Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 16
1.1 Артериальная гипертензия – актуальная проблема практического здравоохранения 16
1.2 Распространенность артериальной гипертензии у детей и подростков 18
1.3 Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков 20
1.4 СМАД в аспекте ранней диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков 28
1.5 Аппланационная тонометрия в аспекте ранней диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков 30
Глава 2 Характеристика обследованных учащихся старших классов лицея-интерната и методы исследования 34
2.1 Характеристика обследованных учащихся старших классов лицея-интерната 34
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Измерение роста, массы и состава тела 38
2.2.2 Анкетный опрос 40
2.2.3 Измерение артериального давления 41
2.2.4 Суточное мониторирование артериального давления 42
2.2.5 Аппланационная тонометрия 43
Глава 3 Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у старшеклассников лицея-интерната 50
Глава 4 Результаты суточного мониторирования артериального давления и аппланационной тонометрии у учащихся старших классов лицея-интерната 70
4.1 Результаты суточного мониторирования артериального давления у учащихся старших классов лицея-интерната 70
4.2 Результаты аппланационной тонометрии у учащихся старших классов лицея-интерната 77
Глава 5 Оценка эффективности дополнительной дозированной физической нагрузки у учащихся с артериальной гипертензией 80
Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Перспективы дальнейшей разработки темы 101
Список работ, опубликованных по теме диссертации 102
Список литературы 106
- Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков
- Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у старшеклассников лицея-интерната
- Результаты суточного мониторирования артериального давления у учащихся старших классов лицея-интерната
- Оценка эффективности дополнительной дозированной физической нагрузки у учащихся с артериальной гипертензией
Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков
Исследование показало, что частота большинства изученных генетических, перинатальных и социально-биологических факторов, связанных с развитием АГ у детей и подростков, в группе детей с ГБХ достоверно выше, чем в группе контроля. С другой стороны сравнение частоты этих факторов риска у детей с ГБХ и у детей с явной АГ определило, что в большинстве случаев достоверных различий между этими группами нет. Очевидно, этот факт свидетельствует о патогенетической близости ГБХ и стойкой АГ. На это же указывают и многие данные, свидетельствующие о возможности трансформации ГБХ в стойкую АГ как у взрослых, так и у детей [Образцова Г.И., Полищук Т.В., Ковалев Ю.Р., 2010].
При проведение сравнительного анализа анамнестических данных было получено, что в группах обследованных детей статистически значимо чаще отмечалось наличие АГ у родственников 1-й и/или 2-й степени: 74,6% в группе 7-11 лет и в 57,3% – в группе 12-17 лет с наследственной отягощенностью по АГ; у родственников детей без отягощенной наследственности это заболевание не регистрировалось (р=0,0300). А также в общей группе обследованных (7-17 лет) с наследственной отягощенностью по АГ среди родственников 1 и 2 степени родства достоверно чаще встречались заболевания, возникновение которых сопряжено со сдвигами преимущественно в симпатической нервной системе: ИБС (45,2% и 13%, р=0,0300), острый инфаркт миокарда (7,6% и 1,9%, р=0,0040), мозговой инсульт (7,2% и 2,3%, р=0,0100), сахарный диабет типа 2 (10,7% и 2,8%, р=0,0300), нейроциркуляторная дистония (5,7% и 1,4%, р=0,0100) [Сарыглар О.Д. и соавт., 2012].
Другие исследования свидетельствуют о существенном вкладе конкретных генетических факторов (роли полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы) в развитие и прогрессирование артериальной гипертензии у детей [Образцова Г.И. и соавт., 2013].
