Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы здоровья детей с перинатальной патологией, их реабилитация и оценка качества жизни (обзор литературы) 12
1.1.Современные представления о роли факторов риска в формировании перинатальной патологии и недоношенности у детей 12
1.2. Особенности организации реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией. Семья как необходимое условие в системе комплексной реабилитации 18
1.3. Современные подходы к изучению качества жизни, связанного со здоровьем, у детей 24
Глава 2. Организация и этапы исследования 31
2.1. Материал, методы и дизайн исследования 31
2.2. Статистический анализ 38
Глава 3. Состояние здоровья семей и их детей, получающих этапную помощь в условиях реабилитационных центров Самарской области 43
3.1. Социально-гигиеническая характеристика семей, воспитывающих детей с перинатальной патологией 43
3.2. Клинико-анамнестические особенности матерей, родивших детей на разных сроках гестации 48
Глава 4. Состояние здоровья детей, имеющих отдаленные последствия перинатальной патологии 57
4.1. Особенности неоанатальных патологических состояний у детей с последствиями перинатальной патологии 57
4.2. Анализ заболеваемости у детей дошкольного возраста, имеющих отдаленные последствия перинатальной патологии 62
Глава 5. Качество жизни как критерий комплексного подхода в реабилитации детей 89
5.1. Оценка качества жизни детей-инвалидов дошкольного возраста в регионе Поволжья 89
5.2. Основные направления реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией в условиях центров Самарской области. Прогнозирование показателя качества жизни детей от эффективности комплексной реабилитации 96
Заключение 110
Список сокращений 129
Список литературы 129
Приложения. 158
- Особенности организации реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией. Семья как необходимое условие в системе комплексной реабилитации
- Клинико-анамнестические особенности матерей, родивших детей на разных сроках гестации
- Анализ заболеваемости у детей дошкольного возраста, имеющих отдаленные последствия перинатальной патологии
- Основные направления реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией в условиях центров Самарской области. Прогнозирование показателя качества жизни детей от эффективности комплексной реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значительная частота инвалидности у детей и подростков остается одной из ведущих медико-социальных проблем современной России. Как известно, в нашей стране более 600 тыс. детей-инвалидов и еще около 50 тыс. - с незарегистрированной инвалидностью [Максимова А.А. и др., 2013; Баранов А.А. и др., 2015; Рябченко О.В. и др. 2016; Полунин В.С. и др. 2017], причем частота инвалидизации детей имеет тенденцию к нарастанию. Одна из ведущих причин детской инвалидности - перинатальная патология, удельный вес е последствий в структуре причин инвалидности увеличивается в связи с успешностью первичной реанимации младенцев, родившихся в тяжелой асфиксии, в том числе глубоко недоношенных новорожденных [Беляева И.А. и др. 2011; Zhang YP. еt al. 2012]. Наряду с перинатальными причинами, сохраняют свою значимость в качестве причин инвалидности врожденные аномалии и пороки развития [Романова З.А. и др, 2013; Маматкулов Б.М. и др. 2015]. В общей популяции детского населения нашей страны частота детей-инвалидов колеблется от 1,9 до 2,5%, причем частота инвалидности увеличивается с возрастом, преимущественно за счет хронических соматических заболеваний и травм. Сведения об общей частоте инвалидности в популяции глубоко недоношенных детей противоречивы, но при этом они содержат значительно более высокие показатели - от 15 до 35%. По мнению большинства исследователей, степень риска формирования инвалидизирующих расстройству глубоко недоношенных детей определяется не столько массой тела при рождении, сколько гестационным возрастом [Blencowe H. et al. 2012; Малышкина А.И. и др. 2014; Панина О.С. и др. 2014; Серебренникова Е.С. и др. 2015; Авилов О.В. и др. 2017]. Наиболее высок риск тяжелой комбинированной (по нескольким заболеваниям) инвалидности у детей, родившихся и выживших при сроке гестации менее 24 недель [Башмакова Н.В. и др. 2015; Клестова Е.О. и др. 2016]. Структура нозологии болезней, связанных с ограничениями жизнедеятельности и наличием инвалидности, различается в зависимости от социально-экономической ситуации в отдельных регионах и странах, в том числе и в регионах нашей страны; учет этих различий необходим для разработки региональных программ реабилитации детей-инвалидов. В то же время необходим поиск новых подходов оценки эффективности реабилитационных мероприятий, и одним из таких критериев может явиться показатель качества жизни (КЖ) ребенка-инвалида и изменение его характеристик в процессе этапной реабилитации, призванной минимизировать ограничения жизнедеятельности и улучшить социальный прогноз для пациентов.
В связи с вышеперечисленными проблемами, возникает необходимость в изучении КЖ и дальнейшей помощи данной категории детей, включающей контроль основных проявлений заболеваний, минимизацию нарушений функционирования пациента в различных сферах, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализацию обстановки вокруг ребенка, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с окружающими людьми.
Степень разработанности темы
Современное изучение проблемы качества жизни опирается на фундаментальную научную базу, сформированную представителями отечественной и зарубежной науки. В исследование проблем и перспектив внедрения показателя КЖ, создание русских опросников для изучения параметров КЖ для отечественной педиатрии внесли свой вклад многие ученые: Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., Черников В.В., Сырчин Э.Ф., Бейн Б.Н., Воронов В.Г.
