Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аспекты применения натрийуретических пептидов в детской кардиохирургии (обзор литературы)
1.1.Современные концепции патогенеза сердечной недостаточности .11
1.2. Особенности сердечной недостаточности у детей .16
1.3.Сердечная недостаточность у детей с врождёнными пороками сердца .21
1.4. Натрийуретические пептиды в педиатрии .27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика наблюдаемых больных 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы исследования 37
2.2.2. Специальные методы исследования 41
2.2.3. Методы статистической обработки полученных данных 43
Глава 3. Клинико-инструментальная характеристика детей с врождёнными пороками сердца 47
Глава 4. Клинико-диагностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца до операции 68
Глава 5. Клинико-прогностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде 78
Заключение .88
Выводы .99
Практические рекомендации 101
Список условных сокращений .102
Список литературы
- Особенности сердечной недостаточности у детей
- Общеклинические методы исследования
- Клинико-диагностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца до операции
- Клинико-прогностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
В последние годы в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста вырос удельный вес врождённых пороков сердца (ВПС), нарушений сердечного ритма и иных заболеваний, сопровождающихся тяжёлой сердечной недостаточностью (СН) (Леонтьева И.В., 2012, Школьникова М.А., 2011). Частота встречаемости ВПС в популяции варьирует в широких пределах — от 2,4 до 14,15 на 1000 новорожденных (Белозёров Ю.М. с соавт. 2014, Бокерия Л.А. с соавт. 2012). Помимо этого, необходимо отметить, что врождённые пороки сердца являются основной причиной летального исхода у детей с врождёнными аномалиями развития (Баранов А.А., 2012, Rossano J. et al. 2012).
В связи с высокой социально-экономической значимостью данной патологии, актуальным представляется поиск новых надёжных и объективных маркеров раннего выявления сердечной недостаточности при врождённых пороках сердца, определения степени нарушений гемодинамики и, в зависимости от этого, выбор метода лечения и оптимального срока операции (Carmona F.et al. 2008, Sugimoto M. et al. 2015).
Кроме того, учитывая быстрое развитие детской кардиохирургии и увеличение числа оперативных вмешательств, особое значение приобретает установление критериев, направленных на подтверждение успешности хирургической коррекции и прогнозирование послеоперационных осложнений (Dodge-Khatami J. et al. 2016; Jacobs J.et al. 2014).
В исследованиях последних лет особый акцент делается на изучение нейрогуморальной активации с позиции содержания N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (Januzzi, J., 2013). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2005г.) определение уровня NT-proBNP включено в необходимый список исследований при скрининге ранних стадий СН, мониторировании эффективности проводимой терапии и оценки прогноза у взрослых больных с СН. Доказано, что уровни NT-proBNP повышены у взрослых пациентов с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка, ишемической болезнью сердца, гипертрофической кардиомиопатией (Голухова Е.З. 2008; Roberts E. et al. 2015).
Результаты аналогичных исследований у детей указывают на зависимость между клиническими, эхокардиографическими показателями сердечной недостаточности и значениями NT-proBNP (Архипова Е.Н. 2012; Rusconi P. et al. 2011). Повышенные уровни NT-proBNP обнаружены у детей с кардиомиопатиями, врождёнными пороками сердца, лёгочной гипертензией и
болезнью Кавасаки (Cantinotti M. et al. 2015; Koch A. et al. 2009).
Несмотря на существующие публикации, многие аспекты использования NT-proBNP для диагностики и тактики лечения сердечной недостаточности у детей с ВПС остаются неуточнёнными и противоречивыми и требуют последующего изучения.
Цель исследования: на основании изучения содержания NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца оптимизировать диагностику и лечение сердечной недостаточности у данной категории пациентов.
Задачи исследования
-
Оценить значение уровня NT-proBNP в сыворотке крови у детей с врождёнными пороками сердца для диагностики тяжести сердечной недостаточности и определения сроков хирургической коррекции.
-
Изучить динамику содержания NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде для оценки эффективности хирургического лечения.
-
Проанализировать взаимосвязь между содержанием NT-proBNP в сыворотке крови с основными параметрами послеоперационного периода.
-
На основании анализа получаемой терапии и содержания NT-proBNP разработать мероприятия по оптимизации лечения сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца.
Научная новизна
Доказана и обоснована возможность применения уровня NT-proBNP при установлении сроков оперативного вмешательства у детей с ВПС.
Показано, что содержание NT-proBNP может быть использовано для прогнозирования течения послеоперационного периода.
