Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Нарушение адаптации к стрессу и развитие заболеваний сердечно сосудистой системы 16
1.2 Неблагоприятный детский опыт: связь со снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы 25
1.3. Нарушения ночного сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 30
1.4 Заболевания сердечно-сосудистой системы и синдром дыхательных расстройств 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Сбор анамнеза и общеклиническое обследование 37
2.2. Инструментальные методы исследования 38
2.2.1. Измерение артериального давления 38
2.2.2. Электрокардиография 39
2.2.3. Полифункциональное суточное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления, реопневмограммы и двигательной активности 39
2.3. Функциональные пробы 45
2.3.1. Проба с дозированной физической нагрузкой 45
2.3.2. Активная клиноортостатическая проба 45
2.3.3. Проба с глубоким управляемым дыханием 46
2.3.4. Активная ортостатическая проба 46
2.4. Психологическое тестирование 47
2.4.1. Личностный опросник Кеттелла в модификации Л.А. Ясюковой 47
2.4.2. Тест школьной тревожности Филлипса в адаптации А.М. Прихожан 48
2.4.3. Исследование стилей адаптивного поведения (копинг-стилей) 48
2.5 Использованные методы статистического анализа 49
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1 Данные анамнеза 51
3.2 Результаты физикального обследования 52
3.2.1 Одномоментные измерения частоты сердечных сокращений 53
3.3 Обращаемость за медицинской помощью 54
3.4 Образовательные нагрузки и успеваемость 55
3.5 Индивидуально-личностные адаптивные ресурсы 59
3.6 Динамика состояния вегетативной сферы 60
3.7 Динамика переносимости физической нагрузки 69
3.8 Мониторинг двигательной активности за сутки на первом году обучения 70
3.9 Характеристики ночного сна по данным пульсограммы на первом году обучения 70
3.10 Характеристика дыхательных расстройств по данным реопневмограммы в период ночного сна на первом году обучения 73
3.11 Динамика состояния электрофизиологической функции миокарда по данным стандартной ЭКГ и суточного мониторирования электрокардиограммы 79
3.11.1 Стандартное электрокардиографическое исследование 79
3.11.2 Суточное мониторирование электрокардиограммы 84
3.11.3 Анализ факторов, ассоциированных с развитием синусовой брадикардии 90
3.12 Динамика параметров артериального давления по данным одномоментных измерений и результатов СМАД 100
3.12.1 Одномоментные измерения артериального давления 100
3.12.2 Параметры артериального давления по данным СМАД 101
3.13 Варианты течения периода адаптации ССС детей к стрессу 112
Неблагоприятный детский и младенческий опыт: влияние на адаптацию сердечно-сосудистой системы 114
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 118
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений и условных обозначений 136
Список литературы 138
Список иллюстративного материала 171
Список таблиц 172
Приложение А 175
- Нарушение адаптации к стрессу и развитие заболеваний сердечно сосудистой системы
- Образовательные нагрузки и успеваемость
- Стандартное электрокардиографическое исследование
- Неблагоприятный детский и младенческий опыт: влияние на адаптацию сердечно-сосудистой системы
Нарушение адаптации к стрессу и развитие заболеваний сердечно сосудистой системы
Стресс - состояние организма, возникающее под влиянием значительного по силе внешнего или внутреннего воздействия (стресс-фактора). Адаптация организма к воздействию стресс-фактора достигается за счет аллостаза напряжения регуляторных механизмов, необходимого для поддержания физиологической стабильности в конкретных условиях [23].
Установлено, что стрессам присущ выраженный кумулятивный эффект. Из суммы пережитых организмом аллостатических состояний формируется так называемая аллостатическая нагрузка (allostatic load) [24], с которой тесно связаны продолжительность жизни, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и общей смертности [25].