Высокие цифры офисного АД среди детей и подростков, а также их родителей, имеет прогностическое значение для развития сердечно-сосудистой патологии. По данным авторов одного исследования, распространенность АГ среди подростков в среднем составила 14% у мальчиков и 10% у девочек 14-17 лет. Обнаружена существенная связь уровней АД и массы тела: среди детей с избыточной массой тела процент лиц с повышенным АД регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом, как у мальчиков, так и у девочек (p 0,001) [Денисова Д.В. и соавт., 2014]. Проводилось исследование частоты повышенного АД и среди сельских школьников, что показало: средние значения и процентильное распределение систолического артериального давления (САД) и диастолического (ДАД) у мальчиков и девочек 7-17 лет имели тенденцию к росту с максимумом у семнадцатилетних мальчиков. За период обучения в школе ежегодный прирост САД в среднем составил 2,25 мм рт. ст., в большей степени у мальчиков, чем у девочек. В целом, повышенное АД наблюдалось в 9,2% случаев, несколько чаще среди девочек, чем у мальчиков. Независимо от пола частота повышенного АД была выше в младшей (7-9 лет) и средней (10-14 лет) группах [Бакова Д.А., Сабанова З.Х., 2015].
В другом исследовании было проведена оценка распространенности «высокого нормального» АД по унифицированному критерию 120/80 мм рт. ст. (не превышающему показатель 95-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста) у 2352 городских и сельских подростков 15-17 лет. Распространенность «высокого нормального» АД составила среди городских подростков – 14,8% у юношей и 4,3% у девушек, среди сельских подростков – 19,1% у юношей и 4,7% у девушек. Установлены гендерные различия в частоте выявления «высокого нормального» АД с максимальной распространенностью у юношей [Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Кляшев С.М., 2016].
По данным ряда авторов, в молодом возрасте при наличие хотя бы одного клинически проявившегося фактора (например, повышение АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2-го типа), способствующего развитию ССЗ, отмечается пожизненный риск возникновения данной патологии и ее осложнений от 40% до 50%. Среди здоровых людей, достигших среднего возраста, пожизненный риск развития ССЗ составляет 5-8% [Berry J.D., Dyer A. еt al., 2012; Wilkins J.T., Ning H. еt al., 2012].
При медикаментозном лечении данный риск снижается, но устранить его полностью не возможно [Howard G., Banach M. еt al., 2015]. А, как известно, в отношении артериальной гипертензии и сахарного диабета также прослеживаются и гендерные особенности: АГ чаще страдают лица мужского пола, сахарным диабетом – лица женского пола [Тюков Ю.А., Матвеева Е.С., Тарасова И.С., 2013].
В одном из многочисленных исследований, где приняло участие 846 школьников с 5-го по 11-й классы, отмечено преимущественное увеличение показателей заболеваемости сердечно-сосудистой системы у школьников 10-11-х классов. Факторами риска развития АГ у учащихся явились также наличие в семье родственников с ССЗ, избыточный вес или ожирение, низкая физическая активность, курение пассивное или активное [Носирова М.П., Олимова К.С., Пачаева Р.П., 2015].
В другом исследовании было установлено, что учебная нагрузка в гимназии – более интенсивная, чем в общеобразовательной школе. Результаты анонимного анкетирования этих подростков показали, что большинство из них имеют низкую физическую нагрузку и предпочитают проводить свободное время за компьютером или просмотром телевизионных передач (64,14% школьников и 62,23% гимназистов, р 0,05). Регулярно занимаются физкультурой и спортом вне образовательного учреждения лишь 22,35% школьников и 24,26% гимназистов [Усольцева Т.А., Басманова Е.Д., Перевощикова Н.К., 2009].
Другая зависимость, также являющаяся одним из ФР развития ССЗ, известна как табакокурение. До сих пор проводятся исследования данной проблемы среди детской популяции из-за не снижающегося интереса к курению лиц молодого возраста, а также из-за сохраняющейся актуальности пассивного курения [Бабкин А.П., Романова М.М., 2013].
Его распространенность в популяции тюменских мальчиков 7-17 лет составила 7,6%, в популяции девочек – 3,1%, пробовали курить 30,5% мальчиков и 21,2% девочек. Отмечено увеличение распространенности курения среди школьников с возрастом: к 17 годам курит каждый 5-й мальчик и каждая 10-я девочка. Также отмечена высокая распространенность пассивного курения среди детей. Установлена связь курения, как пассивного, так и активного, с уровнем АД у мальчиков и девочек [Гакова Е.И., Акимова Е.В., Кузнецов В.А., 2016].
