Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ожирение: роль в патогенезе почечных нарушений (обзор литературы) 11
1.1. Ожирение и метаболический синдром у детей и подростков: распространенность и факторы риска 11
1.2. Патогенетические аспекты развития почечных нарушений при ожирении и метаболическом синдроме у детей и подростков, понятие о хронической болезни почек 15
1.3. Окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция на фоне ожирения и структурно-функциональное состояние почек 23
1.4. Роль почек в регуляции уровня артериального давления и гемодинамики на фоне ожирения 27
1.5. Использование современных ультразвуковых методов диагностики для оценки структурно-функционального состояния почек 29
1.6. Способы немедикаментозного лечения и метаболической коррекции структурно-функциональных нарушений почек на фоне ожирения 38
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Материалы и методы исследования 45
2.2. Характеристика обследованных групп 52
Глава 3. Собственные исследования 58
3.1. Особенности структурно-функционального состояния почек у детей подросткового возраста с ожирением по данным ультразвуковых методов исследования 58
3.1.1. Особенности эластичности паренхимы почек по данным эластографии сдвиговой волной у детей подросткового возраста с ожирением 58
3.1.2. Особенности функционального состояния почек (интраренального почечного кровотока) по данным энергетического допплеровского картирования у детей подросткового возраста с ожирением 62
3.1.3. Особенности функционального состояния почек (микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации) у детей подросткового возраста с ожирением в зависимости от типа кровотока по данным энергетического допплеровского картирования 65
3.2. Взаимосвязь системного артериального давления и показателей эластографии сдвиговой волной у детей подросткового возраста с ожирением 66
3.3. Особенности состояния дополнительных метаболических маркеров (коэффициент атерогенности, С-реактивный белок, микроальбуминурия, фибриноген) у детей подросткового возраста с ожирением 70
3.4. Факторы, влияющие на структурно-функциональное состояние почек по данным современных ультразвуковых методов диагностики у детей подросткового возраста с ожирением (множественный корреляционный анализ) 73
3.4.1. Факторы, влияющие на структурно-функциональное состояние почек по данным эластографии сдвиговой волной у детей подросткового возраста с ожирением 73
3.4.2. Факторы, влияющие на структурно-функциональное состояние почек по данным энергетического допплеровского картирования у детей подросткового возраста с ожирением 79
3.5. Способ коррекции дипиридамолом нарушений внутрипочечного кровотока у детей подросткового возраста с лабильной артериальной гипертензией на фоне ожирения 83
3.6. Клинические примеры обследованных детей подросткового возраста с ожирением 87
3.6.1. Клинический пример подростка с неосложненным ожирением 87
3.6.2. Клинический пример подростка с метаболическим синдромом 93
3.7. Разработка дифференцированного алгоритма обследования детей подросткового возраста с ожирением с учетом клинико-метаболических факторов риска 100
Обсуждение результатов и заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы 117
- Ожирение и метаболический синдром у детей и подростков: распространенность и факторы риска
- Характеристика обследованных групп
- Факторы, влияющие на структурно-функциональное состояние почек по данным эластографии сдвиговой волной у детей подросткового возраста с ожирением
- Разработка дифференцированного алгоритма обследования детей подросткового возраста с ожирением с учетом клинико-метаболических факторов риска
Ожирение и метаболический синдром у детей и подростков: распространенность и факторы риска
Ожирение, безусловно, является одной из крупнейших проблем современного мира. Стремительный рост ожирения среди детского населения вызывает особую тревогу. Наличие избыточной массы тела и ожирения приводит у взрослых к развитию хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), СД 2-го типа, тем самым, увеличивая инвалидизацию населения и уменьшая продолжительность жизни.
Согласно клиническим рекомендациям, ожирение – это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме. Ожирение – это хроническое системное заболевание, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью [26, 39].
По данным ВОЗ лишним весом на планете страдают более 1,9 миллиарда человек, из них более 650 миллионов имеют ожирение [239]. Отмечается неуклонный рост ожирения в большинстве стран мира среди детей и подростков. Так, в 2016 году в мире избыточная масса тела или ожирение регистрировалась у 41 миллиона детей в возрасте до 5 лет, а в возрасте от 5 до 19 лет избыточным весом или ожирением страдали 340 миллионов детей и подростков [239]. Увеличивается количество детей, страдающих ожирением и в России.