Большое значение в процессе адаптации к стрессу имеют интенсивность, длительность и комплексность воздействия стрессоров. Краткосрочное влияние стресс-фактора умеренной силы вызывает обратимое аллостатическое состояние, которое обходится организму малым напряжением регуляторных систем, сохранением гомеостаза и эффективной адаптацией. В случаях, когда стрессор имеет экстремальную силу, или воздействует хронически, может наблюдаться перенапряжение и истощение регуляторных механизмов, нарушение адаптации, создаются условия, приводящие к развитию заболевания.
Факторы, вызывающие стресс условно подразделяются на биологические (колебания параметров внешней среды и/или нарушение физиологических функций организма) и психосоциальные [26]. Изменения, возникающие под их влиянием неспецифичны. Независимо от причины, адаптация к воздействию стресс-фактора является системной реакцией, для осуществления которой имеют значение состояние физиологических систем, реализующих и лимитирующих стресс (симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарной и допаминэргической, серотонинергической, антиоксидантной и др.) и эмоциональноно-познавательные особенности личности.
Адаптация к стрессорному воздействию включает в себя комплекс стереотипных, генетически детерминированных изменений на всех уровнях организации человека: генном, метаболическом, функционально-морфологическом, нейрофизиологическом, психомоторном и др. [27]. В развитии этого процесса выделяется три стадии: стадия экстренной мобилизации защитных функций организма, стадия устойчивого поддержания достигнутого уровня адаптации и стадия истощения или дезадаптации, которая развивается, когда требования среды превосходят адаптационные возможности организма [28].
Стадия функциональной недостаточности или истощения наступает при чрезмерно напряженном течении адаптационной реакции и соответствует манифестации патологии. В значительной степени переход к этой стадии будет зависеть от характеристик стрессора, конституциональных особенностей организма - его стресс-реактивности [27]. Степень ущерба, наносимого действием стрессора соматическому и психическому здоровью, будет определяться, в том числе, личностными психологическими, особенностями человека [29].
В случае кратковременного интенсивного воздействия стрессора патология развивается как результат превышения определенного критического уровня развертывания стрессовой реакции, когда она утрачивает адаптивный характер, вызывая острое истощение регуляторных и гомеостатических механизмов [27].
Хроническая "стресс-патология" формируется на фоне постепенного истощения резервов адаптации. В ее развитии большую роль играют: продолжительность, модальность и степень действия стрессора, наличие дисбаланса в структуре стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов, а также повреждений в системе обратной связи [30].
Систематизированное изучение факторов риска ССЗ за последние годы показало, что стресс играет центральную роль в патогенезе нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы и развития сердечно-сосудистых заболеваний [31]. По данным международного эпидемиологического исследования, с участием пятидесяти двух стран мира, стресс занимает одну из первых позиций в числе факторов риска острого инфаркта миокарда, опережая сахарный диабет и абдоминальное ожирение [32]. Острый стресс в два раза увеличивает риск внезапной сердечной смерти [33, 34], провоцируя миокардиальную ишемию [34], или выступая триггером для запуска аритмий [35].
Хронический стресс является независимым фактором риска ишемической болезни сердца [6, 36, 37]. Доказано, что стресс патогенетически связан с основными факторами риска ССЗ: артериальной гипертензией [38], абдоминальным ожирением [39], сахарным диабетом второго типа [40],курением и низким уровнем физической активности [41]. Хронический стресс ассоциирован с развитием метаболического синдрома [42]. Прослеживается линейная зависимость между уровнем психологического стресса и показателями артериального давления [43].
Ключевыми патогенетическими факторами нарушения адаптации сердечнососудистой системы и развития стресс-индуцированных сердечно-сосудистых заболеваний являются устойчивое повышение функции симпатического отдела автономной нервной системы и длительное поддержание высокой концентрации гормонов стресса.
