрома (Stec-ГУС) – 2,9% (n=3), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – 1 % (n=1) (таблица 3.4).
В структуре хронического гломерулонефрита преобладали пациенты с нефротическим синдромом – 39 (54,2%) детей, гематурическая форма отмечена у 22 (30,5%), нефротический синдром с гематурией и гипертензией – 11 (15,3%) детей.
Нефробиопсия была проведена 45 пациентам с хроническим гломерулонефритом. Структура морфологических диагнозов у детей с хроническим гломерулонефритом представлена на рисунке 3.1. У 16 (35,6%) детей диагностирована болезнь минимальных изменений (БМИ), в 26,7% случаев (12 детей) мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МезПГН), у 10 (22,2%) детей диагностирован мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) выявлен у 7 (15,5%) пациентов.
Артериальная гипертензия является как следствием, так и причиной повреждения почек и одним из клинических маркеров прогрессирования почечной патологии. Более того, артериальная гипертензия при хронической болезни почек является фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных осложнений и повышающим летальность у таких пациентов [35, 2, 122, 174].
Всем пациентам с ХБП было проведено трехкратное разовое измерение артериального давления, по результатам которого у 71 (68,3%) пациента выявлено повышение АД выше 95 перцентиля для соответствующего возраста, роста и пола. Пациентам с повышенным АД было проведено суточное мониторирование артериального давления. Результаты сравнения средних показателей СМАД приведены в таблице 3.5.
Проведенный однофакторный дисперсионный анализ позволил установить статистически значимые различия показателей артериального давления в зависимости от стадии ХБП (p 0,05 во всех случаях). Во всех случаях средние значения показателей увеличивались с прогрессированием стадии ХБП.
С помощью апостериорного критерия Шеффе показатели исследуемых групп были сопоставлены попарно. Так, суточные и дневные значения САД и ДАД имели статистически значимые различия при сравнении пациентов с I и V стадией ХБП (р 0,001, p=0,001 и p=0,019, соответственно), при этом показатели у пациентов с III стадией ХБП были сопоставимыми с показателями у пациентов с I стадией ХБП, так и с показателями у пациентов с V стадией ХБП (p 0,05 во всех случаях). Ночные показатели артериального давления также имели общую тенденцию: отмечались статистически значимые различия при сравнении пациентов с ХБП V и с ХБП I стадии (для САД – p 0,001, для ДАД – p 0,001), с ХБП V и ХБП III стадии (как для САД, так и для ДАД – p=0,01). Существенное повышение ночных показателей АД отмечено при прогрессировании стадий ХБП. Индекс времени гипертензии позволил оценить время повышения АД в течение суток. ИВ САД и ДАД за все периоды наблюдения у пациентов с V стадией ХБП достоверно превышал аналогичные показатели при I и III стадиях ХБП.
По результатам проведения суточного мониторирования артериального давления были выделены группы пациентов со стабильной и лабильной формой артериальной гипертензии (таблица 3.6).
Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал недостаточное снижение САД у пациентов с III и V стадиями ХБП, т.е. ночное снижение АД менее 10% от среднедневной величины. С целью коррекции артериальной гипертензии у детей с ХБП использовали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с ХБП I стадии положительный эффект был достигнут в условиях монотерапии ингибиторами АПФ, у больных с ХБП III и V стадии оказалась необходимой комбинированная терапия.
Таким образом, у обследованных нами детей с повышением АД при ХБП по результатам СМАД чаще фиксировалась стабильная форма АГ (у 66,2% детей), у 33,8% пациентов выявлена лабильная форма АГ. Частота артериальной гипертензии нарастает с прогрессированием стадии ХБП. Нарушенный суточный профиль выявлен у 34,1% пациентов с III и V стадиями ХБП и характеризовался как «non-dippers». Наиболее существенные различия установлены среди пациентов с I и V стадиями ХБП.
Показатели элементного статуса у детей и подростков с различными стадиями хронической болезни почек
Нами проведено изучение содержания микроэлементов цинка, железа и макроэлемента магния в сыворотке крови и суточной моче у пациентов с I и III стадиями ХБП, с расчетом клиренсов и экскретируемых фракций данных элементов. У пациентов с V стадией ХБП в связи с отсутствием водовыделительной функции мы определили содержание цинка, железа, магния только в сыворотке крови. Полученные показатели сравнивались с показателями группы контроля. Результаты сравнения с контрольной группой представлены в таблице 5.1.
При изучении элементного статуса у пациентов с ХБП нами было выявлено статистически значимое снижение сывороточного уровня цинка, железа и магния по сравнению с контрольной группой (p 0,001).