В литературе представлено небольшое количество результатов исследований, посвященных изучению параметров качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), у детей, родившихся преждевременно: с церебральной ишемией (Хетагурова Ю.Ю. и др., 2010), с перинатальной патологией (Ворошилина К.И. и др., 2015; Егорова В.Б. и др., 2017). В вышеперечисленных работах изучение КЖ у данной категории детей анализировалось в раннем возрасте на этапе лечения в стационаре для выхаживания недоношенных детей. Однако, при проведении анализа публикаций исследований КЖСЗ у детей-инвалидов дошкольного возраста, родившихся преждевременно, на этапе реабилитации мы не встречали. Необходимо также отметить, что при всем многообразии направлений исследования КЖ у детей пока остается малоисследованным таковое у детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, на уровне субъектов Российской Федерации, в том числе и в Самарской области. Данное обстоятельство обусловило необходимость изучения качества жизни у этих детей для совершенствования их комплексной реабилитации.
Цель исследования: оценка качества жизни детей-инвалидов дошкольного возраста, родившихся недоношенными и получающими этапную медицинскую помощь в учреждениях реабилитации Самарской области для разработки региональных профилактических и реабилитационных программ.
Гипотеза исследования
Наша гипотеза заключалась в том, что качество жизни детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, коррелирует с гестационным возрастом, эффективностью реабилитации и комплексом иных факторов, влияющих на здоровье и социализацию ребенка. Мы исходили из того, что оценка качества жизни детей является неотъемлемой частью разработки программ комплексной реабилитации детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными, в условиях реабилитационных центров.
Задачи исследования
1. Оценить особенности структуры инвалидности у детей 5-7-летнего возраста,
родившихся недоношенными, в сравнении с доношенными.
2. Проанализировать связь структуры инвалидности у детей, родившихся
недоношенными и достигших 5-7 лет, с гестационным возрастом.
-
Исследовать качество жизни детей-инвалидов дошкольного возраста, родившихся недоношенными, и характер связи между параметрами качества жизни, сроком гестации и особенностями перинатальной патологии.
-
Определить основные направления разработки и совершенствования региональных программ профилактики инвалидизации недоношенных детей и их этапной реабилитации.
Научная новизна исследования
Впервые в регионе среднего Поволжья (Самарская область) оценена структура причин инвалидности у детей дошкольного возраста во взаимосвязи с их преждевременным рождением и в зависимости от степени недоношенности.
Проведена дифференцированная оценка показателей качества жизни у недоношенных детей-инвалидов в возрасте 5-7 лет.
Создана программа для модернизации схемы диспансерного наблюдения детей, в том числе, родившихся недоношенными, в зависимости от вида врожденной деформации стопы и
последствий перинатального поражения центральной нервной системы (Куршина М.В., Мазур Л.И., Балашова Е.А. «Программа определения диспансерного наблюдения детей первого года жизни с врожденными деформациями стопы», регистрационный номер 2017611109, дата поступления 10.10.2016, дата государственной регистрации в Реестре программ ЭВМ 19.01.2017).
Теоретическая и практическая значимость работы
Комбинация клинических показателей и данных о КЖСЗ у детей, родившихся преждевременно, дает возможность провести оценку того, как болезнь и связанные с нею ограничения влияют на функционирование пациентов в физической и психической сферах, а также на их социальные отношения. Результаты исследования представляют дополнительную информацию о связи гестационного возраста ребенка, эффективности реабилитационной помощи и оценкой КЖСЗ, что позволит специалистам дифференцировано подходить к реабилитации данной категории детей, принимать обоснованные решения, минимизировать риски, делать достаточно точные прогнозы. Дальнейшие исследования в перспективе могут быть использованы для определения направлений социальной политики, формирования региональных программ охраны здоровья детей и распределения ресурсов здравоохранения.
Методология и методы исследования
Методология заключалась в анализе научных трудов отечественных и зарубежных
авторов, которые изучали причины возникновения преждевременных родов, особенности
социально-гигиенической характеристики семей, воспитывающих недоношенных детей,
состояние здоровья, качество жизни и эффективность помощи на разных этапах реабилитации у
детей, родившихся преждевременно. В работе использованы теоретические и
экспериментальные методы. Экспериментальные исследования заключались в изучении качества жизни у детей дошкольного возраста, родившихся преждевременно, и проводились на базах реабилитационных центров и реабилитационного отделения клиник г. Самара и Самарской области. Теоретические исследования базировались на применении методов математического анализа и прикладной статистики. Статистическая обработка данных проводилась с использованием специализированного лицензированного программного обеспечения SPSS Statistics версия 21 (лицензия № 20130626-3).
Положения, выносимые на защиту
1. Подтверждена взаимосвязь факторов пре- и перинатального риска с развитием
преждевременных родов; риск недонашивания при различных сочетаниях неблагоприятных
факторов реализующихся индивидуально.
2. Выявлен линейный характер регрессии и высокая зависимость качества жизни от
срока гестации недоношенных младенцев.
3. При анализе параметров качества жизни сферы физического и эмоционального
функционирования имеют высокие показатели и взаимосвязаны со сроком гестации, тогда как
социальное и ролевое функционирование имеют низкие показатели и не зависят от срока
рождения ребенка.
4. Определение показателей качества жизни позволяет разработать индивидуальный
подход к реабилитации и повысить ее эффективность у детей, родившихся недоношенными.