Гипертензивный эффект хронического стресса реализуется за счет прямого вазоконстрикторного действия катехоламинов, которое усиливается прессорными влияниями глюкокортикоидов, опосредующих активацию ренин-ангиотензин альдостероновой системы [44]. Патогенетическая цепь ишемической болезни сердца включает индуцированные стрессом: артериальную гипертензию, атерогенную дислипопротеидемию, активацию воспаления, повреждение эндотелия, нарушение функции тромбоцитов, депрессию противосвертывающих механизмов [45, 46]. Избыток внутриклеточного кальция снижет порог возбудимости миокарда, создавая условия для возникновения нарушений сердечного ритма [47, 48]. Как показали результаты многочисленных исследований, решающую роль в патогенезе нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы и развития заболеваний ССС, связанных со стрессом служит неадекватный стрессорному стимулу вегетативный ответ, обусловленный нарушением стресс-реактивности [50, 51], которая представляет собой степень мобилизации стресс-реализующих систем после предъявления стресс-фактора [52].
Еще до нашей эры греческие и арабские врачи отметили, что реакции сердца и сосудов на одни и те же эмоциональные события у людей различаются [53]. Концепцию о роли стресс-реактивности в патологии сердечно-сосудистой системы внедрили в практику Hines E. A. Jr., Brown G. E. в сороковых годах двадцатого столетия. Ими было показано, что неадекватное увеличение артериального давления в ответ на погружение конечностей в ледяную воду является маркером повышенного риска развития артериальной гипертензии [54, 55].
В настоящее время взаимосвязь между повышенной стресс-реактивностью и риском развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца не вызывает сомнений [6, 56, 57]. Избыточная реакция на стресс используется в качестве прогностического признака для выявления лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии [58].
Большой интерес представляют изучение причин возникновения аномально усиленной реакции на стресс, а так же механизмов связывающих нарушение адаптации к стрессу и сердечно-сосудистые заболевания.
Высший уровень формирования ответа на воздействие стресс-фактора -эмоционально-познавательный, анатомически представлен корой головного мозга и лимбической системой [58]. Здесь осуществляются восприятие происходящего, его оценка, организуются эмоциональный ответ и адаптивное поведение [59]. Динамика и свойства этих процессов носят устойчивый индивидуальный характер и образуют темперамент. Особенности темперамента (уравновешенность, ригидность, возбудимость, сила и др.) проявляются с рождения; считается, что они имеют биологический субстрат [60]. Темперамент, обеспечивает концептуальную основу для устойчивых индивидуальных различий во взаимодействии «индивид внешняя среда» и представляет собой психофизиологическую основу личности [61].
Образовательные нагрузки и успеваемость
Базовое обучение в кадетских учреждениях и средней школе качественно и количественно не различалось. Его реализация осуществлялась в рамках требований Федерального государственного образовательного стандарта об основном общем образовании. Дополнительное обучение (лингвистическое, музыкальное, естественнонаучное, художественно-эстетическое, спортивное) осуществлялось на основании индивидуальных предпочтений учащихся. Его объем у обследуемых детей варьировал от 0 до 20 часов в неделю.
При сравнении общей выборки между первым и вторым этапами обследования было установлено, что суммарная внеучебная нагрузка не различалась. На третьем этапе ее объем значимо сократился по сравнению с первыми двумя этапами (р=0,001 и 0,008) (табл. 3).
У воспитанников кадетского образования и школьников общий объем дополнительной нагрузки на первых двух этапах обследования различий не имел; к третьему этапу наблюдалось его значимое снижение в обеих группах (р=0,009 и р 0,001), причем у школьников суммарная нагрузка стала ниже (р=0,01) (рис. 5).
Статистически значимое снижение часов внеклассного обучения от первого этапа к третьему наблюдалось и в кадетских учреждениях (р 0,001) и в средней школе (р=0,01). Кадеты отдавали внеурочным занятиям достоверно большее время на первом (р=0,01) и втором (р=0,04) этапах; на третьем этапе различия не прослеживались.
Успеваемость в группах, не претерпела значимых изменений за весь период наблюдения. В первом, втором и третьем полугодиях средний балл был выше у воспитанников кадетского образования (р=0,01; р=0,003 и р=0,004).
