Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Механизмы возникновения головных и абдоминальных болей у детей и подростков 10
1.2. Механизмы возникновения хронической боли у подростков 11
1.3. Хронические головные боли у детей и подростков 14
1.4. Механизмы развития первичных головных болей у подростков 17
1.5. Рецидивирующие абдоминальные боли функционального происхождения у детей и подростков 23
1.6. Механизмы развития абдоминальной боли функционального происхождения у подростков 26
1.7. Механизмы развития сочетанных первичныхголовных и абдоминальных болей функционального происхожденияу подростков 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Организация исследования и формирование обследованных групп 34
2.2. Клиническая верификация нозологических форм 39
2.3. Объем и методы исследования 41
2.3.1. Блок базисного обследования 41
2.3.2. Блок клинического обследования 46
2.4. Математико-статистическая обработка и анализа материала 48
2.5. Этические аспекты работы 49
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 50
3.1. Распространенность выявленной патологии 50
3.2. Оценка однородности исследуемых групп по биологическим и социальным факторам 53
3.3. Результаты поиска и исследование биологических факторов 62
3.3.1. Данные изучения сонографических признаков 64
3.3.2. Данные электроэнцефалографического исследования 68
3.3.3. Данные исследования состояния и функции вегетативных отделов нервной системы 73
3.3.4. Данные исследования конституциональных особенностей и темпа онтогенеза 77
3.4. Результаты исследования психологических факторов 80
3.5. Результаты поиска и исследования социальных факторов 90
3.6. Количественная оценка значимости выявленных факторов одномерным анализом 94
3.7. Данные многомерных методов анализа полученных результатов 101
3.7.1. Результаты проведенного дискриминантного анализа 101
3.7.2. Результаты анализа с помощью логистической регрессии 102
Глава 4. Принципы терапевтического воздействия 107
4.1. Возможные терапевтические подходы 107
4.2. Катамнестическое обследование детей 113
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 129
- Хронические головные боли у детей и подростков
- Механизмы развития сочетанных первичныхголовных и абдоминальных болей функционального происхожденияу подростков
- Объем и методы исследования
- Данные исследования состояния и функции вегетативных отделов нервной системы
Хронические головные боли у детей и подростков
В настоящее время актуальная проблема ХБ у детей приобрела междисциплинарный характер [124; 159]. Так, показано, что от 7,5 до 32,1 % детей и подростков испытывают ХБ, прежде всего в виде ГБ и АБ [163; 164; 159; 189]. Нередко различные ХБ сочетаются у одного пациента [181; 189; 200]. При рассмотрении механизмов возникновения болевых ощущений у детей и подростков, до настоящего времени остается гораздо больше вопросов, чем ответов на них [146; 163]. Большинство авторов склоняется к предположению, что ХБ у детей является результатом тесного взаимодействия биологического (физиологические механизмы ноцицепции), психологического (особенности психики) и социального (внешние причины стресса) факторов. Такая биопсихосоциальная модель была предложена еще в 1977 году Дж. Энджелом для объяснения возникновения психосоматической патологии [121]. Позже она была детализирована и адаптирована к генезу хронической боли у подростков [126]. В соответствии с этой концепцией, физический опыт болевых ощущений и ожидание его вызывают у индивида дополнительные эмоциональные реакции, которые в свою очередь усиливают боль. Такая «порочная» связь между физическими и психологическими симптомами усугубляется социальными взаимоотношениями, вызывающими хронический стресс. Кроме того, существует и обратное негативное влияние болевых ощущений пациента на социальные взаимоотношения, в частности, семейные [147; 162]. Таким образом, имеют место сложные интегративные и интерактивные взаимоотношения компонентов биопсихосоциальной модели ХБ [23]. Эта модель нашла распространение для объяснения болей различной локализации, в том числе, при функциональных заболеваниях [23; 106; 114; 115; 116]. Эта концепция, в отличие от упрощенной биомедицинской модели, еще главенствующей в современной медицине, помогает «прокладывать мостик» между сомой, психикой и социальными условиями жизни пациента. Такой мостик позволяет индивидуализировать подход к больному, особенно при выборе лечебных мероприятий.