По данным многоцентрового исследования, проведенного В.А. Тутельян с соавт. (2014), распространенность избыточной массы тела и ожирения в различных регионах России оказалась сходной и составила: 18,8 и 4,7% в Астрахани, в Екатеринбурге – 20,7 и 5,3%, в Красноярске – 22 и 6,7%, в Санкт-Петербурге – 18,7 и 5,9%, в Самаре – 19,4 и 6% соответственно. По данным Е.Г. Вайнилович и соавт. (2011) треть детей младшего школьного возраста городской популяции Республики Беларусь имеет абдоминальное ожирение (АО).
Многие авторы [33, 35, 42, 61, 65, 73, 85, 109] одной из причин эпидемического распространения ожирения считают современный малоподвижный образ жизни с недостаточной физической активностью на фоне избыточного потребления пищи, богатой углеводами и жирами. Индивидуальная предрасположенность к ожирению предопределена генетически. Генетическая карта ожирения состоит из 253 локусов [61]. Продолжаются исследования, направленные на поиски новых генетических ассоциаций, связанных с ожирением. Ученые группы генетики раннего развития (Early Growth Genetics Consortium, USA) показали, что несколько генетических вариантов, связанных с ожирением взрослых, также принимают участие в развитии ожирения у детей. Имеются работы, подтверждающие внутриутробное программирование метаболических нарушений. Наличие ожирения до беременности и высокие прибавки массы тела во время беременности увеличивают риск ожирения у потомства во взрослом возрасте [61, 85]. В то же время неблагоприятное внутриутробное существование плода на фоне беременности, отягощенной анемией, фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией, недостаточное белково-калорийное питание матери также способствует развитию ожирения у ребенка [61, 85, 170, 171]. Еще одной из вероятных причин ожирения можно назвать искусственное вскармливание [45]. При этом снижение содержания белка в детской молочной смеси приводит к снижению индекса массы тела (ИМТ) [158].
Учитывая вышеизложенное, в перечень факторов риска детского и подросткового ожирения могут быть включены: ожирение родителей, низкий социальный статус, ограниченный или чрезмерный внутриутробный рост плода, избыточная или низкая масса тела при рождении [35, 56, 85, 195]. В последние годы накоплены сведения о связи кишечной микрофлоры с развитием ожирения [42, 85]. Таким образом, ожирение является многофакторным заболеванием, возникающим в результате определенного взаимодействия генетических и средовых факторов [45, 85, 92, 144].
Согласно последним рекомендациям для оценки физического развития детей используется ИМТ, рассчитываемый с учетом возраста и пола пациента. ВОЗ были разработаны карты ИМТ для детей и подростков 2-18 лет, что позволяет с помощью специальной программы Anthro (ВОЗ) автоматически рассчитывать индивидуальные показатели ребенка. Однако ИМТ не позволяет оценить истинное количество жировой ткани [17, 65]. Окружность талии (ОТ) считается чувствительным маркером АО, являющегося одним из главных критериев МС [17, 33, 81]. Накопление висцерального жира играет ключевую роль в развитии метаболических нарушений [67] и сердечно-сосудистых заболеваний [28, 68, 179].
Под термином «метаболический синдром» (МС) понимают симптомокомплекс метаболических и гормональных нарушений, в основе которых лежат абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность (ИР) [11, 38, 52]. ИР обусловлена дефицитом рецепторов к инсулину вследствие уменьшения плотности рецепторов на поверхности адипоцита, дефектов строения инсулиновых рецепторов [33, 99].
По данным исследований [33] распространенность МС в общей популяции колеблется от 14 до 25%, в индустриально развитых странах мира в пределах 25-40%. Распространенность МС в России, согласно критериям ВОЗ, составляет от 7,3% у женщин, до 18,6% у мужчин в возрасте до 40 лет. С увеличением возраста увеличивается распространенность МС, составляя у людей старше 60 лет 45% [33]. По данным исследований, проведенным в шести Федеральных округах России -около 12% подростков имеют избыточный вес, из них 2,3% ожирение, у каждого третьего подростка с ожирением имеются признаки МС [11].
У детей и подростков метаболический синдром устанавливается согласно рекомендациям Международной федерации Диабета (IDF, 2007). Частота МС у подростков согласно этим критериям по данным Г.Н. Рахимовой (2009) составляет 26,2%.
Аналогичные результаты представлены С.Е. Лебедьковой и соавт. (2010) при исследовании детей города Оренбурга: распространенность МС в виде сочетания абдоминального ожирения с 2 дополнительными критериями составила 26%. По данным N. Sarrafzadegan и соавт. (2013) распространенность МС среди иранских подростков составляет 4,8%, при этом частота МС у мальчиков, больше чем у девочек.