Выявлены пороговые концентрации NT-proBNP для определения риска развития послеоперационных осложнений, систолической дисфункции левого желудочка, пролонгированного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Установлено, что улучшение состояния пациентов после успешного хирургического лечения критических пороков сердца сопровождается снижением концентрации NT-proBNP на 1 сутки по сравнению с исходными значениями.
Выявлено, что отсутствие снижения NT-proBNP на 7 сутки после операции до исходных цифр указывает на необратимые изменения в миокарде и сопровождается высокой вероятностью неблагоприятного исхода.
Предложены рекомендации по коррекции медикаментозной терапии сердечной недостаточности у детей с ВПС в до- и послеоперационном периодах с учётом содержания NT-proBNP в сыворотке крови.
Научно-практическая значимость работы
Определение сывороточного уровня NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца до операции, наряду с клиническими признаками, способствует объективной оценке тяжести сердечной недостаточности и дает возможность определить тактику оказания помощи этим пациентам.
Исследование NT-proBNP у детей с ВПС в динамике позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода, определить риск возникновения осложнений.
Исследование крови NT-proBNP у детей с ВПС помогает оптимизировать
медикаментозную терапию сердечной недостаточности в до- и
послеоперационном периодах.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс
кардиохирургического и кардиологического отделений Детской
республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ РТ. Основные положения работы включены в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПДО и ПП и кафедры детской хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Разработаны и внедрены в практику способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности с применением NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца (патент РФ №2438590; заявл. 31.03.2010, опубл. 10.01.2012. Бюл. №1) и способ диагностики критических врождённых пороков сердца у новорождённых с использованием уровня NT-proBNP (патент РФ №2538714; заявл. 03.12.2013, опубл. 10.01.2015. Бюл. №1.)
Достоверность полученных результатов
Основные положения диссертации базируются на обширном материале: в работе представлены данные комплексного обследования и клинического наблюдения 113 пациентов после оперативного лечения врождённых пороков сердца, выполненного в отделении кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ.
Статистическая обработка данных осуществлялась на основе
сформированной базы данных, созданной с использованием пакета программ
IBM SPSS Statistics 15.0. Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с использованием параметрических и непараметрических
критериев. Различия величин оценивались как статистически значимые при
уровне р менее 0,05. При исследовании диагностической точности был
использован ROC-анализ с построением соответствующих кривых и расчётом
показателя площади под кривыми (AUROC, area under the ROC-curve). В
качестве оптимальных порогов отсечения были выбраны значения ROC-
кривой, обладающие максимальной суммой чувствительности (Se) и
специфичности (Sp). Для оптимального порога отсечения рассчитывали
показатели прогностической ценности отрицательного (NPV) и
положительного результатов теста (PPV), отношение правдоподобия для положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов теста. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и средних ошибок средней арифметической (М±m). Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и межквартильного интервала – Ме [25;75]. Результаты обработки первичной документации, и в целом проведённого исследования, нашли отражение в таблицах и рисунках, наглядно свидетельствующих о степени обоснованности, достоверности и доказательности выводов, практических рекомендаций и основных положений, сформулированных в диссертации.
Положения, выносимые на защиту
1. Уровень NT-proBNP в сыворотке крови может использоваться для
диагностики тяжести сердечной недостаточности и определения сроков
хирургической коррекции у детей с врождёнными пороками сердца.
2. Определение содержания NT-proBNP в сыворотке крови может
применяться для прогнозирования течения раннего послеоперационного
периода у детей с врождёнными пороками сердца.
3. Определение концентрации NT-proBNP в комплексной оценке с клинической симптоматикой позволяет оптимизировать терапию сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на региональной конференции «Перинатальная кардиология и интенсивная терапия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), XV Всероссийском съезде сердечно-
сосудистых хирургов (Москва, 2009), III региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиоревматологии в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012), 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвящённой 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича (Казань, 2013), V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2013), XVII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2013), IX Всероссийском семинаре, посвящённом памяти профессора Н.А. Белоконь (Казань, 2015).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками, 7 клиническими примерами. Список литературы состоит из 265 источников, в том числе 192 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личное участие автора
Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлён при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно выполнен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, произведён анализ и статистическая обработка полученных данных. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, и подготовленные публикации по теме диссертации принадлежат лично автору.