Степень достоверности результатов проведенных исследований
Достоверность научных положений и выводов основана на достаточном количественном объеме экспериментальных исследований, выполненных с применением статистической обработки полученных результатов. Процедура опроса с помощью русской версии международного общего опросника исследования КЖ PedsQL 4.0 Generic Core Scales для детей 5-7 лет проведена после получения официального разрешения Международного института по изучению качества жизни MAPI RESEARCH TRUST (Франция) - организации, координирующей исследования в данной области. Протокол вмешательства одобрен комитетом по биоэтике на базе института экспериментальной медицины и биотехнологий СамГМУ. Комиссией проведена проверка первичной документации и сделано заключение о достоверности материалов диссертации.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены на X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 26-28 ноября 2013 г.; научно-практической конференции «Межведомственное взаимодействие и преемственность в организации реабилитационной помощи детям-инвалидам и детям с ограниченными возможностями здоровья, родившимся недоношенными». Самара, 24 марта 2015 г.; научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые XXI века - от идеи к практике» «Аспирантские чтения -2015», посвящается 85-летию Клиник СамГМУ. Самара, 12 октября 2015 г.; «The training medical conference». Samara, April 28 2015 (the chair of foreign languages and latin SamSMU); межрегиональном научном форуме по вопросам педиатрии «Детский врач. Инновации. Наука. Практика», посвященный 45-летию ГБУЗ СО «Самарская городская детская клиническая больница № 1 им. Н.Н. Ивановой». Самара, 29 октября 2015 г.; научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые - от технологий XXI века к практическому здравоохранению» «Аспирантские чтения -2016» на секции «Педиатрия». Самара, 12 октября 2016 г.; XXIV Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий». Белгород, 31 марта 2017 г.; IV Международной научно-практической конференции «Наука и медицина: современный взгляд молодежи». Алматы, 20-21 апреля 2017 г.; 82-ой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа, 24 апреля 2017 г.; XV научно-практической конференции с международным участием «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века». Самара, 25-26 апреля 2017 г.; научно-практической конференции с международным участием «Научные достижения молодых ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны», «Аспирантские чтения -2017». Самара, 8 ноября 2017 г.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе реабилитационных центров: городское казенное учреждение Самарской области «Клявлинский реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», городское бюджетное учреждение Самарской области «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», в детском травматолого-ортопедическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора
Автором производился отбор и обследование детей дошкольного возраста, родившихся на разных сроках гестации, с использованием клинических, инструментальных исследований. Проведено исследование качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием русской версии международного общего опросника исследования КЖ PedsQL 4.0 Generic Core Scales для детей 5-7 лет. Диссертантом самостоятельно осуществлялись статистическая и математическая обработка, анализ полученных результатов, подготовка публикаций. Разработана и внедрена в практическую работу лечебных учреждений программа для ЭВМ.
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований кластера «Нижневолжский», НИР ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, комплексной темой кафедры госпитальной педиатрии «Персонифицированный подход к диагностике, лечению и профилактики ожирения». Номер государственной регистрации темы – АААА-А116111810010-1 от 18.11.2016 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифру и формуле специальности 14.01.08 - «Педиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют областям исследования: «Физиология и патология детей периода новорожденности, раннего, дошкольного и школьного возраста».
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ, в том числе 9 работ в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста. Работа состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 отечественных и 107 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками, содержит 1 клинический пример.
Особенности организации реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией. Семья как необходимое условие в системе комплексной реабилитации
Реабилитация в здравоохранении – долгосрочная государственная политика, направленная на оптимальное восстановление жизнедеятельности людей, перенесших острые и хронические заболевания, травмы или имеющих аномалии развития. В Российской Федерации. Роль и значение медицинской реабилитации определены Федеральным Законом N323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют профилактическую и лечебно восстановительную медицину с деятельностью органов социального обеспечения. Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации. Порядком закреплена трехэтапная модель медицинской реабилитации: первый этап – реабилитация в острый период в отделениях реанимации и интенсивной терапии; второй – реабилитация в ранний и поздний восстановительные периоды в стационарных условиях в отделениях медицинской реабилитации; третий – амбулаторный этап [66].
Реабилитация должна носить комплексный характер, т.е. включать в себя блоки медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, проводимых с ребенком с ОВЗ [82, 84]. Комплексная система должна строиться на основе многоуровневого подхода, начиная с профилактики перинатальной патологии нервной системы, адекватного ведения новорожденных на этапе родильного дома, отделений патологии новорожденных, специализированных неврологических стационаров, районных поликлиник, консультативных центров, специализированных детских дошкольных учреждений, санатории и школы [18, 30, 32, 81, 118, 230]. По мнению авторов Старшиновой А. В. [и др.], 2010, Валиулиной А. Я. [и др.], 2013 на всех этапах наблюдения и комплексной реабилитации за развитием ребенка необходимо активное взаимодействие специалистов: неонатологов, неврологов, психиатров, окулистов, сурдологов, логопедов, психологов, педагогов, образующее своеобразную междисциплинарную и межведомственную команду.