Экскреция изучаемых элементов имела разнонаправленный характер. Повышенная экскреция была характерна для цинка и магния, которая была выявлена при I стадии ХБП с последующим нарастанием их значений при III стадии ХБП. Для железа была характерна сниженная экскреция на всех изучаемых стадиях ХБП (р 0,001).
Экскретируемая фракция цинка и магния статистически значимо увеличивалась при III стадии ХБП по сравнению с группой контроля (p 0,001). При I стадии заболевания различия были существенны только для магния, экскретируемая фракция которого увеличивалась более чем в 3 раза (p=0,016). Экскретируемая фракция железа отличалась статистически значимым снижением при I стадии ХБП до 0,029% (p=0,015), у пациентов с III стадией ХБП показатель увеличивался, достигая более чем в 2 раза повышенного содержания, по сравнению с контрольной группой (p=0,815). Аналогичными экскретируемой фракции были изменения клиренса изучаемых элементов. Так, если клиренс магния существенно увеличивался уже среди пациентов с ХБП I стадии (p 0,001), а при III стадии показатель был выше показателя контрольной группы в 8,5 раза (p 0,001), то клиренс цинка при ХБП I стадии изменялся несущественно, а при прогрессировании заболевания до III стадии увеличивался в 4,7 раза (p 0,001). Различия клиренса железа в зависимости от стадии ХБП были статистически не значимы (p 0,05).
Изучение содержания цинка, железа и магния в сыворотке крови в зависимости от стадии ХБП с помощью дисперсионного анализа показало, что различия содержания изучаемых элементов не имели существенных различий в зависимости от стадии ХБП (p 0,05 во всех случаях) (таблица 5.2). Однако, считаем необходимым отметить некоторую общую тенденцию к снижению содержания цинка, железа и магния в сыворотке крови у пациентов с III стадией ХБП и увеличению показателей при ХБП V стадии. Описанные изменения отражены графически на рисунке 5.1.
Проведенный с помощью критерия Манна-Уитни непараметрический статистический анализ позволил установить статистически значимые различия экскретируемых фракций всех изучаемых микро- и макроэлементов (p 0,001 во всех случаях). Данные показатели принимали более высокие значения в группе пациентов с III стадией ХБП. При этом различия содержания изучаемых элементов в моче были несущественными (p 0,05).
При изучении клиренса элементов у пациентов с I и III стадиями ХБП отмечались статистически значимые различия клиренса цинка и магния в зависимости от стадии ХБП (p=0,016 и p=0,003, соответственно). Клиренс железа не имел существенных различий при сравнении пациентов с I и III стадиями ХБП (p=0,172).
Следует отметить, что пациенты с III стадией ХБП отличались повышенными значениями клиренса изучаемых элементов. Для цинка медиана данного показателя составила 0,479 мл/мин, тогда как в группе пациентов с I стадией ХБП – 0,196 мл/мин. Медиана клиренса магния у пациентов с I стадией ХБП составила 5,27 мл/мин, у пациентов с III стадией более чем в 2 раза выше – 11,17 мл/мин. (таблица 5.3).
Нами проведен корреляционный анализ взаимосвязи показателей содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови, уровня оксида азота и показателей артериального давления.
У пациентов с ХБП I стадии выявлены статистически значимые обратные корреляции показателей дневного САД и ДАД с содержанием железа в сыворотке крови (p=0,032 и p=0,029, соответственно), а также дневного САД с содержанием магния (p=0,043). Уровень значимости обратной корреляции содержания магния и дневного ДАД был близок к критическому (p=0,06). Согласно направлению наблюдаемых корреляций, повышение АД ожидалось у пациентов со сниженным содержанием железа и магния (таблица 5.4).
Дополнительно нами была проведена оценка прогностической значимости содержания железа и магния в сыворотке крови для определения вероятности повышения дневных показателей САД выше 130 мм.рт.ст. с помощью метода ROC-кривых. Аналогичные прогностические модели для оценки риска повышенного ДАД оказались статистически не значимыми, в связи с чем не описывались.
График ROC-кривой, характеризующей взаимосвязь содержания железа в сыворотке крови и дневного САД представлен на рисунке 5.2.
Площадь под ROC-кривой составила 0,683±0,091 с 95% ДИ: 0,504-0,862. Пороговое значение содержания железа в сыворотке крови в точке cut-off составило 1,013 мкг/мл. При уровне данного показателя ниже данного значения, прогнозировался высокий риск повышения дневного САД выше 130 мм рт.ст. Чувствительность и специфичность метода прогнозирования случаев повышения дневного САД исходя из значения содержания железа в сыворотке крови в точке cut-off составили 71,4% и 60,9% соответственно.
