Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы особенности патологии почек у детей инфицированных микобактериями туберкулеза 11
1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и России
1.2 Влияние инфицирования микобактериями туберкулеза на организм ребенка 16
1.3 Патология почек у детей с туберкулезной инфекцией 23
1.4 Нефротоксичность противотуберкулезных препаратов 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Контингент обследованных пациентов и объем исследования 38
2.2 Методы исследования 45
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 48
Глава 3. Особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза 49 77
Глава 4. Особенности клинико – морфологических проявлений, течения первичного гломерулонефрита у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза
Глава 5. Клинико – иммунологические, морфологические особенности вторичного гломерулонефрита у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза
Глава 6. Особенности клинического течения пиелонефрита у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза 96
Глава 7. Особенности туберкулеза почек у детей, зарегистрированного в санкт – петербурге (за период с 2003 по 2013 годы) 112
Обсуждение 131
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список сокращений 149
Список литературы
- Патология почек у детей с туберкулезной инфекцией
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза
- Особенности туберкулеза почек у детей, зарегистрированного в санкт – петербурге (за период с 2003 по 2013 годы)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение почек при туберкулезной инфекции у детей является общей проблемой
педиатрической нефрологии и фтизиатрии. Актуальность проблемы обусловлена особенностями
поражения почек у детей с инфицированием микобактериями туберкулеза, легочными и
внелегочными формами туберкулеза, необходимостью специфической терапии
противотуберкулезными препаратами, нередко с развитием нефротоксичности.
Вопросам эпидемиологии и социальной значимости туберкулеза у детей и подростков в стране посвящены работы О.И. Король, М.Э. Лозовской, Ф.П. Пак 2010; В.А. Стаханова 2011; М.В. Шиловой 2011, О.В. Великой 2013; В.А. Аксеновой 2013. Как отмечают Стаханов В.А. Киселевич О.К. (2011), в структуре детской заболеваемости туберкулезное поражение мочевой системы составляет 2-3% и занимает второе место среди внелегочных локализаций специфического процесса. Нередким является сочетание туберкулеза почек с активным туберкулезом легких.
Клинико – морфологические особенности тубулоинтерстициального поражения почек у детей, инфицированных МБТ, показаны в работах Езерского Р.Ф. (1981); Боженова Ю.А. (1989); Настаушевой Т.Л., 1997; Вялковой А.А. (2002, 2008); Рогацевич Т.К. (2005).
При специфическом лечении туберкулеза у детей возможно развитие
тубулоинтерстициального нефрита, мембранозной нефропатии, нефротического синдрома, острого повреждения почек, ассоциированных с нефротоксичностью противотуберкулезных препаратов (Куценко С.А., 2002; Рогацевич Т.К., 2005; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 2008; Porter G.A. et al., 2003; Alon U.S., 2009).
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза почек различают: туберкулез
паренхимы почек (паренхиматозный туберкулез почек) – инфильтративная (не деструктивная)
форма; туберкулез почечного сосочка (папиллит) – ограниченно – деструктивная форма;
кавернозный туберкулез почек – деструктивная форма; туберкулезный пионефроз;
посттуберкулезные изменения: пиелонефрит, гидрокаликоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, микроцистис (Абрамцева Е.П., Ариэль Б.М., Баринов В.С., 2000; Попкова Г.Г., 2003; Сигаев А.Т. и соавт, 2009; Стаханов В.А., Киселевич О.К., 2011; Зубань О.Н., 2013). Специфический туберкулезный процесс в почках у детей развивается медленно, в среднем около 5 лет, чаще проявляется туберкулезом паренхимы почек (Стаханов В.А., Киселевич О.К., 2011).
По результатам исследований прошлых лет, при отсутствии специфического лечения
туберкулез легких у детей и взрослых осложняется амилоидозом почек (Боженов Ю.А., 1989;
Кочубей Л.Н. и соавт, 1993; Савенкова Н.Д., Папаян А.В., 1999). Описаны легочные и внелегочные
формы туберкулеза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом
гемодиализа (Прокопенко Е.И., 2004; John G.T. et al., 2001), и трансплантации почки
(Dharnidharka V.R., Araya C.E. et al.,2009).
Особую значимость приобретает оптимизация диагностики и лечения туберкулезной инфекции у детей из контакта с больными, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, нефротоксичность противотуберкулезных препаратов (Аксенова В.А., 2013; Белова Е.В., Стаханов В.А., 2014).
Цель исследования
Выявить у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, особенности течения, лечения, исхода пиелонефрита, нефротического синдрома, гломерулонефрита и туберкулеза почек для оптимизации диагностики.