Конечно, профилактика курения наиболее эффективна на ранних его стадиях, когда идет формирование этой привычки, чаще всего это подростковый возраст. На вопрос анкеты «пробовал ли подросток курить?» утвердительно отвечают порядка 48% юношей с нормальным АД и 61% с повышенным АД. Среди девушек 37% с нормальным АД и 33% с повышенным АД. А возраст начала курения варьирует от 6 до 16 лет с «пиком» приобщения к этой вредной привычке – 14 лет [Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Хаитов О.В., 2009].
Проводился анализ распространенности табакокурения среди родителей. Например, в одном таком исследовании приняли участие 1578 подростков от 10 до 17 лет – учащихся общеобразовательной школы (422 мальчика, 422 девочки) и экономической гимназии (мальчиков – 339, девочек – 395) г. Кемерово. Было выявлено, что распространенность табакокурения среди родителей школьников и гимназистов была сопоставимой. Курили 35,50% матерей школьников и 27,50% матерей гимназистов (p 0,05), в том числе 2,50% и 1,60% — во время беременности. Удельный вес куривших отцов был в 1,96-2,21 раза выше, чем матерей (p 0,001) и составлял в первой группе 69,47%, во второй — 60,82% (p 0,05) [Усольцева Т.А., Басманова Е.Д., Перевощикова Н.К., 2009].
В другом исследовании при оценке факторов риска по развитию АГ было получено: ожирение выявлено соответственно в 5,3 и 2,6% случаев, а избыточная масса тела в 14,5 и 12,8%. Курят с одинаковой частотой (11,1%) как мальчики, так и девочки. АГ у мальчиков с нормальной массой тела встречалась в 5% случаев, с избыточной массой тела – в 18%, а при ожирении – в 35%. У девочек отмечалась та же закономерность (3,8, 14,6 и 30% соответственно). Показано, что среди детей 11-14 лет за 18 лет произошло значительное увеличение частоты избыточной массы тела и курения и небольшое увеличение частоты АГ среди мальчиков. Таким образом, выявлена тесная связь между жировой массой тела и АГ и у школьников [Александров А.А., Розанов В.Б. и др., 2010].
Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у старшеклассников лицея-интерната
Для выявления факторов риска развития ССЗ среди старшеклассников лицея-интерната нами был применен анкетный опрос оценки степени риска развития ССЗ у ребенка [Ледяев М.Я., Черненков Ю.В., Черкасов Н.С., Светлова Л.В., 2013].
Данный анкетный опрос рекомендован в качестве первого этапа «Программы ранней диагностики и профилактики артериальной гипертензии среди подростков», которая была разработана в рамках реализации мероприятий подпрограммы «Артериальная гипертония» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)» по теме «Выполнение работ по внедрению программы ранней диагностики и профилактики артериальной гипертонии среди учащихся общеобразовательных школ» (ГК № К-14-ФЦП/128-1).
В опросе приняли участие все старшеклассники лицея-интерната (274 человека): 75 юношей (27,37%) и 199 девушек (72,63%).
При анализе полученных данных внимание уделялось следующим факторам: инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников первой линии; инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников второй линии до 65 лет; инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников первой и второй линии до 55 лет; внезапная смерть в семье; высокое АД в семье; сахарный диабет; табакокурение родителей; табакокурение ребенка; гиподинамия ребенка.
За высокий риск по развитию ССЗ (согласно «Клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей», 2016г.) мы принимали наличие трех и более факторов риска. Было выявлено, что 39 подростков (14,2%) имеют три и более ФР развития сердечно-сосудистой патологии; в том числе 9 юношей и 30 девушек, 12% и 15,1% соответственно (рисунок 3.1).