С целью коррекций нарушений у детей первых месяцев и лет жизни с различными вариантами аномального развития и их родителей в последние пятнадцать лет в ряде городов России внедряется раннее психотерапевтическое вмешательство, направленное на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста для их повышения качества жизни - «раннее вмешательство» или «ранняя помощь» (early intervention) [37, 45, 157, 179, 221, 233]. Ранняя комплексная помощь включает в себя обследование, выявление и коррекцию физических и (или) нервно-психических нарушений, индивидуальное обучение ребенка с особенностями психофизического развития в возрасте до трех лет с медико-психолого-педагогическим сопровождением в условиях семьи, учреждениях государственной системы образования, здравоохранения, социальной защиты населения, в негосударственных некоммерческих организациях. С учетом особенностей раннего возраста выделяют следующие направления «ранней коррекционной помощи»: развитие двигательных функций (развитие общей и мелкой моторики, формирование элементарных графических навыков), сенсорное воспитание (развитие оптико-пространственных и слуховых функций, сенсорно-перцептивной деятельности), развитие речи и ее функций.
Главными принципами организации программ раннего вмешательства являются междисциплинарная команда (медицина, педагогика, психология, социальная работа и др.) и семейно-центрированность [1, 102, 179, 207, 231, 234]. Главным смыслом междисциплинарной команды является совместная интерпретация информации, определение диагноза, целей и направлений помощи и разработка плана вмешательства по каждой линии развития ребенка. В команду входят: доктора (педиатры, неврологи); педагоги, логопеды; психологи; физические терапевты, эрготерапевты; социальные работники; специалисты по оценке слуха и зрения; родители. Эффективная командная работа специалистов возможна при соблюдении определенных условий, а именно: единые идеологические подходы у всех членов команды; использование общего языка между представителями различных специальностей и родителей; совместимость времени и структуры в рабочем графике специалистов; учет целей, поставленных другими членами команды, при проведении программы вмешательства; возможность совместных обсуждений в ходе планирования и реализации программы; по итогам командного обсуждения результатов оценки и интервью с семьей специалистами разрабатывается индивидуальная программа для семьи с учетом ее потребностей, выбирается ведущий специалист, определяется последовательность действий и исполнители.
Программы раннего вмешательства включают мероприятия в области социальной педагогики, психологии, патологии языка и речи, аудиологии, по развитию движения, адаптации к окружающей среде. В зарубежных работах в результате проведенных рандомизированных клинических испытаний описаны преимущества ранней помощи детям, входящим в группу риска по биологическим и экологическим факторам риска (Landry. [et al.], 2008), у детей с аутизмом (Howlin P., [et al.], 2009; Dawson G. [et al.], 2010), а также дети с гетерогенными задержками в развитии в том числе с синдромом Дауна (Guralnick, 2015).
Родители рассматриваются как члены рабочей группы и должны вносить свой вклад в работу с ребенком, чтобы она была успешной: активно участвуют в программе помощи ребенку, начиная с запроса и первоначальной оценки, реализуют этапы программы в повседневной жизни семьи, а затем принимают участие в оценке эффективности программы и в ее изменении. Создание семейно-центрированных программ раннего вмешательства, ориентированных на организацию первичного социального окружения ребенка, на взаимодействие его с матерью опирается на множество данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирование привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка [165, 207]. Очень важно, что родители и другие члены семьи входят в команду раннего вмешательства, становятся центральными фигурами в процессе определения слабых и сильных сторон ребенка и семьи, участвуют в разработке и реализации индивидуального плана обслуживания. Современные научные исследования показывают критическое значение первых лет жизни в развитии ребенка, роль семьи, отношений с матерью, раннего опыта и социального окружения в формировании личности ребенка, его социально-эмоциональном развитии [4, 33, 35, 205]. Проведены многочисленные исследования, посвященные данной тематике. Так, наряду с оказанием непосредственной помощи детям с проблемами нарушениями в развитии, автором Афанасенко В.В., 2012,отстаивается идея необходимости сотрудничества специалистов и родителей. Данную точку зрения поддерживают Старшинова А. В. [и др.], 2010, и относят принцип партнерства с семьей к основным принципам по выявлению проблем развития детей и оказанию им и их семьям помощи, наряду с междисциплинарным или командным принципом. Тутаришев А.К., 2015, также в своих работах показал, что в реабилитационной работе с детьми инвалидами большое место занимают родители, так как именно к родителям ребенок испытывает наибольшее доверие, поэтому ведущую роль в социализации и реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья отводится семье. Автор считает, что семья является средой, в которой формируется личность ребенка и закладывается ресурс его социальной адаптации, при этом в процессе развития ребенка большую роль играют условия, создаваемые родителями в семье [205]. В связи с этим мы можем предполагать, что деятельность специалистов, осуществляющих реабилитационные мероприятия с детьми, имеющими ограниченные возможности здоровья, должна быть направлена не только на ребенка, но и на членов семьи, в которой он воспитывается. Из этого следует, что участие родителей в социально реабилитационной работе с детьми-инвалидами является важнейшей задачей специализированных учреждений для детей с ограниченными возможностями здоровья.
Как отмечается в литературе, многочисленные психологические исследования, проводимые специалистами, говорят об отсутствии у многих родителей «активной позиции в отношении важности родительского вклада в процесс реабилитации». На основе комплексного и индивидуального подхода к реабилитации, активного вовлечения в процесс семьи ребенка с проблемами в развитии строится система коррекционной работы, направленной на повышение эффективности взаимодействия триады семья-ребенок-социум.
