Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1 Преэклампсия и ее влияние на плод 10
1.2. Фетоплацентарная недостаточность и ее влияние на плод 15
1.3. Исследование внутриутробного состояния плода 20
1.4. Недоношенные новорожденные. Синдром полиорганной недостаточности
1.5.Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденных
1.6. Респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей
1.7. Оценка степени тяжести состояния новорожденного 35
1.8. Питание недоношенных новорожденных 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Объект и дизайн исследования 45
2.2 Методы исследования и характеристика анализируемых показателей
2.3 Анализ результатов исследования 56
ГЛАВА 3. Результаты исследований 57
3.1 Состояние здоровья и особенности течения беременности у женщин, имевших преждевременные роды
3.2 Общая характеристика недоношенных детей основной группы и группы сравнения
3.3 Особенности интенсивной терапии у недоношенных новорожденных
3.4. Применение парентерального питания 83
3.5 Алгоритм ведения недоношенных детей 86
Обсуждение полученных результатов выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Недоношенные новорожденные. Синдром полиорганной недостаточности
- Респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей
- Методы исследования и характеристика анализируемых показателей
- Особенности интенсивной терапии у недоношенных новорожденных
Недоношенные новорожденные. Синдром полиорганной недостаточности
В настоящее время преэклампсия остается одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и занимает 2-3 место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [10], что обусловлено недоношенностью, хронической гипоксией, внутриутробной задержкой роста плода [62].
Известно, что преэклампсия является мультисистемным синдромом, характеризующимся плацентарной недостаточностью, вазоконстрикцией, метаболическими нарушениями, эндотелиальной дисфункцией, активацией коагуляционного каскада и гемостазиологическими нарушениями [26,120].
По мнению зарубежных авторов [96,125], гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей.
По данным Айламазяна Э.К. с соавторами [2], частота развития преэклампсии достигает 16-22% от всех беременностей. Было отмечено, что преэклампсия представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Радзинский В.Е. [44] установил, что заболеваемость новорожденных на фоне преэклампсии у матери колеблется от 64 до 78%, а перинатальная смертность составляет 18-30%о. В структуре перинатальной смертности при преэклампсии ведущая роль принадлежит асфиксии плода.
Зарубежные авторы [88,119] характеризуют преэклампсию как мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией ( 0,3 г/л в суточной моче), отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.
Ни одна из многочисленных теорий (более 30), объясняющих природу симптомокомплекса преэклампсии не стала общепризнанной. Сейчас мы знаем о развитии преэклампсии далеко не все. Известно об острой дисфункции эндотелия спиральных артерий, повреждении тромбоцитов и эритроцитов, нарушении гомеостаза плаценты.
Не вызывает сомнений связь преэклампсии с другими тяжелыми осложнениями беременности, плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода.
Преэклампсия неблагоприятно влияет на плаценту и плод. Причем в большинстве работ на эту тему зарегистрировано ухудшение структурно-метаболических характеристик фетоплацентарной системы при преэклампсии длительностью 4-7 нед., а в исследованиях Радзинского В.Е. первые признаки истощения адаптационно-гомеостатических реакций удалось обнаружить уже через 2-3 нед. после установления диагноза преэклампсии [44].
Согласно современным представлениям [2,44], преэклампсию рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.
В настоящее время считают, что основы преэклампсии закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки. Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трасплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью - с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов; блокаду ингибиторов фибринолиза.
При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.
Изменения эндотелия при преэклампсии специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз первоначально носит локальный характер в сосудах плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.
На фоне прогрессирования спазма сосудов, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов и, соответственно, увеличения вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов (почек, печени, плаценты, мозга и ДР-) Наряду со спазмом сосудов, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объемных показателей центральной гемодинамики: ударного объема, минутного объема сердца, ОЦК, которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при преэклампсии обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объема сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Одновременно с этим, причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при преэклампсии выступает дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено, с одной стороны, гипопротеинемией, а с другой - задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности.
Респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей
Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных и представляет тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса ребенка при рождении [24].
В большинстве случаев РДС развивается у новорожденных, родившихся на фоне беременности 28-34 не д., но иногда встречается и у младенцев со сроком гестации больше 34 недель [5]. Так, частота РДС у детей, родившихся преждевременно, составляет от 35 до 65% при сроке гестации 30-34 нед., у недоношенных со сроком гестации более 34 нед частота составляет менее 5%. РДС оказывается причиной смерти примерно у 25% таких детей [44,49].
В основе развития РДС у детей в раннем неонатальном периоде лежит абсолютная сурфактантная недостаточность, которая наблюдается у глубоко недоношенных новорожденных, а также у детей, имеющих выраженную фетоплацентарную недостаточность и/или перенесших интранатальную асфиксию тяжелой степени [5].