Особенности сердечной недостаточности у детей
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний считается одной из наиболее значимых в педиатрической практике, что обусловлено разнообразием клинических форм, сложностями диагностики и лечения, а также предрасположенностью к формированию застойной сердечной недостаточности (СН) [27,51,64,182,243]. В настоящее время СН фигурирует среди основных причин инвалидизации и смерти в детском возрасте [32,119,177,186,214]. Согласно современным представлениям, сердечная недостаточность у детей – это прогрессирующий клинико-патофизиологический синдром, возникающий в результате кардиальных или экстракардиальных причин, приводящий к характерным симптомам (отеки, дыхательная недостаточность, нарушение физического развития, непереносимость нагрузок) и сопровождающийся гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой сердца, нейрогуморальными и молекулярными расстройствами [71]. Rossano J. (2012) в своей работе отмечает, что в большинстве случаев сердечная недостаточность (от 58% до 70%) диагностируется у детей первого года жизни с врождёнными пороками сердца [228]. Кардиомиопатии - наиболее частая причина сердечной недостаточности у детей с нормально сформированным сердцем [110].
В настоящее время распространенность СН у детей возросла, что связано с успехами в хирургическом лечении сложных врождённых пороков сердца и увеличением продолжительности жизни детей с кардиомиопатией на фоне современных методов терапии [153,250,251]. На протяжении времени исследования сердечной недостаточности, изменялись и патофизиологические концепции, обосновывающие её возникновение и развитие [35,49,205]. В 1950-х годах доминировала теория «слабого миокарда», направившая усилия врачей на повышение сократительной функции сердца основным препаратом того времени – сердечным гликозидом.
В последующем данную теорию сменила кардиоренальная концепция развития СН, объяснявшая возникновении отёчного синдрома неспособностью сердца обеспечивать адекватный почечный кровоток. Данная модель патогенеза СН обосновывала лечение больных мочегонными препаратами [48,249].
В 1970-х и 1980-х годах, сердечная недостаточность рассматривалась, в основном, как расстройство гемодинамики и была сформулирована «кардиоциркуляторная» модель. В этой модели существенная роль была выделена снижению систолической функции сердца и изменению тонуса периферических артерий и вен с дальнейшим повышением пред- и постнагрузки. Эта теория послужила основанием для внедрения в практику периферических вазодилататоров и негликозидных инотропных препаратов [180]. Современная теория развития СН - нейрогуморальная – отводит основную роль активации локальных или тканевых нейрогормонов в результате растяжения волокон миокарда или их повреждения. В основном это симпатикоадреналовая система (САС) и её эффекторы — адреналин и норадреналин и ренин ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и её эффекторы — ангиотензин II и альдостерон, а также противодействующая им система натрийуретических пептидов (НУП) [74]. САС активируется на начальных этапах сердечной недостаточности из-за вегетативного дисбаланса. РААС активируется позже, в связи с почечной гипоперфузией, из-за низкого сердечного выброса и повышением высвобождения ренина из-за симпатической стимуляции почек [218]. В краткосрочной перспективе эти механизмы являются адаптивными: увеличивается частота сердечных сокращений, возрастает артериальное давление и сердечный выброс, тем самым поддерживается кровоснабжение органов. Со временем данные реакции становятся дезадаптивными, продолжительная гиперактивация нейрогормонов приводит к гипертрофии миоцитов, апоптозу, пролиферации фибробластов, интерстициальному накоплению коллагена, ремоделированию миокарда и снижению контрактильной способности желудочков сердца [81,124].
В настоящее время нейрогуморальная модель достаточно широко признана и подтверждена результатами многочисленных работ, в которых показано увеличение выживаемости больных с СН в результате нейрогуморальной разгрузки сердца с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина, -адреноблокаторами, спиронолактоном [59,89,93,131].
Впрочем, ряд исследований указали на дефекты этой модели. В частности, в работе Mann D. с соавт. (2002) описано, что, несмотря на полноценную терапию -блокаторами и ИАПФ, у большинства больных СН продолжает прогрессировать, хотя и более медленными темпами [184].
Впоследствии было выявлено, что наряду с нейрогормонами, роль в прогрессировании СН играют и иммунные механизмы, причастность которых и обусловливает "неполную компетентность" нейрогуморальной теории. В исследовании Levine В. (1990) впервые было доказано, что повышенный уровень фактора некроза опухоли- (ФНО-) у пациентов коррелируют с тяжестью СН [174]. На основании многочисленных работ по этой тематике была предложена новая теория прогрессирования СН, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркёрах неблагоприятного прогноза и высокого сердечно-сосудистого риска [66,162]. Согласно этой концепции, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжёлых расстройствах микроциркуляции, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-, интерлейкин-1, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.), которые определяют эволюцию дисфункции ЛЖ [106,234].