Анализ качественной структуры ФР развития ССЗ показал наиболее высокую распространенность пяти следующих факторов:
- высокое АД в семье отмечалось у 39,8% опрошенных (среди юношей – у 42,7%, среди девушек – у 38,7%);
- табакокурение родителей – у 39,4% опрошенных (среди юношей – у 46,7%, среди девушек – у 36,7%);
- инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников второй линии в возрасте до 65 лет – у 16,4% опрошенных (среди юношей – у 12%, среди девушек – у 18,6%);
- сахарный диабет в семье – у 16,1% опрошенных (среди юношей – у 10,7%, среди девушек – у 18,1%);
- гиподинамия подростков отмечена у 10,6% опрошенных (среди юношей – у 4%, среди девушек – у 13,1%).
Частота встречаемости трех и более факторов риска развития ССЗ представлена на рисунке 3.3.
При анализе частоты встречаемости трех и более факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии различий среди девушек и юношей выявлено не было.
Получено, что при высокой степени риска встречалось сочетание трех, четырех и шести ФР развития ССЗ:
- наличие трех ФР выявлено у 10,2% опрошенных (среди девушек – у 10,6%, среди юношей – 9,3%),
- наличие четырех ФР выявлено у 3,6% опрошенных (среди девушек – у 4%, среди юношей – 2,7%),
- наличие шести ФР выявлено у 0,4% опрошенных (только среди девушек – у 0,5%). Изолированных пяти ФР выявлено не было.
Наиболее часто встречающиеся сочетания трех и четырех факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии представлены на рисунках 3.4 и 3.5 соответственно.
Проанализировав распространенность всех ФР развития ССЗ, мы пришли к выводу, что наиболее часто встречающимися и анамнестически значимыми являются: высокое АД в семье, табакокурение родителей, инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников второй линии до 65 лет, сахарный диабет в семье, гиподинамия ребенка. Наиболее часто встречающимся сочетанием трех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди юношей с АГ (в т.ч. скрытой АГ) у 8,7% было: высокое АД в семье; инфаркт (ИБС) или инсульт у родителей; табакокурение родителей.
При анализе сочетаний факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в группах старшеклассников с нормальным АД, скрытой АГ, АГ и ГБХ различий выявлено не было.
Частота встречаемости ФР развития ССЗ у старшеклассников лицея-интерната с нормальным АД, скрытой АГ, артериальной гипертензией и ГБХ представлена на рисунке 3.6.
Из анализа частоты встречаемости факторов риска развития сердечнососудистой патологии у учащихся с нормальным АД, скрытой АГ, АГ и ГБХ различий выявлено не было.
Качественная структура риска развития ССЗ у старшеклассников с нормальным офисным АД (I группа) в гендерном аспекте представлена на рисунке 3.7.
Качественный анализ структуры ФР развития ССЗ у старшеклассников с нормальным офисным АД (I группа) показал:
- высокое АД в семье отмечалось у 38,3% опрошенных (среди юношей – у 36,4%, среди девушек – у 38,9%);
- табакокурение родителей – у 38,7% опрошенных (среди юношей – у 49,1%, среди девушек – у 35,6%);
- инфаркт (ИБС) или инсульт у родственников второй линии в возрасте до 65 лет – у 17,9% опрошенных (среди юношей – у 10,9%, среди девушек – у 20%);
- сахарный диабет в семье – у 17,4% опрошенных (среди юношей – у 12,7%, среди девушек – у 18,9%);
- гиподинамия подростков отмечена у 11,1% опрошенных (среди юношей – у 5,5%, среди девушек – у 12,8%).
Качественная структура риска развития ССЗ у старшеклассников II группы в гендерном аспекте представлена на рисунке 3.8.
Качественный анализ структуры ФР развития ССЗ у старшеклассников с офисным АД более 95 процентиля (II группа) показал:
- высокое АД в семье отмечалось у 48,7% опрошенных (среди юношей – у 60%, среди девушек – у 36,8%);
- табакокурение родителей – у 43,6% опрошенных (среди юношей – у 40%, среди девушек – у 47,4%); - инфаркт (ИБС) у родственников второй линии до 65 лет – у 12,8% опрошенных (среди юношей – у 15%, среди девушек – у 10,5%);
- сахарный диабет в семье – у 7,7% опрошенных (среди юношей – у 5%, среди девушек – у 10,5%);
- гиподинамия подростков отмечена у 7,7% опрошенных (среди девушек – у 15,8%).