Мальчики на каждом их этапов наблюдения отмечали более низкую по сравнению с девочками успеваемость (р 0,001; р 0,001 и р 0,001) и меньше времени уделяли внеклассному образованию (р=0,01; р=0,007 и р 0,001). Суммарная образовательная нагрузка у них снизилась к третьему году обучения (р 0,001), преимущественно за счет сокращения часов внеклассных занятий (р 0,001). У девочек к третьему году обучения сократилось количество внеурочных образовательных часов (р 0,001), но на суммарный объем образовательной нагрузки это не повлияло. Успеваемость у девочек и мальчиков на протяжении двух с половиной лет наблюдения не изменилась.
Количество дополнительных спортивных часов в неделю было сопоставимо в группах на протяжении первого года обучения. В третьем учебном году уровень спортивной нагрузки приобрел достоверные различия (р=0,02): в основной группе возрос (р=0,01), в группе сравнения снизился (р=0,003).
На момент поступления в кадетское учреждение/среднюю школу 25 (14,12%) детей: 14 (11,8%) воспитанников кадетского образования и 11(18,9%) школьников занимались спортом по 8-14 часов в неделю. От 4 до 7 часов в неделю отдавали спортивным тренировкам 53 (29,9%) ребенка; в их числе преобладали кадеты - 35 (29,4%) человек. Не посещали спортивных секций, или занимались спортом не более 3 часов в неделю 99 (55,9%) детей. Среди них были 70 (58,8%) воспитанников кадетского образования и 29 (50,0%) школьников.
Через полгода ситуация у школьников оставалась прежней, число воспитанников кадетского образования отдающих занятиям спортом по 4-7 часов в неделю возросло до 58 (66,7%), на одного человека увеличилось число кадет, занимающихся в течение недели более 8 часов.
На третьем году обучения количество детей-спортсменов увеличилось до 31 (18,9%) человека; среди них были 17 (16,0%) кадет и 14 (24,1%) школьников. Всего 48 (29,3%) детей занимались спортом по 4-7 часов в неделю, большинство из них -44 (41,5%) были воспитанниками кадетского образования. Более половины обследуемых детей - 85 (51,8%) не занимались спортом или насчитывали не более 3 спортивных часов в неделю. Кадет среди них было 45 (42,5%), школьников - 40 (68,9%).
Дети-спортсмены на протяжении всего наблюдения не меняли предпочтений в выборе вида спорта. Хореографией занимались 5 детей, большим теннисом - 4, футболом - 4, плаванием - 3, горнолыжным спортом - 3, восточными единоборствами - 2, греко-римской борьбой - 2, балетом - 2, художественной гимнастикой - 2, спортивной гимнастикой - 1, фехтованием - 1, хоккеем - 1, волейболом - 1.
Восемнадцать детей-спортсменов начали регулярные тренировки по 6 - 8 часов в неделю за 2-4 года до поступления в кадетское учреждение/среднюю школу.
Стандартное электрокардиографическое исследование
По результатам поверхностной ЭКГ у всех детей на каждом из этапов обследования был зарегистрирован синусовый ритм.
Частота сердечных сокращений, зарегистрированная в покое, после перехода в ортостаз и выполнения физической нагрузки при двукратном обследовании детей на первом году обучения не различалась (табл. 13). К началу третьего учебного года наблюдалось достоверное снижение ЧСС во всех функциональных состояниях (р=0,001; р 0,001 и р=0,003).
При сравнении групп показатели ЧСС при ЭКГ в покое у воспитанников кадетского образования на втором этапе обследования были достоверно ниже (р 0,001). На первом и втором этапах обследования у школьников был отмечен более выраженный ортостатический прирост ЧСС (р=0,009 и р 0,001); к третьему этапу различий не стало. Более значимое увеличение ЧСС в результате пробы с физической нагрузкой отмечалось у школьников на протяжении трех этапов наблюдения (р=0,04, р 0,001 и р=0,002).
Анализ ЧСС в зависимости от пола показал, что на первом этапе обследования для мальчиков были характерны более низкие значения ЧСС лежа и стоя (р 0,001 и р=0,01). Спустя полгода у мальчиков меньшая ЧСС регистрировалась во всех функциональных состояниях (р 0,001; р=0,007 и р 0,001); через 24 месяца различия между полами отсутствовали. У девочек и мальчиков наблюдалось статистически значимое снижение всех исследуемых параметров ЧСС от первого этапа обследования к третьему.