Недостаточный синтез и быстрая инактивация сурфактанта приводят к повышению ригидности легких, что в сочетании с низкой растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных, способствует гиповентиляции и неадекватной оксигенации. Развивается гиперкапния, гипоксия, дыхательный ацидоз, что приводит к тяжелой полиорганной недостаточности.
Главная физиологическая функция сурфактанта состоит в регуляции силы поверхностного натяжения альвеол в процессе дыхательных циклов и поддержка альвеолярной стабильности.
Сурфактант синтезируется альвеолоцитами 2-го типа, которые развиваются из кубовидного эпителия дистального отдела дыхательных путей приблизительно на 24-й неделе гестации, но наиболее активный синтез сурфактанта происходит после 34-й недели. Созревание сурфактанта начинается на 16-24 нед. гестации и заканчивается только к 35 неделе. К этому сроку наступает биохимическая зрелость легких [11,49]. Введение сурфактанта рекомендовано:
Профилактически, в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения респираторной терапии в родильном зале.
Всем детям гестационного возраста 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни.
Недоношенным детям гестационного возраста 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от Fi02 50% и более для достижения Sp02= 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут. К 20-25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР.
В отделении реанимации детям, родившимся на сроке 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильвермана 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в Fi02 до 35% у пациентов менее 1000 г до 0,4 у детей более 1000г.
Повторное введение показано детям гестационного возраста 35 недель при переводе их на ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ, СРАР в связи с нарастанием дыхательных нарушений [11].
Клиническая оценка степени дыхательных нарушений у недоношенных детей проводится по шкале Сильвермана, на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС, для оценки эффективности проводимой респираторной терапии. Оценка в 3-4 бала соответствует легкой тяжести РДС. Оценка в 5-6 баллов соответствует средней тяжести РДС, более 6 баллов -тяжелой форме РДС [16,49].
Ранее полагали, что у детей, родившихся преждевременно из - за тяжелой преэклампсии у матери, не бывает РДС. По данным Радзинского В.Е [44], при родоразрешении ранее 34 недель РДС развился у 63,6% новорожденных, на сроке 34-37 нед - у 34,8% детей. Им понадобилась длительная искусственная вентиляция легких, в отдельных случаях на протяжении 5-7 суток. Пролонгирование беременности хотя бы до 32-34 недель уменьшает потребность новорожденного в ИВ Л в 3,7 раза, по сравнению с тактикой немедленного родоразрешения.
Методы исследования и характеристика анализируемых показателей
Основные медицинские мероприятия, направленные на стабилизацию и улучшение состояния недоношенных детей в раннем неонатальном периоде, согласно направленности их действия, можно разделить на две наиболее значимые для жизни группы: обеспечивающие респираторную и гемодинамическую поддержку.
Согласно полученным данным, у недоношенных новорожденных обеих групп преобладали патология респираторной и центральной нервной системы (ЦНС), что согласуется с исследованиями других авторов [20,79]. Частота развития респираторного дистресс-синдрома (РДС) снижалась при увеличении срока гестации [11,24].
Степень дыхательных нарушений (тяжесть дыхательной
недостаточности) оценивалась по шкале Сильвермана. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени была выявлена у 34 (42,5%) новорожденных основной группы в 1 подгруппе и 50 (41,7%) - во 2 подгруппе, 24 (30%) и 30 (25%) детей в подгруппах группы сравнения соответственно. Вторая степень дыхательной недостаточности отмечена в основной группе у 30 (37,5%) новорожденных 1 подгруппы, во 2 подгруппе - только у 6 (5%), в группе сравнения ДН2 была выявлена у 26 (32,5%) в 1 подгруппе и у 6 (5%) во 2 подгруппе соответственно. Третья степень дыхательной недостаточности была определена у 14 (17,5%) недоношенных детей в 1 подгруппе основной группы и у 8 (6,6%) - во второй подгруппе. В группе сравнения в 1 подгруппе ДНЗ была выявлена у 10 (12,5%) детей (табл. 11)
Таким образом, дыхательные нарушения были чаще отмечены у недоношенных детей от женщин с преэклампсиеи, достоверные различия выявлены во 2 подгруппе (р 0,01).
Респираторный дистресс синдром (РДС) был отмечен у новорожденных основной группы в 1 подгруппе у 78 (97,5%) детей и во 2 подгруппе - у 62 (51,7%), в группе сравнения у 60 (75%) - в 1 подгруппе и 36 (30%) - во 2 подгруппе соответственно (рис. 5).
Наличие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей основной группы и группы сравнения.
Респираторный дистресс синдром (РДС) был достоверно чаще отмечен у новорожденных в основной группе (р 0,01).