Клинико-анамнестические особенности матерей, родивших детей на разных сроках гестации
В настоящее время с целью улучшения отношений между родителями и детьми, а также снижения, так называемого, «родительского стресса», учеными изучаются негативные последствия преждевременных родов на ребенка и семью, а также на систему здравоохранения в целом [110, 143, 164, 181, 219]. Разрабатываются различные меры по предупреждению данной патологии у женщин. Так, из восьми международных целей в области развития тысячелетия, принятые Организацией Объединенных Наций и сформулированные Декларацией тысячелетия в 2000 году, два вопроса общественного здравоохранения были связаны со здоровьем матери и ребенка, а именно, снижение детской смертности и улучшение охраны материнского здоровья [217, 220, 225]. Одной из важных причин возникновения данных вопросов явилось то, что беременность и роды могут значительно влиять на физическое, умственное, эмоциональное и социально-экономическое состояние здоровья женщин и их семей [78, 167, 208]. Таким образом, необходимо улучшать благополучие матерей, младенцев и детей для развития общественного здравоохранения. С данной целью мы провели оценку состояния здоровья матерей у исследуемых детей.
Женщины, родившие в срок, составили 35,45 % ( =38,98 нед., SD=±11,35). Преждевременные роды в исследуемой популяции детей составили 63,55 %, из них у 85 (24,01 %) матерей были «ранние» роды - 22-31 недель ( =26,47 нед., SD=±3,007), у 77 (21,75 %) – «умеренные» - 32-33 недель ( =32,61 нед., SD=±0,49), и у 63 (17,79 %) – «поздние» 34-36 недель =35,01 нед., SD=±8,06) (рисунок 8).
Согласно таблице 2 в общей популяции средний возраст матерей составил 25,8 (± 6,2) лет, и наиболее часто встречались женщины, родившие в 24-35 лет (40,97 %, OR=1.418, CI 95%=2.907-2.215, S=0.228, р=0,05), в основном за счет женщин контрольной группы (47,36 %). Матерей старше 35 лет было больше в экспериментальной группе; количество случаев составило 40,1 %, из них в IA подгруппе - 39,1 %, I В - 39,87 %, IC – 34,04 % (OR=0.807, CI 95%=0.519-0.252, S=0.224, р=0,05). Следует отметить, что среди первородящих лидирующую позицию заняли матери в подгруппах с «ранними» и «умеренными» родами - 35,8 % и 32,4 %, соответственно, но показатели не достигли статистической значимости (OR=1.316, CI 95%=1.816-0.122, S=0.244, р=0,09).
Несмотря на то, что в современной литературе достаточно источников, подтверждающих, что количество плодов имеет прямую связь с преждевременными родами, тем не менее в нашем исследовании мы не достигли статистической значимости - р=0,078. Такой фактор, как использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), наиболее часто встречался в трех подгруппах экспериментальной группы и составил 11,3 %, 10,6 %, 6,9 % (OR=4.552, CI 95%=1.335-2.520, S=0.626, р=0,05).
Анализ акушерского анамнеза матерей показал, что наиболее частой патологией, отягощающей течение беременности, явилась преэклампсия, проявляющийся гипертензией (систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст.) и протеинурией (300 мг в течение 24 часов). Согласно литературным данным, преэклампсия встречается у 2-8% беременных женщин [140, 186]; в нашем исследовании данная патология встречалась у 40 % женщин в общей популяции, причем в группе недоношенных детей чаще, чем в группе детей, родившихся в срок. Выявлено, что преэклампсия явился статистически значимым в группе недоношенных детей (р 0,04,OR=6.190, CI 95%=3.647-1.506, S=0.270). Действительно, согласно исследованию Garca R. [et al.], 2012, преждевременные роды встречались наиболее часто среди беременных женщин с преэклампсией (р 0,001, ОR=3.140, CI 95%=3.7-7.1). Полученные показатели можно связать с преобладанием в экспериментальной группе матерей в возрасте старше 35 лет. Поэтому можно считать, что возраст матери имеет прямую связь и является маркером риска возникновения преждевременных родов.
В настоящее время среди множества особенностей акушерского анамнеза аборты и нежелательные беременности – пункты, являющиеся причиной огромного общественного интереса и дебатов в мире. Поскольку предыдущие аборты отрицательно влияют на репродуктивное здоровье матери, а также на здоровье плода и ребенка, возникает необходимость изучения ближайших и отдаленных последствий предыдущих абортов на течение и исход последующих беременностей. Так, среди женщин в группах исследования обнаружены значительные различия: наибольшее количество женщин, имеющих искусственные аборты в анамнезе, отмечалось в группе матерей с «ранними» (22 (+0) – 31 (+6) нед.) и «умеренными» преждевременными родами (32 (+0) - 33 (+6) нед.) – 9,41 % и 9,09 %, при этом уровень статистической значимости составил 0,05 (OR=2.420, CI 95%=0.886-0.610, S=0.513). Частота предшествующих самопроизвольных выкидышей во всех группах исследования незначительно варьировала от минимального - 3,1% (в контрольной группе) до максимального - 4,76 % в IC подгруппе экспериментальной группы (OR=1.453, CI 95%=1.446-4.732, S=0.602, р=0,05).
Доля беременных, имевших в анамнезе кесарево сечение, составила в подгруппах экспериментальной группы: 47,8 % - в IA, 44,3 % - в I В, 33,1 % -в I С; и 14,9 % - в контрольной группе (OR=11.579, CI 95%=6.612-20.277, S=0.286, р=0,05). Наиболее частыми показаниями для кесарева сечения были тазовое предлежание, многоплодная беременности, дистресс плода. Также мы предполагаем, что высокая частота оперативного родоразрешения в первой группе исследования – причина сочетанного повышения клинической и социальной заболеваемости матерей.