На первом и втором этапах обследования у двоих (1,1%) детей на ЭКГ покоя регистрировалась пограничная синусовая брадикардия со значениями ЧСС менее 5 для данного пола и возраста [219]. Оба ребенка являлись курсантами Суворовского училища с четырех- и шестилетним стажем регулярных спортивных занятий. В начале третьего учебного года количество детей с СБ возросло до 39 человек (23,7%), что представляет статистически значимую разницу по сравнению с первым этапом исследования (p 0,001). В числе детей с СБ были 24 (29,3%) мальчика и 15 (18,3%) девочек; 30 (28,3%) из них были кадетами.
Синусовая тахикардия со значениями ЧСС более 95 для данного возраста и пола не была зарегистрирована. Однако, у 36 (20,3%) детей в начале обучения выявлена ЧСС более 90 уд/мин. Среди них было 25 (21,0%) кадет и 11 (28,9%) учеников школы, 19 (22,1%) девочек и 17 (18,7%) мальчиков. Ко второму и третьему этапам исследования число детей с ЧСС более 90 уд/мин. статистически значимо снизилось (р=0,01 и р=0,001). Во втором учебном полугодии ЧСС более 90 уд/мин. регистрировалась у 17 (9,6%) детей: 11 (9,2%) кадет и 6 (10,3%) школьников, 9 (10,5%) девочек и 8 (8,8%) мальчиков. Спустя 2 года - у 7 (4,5%) детей: 5 (4,2%) воспитанников кадетского образования и 2 (3,5%) учеников средней школы, 4 (4,8%) девочек и 3 (3,7%) мальчиков. Различий по данному признаку между кадетами и школьниками, а так же между девочками и мальчиками не было ни на одном из этапов исследования.
Повышенный прирост ЧСС при переходе в ортостаз на первом этапе исследования был отмечен у 25 детей (14,1%), из них 14 (11,8%) являлись кадетами и 11 (18,9%) учениками школы. Спустя полгода ортостатическая тахикардия была зарегистрирована у 23 (12,9%) детей: 15 (12,6%) кадет и 8 (13,8%) школьников, а в начале третьего года обучения количество обследуемых с избыточным ортостатическим приростом ЧСС достоверно увеличилось (р=0,02), и составило 37 (22,6%) человек, среди которых было 22 (20,8%) воспитанника кадетского образования и 15 (25,9%) учеников средней школы. Сравнение кадет и школьников по данному признаку не выявило статистически значимых различий ни на одном из этапов обследования. Взаимосвязь с полом так же не прослеживалась.
Выявленные ЭКГ феномены: по результатам ЭКГ покоя в начале первого года обучения у 50 (28,2%) детей были выявлены электрокардиографические феномены и аномалии. У троих (1,7%) детей: двух (1,6) кадет и одного (1,7%) школьника регистрировалась АВ блокада первой степени. Все трое (3,2%) были мальчиками. Укорочение интервала PQ наблюдалось у семи (3,9%) детей. Среди них были четверо (4,3%) мальчиков, 6 (5%) воспитанников кадетского образования. Феноменов преэкзитации обнаружено не было.
Замедление внутрижелудочкового проведения в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) было документировано у 26 (14,6%) детей: 18 (15,1%) кадет и 8 (13,8%) школьников. Указанный электрокардиографический феномен ассоциировался с мужским полом (р=0,01) и был зарегистрирован у 17 (18,6%) мальчиков и 9 (10,3%) девочек.
Признаки феномена ранней реполяризации желудочков (РРЖ) были отмечены у 14 (7,9%) человек (восьми девочек (9,3%) и шестерых (6,6%) мальчиков), 9 (7,6%) из них были кадетами, четверо (6,9%) - учениками школы.