Результаты суточного мониторирования артериального давления у учащихся старших классов лицея-интерната
По результатам офисного АД были сформированы 2 группы подростков: I группу составили подростки с нормальными значениями офисного АД от 10 до 95 процентиля (235 человек), II группу – подростки с высоким офисным АД более 95 процентиля (39 человек).
С целью диагностики артериальной гипертензии, а также выявления скрытой АГ, всем старшеклассникам лицея-интерната было выполнено суточное мониторирование артериального давления.
Средние значения параметров СМАД по группам представлены в таблице 4.1.
При анализе данных СМАД получено, что средние значения следующих показателей во II группе достоверно были выше по сравнению с таковыми I группы: САД д – на 12,2% (p0,001); ДАД д – на 11,3% (p0,001); ИВ САД д – в 9,8 раз (p0,001); ИВ ДАД д – в 5,6 раз (р0,05); САД н – на 10,7% (p0,001); ИВ САД н – в 13,4 раза (p0,001); ИВ ДАД н – в 6 раз (р0,05).
Гендерный анализ выявил, что среди девушек и юношей также были получены достоверные отличия. Среди девушек II группы средние значения были выше САД н на 9,1% (р0,05) и ИВ САД н – в 23,3 раза (р0,05) по сравнению с I группой, и среди юношей II группы средние значения были выше САД д на 11,9% (р0,05) и ИВ САД д – в 5,1 раза (р0,05) по сравнению с I группой.
Средние значения показателей по результатам СМАД у старшеклассников лицея-интерната с нормальным АД, артериальной гипертензией, скрытой АГ и «гипертензией белого халата» представлены в таблице 4.2.
При анализе данных СМАД среди подростков с нормальным АД, артериальной гипертензией, скрытой АГ и ГБХ получено, что у старшеклассников с АГ средние значения следующих показателей достоверно были выше по сравнению с таковыми у подростков с нормальным АД: САД д - на 17,9% (р0,001); ДАД д - на 15,1% (р0,001); ИВ САД д - в 45 раз (р0,001); ИВ ДАД д - в 20,8 раз (р0,001); САД н - на 14,7% (р0,001); ИВ САД н - в 46,4 раза (р0,001); ИВ ДАД н - в 14,1 раз (р0,05), СИ ДАД - в 1,5 раза (р0,05). Гендерный анализ показал, что среди девушек и юношей также были выявлены достоверные отличия: среди девушек с АГ средние значения были выше по сравнению с группой с нормальным АД (САД д на 12,9% (р0,05); ДАД д - на 18,3% (р0,05); ИВ САД д - в 45,5 раза (р0,05); ИВ ДАД д - в 25 раз (р0,05); САД н - 13% (р0,05); ИВ САД н - в 71,4 раза (р0,05)), и также среди юношей с АГ средние значения были выше по сравнению с группой с нормальным АД (САД д - на 17,1% (р0,001); ДАД д - на 9% (р0,001); ИВ САД д - в 28,1 раза (р0,001); ИВ ДАД д - в 18,2 раза (р0,001); САД н - на 9,7% (р0,05); ИВ САД н - в 20,5 раз (р0,05); СИ ДАД - в 1,5 раза (р0,05)).
У старшеклассников со скрытой АГ средние значения следующих показателей достоверно были выше по сравнению с таковыми у подростков с нормальным АД: САД д - на 17% (р0,001); ДАД д - на 17,7% (р0,001); ИВ САД д - в 42,6 раз (р0,001); ИВ ДАД д - в 34,1 раза (р0,05); САД н - на 12,1% (р0,05); ИВ САД н - в 31,4 раза (р0,05); ИВ ДАД н - в 21,6 раза (р0,05). Гендерный анализ показал, что среди девушек и юношей также были выявлены достоверные отличия: среди девушек со скрытой АГ средние значения были выше по сравнению с группой с нормальным АД (САД д - на 13,9% (р0,05); ИВ САД д - в 52,7 раза (р0,05); СИ САД - на 14,2% (р0,05)), и среди юношей со скрытой АГ средние значения были выше по сравнению с группой с нормальным АД (САД д - на 14,8% (р0,05); ДАД д - на 12,7% (р0,05); ИВ САД д - в 24 раза (р0,05); ИВ ДАД д - в 33,7 раза (р0,05); ИВ САД н - в 16,5 раз (р0,05)). У старшеклассников с ГБХ средние значения следующих показателей достоверно были выше по сравнению с таковыми у подростков с нормальным АД: САД д - на 5,5% (p0,05); ИВ САД д - в 7,7 раза (p 0,05); САД н - на 5,9% (p0,05); ИВ САД н - в 10 раз (p0,05); ИВ ДАД н - в 7,8 раза (p 0,05). Гендерный анализ показал, что среди девушек и юношей достоверных отличий выявлено не было.