График ROC-кривой, характеризующей взаимосвязь содержания магния в сыворотке крови и дневного САД представлен на рисунке 5.3.
Площадь под ROC-кривой составила 0,686±0,092 с 95% ДИ: 0,505-0,867. Пороговое значение содержания магния в сыворотке крови в точке cut-off составило 1,835 мг/дл. При уровне показателя ниже данного значения, прогнозировался высокий риск повышения дневного САД выше 130 мм рт.ст. Чувствительность и специфичность метода прогнозирования случаев повышения дневного САД исходя из значения содержания магния в сыворотке крови в точке cut-off составили 92,9% и 56,5% соответственно.
Среди пациентов с III стадией ХБП была установлена статистически значимая обратная корреляция содержания магния в сыворотке крови с показателями артериального давления: дневного и ночного САД (p 0,001) и ночного ДАД (p=0,033). При V стадии ХБП выявлена статистически значимая обратная корреляция сывороточного магния с ночным ДАД (p=0,027). Связи с дневным и ночным САД оказались статистически не значимыми (p 0,05) (таблица 5.5).
Исходя из полученного значения коэффициента регрессии, увеличение содержания магния в сыворотке крови на 0,1 мг/дл (или на 1 мг/л) сопровождалось увеличением содержания оксида азота в сыворотке крови на 7,95 мкмоль/л. Коэффициент детерминации свидетельствовал о том, что в полученной регрессионной модели были учтены 44,4% факторов, влияющих на содержание оксида азота в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Коэффициент корреляции составил 0,667, что характеризовало данную связь как прямую, заметной тесноты по шкале Чеддока. Связь была статистически значимой (p 0,001).
На рисунке 5.4 представлена графически регрессионная зависимость, описанная уравнением (14).
Структурно-функциональные изменения сердца при различных стадиях хронической болезни почек у детей и подростков
У пациентов с ХБП высока вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная патология является главной причиной смертности пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, а также пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний характерно для всех нефрологических больных, не зависит от характера заболевания почек и нарастает по мере прогрессирования ХБП [67, 64].
Нами были изучены данные эхокардиографического обследования детей и подростков при различных стадиях ХБП. При этом, учитывая выявленные ранее различия исследуемых групп по возрасту, в качестве кофактора использовалась площадь поверхности тела, исходя из величины которой все пациенты были разделены на 3 категории: 0,6-1,0 м2, 1,1-1,5 м2 и 1,5 м2 и выше, согласно рекомендациям Feigenbaum H. (2005). Это позволило устранить влияние неоднородности групп по возрастному составу на результаты сравнения. Однако, в связи с незначительным количеством пациентов с ХБП III и V стадии среди исследуемых с площадью поверхности тела до 1,5 м2, сравнение количественных показателей размеров сердца по данным Эхо-КГ было проведено только для пациентов с площадью поверхности тела от 1,5 м2 и выше. Данная категория включала 20 человек с ХБП I стадии, 14 человек с ХБП III стадии и 12 человек с ХБП V стадии, а также 24 исследуемых из группы контроля. Результаты сопоставления размеров сердца по данным Эхо-КГ в зависимости от наличия и стадии ХБП представлены в таблице 6.1.
Согласно результатам проведенного однофакторного дисперсионного анализа, эхокардиографические показатели сердца существенно различались у исследуемых пациентов в зависимости от наличия и стадии ХБП (p 0,05 для всех показателей). В целом, при прогрессировании стадий ХБП отмечалось статистически значимое увеличение толщины сердечных стенок и размеров полостей сердца.
С целью определения стадии ХБП, при которой размеры сердца существенно отклонялись от нормы, нами было проведено сравнение эхокардиографических параметров сердца у пациентов с различными стадиями ХБП и контрольной группы с помощью апостериорного критерия Шеффе. Полученные результаты приведены в таблице 6.2.
Проведенный анализ показал, что пациенты с ХБП I стадии хотя и отличались от группы контроля несколько увеличенными показателями Эхо-КГ, однако различия были статистически не значимыми (p 0,05 для всех показателей).
Особый интерес представляли показатели Эхо-КГ, определенные среди пациентов с ХБП III стадии. У них отмечалось существенное увеличение ТЗСЛЖ (p=0,001) и КДР (p=0,037). Изменения толщины МЖП, размеров ЛП и величины КСР были статистически не значимыми (p 0,05).