При регистрации ЭКГ в ортоположении у всех троих обследуемых с АВ блокадой первой степени наблюдалось восстановление нормального атриовентрикулярного проведения, которое сохранялось и после выполнения физической нагрузки. Остальные феномены не претерпевали изменений на фоне перехода в вертикальное положение и после нагрузочной пробы.
Аналогичная картина была получена при проведении электрокардиографического обследования во втором учебном полугодии.
В начале третьего учебного года количество детей с атриовентрикулярной блокадой первой степени на ЭКГ покоя возросло до шести (3,6%) человек. Среди них были две (2,4%) девочки и четыре (4,8%) мальчика; четверо (3,7%) кадет и двое (3,4%) учеников школы.
До 29 (17,6%) человек увеличилось число детей с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, которая была зарегистрирована у 20 (18,8%) воспитанников кадетских учреждений и 9 (15,5%) школьников. По-прежнему эта аномалия ассоциировалась с мужским полом: 18 (19,7%) мальчиков и 11 (12,6%) девочек (р=0,02).
Частота встречаемости феномена короткого PQ и синдрома ранней реполяризации желудочков осталась прежней. При регистрации ЭКГ в ортостазе атриовентрикулярная блокада первой степени сохранялась у одного ребенка, но после физической нагрузки АВ проведение у него нормализовалось.
Зарегистрированные в клиноположении феномены укороченного PQ, ранней реполяризации желудочков и неполная блокада правой ножки ПГ по-прежнему сохранялись у детей на фоне ортостаза и после выполнения приседаний.
Положение электрической оси сердца (ЭОС): на первом году обучения вертикальное положение электрической оси сердца было отмечено у 27 (15,2%) человек, нормальное - у 145 (82,0%), горизонтальное - у пяти (2,8%). Спустя два года результаты оставались такими же, с поправкой, что количество детей с нормальным положением ЭОС сократилось до 132, поскольку тринадцать участников выбыли из исследования.
Нарушения процесса реполяризации выявлены на первом этапе обследования у троих (1,7%) обследуемых - курсантов суворовского училища. В одном случае они проявлялись изоэлектрическими зубцами Т в отведениях II, III, AVF и в двух случаях сглаженными и изоэлектрическими Т только в отведениях III и AVF. У всех детей нарушения сохранялись в ортостазе и исчезали после физической нагрузки. На втором этапе обследования нарушение реполяризации в виде изоэлектричности Т волны в III стандартном отведении регистрировались у одной (0,6%) учащейся школы на ЭКГ покоя и в ортостазе исчезали. В начале третьего учебного года нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков, представленные изоэлектрическим Т в отведениях III и AVF только на ЭКГ покоя были отмечены у двух девочек - воспитанниц кадетского образования.
Аритмий по данным поверхностной ЭКГ не было выявлено ни на одном из этапов исследования.
Неблагоприятный детский и младенческий опыт: влияние на адаптацию сердечно-сосудистой системы
НДО присутствовал в анамнезе у 55 (31,0%) детей, среди которых были 41 (34,5%) кадет и 14 (24,1%) школьников. У 37 (20,9%) детей имело место одно травматическое переживание: смерть или развод родителей - 19 (10,7%) человек, травмы и/или оперативные вмешательства - 9 (5,0%) человек, неблагоприятное течение перинатального периода - 9 (5,0%) человек.
У 18 (10,2%) детей наблюдалось сочетание нескольких травмирующих факторов. Развод родителей, перинатальные заболевания, травмы и оперативные вмешательства пережили 5 (2,8%) детей. У 2 (1,1%) детей, потерявших родителей в анамнезе имелись ЗЧМТ. Одиннадцать (6,2%) детей пережили перинатальный стресс и травматическую семейную ситуацию.
Была произведена оценка влияния неблагоприятного детского и младенческого опыта (НДО) на состояние здоровья детей, адаптирующихся к новым условиям.
С наличием неблагоприятного детского и младенческого опыта была тесно взаимосвязана избыточная масса тела (р 0,001). Из 16 детей с лишним весом 12 (75%) пережили травмирующие события.