Задачи исследования
1.Определить частоту инфицирования микобактериями туберкулза детей с
гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным
гломерулонефритом, пиелонефритом.
2.При сравнительном исследовании оценить особенности клинических проявлений, течения гормоночувствительного нефротического синдрома, пиелонефрита и гломерулонефрита, функцию почек у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза.
3.Исследовать функцию почек у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с первичным и вторичным гломерулонефритом, пиелонефритом, получающих превентивную терапию, и у детей с нефротуберкулезом, получающих продолжительную терапию туберкулостатическими препаратами.
4.Изучить особенности развития, течения, исхода туберкулеза почек у детей за период с 2003 по 2013 годы в городе Санкт – Петербург.
Научная новизна работы
Впервые в отечественной педиатрической нефрологии и фтизиатрии получены новые данные о частоте инфицирования микобактериями туберкулеза детей с заболеваниями почек (гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, пиелонефритом) и о частоте туберкулеза почек у детей за 2003 – 2013 годы на территории г. Санкт – Петербурга.
Впервые при сравнительном исследовании установлено, что дети с пиелонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза в 50%, с гломерулонефритом первичным в 36,4% и вторичным в 39,1% случаев. Установлено, что дети с гломерулонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза чаще, чем дети с атопическим нефротическим синдромом (5%), при котором регистрируется поствакцинальная аллергия (12,5%).
Показано, что проводимая глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных и
пульсовых дозах у инфицированных микобактериями туберкулеза с прошлых лет детей с первичным и
вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом не приводит к реактивации
туберкулезной инфекции. Не выявлено нефротоксичности при превентивной терапии
противотуберкулезными препаратами в течение 3 месяцев у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.
Дети с пиелонефритом угрожаемы по развитию туберкулеза почек на основании установленных в половине случаев инфицирования микобактериями туберкулеза, контакта с туберкулезными больными и активности процесса по туберкулиновым пробам и «Диаскинтесту».
У инфицированных микобактериями туберкулеза пациентов с пиелонефритом, получающих превентивную терапию (пиразинамидом и рифампицином; изониазидом и рифампицином) в течение 3 месяцев, установлено развитие нефротоксичности 8,7%.
Рассчитаны и представлены показатели заболеваемости туберкулезом почек детей (от 0 до 14 лет) в городе Санкт – Петербург с 2003 по 2013 годы: 2003 (0,32), 2004 (0,17), 2005 (0), 2006 (0), 2007 (0,18), 2008 (0,19) на 100 тыс. детского населения, с 2009 по 2013 годы случаев туберкулеза почек не зарегистрировано. Установлено, что заболеваемость туберкулезом почек на 100 000 детского населения (0-14 лет) в Санкт – Петербурге с 2006 по 2011 годы достоверно ниже чем по Российской Федерации 2006 (0 и 0,426), 2007 (0,18 и 0,402), 2008 (0,19 и 0,264), 2009 (0 и 0,168), 2010 (0 и 0,240), 2011 (0 и 0,164) соответственно.
Выявлены особенности туберкулеза почек у 5 инфицированных МБТ с прошлых лет детей, который характеризовался недеструктивной формой – туберкулез паренхимы, из них у 4 детей постепенным началом, без длительного субфебрилитета, скудным мочевым синдромом с микрогематурией и/или микропротеинурией, абактериальной лейкоцитурией, специфической бактериурией (МБТ+), сохранной функцией почек; у одной девочки без вакцинации БЦЖ, с экстрофией мочевого пузыря, двусторонним рефлексирующим уретерогидронефрозом и обструктивным пиелонефритом, значительной лейкоцитурией; у всех с исходом в клиническое выздоровление в результате терапии.
Практическая значимость работы
Результаты диссертационной работы восполняют сведения о частоте инфицирования микобактериями туберкулеза детей с пиелонефритом, первичным и вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом, о частоте и особенностях течения туберкулеза почек у детей.
Рекомендовано проводить мониторинг функции почек, анализов мочи с целью оптимизации диагностики нефротоксичности у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с нефротическим синдромом, гломерулонефритом и пиелонефритом, получающих превентивную терапию, и у детей с туберкулезом почек, получающих продолжительную специфическую терапию.
По результатам полученных данных рекомендовано диспансерное наблюдение
педиатрической нефрологической и фтизиатрической службами государственных учреждений здравоохранения инфицированных микобактериями туберкулеза детей с пиелонефритом, первичным и вторичным гломерулонефритом.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Пациенты с первичным и вторичным гломерулонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза чаще, чем дети с гормоночувствительным нефротическим синдромом, ассоциированным с атопией.