Среди болезней органов кровообращения у женщин, родивших преждевременно, во время беременности встречалась чаще артериальная гипертензия. В зарубежных исследованиях Di Renzo GC. [et al.], 2011; Assuno PL. [et al.], 2012; Spiegler J. [et al.], 2013, была доказана связь гипертензии с преждевременными родами: данная патология негативно влияет на плацентарный кровоток, вызывая плацентарную ишемию, и приводит к задержке роста плода, которые увеличивают шансы на возникновение преждевременных родов. В настоящем исследовании мы наблюдали аналогичную тенденцию, в которой материнская гипертония в значительной степени связана с преждевременными родами и явилась статистически значимой (OR=0.932, CI 95%=2.603-1.440, S=0.222, p=0,01) во всех наблюдаемых группах.
Соматические заболевания матери встречались в 22,6 % случаев в популяции женщин с достоверностью р=0,047 (OR=1.828, CI 95%=1.051-3.180, S=0.283), среди которых наиболее часто были отмечены: экстрагенитальная патология - миопия, хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония; генитальная патология – эрозия шейки матки, миома матки, кольпит. Среди подгрупп соматическая патология варьировала от 16,27 % (II группа) до 30,01 % (IА подгруппа).
При обследовании, по нашим данным, у каждой второй женщины, экспериментальной группы отмечалось внутриутробное инфицирование (ВУИ) (OR=2.884, CI 95%=1.830-4.547, S=0.232, р=0,045). Лидирующее место среди ВУИ заняли герпетическая, цитомегаловирусная инфекции, а также ВИЧ-инфекция. В дальнейшем риск внутриутробного инфицирования был выставлен 70,58% у всех исследуемых детям с учетом отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза матерей и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Наши данные совпали с данными исследований, в которых в настоящее время доказана причинно-следственная связь ВУИ с преждевременными родами и определена патофизиология данного состояния на молекулярном уровне [65].
Таким, образом, статистический анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей подтвердил влияние «классических» причинных факторов на развитие преждевременных родов, таких как возраст матери на момент беременности и родов, использование вспомогательных репродуктивных технологий, искусственный аборт, резус-иммунизация, соматические заболевания матери, внутриутробное инфицирование, способ родовспоможения. Несмотря на то, что в современной литературе достаточно источников, подтверждающих наличие прямой связи количества плодов с преждевременными родами, тем не менее, в нашем исследовании мы не достигли статистической значимости.
Необходимо также отметить, что в патогенезе преждевременных родов провоцирующие факторы не являются универсальными. Как показал анализ, для женщин с «поздними преждевременными родами» наиболее частыми причинами послужили артериальная гипертензия во время беременности, самопроизвольный аборт, резус-иммунизация, в то время как у рожениц с «ранними преждевременными родами» одним из ведущих факторов явились инфекции.
Анализ заболеваемости у детей дошкольного возраста, имеющих отдаленные последствия перинатальной патологии
В связи с большой значимостью проблем детской инвалидности одним из основных вопросов, интересующих исследователей, является оценка распространенности инвалидности, учет бремени болезней, связанного с нею, что важно для принятия решений по первичной и вторичной профилактике, а также для определения объема и характера реабилитационной помощи. В Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалидом признается лицо, «которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Согласно данным Баранова А.А., Альбицкого В.Ю., 2008, официальные определения инвалидности обычно носят ограничительный характер, так как они вводятся для целевого направления пособий или выплат, разнообразных льгот. В настоящем исследовании мы используем также термин «дети с ограниченными возможностями здоровья» (ОВЗ), подразумевая всех детей – как инвалидов, так и неучтенных инвалидов, к которым относим детей с ограничениями, но не имеющих статус инвалида.
По данным, представленных на рисунке 9, можно судить о том, что количество детей-инвалидов заняло большую часть в исследуемой популяции и составило 100% в первых двух подгруппах (р=0,046 и р=0,05). В третьей подгруппе и четвертой контрольной группе количество их составило – 96,85 % и 98,44 %; доля неучтенных инвалидов составила 3,15 % и 1,56 %.
Мы предполагаем, что существующее количество неучтенных инвалидов связано с тем, что:
- не все семьи заинтересованы в установлении инвалидности ребенку, так как это может отразиться на перспективе его жизни;
- не все семьи готовы пройти сложную процедуру установления инвалидности;
- семьи проживают в сельской местности
На основании проведенного нами анализа выявлены следующие закономерности и особенности: первые три места в структуре инвалидности среди всех детей, родившихся преждевременно, принадлежали психическим расстройствам и расстройствам поведения (МКБ-10), болезням нервной системы и врожденным аномалиям развития (рисунки 10-13).
Особенности заболеваемости по классу «Смешанные специфические расстройства психологического развития» характеризовались тем, что им принадлежало лидирующее место из всех нозологий в популяции, за счет которого класс V – психические расстройства и расстройства поведения заняли первое место среди болезней, приведших к инвалидности. Согласно МКБ-10 в данную рубрику собраны нарушения, представляющие собой сочетание специфических расстройств развития речи и языка, учебных навыков и моторики, при которых дефекты выражены в равной степени, что не позволяет вычленить какой-либо из них как основной диагноз.
При обследовании детей в возрасте 5 лет мы выявили в структуре их психического дефекта выраженные психомоторные расстройства в виде вялости, психомоторной расторможенности, недоразвития речи и познавательных функций (рисунок 14). Дети в возрасте 6-7 лет имели более позднее развитие речи и затруднение в формировании навыков самостоятельности.