В патогенезе МС выделяют несколько гипотез. По мнению одних авторов первоначально имеется инсулинорезистентность, которая при неблагоприятных внешних условиях в виде снижения физической активности и избыточного питания приводит к компенсаторной хронической гиперинсулинемии [38, 59, 95]. В результате замедленного липолиза происходит накопление поступающих жиров и углеводов. Таким образом, прогрессирует ожирение, формируется порочный круг. Альтернативная теория основную роль придает абдоминальному ожирению, а инсулинорезистентность развивается вторично.
Инсулинорезистентность связана со снижением биoлогических эффектoв инсулина на уровне рецепторов, клеток-мишеней или/и внутриклеточных механизмов передачи сигнала [23, 51, 93]. ИР является основой для развития многих патологических состояний, среди которых МС, АГ, СД 2 типа, ожирение, дислипидемии, так как в уcлoвиях ИР развивается компенсаторная гиперинсулинемия, приводящая к развитию метаболических, гемодинамических, органных нарушений [51].
Под влиянием хронической гиперинсулинемии на фоне ИР происходит усиление синтеза провоспалительных факторов: С- реактивный белок (СРБ), фибриногена, ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что приводит к увеличению тромбообразования и способствует атеросклеротическому повреждению сосудов [51].
Гемодинамические эффекты хронической гиперинсулинемии обусловлены стимуляцией активности симпатической нервной системы и активацией ренин ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям, увеличением реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах и ремоделированием сосудистого русла вследствие митогенного эффекта инсулина. В условиях ИР происходит блокирование сигнального механизма, через который осуществляется сосудорасширяющий эффект инсулина (снижение активности синтазы оксид азота (NO), уменьшение простациклина). Происходит повышение выработки эндотелием сосудов вазоконстрикторных веществ (эндотелин-1, тромбоксан А2), формируется дисфункция эндотелия [51].
Характеристика обследованных групп
С 2014 по 2016 гг. на базе ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска были обследованы 122 человека. В соответствии с задачами исследования были сформированы нижеследующие группы.
Все обследованные пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа составила 102 подростка с ожирением. Основная группа в соответствии с критериями Международной Федерации диабета (IDF, 2007) [244] была разделена на 2 подгруппы:
1-я группа (n=55) - дети подросткового возраста с простым неосложненным ожирением. Критерии МС отсутствовали, т.е. нарушения углеводного и липидного обменов, артериальная гипертензия не регистрировались.
2-я группа (n=47) - дети подросткового возраста с МС в соответствии с критериями Международной Федерации диабета (IDF, 2007).
Распределение детей подросткового возраста по группам, с указанием количества подростков с ожирением в каждой представлено на рисунке 2.
Контрольная группа включала 20 человек, не страдающих ожирением и почечной патологией. Критериями отбора пациентов в контрольную группу являлись: возраст от 11 до 17 лет, средние параметры физического развития (ИМТ ребенка от - 1,0 до + 1,0 SDS), нормальный уровень АД (АД от 10-го до 90-го перцентиля с учетом возраста, роста и пола). Все дети подросткового возраста контрольной группы относились к 1-й и 2-й группам здоровья, находились на обследовании в отделении №1 детской клинической больницы по поводу функциональных изменений со стороны различных органов и систем (функциональная кардиопатия, синдром вегетативной дисфункции, дисфункция билиарной системы и др.) или при проведении профилактических осмотров. Обследованные подростки основной (1-я и 2-я группы) и контрольной групп были сопоставимы при распределении по полу и возрасту (табл. 2). При этом следует сказать, что во всех обследованных группах различия в распределении детей по значимым возрастным периодам (11-14 лет, 15-17 лет) также были достоверно незначимы.
В таблице 3 представлена сравнительная характеристика клинико-антропометрических и метаболических параметров у обследованных детей подросткового возраста в соответствии с основными диагностическими критериями МС.
Полученные данные подтверждают осложненный характер течения ожирения у подростков 2-й группы по сравнению с подростками 1-й группы.
В ходе дальнейшего исследования при проведении статистического анализа и сравнении показателей между новыми подгруппами стремились исключить при их формировании гендерно-возрастные отличия.