Влияние биологического фактора на возникновение боли в сложной многомерной модели обусловлено не только физиологическими механизмами передачи и рецепторного восприятия болевых импульсов от органов, но и, в существенной степени, снижением болевого порога на уровне рецепторов нейронов центрального и периферического отдела нервной системы. Эта общая висцеральная гиперчувствительность особенно свойственна детям и подросткам. Конституциональные различия в гиперчувствительности могут определять индивидуальную предрасположенность к возникновению у детей функциональных заболеваний с болевыми проявлениями [101; 103; 112; 129]. Значительную роль в формировании предрасположенности могут играть и личностные психологические особенности [12]. Речь идет, в первую очередь, о склонности индивида к депрессивным и тревожным состояниям [101; 112; 148]. Кроме того, восприимчивость к функциональным заболеваниям определяется не только характером внешних стресс-факторов, но и индивидуальной устойчивостью к таким воздействиям, т.е. степенью толерантности к стрессу [103; 112]. Представленная трехкомпонентная концепция ХБ у детей и подростков имеет обобщенный характер. Очевидно, что в этой сложной динамичной интегративной и интерактивной многомерной модели одновременно принимают участие различные этиологические факторы, которые в последнее время чаще обозначают термином «факторы риска». Выявление, устранение или модификация таких воздействий у детей и подростков является перспективным и эффективным направлением профилактической и клинической педиатрии. 1.3. Хронические головные боли у детей и подростков В настоящее время в развитых странах мира ГБ рассматривается как серьезная проблема, требующая внимания медицинской общественности и государства. Отражением возрастающего интереса к проблеме ГБ в мире стало создание и активная деятельность ряда организаций, в частности, Международного общества головной боли или Европейской федерации головной боли. В 2007 г. создано Российское общество по изучению головной боли, основными задачами которого являются объединение специалистов разного профиля в различных регионах нашей страны, координация образовательной, лечебной и исследовательской работы в этой области и пр. [56].
Вехой усилий специалистов всего мира, прежде всего, Европы, США, Японии и Австралии, стало создание Международной классификации расстройств, сопровождающихся ГБ второго пересмотра (ICHD-2, МКГБ-2) [131]. Она содержит не только диагностические критерии всех известных цефалгических синдромов, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных ГБ.
В соответствии с МКГБ-2, все многообразие цефалгий объединяется в 3 большие группы (части): первичные (часть I), вторичные (часть II), краниальные невралгии и лицевые боли (часть III). К первичным относятся случаи отсутствия какой-либо явной причины ГБ. Вторичными считаются ГБ, обусловленные органическими заболеваниями [46; 56]. Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об абсолютном преобладании у детей и подростков (90–98 %) первичных ГБ перед вторичными [; 25; 29; 30; 64; 83; 176; 202]. Крайне редко в детском возрасте встречаются и ГБ, которые в соответствии с классификацией могли бы быть отнесенными к 3-ей части МКГБ-2 («краниальные невралгии и лицевые боли»). Таким образом, применительно к детскому и подростковому возрастам допустимо минимизировать классификацию и рассматривать две ее основные части: первичные и вторичные ГБ.
Механизмы развития сочетанных первичныхголовных и абдоминальных болей функционального происхожденияу подростков
Объем и методы исследования имели этапный характер и зависели от цели и задач работы. Так, например, на этапе формирования групп ведущими методами были анкетный и индивидуальный активный опрос, анализ личных дел кадетов и их медицинской документации. Данные методы исследования преследовали цель сбора анамнеза болезни, а также получения биологической и социальной информации о каждом участвующем в работе воспитаннике (см. главу 2.1).
На следующем этапе работы проведено психологическое обследование (тестирование) и базисное маскированное обследование подростков обеих групп в условиях дневного стационара единым блоком неинвазивных методов. Целью этого этапа было определение психологических и биологических факторов, потенциально значимо ассоциирующихся с возникновением ПГБ и ФАБ.