Вследствие морфо-функциональной незрелости легких и снижения компенсаторных возможностей при реализации респираторного дистресс синдрома недоношенные новорожденные нуждаются в пролонгированной респираторной поддержке, которая играет ведущее значение в комплексном лечении [18,24]. При этом, выбор стартового метода во многом зависит от кардиореспираторного статуса новорожденного и срока гестации.
Основная цель респираторной терапии - достижение и поддержание у новорожденного нормального газообмена, адекватных показателей газов крови с минимальным повреждающим действием на легкие или гемодинамику.
Лечение респираторного дистресс-синдрома предусматривает использование дополнительного кислорода, поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continius Positive Airway Pressure - СРАР) и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая также имеет несколько режимов: вспомогательной и принудительной вентиляции. В процессе проведенных исследований, выявлено, что, в респираторной поддержке нуждались 74 (92,5%) новорожденных в 1 подгруппе основной группы и 34 (28,3%) - во второй, в группе сравнения 44 (55%) детей - в первой подгруппе и 26 (21,7%) - во второй. Установлено, что необходимость в респираторной поддержке зависела не только от срока гестации, но и от наличия преэклампсии у матери (рис. 6).
Таким образом, потребность в респираторной поддержке достоверно чаще отмечалась у детей с очень низкой массой тела в основной группе (92,5%) (Р 0,01).
Как показали результаты исследований, длительность применения респираторной поддержки была различной, она колебалась от 1 до 7 суток и более. Так, до 3-х суток, данный вид поддержки применялся у 14 (17,5%) новорожденных в 1 подгруппе и 18 (15%) - во второй, в группе сравнения у 8 (10%) и 14 (11,7%) по подгруппам соответственно. Пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) от 4 до 7 суток использовалась у 24 (30%) детей в 1 подгруппе и у 10 (8,3%) во 2-й подгруппе, в группе сравнения у 18 (22,5%) и 4 (3,3%) новорожденных. ИВЛ длительностью более 7 суток применялась у 36 (45%) детей в 1 подгруппе основной группы и у 18 (22,5%) в 1 подгруппе группы сравнения, у 6 (5%) и 8 (6,7%) во 2-х подгруппах сравниваемых групп (Рис. 7).
Следовательно, потребность в респираторной поддержке и длительность ее применения достоверно выше в группе недоношенных детей с весом от 1,0 до 1,5 кг, рожденных женщинами с преэклампсией (р 0,05). Результаты исследования показали, что с уменьшением срока гестации увеличивается необходимость в респираторной поддержке.
Известно, что заместительная сурфактантная терапия в родильном зале показана новорожденным менее 27 недель гестации с профилактической целью, детям со сроком гестации 27-29 недель, матерям которых не проводился курс антенатальной стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома, а так же всем новорожденным менее 32 недель гестации, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале с ранней терапевтической целью в связи с развитием дыхательных нарушений [21]. Результаты исследования показали, что потребность в введении сурфактанта имела прямую зависимость не только от срока гестации при рождении, но и от наличия осложнения беременности у матери. Сурфактантная терапия применялась в 1 подгруппе основной группы у 50 (62,5%) детей, во 2 подгруппе основной группы - 18 (22,5%), что было связано с тяжестью дыхательных нарушений, 12 (10%) - в 1 подгруппе и 8 (6,7%) во 2 подгруппе группы сравнения соответственно (Рис. 8).
Рисунок 8. Заместительная сурфактантная терапия у недоношенных новорожденных основной группы и группы сравнения.
Сурфактантная терапия достоверно чаще применялась в 1 подгруппе основной группы (р 0,01). Недоношенным новорожденным от матерей с преэклампсией потребовалось введение сурфактанта чаще, чем в группе сравнения, что связано не только со степенью морфо-функциональной зрелости легочной ткани у недоношенного ребенка, но и от наличия преэклампсии у матери.
Ранний постнатальный период у недоношенных детей характеризуется выраженной морфологической и функциональной незрелостью центральной нервной системы (ЦНС) [1,25,68,75,91,100], вследствие чего недоношенные новорожденные имеют геморрагические и гипоксические повреждения головного мозга, что является наиболее частой причиной неврологических отклонений в периоде новорожденности и существенно влияет на дальнейшее развитие ребенка [105,110,120,122,134,136].
Проведенное исследование показало высокую частоту перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у недоношенных новорожденных как в основной, так и в группе сравнения. Так, диагноз церебральная ишемия при рождении имели 80 (100%) детей в первой подгруппе основной группы и 74 (92,5%) - в Іподгруппе группы сравнения, 110 (91,7%) -во второй подгруппе основной группы и 90 (75%) - во 2-й подгруппе группы сравнения (рис. 9).
Особенности интенсивной терапии у недоношенных новорожденных
Оперативное родоразрешение матерей с преэклампсией проводилось достоверно чаще (в 63% случаях). Метод родоразрешения у всех женщин зависел от различных факторов и, в первую очередь, определялся сроком гестации, акушерской ситуацией, экстрагенитальной патологией, тяжестью преэклампсии и выраженностью внутриутробной гипоксии плода, что согласуется с данными Шалиной Р.И. [62].