Пациенты с ХБП V стадии отличались статистически значимым увеличением размеров ЛП, ТЗСЛЖ и МЖП (p 0,01), а также статистически значимым увеличением КДР и КСР левого желудочка (p 0,01).
Нами было проведено сравнение частоты превышения показателями Эхо-КГ пациентов с ХБП с показателями нормы среди исследуемых с площадью поверхности тела от 1,5 м2 и выше в зависимости от наличия и стадии ХБП, используя нормы размеров сердечных полостей и толщины стенок, установленные Feigenbaum H. (2005) в зависимости от площади поверхности тела детей (таблица 6.3).
Исходя из представленных результатов, следует отметить статистически значимые различия частоты случаев повышения значений относительно нормы в зависимости от стадии ХБП для всех показателей (p 0,05).
Оценка размеров полостей сердца у детей с ХБП различных стадий свидетельствовала о существенном увеличении левых отделов при наступлении ХБП V стадии. Частота расширенного ЛП у пациентов с ХБП V стадии составляла 33,3%, увеличенного КДР – 16,7%, в то время как при начальных стадиях ХБП размеры указанных камер соответствовали норме во всех случаях.
Аналогично интерпретировались результаты сравнения частоты увеличения толщины МЖП и ЗСЛЖ в зависимости от наличия и стадии ХБП. В первой группе гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ отмечалась в 30,0 и 20,0%, соответственно. При III стадии ХБП изучаемые показатели увеличивались до 50,0 и 35,7%, а при ХБП V стадии – достигали 100%. Изменения частоты случаев увеличения МЖП и ЗСЛЖ при прогрессировании стадии ХБП были статистически значимыми (p 0,001). Наблюдаемая динамика показателей отражена графически на рисунке 6.1.
Проведенный анализ показал, что ММЛЖ, ИММЛЖ, независимо от способа расчета, и ИОТС статистически значимо увеличивались по мере прогрессирования стадий ХБП (p 0,001). ММЛЖ у пациентов с ХБП V стадии была существенно увеличена – в 2,3 раза по сравнению с группой контроля (p 0,001). Медиана ИММЛЖ, рассчитанного на рост2,7, в контрольной группе принимала минимальные среди всех исследуемых значения, составляя 21,4 г/м2,7. У пациентов с ХБП I стадии медиана показателя увеличивалась до 32 г/м2,7, а у пациентов с ХБП III стадии – до 34 г/м2,7. Наивысшим значением характеризовались пациенты с ХБП V стадии, у которых медиана ИММЛЖ составляла 40,9 г/м2,7.
При индивидуальной оценке индекса массы миокарда левого желудочка, рассчитанного на рост2,7, выявлено, что 9,5% детей с ХБП I стадии, 19,2% пациентов с ХБП III стадии и 46,7% подростков с ХБП V стадии имели ИММЛЖ на рост2,7 соответствующий 99-му перцентилю распределения, что составляет 47,58 г/м2,7 для мальчиков и 44,38 г/м2,7 для девочек, что свидетельствует о гипертрофии миокарда левого желудочка.
Кроме того, мы выделили группу пациентов с погранично высокими показателями ИММЛЖ на рост2,7, значения которых соответствуют 95-му перцентилю распределения, что составляет 36,88 г/м2,7для мальчиков и 39,36 г/м2,7 для девочек. В эту группу вошли 12,7% детей с ХБП I стадии, 26,9% пациентов с ХБП III стадии и 53,3% подростков с ХБП V стадии. Эти пациенты входят в группу высокого риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка.
Схожие результаты были получены при оценке ИММЛЖ, рассчитанного на площадь поверхности тела пациента. В контрольной группе медиана показателя составила 48,6 г/м2, при I стадии ХБП – 65,2 г/м2, при III стадии – 77,1 г/м2. Наивысшее значение показатель принимал при наличии ХБП V стадии, составив 106,2 г/м2.
При сравнении величины ИОТС в зависимости от наличия и стадии ХБП было также установлено статистически значимое увеличение показателя. Если в группе контроля и первой группе медиана ИОТС составила 0,28 и 0,29, соответственно, то во второй группе оказалась равной 0,32, а у пациентов с ХБП V стадии – 0,38.
Показатели ИОТС и ИММЛЖ были использованы нами для оценки геометрии миокарда, принимавшей следующие значения: нормальная геометрия, концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия. Распределение пациентов по различным категориям геометрии миокарда в зависимости от наличия и стадии ХБП представлено в таблице 6.6.