Целью комплексного стационарного обследования больных подростков на 3-м этапе было подтверждение функционального характера расстройства у них путем исключения возможных органических причин ГБ и АБ. При этом объем обследования, особенно при использовании инвазивных методов, в значительной степени определялся характером симптоматики, в частности, «симптомами тревоги» (см. главу 1).
Блок базисного обследования включал в себя уточнение анамнеза, объективный осмотр, проведение антропометрии, определения выраженности фенотипических признаков ДСТ, оценки уровня половой зрелости, комплексной ультразвуковой диагностики, ЭЭГ, ЭКГ, КИГ и опроса для характеристики вегетативного отдела нервной системы, психологического тестирования. Важно отметить, что на данном этапе охват обследования по единой схеме составил 100%.
Антропометрия включала в себя определение длины (см), массы тела (кг) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ); обхвата плеча (см) по общепринятой методике [77]. Степень развития жирового компонента и топографии подкожного жира определяли путем калиперометрии кожно-жировых складок в 4-х точках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над гребнем подвздошной кости [37].
Балльную оценку фенотипических признаков (ДСТ) осуществляли на основании диагностических таблиц [4; 70]. В качестве критериев использовали антропометрические и фенотипические признаки, выявляемые при исследовании кожи, туловища, головы, лица, верхних и нижних конечностей. Степень выраженности каждого из 50 признаков оценивали по шкале от 0 до 3 баллов. Сумму баллов от 20 до 29 трактовали, как повышенную диспластическую стигматизацию, а от 30 и выше – как клинически выраженную ДСТ, при которой необходимо дополнительное обследование. Поскольку среди обследованных подростков 30 баллов были зарегистрированы лишь однократно, мы проанализировали частоту встречаемости в изученных группах подростков с балльной оценкой не менее 20 (повышенная диспластическая стигматизации или «пограничная» ДСТ).
Оценку полового развития воспитанников проводили по методике Дж. Таннера [186]. Для объективной оценки объема яичек и контроля их увеличения в процессе созревания использовали стандартный набор орхидометра Прадера.
Комплексная ультразвуковая диагностика включала в себя: исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ), нейросонографию головного мозга (НСГ), допплерографию магистральных сосудов головы (УЗДГ), эхокардиографию (ЭхоКГ). Все ультрасонографические исследования проведены на диагностическом аппарате Omnia Sonoline (Siemens, Германия) по стандартным методикам [16; 32]. Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на компьютерном электроэнцефалографе МБН (Россия), совмещенном с IBM PC по стандартной методике в 16 отведениях с записью на жесткий диск, с проведением функциональных проб.
Для оценки деятельности вегетативного отдела нервной системы проводились ЭКГ, кардиоинтервалография (КИГ). КИГ проведена только у 111 воспитанников, имеющих на ЭКГ синусовый ритм (60,7 % от участвующих в базисном обследовании). Выявленный у 72 подростков (39,3 %) эктопический предсердный ритм был расценен нами как показатель вегетативной дисфункции [49].