Задержка психического развития (ЗПР) в структуре заболеваемости встречалась в 98,87 % в общей популяции. Количество детей с ЗПР в подгруппах приближалась к 100 % и значительных внутригрупповых различий не отмечалось (рисунок 15).
Согласно данным осмотров специалистов реабилитационных центров, психические нарушения у данных детей проявлялись в виде отставания развития в моторной, познавательной, эмоционально-волевой сферах, речи, что связано с замедлением созревания соответствующих структур головного мозга. Преобладали запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения), эмоциональная незрелость, неравномерность развития отдельных психических функций, функциональный, обратимый характер нарушений, низкий эмоциональный тонус, отставание адекватных форм общения с взрослыми, отсутствие подражательных жестов и адекватной мимики, задержка начальных этапов речевого развития. Мы предполагаем, что данная патология возникла в результате факторов, действующих на развивающийся мозг в перинатальном периоде.
Задержка психического развития встречалась в структуре в связи с наличием среди детей-инвалидов:
- аутичных детей;
- детей с нарушениями слуха;
- умственно отсталых детей; - детей, имеющих дефицит общения в семье;
- детей с психической депривацией.
Наиболее значимой в развитии инвалидизирующих состояний при психических расстройствах является умственная отсталость – олигофрения. Как видно из таблицы, наиболее высокие и практически одинаковые уровни отмечались в трех подгруппах недоношенных детей, начиная от детей, родившихся на сроке 22 (+0) – 31 (+6) нед. и заканчивая на сроке 34 (+0) – 36 (+6) нед. (OR=4.792, СI 95%=1.409-16.291, S=0.624, р=0,05). Полученные результаты отражают не только количественные, но и качественные аспекты, связанные с генетическими и с инфекционными факторами.
Из данных, представленных в таблице 4, наивысший уровень невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств – неврастении, определялся в группе детей, родившихся на 22(+0) – 31 (+6) нед. – 17,02 % (OR=1.438, СI 95%=0.766-0.698, S=0.321, р=0,05).
Родители/опекуны, детям которых был поставлен данный диагноз «Астенический синдром», при осмотре предъявляли жалобы на повышенную утомляемость преимущественно после умственной нагрузки, головную боль, невозможность сосредоточения ребенка при выполнении какого-либо задания.
В нашем исследовании гидроцефалия варьировала от 22,48 % до 65,2 % в сторону уменьшения срока гестации и достигла статической значимости (OR=7.309, CI 95%=4.344-12.298, S=0.265, р=0,05).
Основные направления реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией в условиях центров Самарской области. Прогнозирование показателя качества жизни детей от эффективности комплексной реабилитации
В комплексной терапии детей с ограниченными возможностями, родившихся недоношенными, применение современных методов медицинской реабилитации занимает достойное место. Среди применяемых методов в центрах медицинской реабилитации используются физиотерапевтические методы коррекции. К числу таких методов относятся: магнитотерапия (переменное низкочастотное магнитное поле (ПеМП), бегущее магнитное поле (БМП) на шейный отдел позвоночника и продольно на позвоночник), инфракрасная лазеротерапия, рефлексотерапия, тепло-водолечение, магнитотерапия, ультразвук, электростимуляция, МРТ, ИРТ, Су-Джок, цветотерапия, ароматерапия, теплолечение, водолечение, вибромассаж, гидромассаж. Отделение кинезотерапии включает в себя различные виды классического и восточного массажа, ЛФК, гидрокинезотерапию, рефлекторно-нагрузочные костюмы «Гравистат», лечебный костюм «Адели», вибромассаж, тренажеры Гросса и фиры Кеттлер, лечебно-гимнастические мячи, звуковой луч (рисунок 26).
К сравнительно новым методам физического воздействия у недоношенных детей, которые применяются в центрах реабилитации в Самарской области относится сухая иммерсия - особенно ценна в комплексе реабилитационных мероприятий для недоношенных детей, которые преждевременно попадают из внутриутробного окружения в условия действия сил тяготения (гравитации).
Воздействие именно на поврежденные структуры головного мозга физиотерапевтическими факторами является патогенетическим, малоагрессивным и эффективным.
Учитывая частоту встречаемости перинатальных поражений головного мозга, особенности нервной системы и ее пластичность в раннем детстве и дошкольном возрасте у детей, родившихся преждевременно, широко используется трансцеребральная магнитотерапия, при воздействии которой на корковые и подкорковые структуры головного мозга происходит улучшение проведения нервного импульса, нормализуется микроциркуляция гипоталамо-гипофизарной системы, усиливается седативный эффект. Трансцеребральная магнитотерапия проводится от аппарата «АМО-АТОС-Э» с помощью приставки «Оголовье» бегущим магнитным полем с частотой модуляции 10 Гц, 15-35 мТЛ, с начальной экспозицией 5 минут на первой процедуре с постепенным увеличением на 1 мин, до 10 минут, курсом 10 ежедневных процедур. Частота выбрана неслучайно (10 Гц), так как она соответствует основной частоте нормального биоритма центральной нервной системы – альфа-ритму головного мозга. Учитывая особенности нервной системы ребенка, ее пластичность при правильно подобранном и вовремя проведенном лечении неврологических проявлений, идет более быстрое восстановление поврежденных структур головного мозга и компенсация нарушенных двигательных и когнитивных функций. В результате проведенных курсов лечения трансцеребральными методиками у значительной части наблюдалась положительная динамика разной степени выраженности. Уже на 3-5 процедуре отмечалось улучшение настроения, сна, дети становились спокойнее, а к концу курса лечения уменьшалась спастичность мышц, улучшались двигательные функции, увеличивалось время активного внимания, повышалась работоспособность, снижалась тревожность, более устойчивым становилось эмоциональное состояние. Согласно отечественным исследованиям, основополагающим методом двигательной реабилитации детей является эволюционный метод становления двигательных функций. Поэтому обязательным методом медицинской реабилитации в центре остается лечебная физическая культура (ЛФК). Применение лечебной гимнастики, активирует внешнее дыхание, повышает насыщение крови кислородом, улучшает процессы тканевого обмена, нормализует иммунитет.