2.Пациенты с пиелонефритом, имеющие высокий процент инфицирования микобактериями туберкулеза, угрожаемы по развитию туберкулеза почек.
3.Глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных и пульсовых дозах у
инфицированных микобактериями туберкулеза с прошлых лет пациентов с первичным и
вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом не приводят к реактивации
туберкулезной инфекции.
4.Превентивная терапия противотуберкулезными препаратами в течение 3 месяцев у
инфицированных микобактериями туберкулеза детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом не оказывает существенного влияния на функциональное состояние почек, нефротоксичность зарегистрирована у детей с пиелонефритом.
5.Показатели заболеваемости туберкулезом почек на территории города Санкт – Петербурга за период с 2003 – 2013 годы низкие.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с пиелонефритами, гломерулонефритами инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза, нефротуберкулезом, работа с архивными медицинскими документами, аналитическое исследование медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование пациентов, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на российских и международных конгрессах: Межрегиональной научно-практической конференции врачей – педиатров с международным участием «Проблемы питания, диагностики и лечения детей с соматической патологией», Харьков, Украина (2013); VII Научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт – Петербург – 2014», Санкт – Петербург (2014); VIII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт – Петербург – 2014», Санкт – Петербург (2014); VI Российском форуме «Педиатрия Санкт – Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2014); Научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики», Санкт – Петербург (2014); Российско – Белорусском
симпозиуме «Актуальные проблемы педиатрической нефрологии» в рамках IX Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт – Петербург – 2015», Санкт – Петербург (2015); Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные знания как основа клинической неонатологии и педиатрии», Санкт – Петербург (2015).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, кафедре фтизиатрии, для слушателей курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.
Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного нефрологического стационара клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, 5 и 6 фтизиатрических отделений СПб ГУЗ ДИБ №3, ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Минздрава России, СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба».
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в научных рецензируемых журналах и изданиях.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 181 источник, из которых 44 зарубежных и 137 отечественных.
Патология почек у детей с туберкулезной инфекцией
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) [176]. Ежегодно туберкулезом заболевает 9 миллионов человек во всем мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений [151]. В 2012 году туберкулезом заболело 8,6 миллионов человек во всем мире, из них 1,3 миллиона умерло от его осложнений [179]. Среди детей (в возрасте до 15 лет) зарегистрировано 530 000 случаев заболевания и 74 000 случаев смерти от туберкулеза [179]. Согласно оценке ВОЗ, в 2009 году в мире проживало около 14(12-16) млн. больных туберкулезом, что определяет показатель распространенности заболевания равным 201 (169-239) больному на 100 тыс. населения [152]. Максимальные значения показателя распространенности туберкулеза отмечены в 2009 году в странах Африки – Сьерра Леоне (1193 на 100 тыс. населения), Джибути (869), ЮАР (808), Того (796), а также в Камбодже (693).
В Европейском регионе ВОЗ наибольшее значение распространенности туберкулеза предполагается в Таджикистане (373 на 100 тыс.), Республике Молдова (264), Кыргызстане (236), Узбекистане (227), Казахстане (211), Азербайджане (172) и Румынии (162) [152]. В Европейском регионе ВОЗ проживает около 560. 000 больных туберкулезом (63 на 100 тыс.), 3,9 млн. больных туберкулезом проживает в странах Африканского региона ВОЗ и 4,9 млн. в Юго-Восточной Азии. Наибольшее число больных туберкулезом в мире сосредоточено в Индии (3 млн.) и Китае (1,8млн.). При этом половина всех больных туберкулезом в мире проживает в пяти странах: Индии, Китае, Нигерии, Бангладеш и Индонезии [144,153]. В Российской Федерации туберкулез остается одной из наиболее значимых и неотложных проблем здравоохранения [17, 47, 69, 82, 90, 116, 135]. После длительного периода роста заболеваемости туберкулезом с 1991 г. по 2000 г., была достигнута стабилизация, затем, начиная с 2008 г., снижение показателя. С 2009 г. по 2013 г. заболеваемость туберкулезом в России уменьшилась с 82,6 случаев на 100 000 населения (117 227 впервые выявленных больных) до 63,0 (90 427). За этот же период было достигнуто снижение смертности от инфекции с 16,8 случаев на 100 000 населения (23 892 умерших) до 11,3 на 100 000 населения (16 190 случаев смерти) [104].
Согласно оценке ВОЗ, в Российской Федерации сосредоточено 1,4% от общего числа больных в мире, или чуть менее 34% от числа больных, сосредоточенных в Европейском регионе ВОЗ. Однако, несмотря на очевидное улучшение эпидемической ситуации, Россия входит в число 22 стран, суммарная расчетная заболеваемость в которых составляет 80% всех случаев туберкулеза в мире [48, 115, 154].