Обращаемость с жалобами вегетативного характера достоверно зависела от наличия НДО. На первом году обучения в числе 56 детей, обратившихся за медицинской помощью, были 27 (49,1%) человек, переживших НДО (р=0,001). Травматический опыт имелся у 23 (60,5%) из 38 детей, обратившихся с жалобами на втором году обучения (р=0,001).
Низкая успеваемость так же ассоциировалась с наличием НДО на каждом из этапов исследования. На первом этапе НДО был в анамнезе у 12 (75%) из 16 детей с недостаточной успеваемостью (р 0,001); на втором - у 11 (78,6%) из 14; на третьем - у 7 (63,6%) из 11 (р=0,03).
Из 56 детей, перенесших травматический опыт для 41 (74,6%) ребенка были характерны дисфункциональные стили адаптивного поведения (р 0,001). У 42 (76,4%) детей с НДО наблюдалось повышение школьной тревожности (р=0,03), у 34 (61,8%) - увеличение общей тревожности (р=0,04). Снижение волевого самоконтроля отмечалось у 32 (58,2%) человек (р=0,003), исполнительности - у 28 (50,9%), человек, переживших травматические события (р=0,03).
В ходе адаптации к новым условиям у детей, переживших НДО, отмечалось повышение возбудимости симпатоадреналового отдела ВНС. Исходная симпатикотония регистрировалась у 29 (52,7%) человек - на первом и у 25 (45,%) -втором этапе исследования (р=0,003 и р=0,001). Избыточная симпатическая реактивность наблюдалась у 37 (67,3%) детей с НДО в первом полугодии и у 29 (52,7%) - во втором (р 0,001 и р=0,01). Реактивность ПНС была снижена в начале обучения и спустя полгода у 31 (56,4%) ребенка, пережившего травматический опыт (р 0,001 и р 0,001).
Наличие неблагоприятного детского опыта отражалось на качестве ночного сна детей в начальном периоде адаптации: количество травматических событий положительно коррелировало с количеством периодов повышенной дисперсии на ритмограмме и числом спонтанных ночных пробуждений и (р=0,02 и р=0,005).
НДО ассоциировался с высокой представленностью ночных нарушений дыхания (р 0,001): из 55 детей переживших травмирующие события у 39 (70,9%) были зарегистрированы максимальные значения индекса дыхательных расстройств.
Дети, пережившие НДО, составили более половины обследуемых с высоким нормальным АД, выявленным при разовых измерениях на втором и третьем этапах обследования (р=0,002 и р 0,001). На втором этапе исследования ВНАД зарегистрировано у 41 ребенка; из них 22 (53,7%) - пережили травмирующие ситуации. На третьем этапе высокое нормальное АД было у 34 детей, из которых 18 (52,9%) испытали неблагоприятный детский опыт.
Травматический детский опыт достоверно ассоциировался с лабильной АГ, отмечавшейся в начале обучения (р 0,001). Из 45 детей, отметивших гипертензивные реакции, НДО пережили 26 (57,8%) человек. Пятеро детей подверглись одновременному воздействию трех травмирующих факторов, восемь человек перенесли НДО дважды и тринадцать - однократно.
Травмирующий опыт присутствовал в анамнезе у пяти из шести детей с устойчивой АГ (р=0,004). У всех детей был осложнен семейный анамнез и имелись указания на перенесенную перинатальную патологию. Двое детей перенесли травмы.
Достоверно связано с наличием неблагоприятного детского опыта было так же развитие пограничной СБ (р=0,001): НДО имелся в анамнезе у 11 (73,3%) из 15 детей с СБ. У девяти детей был отягощен ранний анамнез: перинатальное поражение ЦНС - у девяти, внутриутробная инфекция - у троих, гемолитическая болезнь новорожденных - у одного, преждевременные роды - у одного. У семерых детей имел место сложный социально-бытовой анамнез: один ребенок был круглым сиротой, один потерял отца, пятеро происходили из неполной семьи. Пятеро из этих детей пережили травматические события дважды. У шести - в анамнезе имелись указания на однократный травмирующий опыт.