В комплексе реабилитационных мероприятий особое место занимают меры и средства психолого-педагогического характера [82]. Психологическая реабилитация включает в себя психокоррекцию эмоционально-волевой сферы познавательных процессов, психокоррекцию личностной сферы, а также основы профессиональной ориентации. Психологи и социальный педагог проводят коррекционные занятия не только с детьми, но и с родителями. Для этого используются кабинет социально-бытовой адаптации, сенсорная комната, комната эмоциональной разгрузки. Каждый ребенок первично направлялся на консультацию к психологу.
Одним из самых важных аспектов комплексной реабилитации является социальная реабилитация. Она включает в себя бытовую адаптацию, обучение детей самообслуживающему труду, а также воспитательную работу, осуществляемую во внеурочное время. В центрах используются различные формы и методы социально-бытовой реабилитации, моделирование бытовых ситуаций, сюжетно-ролевые игры. Одним из существенных ресурсов оптимизации социальной интеграции недоношенных детей с ограниченными возможностями здоровья является культурно-досуговая деятельность: внутренняя и внешняя. Внутренняя (проводится силами воспитанников центра) - праздники, тематические банкеты, вечера отдыха, дни именинников, обеспечивающая самореализацию личности, что благотворно влияет на процесс социализации ребенка. Внешняя (проводится за счет ресурсов городского пространства) -посещение театров, музеев, библиотек, выставок, обеспечивающая интеграцию детей в социо-культурную жизнь общества. Также используются следующие ресурсы социальной интеграции – участие воспитанников в различных конкурсах, ресурс социального партнерства (взаимодействие с православными религиозными организациями).
В центрах функционируют кабинеты дефектолога, Монтессори и дополнительного образования, педагоги которых внедряют методики по развитию мелкой моторики, эстетического восприятия и готовят детей к дальнейшему обучению. Логопеды занимаются коррекцией звукопроизношения и постановкой звуков, обогащением словарного запаса. В своей работе логопеды используют логотренажер «Дельфа», позволяющий в игровой форме по принципу обратной связи, проводить коррекционные занятия по артикуляции, правильному дыханию и звукопроизношению. Проводится логопедический массаж по Новиковой.
В центрах используются инновационные методики, такие как эрготерапия – дисциплина, которая базируется на том факте, что целенаправленная, имеющая для человека смысл деятельности, устремленная на решение определенной задачи, улучшает его моторные, когнитивные, психические и эмоциональные функциональные возможности. Эроготерапия объединяет знания медицины, специальной педагогики, психологии, социологии, биомеханики, эргономики и других специальностей, направляя их на максимально возможное восстановление, компенсацию или формирование способности пациента к независимой жизни. Эрготерапевт проводит коррекцию навыков для пациента в самообслуживании, продуктивной и рекреационной деятельности, подвижности и передвижении (рисунок 27). В ГКУ СО «РЦДИ» активно используется дистанционное обучение детей с ОВЗ (рисунок 28, 29).
Для целенаправленного развития, формирования отдельных психических функций, умений, навыков и качеств личности, ослабленных в силу заболевания или особенностей социальной среды, но необходимых для успешной самореализации в различных видах деятельности, используется психологический тренинг. Психотерапия – комплексной лечение психических, нервных и психосоматических расстройств. В центрах применяются суггестия (различные формы внушения), арттерапию (лечение творчеством), эстетотерапию (воздействие невербальных художественных форм), библиотерапию и терапию литературным творчеством.
Неотъемлемой составляющей является консервативная специфическая терапия - терапия, которая включает комбинированные методы: назначение медикаментозных средств (ноотропных (глицин, мидокалм), противосудорожных (депакин, фенибут), седативных (тенатен), витаминотерапия (нейромультивит) и других (диакарб+аспаркам) и методов физиотерапии (электрофорез лекарственных средств по методике Ратнера с раствором эуфиллина, никотиновой кислоты, магнитотерапия, озонотерапия, цветоимпульсная терапия, термотерапия), психотерапии.
По данным реабилитационных крат, у детей в результате проведенных курсов лечения отмечалось улучшение сна, настроения, а к концу курса лечения уменьшилась спастичность мышц, улучшились двигательные функции, увеличилось время активного внимания, снизилась тревожность. На фоне комплексной реабилитации у большинства детей с ограниченными возможностями, родившихся преждевременно (68,3%), имела место функциональная компенсация неврологических и сопутствующих нарушений. При наличии тяжелых нарушений удалось добиться некоторого смягчения моторных и сенсорных расстройств, и, соответственно, несколько улучшить качество жизни.