Дети и подростки – основная индикаторная группа населения, остро реагирующая на неблагоприятные изменения в окружающей среде, в том числе на распространение инфекции, поэтому число тубинфицированных растет, в первую очередь, среди этой части населения [6, 9, 25, 65]. Дети более подвержены инфекции в силу возрастной «несостоятельности» иммунной системы, неокончательно сформированных механизмов колонизационной резистентности, лабильности нейроэндокринной регуляции гомеостаза, «низкого порога» компенсаторных возможностей и ряда других причин [23]. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, по туберкулезной инфекции на территории Российской Федерации способствует широкому распространению инфицирования МБТ детского населения [2, 82, 116] (таблица 1.1). Таблица
Санкт-Петербург относится к благополучным по туберкулезу регионам РФ (показатели в 1,5-2 раза ниже федеральных). Но заболеваемость детей до 15 лет превышает средний уровень по стране. В 2013 году заболеваемость детей в Санкт-Петербурге снизилась с 20,1 (в 2012) до 17,3 на 100 тыс. детского населения, но выросла заболеваемость подростков до 27,6 на 100 тыс. по сравнению с 2012 г. (20,1). У детей преобладают малые формы туберкулеза (84%), причем наиболее тяжелые формы поражения выявляются не в противотуберкулезных диспансерах, а в многопрофильных стационарах города. В Санкт-Петербурге остаются стабильно высокими инфицированность детей 0-14 лет – 29,1% и подростков 15-17 лет – 60,9% (2013 г.) [50].
Отмечается увеличение доли детей и подростков, заболевших из очагов туберкулезной инфекции [110, 124, 150]. По данным Шиловой М.В. (2010) заболеваемость туберкулезом подростков и детей из небациллярных очагов в 5 раз меньше, чем в бациллярных, но в 5-6 раз больше, чем общие показатели заболеваемости туберкулезом подростков и детей [134].
Ежегодный риск первичного инфицирования детей МБТ составляет в России 1,2% (2011) – 0,8% (2012) [118]. Необходимо подчеркнуть, что в благополучных эпидемиологических условиях риск первичного инфицирования детей не превышает 0,2–0,3% [63].
Контакт с больным туберкулезом с МБТ+/МБТ - или больными животными IV A IV Б На конец 2010 г. в указанных группах риска наблюдалось 630 496 детей и подростков (0-17 лет) из них заболело 1146 детей и подростков 0-17 лет, что составляет 23,3% по отношению к числу зарегистрированных за год впервые выявленных больных туберкулезом 0-17 лет. Заболеваемость из этой группы в 9, 2 раза превышает регистрируемую заболеваемость туберкулезом среди всех детей и подростков 0-17 лет, равную 19, 0 на 100 тыс. населения [5].
Наибольший риск заболевания туберкулезом наблюдается у детей 0-17 лет, состоящих на учете в VI Б группе – 355, 4 на 100 тыс. состоящих на учете в группах диспансерного учета. Чуть более 50 на 100 тыс. заболевает в VI А и VI В группах диспансерного учета – 51, 8 и 53, 1 соответственно. Заболеваемость в VI А,VI Б и VI В группах диспансерного учета превышает заболеваемость детей 0-17 лет соответственно в 2,7, 18,7 и 2,8 раза [5].
Среди всего детского и подросткового населения РФ пациенты VI группы диспансерного учета (инфицированные МБТ с повышенным риском заболевания) составляют 1,5%. В 2012 году по VI (VI A, VI Б,VI B) группе диспансерного учета находилось под наблюдением 397,0 тыс. детей и подростков. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков VI группы диспансерного наблюдения возросла в 2012 г. по сравнению с 2008 г. в 1,7 раза [132].
Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста [5]. Очевидно, это обусловлено физиологическими особенностями детского организма в возрасте 3-5 лет (период роста), началом контактов с большим числом людей, а также, не исключено, что это связано со снижением защитного действия вакцинации БЦЖ к этому возрасту [120, 133].
Методы статистической обработки результатов исследования
Настоящая работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии, кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Сбор материала проведен в нефрологической клинике СПбГПМУ, на 5 и 6 фтизиатрических отделениях СПб ГБУЗ ДИБ № 3, в ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский», в СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 15», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 17». Клиника СПбГПМУ многопрофильное лечебное учреждение, развернутое на 815 коек, 60 коек I педиатрическое нефрологическое отделение.