Недоношенные дети, рожденные женщинами с преэклампсией имеют более низкое физическое развитие и составляют группу маловесных к сроку гестации (МКБ 10), 47% недоношенных детей имели весо-ростовые показатели ниже 10 перцентиля, что согласуется с данными других исследователей [78,116,139].
В ходе исследования выявлено, что у недоношенных новорожденных обеих групп преобладали патология и центральной нервной системы (ЦНС), респираторной системы, что согласуется с исследованиями авторов (Игнатко И.В. [20], ChiswickM. [79]).
Проведенное исследование показало высокую частоту перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у недоношенных новорожденных. Так, диагноз церебральная ишемия при рождении имели 95% новорожденных в группе с преэклампсией и 82% - в группе сравнения. На 7-е сутки жизни 100% детей с очень низкой массой тела имели церебральную ишемию. Также отмечено, что у 100% новорожденных от матерей с преэклампсией диагносцирована церебральная ишемия.
При изучении структурных изменений головного мозга, по данным нейросонографии, у недоношенных детей отмечено, что достоверно больше было выявлено внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у 28% детей от матерей с преэклампсией, а также перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) была отмечена на 7-е сутки жизни только в группе новорожденных от женщин с преэклампсией в 7% случаях. Полученные данные согласуются с результатами Осадшей В.Н. [37]; van den Broek AJ [134], однако, авторами не было показано, что частота ВЖК и ПВЛ выше у детей с преэклампсией.
Респираторный дистресс синдром (РДС) достоверно чаще отмечался у недоношенных новорожденных от женщин с преэклампсией, что требовало респираторной поддержки. Респираторный дистресс синдром (РДС) был отмечен у 70% новорожденных от женщин с преэклампсией (что чаще, чем в исследованиях, проведенных Радзинским В.Е. [44]) и у 48% в группе сравнения. Частота развития респираторного дистресс-синдрома, по данным Киртбая А.Р. [24] снижается, при увеличении срока гестации.
Вследствие морфо-функциональной незрелости легких и снижения компенсаторных возможностей при реализации респираторного дистресс синдрома недоношенные новорожденные нуждаются в пролонгированной респираторной поддержке, которая играет ведущее значение в комплексном лечении [18,24]. При этом, выбор стартового метода зависел от кардиореспираторного статуса новорожденного и срока гестации.
Лечение респираторного дистресс-синдрома предусматривало использование дополнительного кислорода, поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continius Positive Airway Pressure - СРАР) и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая также имеет несколько режимов: вспомогательной и принудительной вентиляции.
Результаты исследования показали, что с уменьшением срока гестации увеличивается необходимость в респираторной поддержке. Потребность в респираторной поддержке и длительность ее применения достоверно выше в группе недоношенных детей с очень низкой массой тела, рожденных женщинами с преэклампсией.
По данным исследования очевидно, что потребность в введении сурфактанта имела прямую зависимость не только от степени морфо-функциональной зрелости легочной ткани у недоношенного ребенка, но и от наличия преэклампсии у матери. Сурфактантная терапия достоверно чаще применялась у новорожденных от женщин с преэклампсией в 34% случаях и у 10% детей группы сравнения.
Проведенные нами исследования показали, что в раннем неонатальном периоде недоношенным детям требовалось назначение вазоактивных препаратов в комплексном лечении такого патологического состояния, как шок, терапия которого зависит от ведущего патогенетического звена. В нашем исследовании потребность во введении вазопрессоров имела зависимость от срока гестации и наличия преэклампсии у матери (в изученной литературе не встретились подобные данные)
Так, в назначении вазоактивных препаратов нуждались 48% детей от женщин с преэклампсией и 34% - в группе сравнения. Следует отметить то, что 17% недоношенных детей основной группы потребовали назначения комбинированной инотропной поддержки, а в группе сравнения только 4% новорожденных. Таким образом, достоверно определено, что наибольшую потребность в назначении вазоактивных препаратов испытывали дети в основной группе, что было связано с наличием преэклампсии у матери и тяжелым состоянием новорожденных.
В проведенном исследовании парентеральное питание применялось достоверно чаще в комплексном лечении детей, рожденных от женщин с преэклампсией. Однако, применение парентерального питания не оказывало влияния на увеличение массы тела, а лишь обеспечивало энергетический обмен, необходимый для нормальной жизнедеятельности организма.
Как показали результаты исследования, при пролонгированной ИВЛ более 7-ми суток, несмотря на назначение парентерального питания, дефицит массы тела имели 75% детей от матерей с преэклампсией, а восстановление первоначальной массы тела было чаще отмечено в группе сравнения у 41% новорожденных