В группах старшеклассников с артериальной гипертензией и скрытой АГ отличий по данным СМАД выявлено не было.
Таким образом, средние значения показателей СМАД у учащихся с АГ и скрытой АГ достоверно выше, чем у старшеклассников с нормальным АД, в том числе и в гендерном аспекте.
Также нами была проведена оценка структуры АД по данным суточного мониторирования АД.
Среди старшеклассников I группы были выявлены подростки со скрытой артериальной гипертензией - 12 человек (5,1%) (8 юношей и 4 девушки).
Среди старшеклассников II группы было выявлено 15 подростков (5 юношей и 10 девушек) с «гипертензией белого халата» (38,5%). В целом, среди старшеклассников II группы диагноз «Артериальная гипертензия» был подтвержден у 24 человек (61,5%) (15 юношей и 9 девушек).
В целом среди 274 старшеклассников лицея-интерната АГ была выявлена у 13,2%, в том числе скрытая артериальная гипертензия - у 4,4%.
Структура величины артериального давления по данным СМАД у учащихся 10-11 классов лицея-интерната представлена на рисунке 4.1, а в гендерном аспекте - на рисунке 4.2.
При гендерном анализе структуры АД получено:
- по данным СМАД регистрируется высокий процент нормального суточное АД как среди девушек (88,4%), так и среди юношей (62,7%), но все же преобладает среди девушек;
- процентное количество выявленных случаев как АГ (20%), так и скрытой АГ (10,7%), преобладает среди юношей, по сравнению с девушками (4,5% и 2% соответственно);
- процентное количество выявленных случаев «гипертензии белого халата» среди девушек и юношей примерно одинаково (5,0% и 6,7% соответственно).
Так как между группами с АГ и скрытой АГ достоверных различий по данным СМАД выявлено не было, мы объединили данные группы для оценки суточного профиля АД – величины суточного индекса – по степени ночного снижения артериального давления.
На рисунках 4.3-4.5 по данным СМАД представлена структура суточного профиля АД по степени ночного снижения САД у старшеклассников с нормальным суточным АД, АГ (в том числе скрытой АГ) и ГБХ в гендерном аспекте, т.к. по степени ночного снижения ДАД отличий выявлено не было. При оценке структуры нарушений суточного профиля АД по степени его ночного снижения полученные средние величины СИ показали:
- среди подростков с нормальным суточным АД выявлен высокий процент нормального ночного снижения САД – 69,5%, как у девушек, так и у юношей (70,5% и 65,9% соответственно),
- среди подростков с АГ, в том числе со скрытой АГ, преобладало избыточное снижение САД ночью – у 54,3%, встречавшееся чаще у юношей по сравнению с девушками (59,1% и 46,1% соответственно),
- среди подростков с ГБХ в структуре профиля АД преобладало недостаточное ночное снижение САД – у 46,6%, встречавшееся чаще у девушек по сравнению с юношами (50% и 40% соответственно).
Оценка эффективности дополнительной дозированной физической нагрузки у учащихся с артериальной гипертензией
В Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике говорится о том, что дети и подростки, по меньшей мере, 60 минут в день должны иметь умеренную или высокой интенсивности физическую активность (ФА) [Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации, 2011г.].
Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать массу тела, снизить АД. Доказано, что аэробная физическая нагрузка, даже в отсутствие снижения массы тела, уменьшает уровни как САД, так и ДАД [Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у детей», 2016].
В клинических рекомендациях 2016 года по артериальной гипертензии у детей для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) рекомендовано ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам.
Согласно клиническим рекомендациям, для оптимизации физической нагрузки и немедикаментозного лечения, детям (старше 5 лет) с АГ в качестве умеренной физической активности предлагается ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут) [Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у детей», 2016].
Изучив расписание учащихся 10 и 11 классов лицея-интерната, мы увидели высокую занятость детей не только в рамках программы обучения и дополнительных элективов, но и их активное участие в спортивных кружках. При анкетировании подростков с целью выявления различных факторов риска было установлено, что регулярно занимаются спортом, помимо уроков физкультуры, более половины опрошенных (64,06%).
Тем не менее, нами была предложена модель дополнительной дозированной физической нагрузки для старшеклассников с артериальной гипертензией. Таким образом, учащимся с артериальной гипертензией было предложено добровольно в течение двух месяцев посещать специально организованные нами 4 раза в неделю 30 минутные занятия – ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут, около 6 км/ч). Темп ходьбы задавали с помощью метронома: 130 шагов в 1 минуту. Дополнительные занятия дозированной физической нагрузки в течение 2 месяцев согласились посещать 25 человек (основная группа): 17 юношей и 8 девушек.
В группу сравнения вошли 11 подростков (6 юношей и 5 девушек) с АГ, отказавшиеся посещать занятия дополнительной дозированной физической нагрузки (ФН).
После окончания цикла занятий всем подросткам с АГ основной группы и группы сравнения были проведены СМАД и аппланационная тонометрия с целью оценки эффективности дополнительной дозированной ФН.
Различий средних значений основных параметров СМАД между юношами и девушками в основной группе и в группе сравнения выявлено не было, поэтому мы анализировали группы в целом.
Полученные результаты СМАД подростков с АГ представлены в таблицах 5.1-5.2.
По результатам СМАД было получено, что в основной группе после завершения цикла занятий дополнительной дозированной ФН цифры следующих показателей достоверно стали меньше по сравнению с таковыми в начале исследования: САД д – на 4,9% (р=0,002); ИВ САД д – на 42,9% (р=0,001); САД н – на 3,7% (р=0,038); ИВ САД н – на 33,1% (р=0,041).
Также по данным СМАД нами был проведен анализ суточного профиля артериального давления. Были выявлены изменения как в группах в целом, так и в гендерном аспекте. Анализ суточного профиля АД у старшеклассников с АГ основной группы и группы сравнения представлен в таблицах 5.3 и 5.4 соответственно.
При оценке структуры суточного профиля АД по степени его ночного снижения полученные средние величины СИ показали, что после завершения цикла занятий дополнительной дозированной ФН в основной группе в целом процент нормального ночного снижения систолического артериального давления (САД dippers) увеличился на 24%, а в группе сравнения – не изменился. По степени ночного снижения ДАД отличий выявлено не было.
Гендерный анализ показал, что после завершения цикла занятий дополнительной дозированной ФН девочек в основной группе процент нормального ночного снижения САД («dippers») увеличился на 50%, а недостаточного снижения САД («non-dippers») уменьшился в 3 раза. В группе сравнения среди девушек изменений выявлено не было.
Среди юношей с АГ основной группы после занятий дополнительной дозированной физической нагрузкой число пациентов с нормальным ночным снижением САД («dippers») увеличилось на 11,7%, а среди юношей группы сравнения изменений выявлено не было. Также было отмечено снижение процента недостаточного ночного снижения САД («non-dippers») среди юношей основной группы на 5,8%.
Полученные результаты аппланационной тонометрии подростков с АГ основной группы и группы сравнения представлены в таблицах 5.5 и 5.6 соответственно.
В основной группе после завершения цикла занятий дополнительной дозированной ФН по сравнению с первым измерением по данным аппланационной тонометрии изменений выявлено не было. А в группе сравнения отмечалось достоверное увеличение ПАДа – на 6,1% (р=0,031).