Вегетативная регуляция оценивалась у подростков по исходному вегетативному тонусу (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР). Для оценки ИВТ применяли опросник А.М. Вейна, и соавт. (1981), модифицированный для детского возраста Н.А. Белоконь, и соавт. (1987) [17]. По данным опросника подсчитывалось количество набранных ваготонических и симпатикотонических признаков. У здоровых кадетов число ваготонических признаков не превышает 4 х, симпатикотонических – менее 2, что соответствует эйтонии. К ваготоническому ИВТ отнесли кадетов, которые имели количество набранных ваготонических признаков более 4, симпатикотонических – менее 2. К симпатикотоническому ИВТ отнесли кадетов, имеющих ваготонических признаков не более 4, симпатикотонических признаков – более 2. Как правило, отмечается дисбаланс в обоих отделах вегетативной нервной системы и о характере исходного вегетативного тонуса судят по преобладанию количества симпатических или ваготонических признаков по сравнению со здоровыми. ИВТ описывают как симпатический (симпатикотония), парасимпатический (ваготония) и нормотонический (эйтония). Кроме оценки исходного вегетативного тонуса по таблицам у детей использовались и другие методы исследования. Так для определения ИВТ сердечно-сосудистой системы (ССС) использовался метод КИГ. В основе этого метода лежит способность синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны ССС. КИГ включала в себя последовательную запись 100 кардиоциклов во II стандартном ЭКГ-отведении в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с. Интервал R-R представлял собой единицу измерения КИГ. Показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (ИН) [Р.М. Баевский]. При проведении КИГ мы рассчитали соответствующие ИН и их соотношение. ИН в покое характеризует ИВТ, а отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает вегетативную реактивность (по данным КИГ), которую выделяют нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую. Этот раздел блока базисного обследования выполнен совместно с сотрудниками клиники детских болезней имени М.С. Маслова ВМедА: к.м.н. Анциферовой Е.С., к.м.н. Калядиным С.Б., д.м.н. Миролюбовым А.В., к.м.н. Середой Ю.В., к.м.н. Староверовым Ю.И., Ярыгиной С.В.
Психологическое тестирование испытуемых заняло существенное место в блоке базисного обследования и работы, в целом. Этот важный раздел выполнен совместно с аспирантом кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета Кузнецовой Е.А. под руководством профессора Мамайчук И.И.
Объем и методы исследования
Изучению личностных особенностей пациентов с хронической болью, в том числе при ПГБ и ФАБ, в последние десятилетия отводится большое внимание. Наличие тесной связи между этими состояниями и психологическими особенностями индивида, в том числе ребенка и подростка, в настоящее время сомнению не подвергается. Так, например, по мнению Римского комитета (Рим III), связь между психосоциальными факторами и некоторыми формами функциональных расстройств органов пищеварения доказана как у взрослых, так и у детей [146]. Комитет подчеркивает, что эта связь не является специфической. Функциональные расстройства органов пищеварения являются результатом сложных взаимодействий биологических, психологических и социальных факторов. Эти факторы необходимо рассматривать в их взаимодействии. Тем ни менее, терапевтическое воздействие на психосоциальный фактор является доказанным эффективным методом лечения таких расстройств.
В нашей работе, для исследования психологических особенностей подростков – воспитанников кадетских корпусов использованы 3 методических подхода: многофакторный личностный опросник Кеттелла с подсчетом коэффициента психической дезадаптации, клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина, Д.М. Менделевича и самооценка по Т.В. Дембо, С.Я. Рубинштейн (см. главу 2.3.1). Этот раздел работы выполнен совместно с кафедрой медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии СПбГУ (профессор Мамайчук И.И., аспирант Кузнецова Е. А.).
Результатом применения подросткового варианта опросника Кеттелла была балльная оценка 14 стандартных факторов и дополнительного вычисленного показателя – коэффициента дезадаптации. Предварительный анализ характера и структуры выборок по психологическим характеристикам продемонстрировал распределение переменных, не соответствующее нормальному, как при использовании методики Кеттелла, так и опросника К.К. Яхина, Д.М. Менделевича. В это связи, при обработке материала в обоих случаях применен непараметрический метод сравнения групп – критерий Манна-Уитни (U). Личностные факторные показатели по Кеттеллу представлены в таблице 3.15 в цифровых выражениях стенов. Как видно из данных таблиц получены статистически значимые различия по 11 из 15 изученных факторов при p 0,05–0,001. Необходимо отметить, что личностные особенности, свойственные тем или иным индивидам и представленные ниже, охарактеризованы не с клинических позиций, а с психологических. Фактор A (шизотимия – аффектомия). Меньшие значения этого фактора среди больных, особенно выраженные при ФАБ, говорят о большей обособленности, отчужденности таких индивидов, предпочтением работать в одиночку в сравнении со здоровыми подростками.