Для получения сведений об особенностях дебюта, течения, лечения пиелонефрита и гломерулонефрита у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза, находящихся в нефрологическом стационаре и характере нефрологической патологии у детей с туберкулезной инфекцией, находящихся в специализированных фтизиатрических учреждениях, осуществлено проспективное и ретроспективное исследование с анализом документов архивного материала. В ходе исследования проанализированы 500 историй болезни.
В исследование включено 162 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с острым и хроническим пиелонефритом, НСМИ, первичным и вторичным ГН инфицированных и не инфицированных МБТ, нефротуберкулезом. Из 162 пациентов – 130 находилось в дневном и круглосуточном нефрологическом стационаре клиники СПбГПМУ, 20 – в ДИБ № 3, 4 – в ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский», 3 – в СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба», 2 – в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 15», 1 – в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5», 1 – в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 17», 1 – в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16». Выделено 3 группы из 162 пациентов: 1 – составили 56 детей, инфицированных МБТ без локальных форм, 1 ребенок с локальной формой туберкулеза в фазе кальцинации; 2 – 100 детей, не инфицированные МБТ; 3 – 5 детей с туберкулезом паренхимы почек (рисунок 2.1).
Инфицированность микобактериями туберкулеза – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных, за исключением лиц с поствакцинальной аллергией, выраженное в процентах [83]. В соответствии с приказом № 109 Минздрава РФ от 21.03.2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" инфицированными МБТ считали лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают: впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж"); стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более [73]. Первая положительная реакция на туберкулин, у ранее привитого ребенка, в возрасте 2-3 лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии. За такими детьми устанавливается динамическое наблюдение с проведением повторной туберкулинодиагностики через 3 месяца (в соответствии с приказом № 109 Минздрава Российской Федерации) [73]. По МКБ Х болезни мочевой системы отнесены к классу XIV: Гломерулярные болезни (N00-N08) N 04 – нефротический синдром N08.5 – гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани
Острый Активная стадия Неактивная стадия Реконвалесцент острого пиелонефрита Сохранные функции почекНарушение функции почекОПН
Хронический:- первичный(необструктивный)- вторичный(обструктивный) Стадия обостренияСтадия частичнаяклинико – лабораторной ремиссииПолная клинико – лабораторнаяремиссия Сохранные функции почекНарушение функции почекОПНХПН
Острый и хронический пиелонефрит выделяли в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений. Острый пиелонефрит характерен для первичного варианта болезни, как правило, через 1- 6 месяцев заканчивается выздоровлением. Хронический пиелонефрит диагностировали при сохранении признаков болезни более 6 месяцев от ее начала или наличии за этот период не менее двух рецидивов. Первично хроническим пиелонефритом считали пиелонефрит, при котором в процессе обследования пациента не выявляли никаких факторов, способствующих развитию микробно – воспалительного процесса в ткани почек. Вторичный обструктивный пиелонефрит диагностировали при наличии у пациентов органических (врожденных, наследственных, приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.
По характеру течения выделяли рецидивирующее – характеризуется периодами обострения (мочевой и болевой синдромы, симптомы интоксикации, лихорадка), и ремиссии. При наличии только мочевого синдрома различной степени выраженности диагностировали латентное течение хронического пиелонефрита.
Окончательно форму пиелонефрита устанавливали после получения результатов полного нефроурологического обследования с применением современных клинико – лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования с обязательной верификацией уропатогенного этиологического фактора [23]. При оценке активности пиелонефрита диагностировали активную стадию при появлении у ребенка лихорадки, симптомов интоксикации, дизурических явлений, болевого, мочевого синдромов. Частичной клинико - лабораторной ремиссией считали отсутствие клинических проявлений заболевания при сохранении мочевого синдрома. В стадию полной клинико - лабораторной ремиссии не выявляли ни клинических, ни лабораторных признаков пиелонефрита [32].
У обследуемых детей с пиелонефритом оценивали особенности начальных проявлений, характер течения микробно – воспалительного процесса в органах мочевой системе. Выясняли перенесенные соматические заболевания, частоту и длительность различных инфекционных заболеваний, сопутствующую патологию, иммунодефицитные состояния [107]. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс диагностировали по данным микционной цистографии, использовали классификацию рефлюкса по Heikel – Parkkulainen (1959) с выделением 5 степеней [23, 32, 81]. Диагноз первичного и вторичного гломерулонефрита основывался на результатах клинического, иммунологического, иммуносерологического и морфологического (по результатам биопсии почки) исследования в соответствии с общепринятыми международными классификациями и МКБ – 10. Диагноз нефрита при системной красной волчанке (СКВ) ставился на основании клинико – морфологических данных, повышения уровня антител к нативной и денатурированной ДНК, антифосфолипидных антител и антител к кардиолипину. Использовали морфологическую классификацию волчаночного нефрита, разработанную ISN/RPS (2003) с выделением 6 классов. Диагноз ANCA-ассоциированного васкулита (микроскопического полиангиита) ставился на основании клинико – морфологических проявлений по морфологической классификации и повышения уровня ANCA (PR3 - протеиназы, MPO миелопероксидазы). Диагноз нефрита при васкулите Шенлейн – Геноха ставился на основании клинических данных, морфологический вариант нефрита устанавливали в соответствии с классификацией Coppo R., Amore A. (2004) [81].
Особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза
Как видно из представленных выше таблиц 4.4, 4.5 среди морфологических вариантов первичного ГН мезангио-пролиферативный ГН встречался у 11(68,75%) из 16 детей инфицированных МБТ и в 64,3% у детей, не инфицированных МБТ (в том числе IgA-нефропатия в 37,5% у инфицированных МБТ и в 35,7% у пациентов не инфицированных МБТ). Мембранозно-пролиферативный ГН составляет 12,5% у инфицированных МБТ пациентов и 3,6% у не инфицированных МБТ. Мембранозный ГН диагностирован в 3,6% в группе пациентов без туберкулезной инфекции, среди инфицированных МБТ детей данный морфологический вариант первичного ГН не выявлен. ГН с фокально-сегментарным гломерулосклерозом составляет 28,5% среди не инфицированных МБТ и 18,75% у инфицированных МБТ.
Частота тубулоинтерстициального компонента по данным биопсии почки у пациентов с первичными гломерулонефритами, инфицированных и не инфицированных МБТ Морфологический вариант первичного ГН Тубулоинтерстициальный компонент Количество детейинфицированныхМБТ(n = 4) Количество детейне инфицированныхМБТ(n = 12) ГН с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (n = 3) 0 3 Мембранозно - пролиферативный ГН (п= 1) 0 1 Мезангио – пролиферативный ГН(n = 12), (в том числе IgA- нефропатия у 9) 1 2 6 С помощью иммуногистохимического исследования, выполненного на парафиновых срезах с использованием поли и моноклональных антител к ДНК- вирусам (Herpes simplex 1/2типа, ЦМВ, ВЭБ), обнаружена положительная экспрессия к антигенам вируса Herpes 1,4,5 типов в биоптате почки у 27(61,36%) пациентов из 44 детей.
Терапия первичного ГН у 44 пациентов включала кортикостероидные, цитостатические препараты, антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. При выборе терапии учитывался клинико-морфологический варианта ГН. При подтвержденной ассоциации первичного ГН с герпес – вирусной инфекцией 1/2,4,5 типа назначалась преднизолонотерапия, иммуностимулирующая (виферон, генферон, реаферон), противовирусная терапия (ацикловир, цимевен).
При мезангио - пролиферативном ГН с депозитами IgА с протеинурией, гематурией и/или лейкоцитурией, с сохранной функцией почек (Ig-А нефропатия) у 4 пациентов проводилась глюкокортикоидная терапия в дозе 0,5мг/кг через день в течение 3-6 месяцев; после противовирусной и иммуностимулирующей терапии у 6 детей комбинированная терапия (ГК и цитостатик – майфортик 6 мес); 6 детей получили изолированную противовирусную терапию. При мезангио - пролиферативном ГН с гематурией, протеинурией и/или лейкоцитурией у 4 пациентов использовалась комбинированная терапия преднизолон в альтернирующем режиме в течение 3-6-12 месяцев и цитостатик майфортик 450 мг/м2/сут у 3 пациентов, циклоспорин у 1 ребенка. Изолированная глюкокортикоидная терапия в дозе 0,5мг/кг через день в течение 3-6 и более месяцев до достижения ремиссии проведена у 9 детей.
При мембранозно-пролиферативном ГН с протеинурией, гематурией у 1 пациента проводилась комбинированная глюкокортикоидная (преднизолон 0,5мг/кг через день, 6 мес.) и цитостатическая терапия (майфортик, 6 мес.). При мембранозно-пролиферативном ГН с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией у 2 детей использовалась изолированная глюкокортикоидная терапия в альтернирующем режиме в течение 3-6 месяцев.
При мембранозном ГН с протеинурией и артериальной гипертензией 1 пациент получал преднизолон в дозе 0,5мг/кг через день 6 мес; майфортик 450 мг/м2/сут, 6 мес. На фоне терапии достигнута полная клинико – лабораторная ремиссия.