Проведенный в дальнейшем анализ встречаемости основных клинико-метаболических маркеров у подростков 2-й группы позволил выделить несколько фенотипов: сочетание абдоминального ожирения (АО) с повышением глюкозы натощак и АД – 4 (8,5%); сочетание АО с повышением ТГ и АД, снижением ХС ЛПВП – 6 (12,8%); сочетание АО с повышением глюкозы натощак, ТГ и АД, снижением ХС ЛПВП –2 (4,3%); сочетание АО с повышением ТГ и АД – 5 (10,6%); сочетание АО со снижением ХС ЛПВП и повышением АД – 23 (48,9%); сочетание АО с повышением ТГ и снижением ХС ЛПВП – 7 (14,9%).
Учитывая, что одним из критериев МС является АГ все обследованные подростки в зависимости от типа АГ (по данным СМАД) были разделены на 2 подгруппы (табл. 4): с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) и стабильной артериальной гипертензией (САГ).
В 1-й группе при амбулаторном измерении АД на правой руке в положении сидя с предварительным отдыхом перед процедурой в течение 5 минут АГ не регистрировалась, не подтверждалась она и по результатам СМАД.
На 1-м этапе проводили оценку структурно-функционального состояния почек по данным эластографии сдвиговой волной и энергетического допплеровского картирования почек у детей подросткового возраста с неосложненным ожирением (1-я группа) и МС (2-я группа).
На 2-м этапе определяли влияние системного АД и дополнительных метаболических маркеров (атерогенная дислипидемия, провоспалительный и протромботический статусы (СРБ, фибриноген), эндотелиальная дисфункция (МАУ)) с использованием, в том числе, множественного корреляционного анализа на показатели эластографии сдвиговой волной и энергетического допплеровского картирования почек (типы интраренального кровотока) у обследованных детей подросткового возраста.
На 3-м этапе с учетом полученных результатов исследования и выявленных факторов риска формирования ХБП был разработан и предложен дифференцированный алгоритм ведения детей подросткового возраста с ожирением и медикаментозная коррекция выявленных нарушений внутрипочечного кровотока.
Факторы, влияющие на структурно-функциональное состояние почек по данным эластографии сдвиговой волной у детей подросткового возраста с ожирением
Цель данного этапа исследования – оценить вклад отдельных клинико-метаболических критериев (показателей) в структурно-функциональное состояние почек, оцениваемое с помощью эластографии сдвиговой волной.
С этой целью проведен множественный корреляционный анализ антропометрических и лабораторных показателей, показателей СМАД с ЭП почек (кПа), определяемой с помощью эластографии сдвиговой волной. Корреляционный анализ проводили с использованием метода Пирсона.
Результаты исследования показали, что определяется прямая корреляционная связь между весом подростка, его ОТ и ИМТ – с одной стороны, и ЭП почек – с другой. При этом следует отметить, что такая связь у подростков с неосложненным ожирением была более выраженной по ИМТ (средней силы), чем у подростков с МС (слабая связь по ИМТ). Полученные данные еще раз свидетельствуют, что интегральный показатель ИМТ, в отличие от веса подростка, дает более точное представление о гармоничности его развития. В то же время у подростков с МС корреляционная связь была более выраженной по ОТ (даже более, чем по ИМТ), чем у подростков с неосложненным ожирением. То есть абдоминальный тип ожирения (ОТ) у подростков более тесно коррелирует с ЭП почек.
Достоверных корреляционных связей между уровнем гликемии натощак и ЭП почек выявлено не было ни у подростков с неосложненным ожирением, ни у подростков с МС.
Интересным было оценить наличие или отсутствие корреляционных связей между параметрами липидного спектра (ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП) и показателями инструментальных исследований. Имеются интересные литературные данные, указывающие на отложение липидов (триглицеридов) в синусах, околопочечной жировой клетчатки, интерстициальной ткани почек, что может приводить к повышению их эластичности по данным эластографии. Результаты исследования показали, что достоверная слабая положительная корреляционная связь выявлялась между ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП с одной стороны, и ЭП почек по данным эластографии сдвиговой волной, – с другой, только у подростков с МС. Эти данные могут косвенно подтверждать роль липидов у подростков с осложненным ожирением (МС) в повышении ЭП почек, в том числе и за счет их жировой инфильтрации (синусы, интерстициальная ткань).
Достоверных корреляционных связей между СКФ (определяет функциональное состояние почек) и ЭП каждой почки в отдельности не было выявлено ни у подростков с неосложненным ожирением, ни у подростков с МС.