Фактор B (интеллект). По этому показателю также выявлены существенные отличия больных мальчиков от здоровых. Однако, в силу низкой валидизированности этого фактора, зависимости его от других психологических характеристик, выводы по этому показателю не делались.
Фактор C (степень эмоциональной устойчивости). Показатели этого признака во всех группах больных ниже, чем среди здоровых подростков (p 0,01–0,001). Данный факт может свидетельствовать о большей чувствительности, эмоциональной возбудимости и неустойчивости таких мальчиков, по сравнению с их здоровыми ровесниками.
Фактор D (флегматичность – возбудимость). Значения этого фактора среди здоровых кадетов (группа сравнения) оказалось статистически значимо более низкими в сравнении со всеми группами больных (p 0,05–0,001). Данный факт характеризует больных подростков, по сравнению с контролем, более нетерпеливыми, несдержанными, возбудимыми, эгоцентричными, привлекающими к себе внимание. Им также свойственны обидчивость, беспокойный сон.
Фактор E (пассивность – доминантность). Значения этого показателя в группе здоровых мальчиков выше, чем среди больных, особенно при наличии у них ГБН (p 0,02–0,01). Для таких индивидов характерна уступчивость и навязчивость в поведении. Они чаще выполняют роль ведомого, склонны к исповедованию перед другими, в поведении корректны.
Фактор F (осторожность – легкомыслие). Статистически значимых различий между группами не выявлено.
Фактор G (степень принятия моральных норм). Показатель оказался более низким только у больных с сочетанием ГБН и ФАБ в сравнении со здоровыми подростками (p 0,05), что может свидетельствовать об их склонности к поверхностности, эгоистичности, низкой обязательности, невыполнению социально-культурных требований и пр.
Фактор H (робость, застенчивость – смелость, авантюризм). Значение этого фактора оказалось значительно ниже в группах больных, чем среди здоровых подростков (p 0,02–0,001). Более низкие оценки характерны для застенчивых, боязливых, сдержанных индивидов. Они часто подсознательно ощущают чувство вины, собственной неполноценности. Фактор I (реализм – сензитивность). Статистически значимых различий между группами не получено. Фактор J (степень неврастеничности, фактор Гамлета). Статистически значимых различий между группами не обнаружено. Фактор O (самоуверенность – склонность к чувству вины). Более высокие цифры этого фактора определены у больных всех клинических вариантов, по сравнению с группой здоровых кадетов (p 0,05–0,001). Это может свидетельствовать в пользу более выраженной депрессивности этих пациентов, их склонности к мрачным предчувствиям, беспокойству, тревожности в трудных ситуациях. Фактор Q2 (степень групповой зависимости). Статистически значимых различий между группами не зарегистрировано. Фактор Q3 (степень самоконтроля). По распределение переменной в сравниваемых группах цифры среди больных индивидов оказались ниже, чем среди здоровых кадетов (p 0,02–0,001). Для индивидов с более низкой оценкой этого фактора характерны недостаточный волевой контроль, низкая интегрированность, импульсивность в поведении. Они часто не обращают внимания на требования социального порядка.
Данные исследования состояния и функции вегетативных отделов нервной системы
При планировании и реализации научной работы мы руководствовались современными методическими рекомендациями, ориентированными на принципы доказательной медицины. В этой связи, с целью снижения вероятности допущения систематических ошибок в «случай-контроль» исследовании применено ослепление (маскировка).
В последние годы, как уже упоминалось, роль медицинского компонента отбора (состояние здоровья) в довузовские военные общеобразовательные учреждения МО РФ существенно снизился. Ведущими способами отбора при поступлении в эти учреждения стали образовательный (уровень знаний) и социальный. Вместе с тем, продолжают действовать скрытые (латентные) факторы отбора. К ним относятся личные (семейные, опекунские) желания, стремления и мотивация. Очевидно, что по этой причине дети с частыми и тяжело протекающими болевыми проявлениями гораздо реже изъявляют желание поступать на обучение в эти, по сути интернатского типа, учреждения. Те, кто поступает, вскоре, нередко, бывают вынуждены отказываться от обучения в связи со своим заболеванием. Кроме того, опубликованные международные эпидемиологические данные (глава 1), как правило, базируются на данных первичных анкетных опросов. Такой подход, несомненно, может искажать истинное положение вещей за счет завышения популяционной частоты ГБ и АБ.