При ГН с НС с гематурией и/или артериальной гипертензией с фокально сегментарным гломерулосклерозом 1 пациентка, 15 лет, получала глюкокортикоидную терапию в дозе 2 мг/кг/сут, в связи с гормонорезистентностью проведена пульс – терапия метипредом №3, на этом фоне возникли стероидные осложнения (стероидная катаракта, ятрогенный синдром Иценко – Кушинга, гипергликемия) выявлена активная герпес вирусная инфекция 1,4 типа. В связи, с чем доза преднизолона уменьшена до 0,5мг/кг/сут., проведена иммуностимулирующая и противовирусная терапия (ацикловир, реаферон). Цитостатическая терапия майфортиком назначена девочке после курса противовирусной (ацикловир), иммуностимулирующей терапии (реаферон в/м, через день) 3 мес., при отсутствии реактивации герпес вирусной инфекции 1,4 типа. Из 6 детей с ГН с нефротическим синдромом с гематурией и/или артериальной гипертензией с фокально-сегментарным гломерулосклерозом цитостатическая терапия: ингибитором синтеза нуклеотидов (майфортик) у 4 , циклоспорином у 2. В результате терапии достигнута клинико – лабораторная ремиссия ГН у пациентов. При ГН с протеинурией, гематурией и/или артериальной гипертензией с фокально-сегментарным гломерулосклерозом у 1 ребенка проведена изолированная глюкокортикоидная терапия в дозе 20мг/48ч, 6 месяцев; у 3 – цитостатики: циклоспорин 1 мес (1) отменен из-за активации ЦМВ инфекции (курс цимевена №10,в/в); 6 мес.(1), майфортик 6 мес (1). Подводя итог, следует отметить, что из 44 пациентов с первичным ГН получали изолированную глюкокортикоидную терапию 17, комбинированную глюкокортикоидную и цитостатическую терапию 21, не получали иммуносупрессивной терапии 6. В дебюте или рецидиве ГН у 5 детей выявлена гормонорезистентность, стероидная токсичность у 5 пациентов ятрогенный синдром Иценко – Кушинга (3), стероидная катаракта (2). Среди 44 пациентов с первичным ГН у 16 детей (36,4%) (8 мальчиков и 8 девочек) выявлено инфицирование МБТ. Все 44 ребенка вакцинированы BCG, BCG-М в родильном доме. Среди 16 пациентов, инфицированных МБТ, у 12 детей размер поствакцинального рубчика более 4мм (BCG – 9, BCG-М – 3), у 3 детей размер поствакцинального рубчика менее 3 мм (BCG – 2, BCG-М – 1), у 1 ребенка поствакцинальный рубчик отсутствует. Среди не инфицированных МБТ 28 детей вакцинированы BCG – 23, BCG-М – 4 детей, у 1 ребенка вакцинированного BCG-М размер поствакцинального рубчика менее 3 мм. Из 16 детей, инфицированных МБТ, в противотуберкулезном диспансере наблюдались 15 пациентов. Туберкулезный семейный контакт установлен у 2 детей, производственный у 1, контакт не установлен у 12 детей.
Особенности туберкулеза почек у детей, зарегистрированного в санкт – петербурге (за период с 2003 по 2013 годы)
Приводим клиническое наблюдение пациента с хроническим пиелонефритом, инфицированного МБТ, у которого при обследовании выявлена локальная форма туберкулеза и пациентки с острым пиелонефритом, из длительного туберкулезного контакта, инфицированной МБТ. Пациент К.Р. 1999 г.р. в возрасте 3 лет появились жалобы на боли в околопупочной области, повышение температуры тела до фебрильных цифр, дизурические явления. Ребенок госпитализирован в нефрологическое отделение ДГБ №1 г. Санкт – Петербурга. В нефрологическом отделении на основании данных клинико – лабораторного обследования, диагностирован острый пиелонефрит. Мальчику проведена дезинтоксикационная инфузионная терапия, курс антибактериальной терапии (цефатаксим), через 7 дней ребнок выписан с улучшением на амбулаторный режим. Через 6 месяцев проведено плановое рентгеноурологическое обследование (в/в урография, цистография). По данным цистографии выявлен пузырно – мочеточниковый рефлюкс I-II ст. слева, ребенок консультирован урологом, рекомендована консервативная схема терапии. Мальчик наблюдается нефрологом с диагнозом: Вторичный хронический пиелонефрит. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс I-II ст. слева. С возраста 8 лет заболевание приобрело часто рецидивирующий характер, последний рецидив в мае 2013г. В возрасте 11 лет (2010г.) семейный туберкулезный контакт с матерью, больной инфильтративным туберкулезом легких, МБТ (+). Из анамнеза: привит BCG в роддоме, рубчик 8 мм. Динамика реакций Манту с 2 ТЕ: 2000г. – р 7 мм, 2001г. – р 5мм, 2002г. – р 2мм, 2003г. – р 2мм, 2004г. – р 6мм, 2005г. – р 5мм, 2006г. – р 3мм, 2007г. – р 4мм, 2008г. – р 4мм, 2009г. – р 4мм, февраль 2010г. – р 4мм, август 2010г. – р 12мм, февраль 2011г. – р 10мм, август 2011г. – р 12мм, февраль 2012г. – р 10мм, май 2012г. – р 16мм, 2013г. – р 13мм. «Диаскинтест» от февраля 2012г. – р 17мм, мая 2012г. – р 15мм, февраля 2013г. – р 16мм.