При этом была определена слабая прямая корреляционная связь между уровнем МАУ у подростков с МС и ЭП почек по данным эластографии сдвиговой волной. МАУ расценивается как дополнительный маркер МС у подростков, свидетельствующий о развитии эндотелиальной дисфункции на уровне гломерулярного аппарата почек. При этом эндотелиальная дисфункция часто сопровождается нарушением сосудодвигательной функции эндотелия, способствуя развитию вазоконстриктивных механизмов на микроциркуляторном уровне.
Также важным было проследить влияние системного АД на состояние ЭП почек по данным эластографии сдвиговой волной. В связи с этим был проведен корреляционный анализ между основными показателями СМАД (ИВ САД, САД ср.) с одной стороны, и ЭП почек – с другой. Слабая прямая корреляционная связь между только дневными показателями СМАД (ИВ САД день, САД ср. день) и ЭП почек была определена у подростков с неосложненным ожирением.
У детей подросткового возраста с МС аналогичная корреляционная связь была средней силы, при этом у них дополнительно определялась прямая корреляционная связь между ночными показателями СМАД (ИВ САД ночь, САД ср. ночь) и ЭП почек по данным эластографии сдвиговой волной (табл. 13). Таким образом, вклад повышенного системного АД в изменение ЭП почек (повышение эластичности) у детей подросткового возраста с МС был более выраженным (корреляционная связь средней силы) и постоянным (день и ночь).
С целью уточнения влияния суточного профиля системного АД у подростков с МС на состояние ЭП почек в зависимости от типа АГ (ЛАГ, САГ) был проведен корреляционный анализ между параметрами СМАД и ЭП почек. Выявлено, что и у подростков с лабильной (ИВ САД от 25% до 50%), и у подростков со стабильной (ИВ САД более 50%) АГ регистрировалась прямая корреляционная связь между параметрами СМАД (ИВ САД день, среднее САД день) с одной стороны и ЭП – с другой. При этом следует отметить, что более тесная корреляционная связь между указанными выше параметрами регистрировалась у подростков со САГ по сравнению с подростками с ЛАГ. Также была выявлена прямая корреляционная связь у подростков с ЛАГ и со САГ между СКФ с одной стороны и ЭП почек – с другой. При этом у подростков с ЛАГ такая корреляционная связь была более выраженной, чем у подростков со САГ (табл. 14).
Как видно на рисунке 4, у подростков с неосложненным ожирением (1-я группа) повышение антропометрических показателей (масса тела, ИМТ), а также увеличение уровня АД по результатам суточного профиля ( ср. САД день, ИВ САД день) сопровождаются увеличением ЭП почек.
У подростков с МС (2-я группа) к повышению ЭП почек приводят следующие факторы (рис.3): из антропометрических – повышение в первую очередь ИМТ и ОТ; из клинических – артериальная гипертензия (лабильная, стабильная); из лабораторных – увеличение ТГ, ХС ЛПОНП, а также ХС ЛПНП; из дополнительных факторов – усиление микроальбуминурии.
Учитывая, что эластичность паренхимы почек по данным эластографии сдвиговой волной у подростков с МС выше, чем у подростков с неосложненным ожирением, можно предположить, что изучаемые при множественном корреляционном анализе факторы (показатели, имеющие прямую корреляционную связь с эластичностью паренхимы почек) оказывают отрицательное влияние на структурно-функциональное состояние почек.
Таким образом, современный неинвазивный метод УЗИ почек (эластография сдвиговой волной) может широко использоваться в диагностических целях у подростков с ожирением. При этом эластографию сдвиговой волной целесообразно включить в стандарты диагностики у подростков с ожирением как скрининговый метод, который позволяет без проведения дополнительных лабораторных (липидный спектр, МАУ и др.) и инструментальных исследований (СМАД) выявить подростков из группы риска, требующих проведения таких исследований.
В качестве показателя ЭП почек по данным эластографии сдвиговой волной, требующего проведения дополнительного диагностического обследования можно рекомендовать 23,9 кПа и более, т.е. параметр который превышает 75-й перцентиль ЭП почек у детей подросткового возраста с неосложненным ожирением.
Кроме того, высокая эластичность паренхимы почек по данным эластографии сдвиговой волной (т.е. изменения почек по данным лучевых методов исследования) может быть одним из дополнительных диагностических маркеров хронической болезни почек у подростков с осложненным ожирением в соответствии с Национальными рекомендациями (рис.5)
Разработка дифференцированного алгоритма обследования детей подросткового возраста с ожирением с учетом клинико-метаболических факторов риска
Для практического здравоохранения и, особенно для его первичного звена, важнейшей задачей является предотвращение развития заболевания и сведение к минимуму осложнений в случае его возникновения. Т.е. речь идет о профилактической направленности медицины. Учитывая неблагоприятное влияние ожирения и его последствий (атерогенная дислипидемия, АГ, СД 2 типа) на почки, а также высокую распространенность ХБП у взрослых, необходимо более широко проводить скрининговые исследования на выявление начальных признаков ХБП у детей подросткового возраста, особенно на фоне диагностируемых факторов риска.
Стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при ожирении № 677н от 7 ноября 2012 г. в условиях стационара не предполагает проведение УЗИ почек, а определение в сыворотке крови концентрации С-реактивного белка, коагулограммы и СМАД рекомендуется проводить не всем, а с частотой представления 0,1;0,2;0,2 соответственно[75].
В дальнейшем с учетом полученных результатов исследования был разработан алгоритм ведения детей подросткового возраста с ожирением (рис.16). В соответствии с ним, при поступлении ребенка с ожирением в стационар проводят сбор анамнеза с уточнением наследственной отягощенности по ССЗ, АГ, СД; измерение роста, массы тела, ОТ; расчет ИМТ; суточный профиль АД. Обязательными лабораторными исследованиями являются биохимический анализ крови, включая определение липидного спектра и глюкозы натощак; проведение перорального глюкозотолерантного теста.
По результатам скринингового обследования определяют, к какой группе относится подросток. Первая группа – подростки с неосложненным ожирением. Вторая – подростки, отвечающие критериям IDF (2007), т.е. пациенты с МС.
Подростки с неосложненным ожирением, у которых ТГ и/или КА (по данным липидограммы) превышают значения M+SD подростков 1-й группы (ТГ 1,16 ммоль/л; КА 2,87) и/или ХС ЛПВП ниже значения M-SD подростков 1-й группы (ХС ЛПВП 1,04 ммоль/л), а также подростки с высоким нормальным АД (ВНАД), требуют дополнительного обследования со стороны почек. В дополнительном обследовании нуждаются также подростки с ожирением при наличии отягощенной наследственности по CCЗ, АГ, СД 2 типа.
При ультразвуковом обследовании в серошкальном режиме определяют топографию почек, размеры, оценивают эхогенность почек, наличие патологических образований. В режиме энергетического допплеровского картирования определяют характер внутрипочечной гемодинамики. Выявленное снижение интраренального кровотока (от умеренного до максимального (3-4 типы)) требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, как и в случае повышения эластичности почечной паренхимы более 23,9 кПа по данным эластографии сдвиговой волной. Подростки с сохраненным и минимально сниженным внутрипочечным кровотоком и/или эластичностью паренхимы менее 23,9 кПа требуют в дальнейшем динамического наблюдения.
В перечень дополнительного обследования детей подросткового возраста с неосложненным ожирением из группы высокого риска по развитию ХБП и АГ следует включать общепринятые лабораторные маркеры провоспалительного (СРБ) и протромботического (фибриноген) статусов, эндотелиальной дисфункции (МАУ), а также проведение суточного мониторирования АД.
В дальнейшем дети подросткового возраста из группы высокого риска должны находиться под динамическим наблюдением педиатра и эндокринолога с проведением 1 раз в 6-12 месяцев дополнительных исследований (лабораторные маркеры МС, СМАД, УЗИ почек) на фоне соблюдения ребенком немедикаментозной терапии (диета, физическая нагрузка) в комплексе с метаболической терапией (назначение препаратов с антиоксидантной, антиагрегантной и нефропротекторной активностью).
Для детей подросткового возраста с метаболическим синдромом лечащим врачом (педиатром) должна быть разработана персонифицированная программа лечения и профилактики осложнений с учетом выявленных маркеров МС и степени структурно-функциональных нарушений со стороны почек. Учитывая высокие провоспалительный ( СРБ) и протромботический ( фибриногена) статусы; эндотелиальную дисфункцию ( МАУ) на фоне тенденции к снижению интраренального кровотока по данным ЭДК (3-4 типы), у подростков с МС целесообразно дополнительно в комплексную терапию включать препараты с антиоксидантной, эндотелиопротекторной и антиагрегантной (например, дипиридамол) активностью.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у детей подросткового возраста на фоне ожирения имеется высокий риск формирования хронической болезни почек, ранними маркерами которой являются структурно-функциональные изменения почек, определяемые с помощью современных ультразвуковых методов исследования (эластографии сдвиговой волной и энергетического допплеровского картирования).