Поиски потенциальных факторов риска развития функциональных расстройств, протекающими с головной и абдоминальной болями у мальчиков – подростков велся в работе по трем компонентам, составляющим биопсихосоциальную модель патологии: биологическому, психологическому и социальному. В результате проведенного одномерного анализа удалось выделить 26 потенциальных факторов риска. Из них 24 статистически значимых, а 2 – условно значимых с целью их дальнейшего использования в системном анализе. Выявленные признаки легко разложились по всем трем компонентам модели.
В биологическую составляющую вошли конституциональные характеристики особенностей развития соединительного компонента, жировой ткани, а также темпа онтогенеза, оцененного по уровню полового созревания. Также в эту составляющую вошли: наличие эктопического сердечного ритма по данным ЭКГ, особенности -ритма по данным ЭЭГ, исходный вегетативный тонус и асимметрия кровотока на аорте, выявленная с помощью ультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов головы.
Психологический компонент составили 9 личностных факторов по Кеттеллу (A, C, D, E, G, O, Q3, Q4, G4/C) и 5 показателей шкал по опроснику невротических состояний (шкалы тревожности, депрессивности, астеничности, истеричности и обсессивно-фобическая шкала). Таким образом, в нашем исследовании оказалась максимально представленным именно эта составляющая модели: 14 потенциально валидных признаков из 26. Тогда как, на долю биологического и социального компонента – 12, их которых 2 мы посчитали условно значимыми.
В социальную составляющую вошли особенности семейного статуса и факт дополнительного занятия спортом. На этапе проведения одномерного статистического анализа обнаружены некоторые закономерности, которые могут иметь практическую значимость. Так, например, оказалось, что тесной ассоциации показателей деятельности вегетативных отделов нервной системы у подростков с болями неорганического происхождения у них не наблюдается. Тогда как до настоящего времени, в отечественной учебно-методической литературе, причины головной и/или абдоминальной болей часто объясняется дисфункцией вегетативной нервной системы. Причины появления головных болей у детей нередко связываются с асимметрией кровотока в сосудах шеи.
По данным нашего маскированного исследования такая связь не обнаружена. Полученные факты должны отразиться и на рекомендуемой терапии, т.е. отказу от необоснованного назначения ноотропных и сосудистых препаратов и средств «якобы» нормализующих вегетативную нервную систему, ставших, к сожалению, фактически базисными при функциональных болях у детей и подростков.
Научной новизной работы стала обнаружение тесной ассоциации между особенностями развития соединительной ткани индивида с наличием у него изучаемой патологии, особенно головной боли напряжения. Причем, эта связь установлена не с патологическими величинами дисплазии соединительной ткани (более 30 баллов), а с референтными значениями этого показателями, т.е. конституциональными морфологическими особенностями организма. Данный факт, по нашему мнению, открывает определенные перспективы изучения роли биологического фактора в генезе мультифакториальной патологии у детей и подростков. Остается необъяснимой выявленная в нашей работе тесная связь болевых проявлений функциональных расстройств у подростков мужского пола с дополнительным занятием ими спортом. В диссертации рассмотрены три возможных варианта такой ассоциации. Во-первых, чрезмерные физические нагрузки могут быть причиной болевых ощущений у подростков. Во-вторых, занятия спортом могут уменьшать боль, тем самым побуждать подростков к дополнительным физическим нагрузкам. В-третьих, связь между этими событиями имеет ложный характер, а дополнительные занятия в спортивных секциях подростков обусловлены их психологическими особенностями.