По данным рентгенограммы органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Анализ мочи на МБТ методом флотации и посева 3-х кратно отрицательный. Наблюдался в противотуберкулезном диспансере с августа 2010г. по март 2013г., с диагнозом: Инфицирован МБТ с нарастанием чувствительности к туберкулину. Получил два курса превентивной терапии в 2011-2013г. двумя препаратами (фтивазид и пиразинамид – 3 месяца, затем изониазид и пиразинамид – 6 месяцев). В марте 2013г. мальчику проведено рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки, по результатам которого выявлен кальцинат в бронхопульмональных лимфатических узлах справа. Учитывая данные рентгено-томографического обследования, гиперергический результат пробы с «Диаскинтестом», рецидивирующее течение хронического пиелонефрита с марта 2013г. начат третий курс превентивной терапии двумя препаратами (изониазид и пиразинамид – 3 месяца), проявлений нефротоксичности препаратов не отмечено.
Таким образом, у пациента с хроническим пиелонефритом, инфицированного МБТ, из семейного бациллярного очага туберкулезной инфекции, по результатам рентгено-томографического обследования выявлена локальная форма туберкулеза в фазе кальцинации, проведено три курса превентивной терапии двумя препаратами. Мальчик снят с учета в противотуберкулезном диспансере в октябре 2013г. Пациентка О.В. 2005г.р. привита BCG в роддоме, рубчик 3 мм. В возрасте 6 лет длительный семейный туберкулезный контакт с дедом, больным фиброзно – кавернозным туберкулезом легких в фазе обсеменения, МБТ (+), (умер в 2012г.). Динамика реакций Манту с 2 ТЕ: 2006г. – р 5мм, 2007г. – р 5мм, 2008г. – р 4мм, 2009г. – р 4мм, 2010г. – р 4мм, 2011г. – р 5мм, май 2012г. – р 7мм, август 2012г. – р 4мм, февраль 2013г. – р 10мм, май 2013г. – р 6мм. «Диаскинтест» от мая 2012г. – отр, августа 2012г. – отр, февраля 2013г. – р 11мм, мая 2013г. – р 12 мм. QuantiFeron тест от апреля 2013г. – положительный. По данным рентгенограммы органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Анализ мочи на МБТ методом флотации 110 и посева 3-х кратно отрицательный. Наблюдалась в противотуберкулезном диспансере с апреля 2012г. с диагнозом: Инфицирована МБТ с нарастанием чувствительности к туберкулину (очаг смерти). Получила курс превентивной терапии с апреля по июнь 2012г. двумя препаратами (изониазид, пиразинамид – 3 месяца). В возрасте 7 лет после эпизода переохлаждения подъем температуры до фебрильных цифр, жалобы на боли в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание. При обследовании в клиническом анализе крови лейкоцитоз 22х109/л, нейтрофилез, ускорение СОЭ до 20мм/ч; в общем анализе мочи лейкоцитурия на все поля зрения, микрогематурия 3-5 в поле зрения, бактериурия (+++), слизь (++). В посеве мочи на флору высев E. coli 105КОЕ/мл. По данным ультразвукового исследования патологии не выявлено. У девочки на основании клинико – лабораторных данных диагностирован острый пиелонефрит, проведена дезинтоксикационная инфузионная терапия (5% глюкоза), курс антибактериальной терапии (цефатаксим), через 10 дней ребенок выписан с улучшением на амбулаторный режим. Через 3 месяца пациентки проведено плановое рентгеноурологическое обследование (в/в урография, цистография) по результатам которого, аномалий развития органов мочевой системы не выявлено. В связи с положительными результатами пробы с «Диаскинтестом», QuantiFeron тестом ребенку с апреля 2013г. назначен второй курс превентивной терапии двумя препаратами (изониазид и пиразинамид – 6 месяцев). На фоне терапии проявлений нефротоксичности препаратов не отмечено. В настоящий момент девочка продолжает наблюдаться в противотуберкулезном диспансере по VI-в группе.