Общеклинические методы исследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняли всем детям в прямой проекции на аппарате «Ultimax FPD Toshiba» (Япония).
Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили всем пациентам на аппарате «Acuson Sequoia» и «Acuson Cypress» (США) датчиками 7 МГц и 3,5 МГц в реальном режиме времени с использованием стандартных трансторакальных, а также индивидуально подобранные промежуточных проекций и сечений [42,57,78].
ЭхоКГ протокол включал в себя: детальный анализ внутрисердечной анатомии, включая оценку места впадения лёгочных вен, анатомию дуги аорты. Для оценки состояния камер сердца выполняли стандартные измерения: конечно-диастолический размер левого желудочка, конечно-систолический размер левого желудочка, размер правого желудочка, градиент транстрикуспидальной регургитации, фракция выброса левого желудочка [40,54,78,197]. Для определения параметра z-score (число стандартных отклонений от соответствующих медиан стандартной популяции) значения размеров левого и правого желудочков соотносили с площадью поверхности тела.
Уменьшение размеров желудочков устанавливается при величине z-score менее – 2; увеличение размеров желудочков – при z-score более +2; нормальные размеры желудочков сердца устанавливается при значениях z-score в диапазоне от –2 до +2.
Ангикардиография выполнялась 23 детям с ВПС перед операцией с целью уточнения анатомии сердца и определения размеров полостей сердца и магистральных сосудов, измерения давления в них, также для оценки системного и лёгочного кровотока, функции клапанов сердца. Рентгеноангиографические исследования проводили на ангиографическом комплексе «Infinix –VF-i Toshiba» Toshiba (Япония) с субтракционной и цифровой обработкой полученных результатов. Мониторинг обеспечивался электрофизиологической системой Mac-Lab-Margette (США), включающей в себя модуль внутрисердечного ЭКГ с постоянным контролем давления в сосудах, пульса и частоты дыхания пациента.
Использовали рентгеноконтрастные катетеры и специальный набор инструментов фирмы Cook (Дания). Применяли катетеры типа «Cobra», «PigTail» размерами от 4,5 до 7,5 F в зависимости от возраста пациента и характера проводимого исследования. Ангиография проводилась в рентгенооперационной отделения внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Рентгеновская компьютерная томография проводилась 7 пациентам с патологией дуги аорты на 16-ти срезовом компьютерном томографе «Aquilion RXL Toshiba» (Япония) при внутривенном введении контрастного препарата с помощью болюсного шприца, с использованием ЭКГ-синхронизации. Постпроцессорная обработка полученных аксиальных изображений проводилась на рабочей станции Vitrea. Для достижения неподвижности детей младшего возраста и новорождённых использовался наркоз. Доза и скорость введения контрастных препаратов подбирались индивидуально, соответственно весу, возрасту пациента и предполагаемой патологии. Доза контрастного препарата составляла от 2,5 до 3 мг на кг веса. Скорость введения варьировалась от 1,8 до 3 мл в секунду.
С учетом доступности литературы по методам исследования подробное описание методик не приводим. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, стандартное биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ), показатели кислотно-щелочного состояния (калий, рН, ВЕ) и коагулограмму. 2.2.2. Специальные методы исследования В соответствии с поставленной целью исследования в сыворотке крови у пациентов с ВПС изучалось содержание N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида. Сыворотка крови на содержание NT proBNP изучена у всех пациентов в дооперационном периоде и на 1 сутки после операции, у 18 пациентов с осложнённым течением послеоперационного периода анализ на NT-proBNP производился в динамике на 7 сутки после операции. Сыворотка подвергалась центрифугированию со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 15 минут. Время анализа 18 минут
В настоящее время наиболее точным является стандартный электрохемилюминесцентный метод тест-системами на иммунохимических анализаторах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Mанхайм, Германия). Тест система содержит два поликлональных антитела к определенным эпитопам, локализующиеся в N-терминальной части (1–76) proBNP (1–108). Около 90–100% измеряемой концентрации находится в пределах 2-х сигм с аналитической чувствительности с коэффициентом корреляции 0,95. Минимально детектируемая концентрация (нижний предел определения) составляет 5 пг/мл. Аналитическая специфичность теста определяется в пределах 300–3000 пг/мл. Функциональная чувствительность или концентрация аналита, которая может быть измерена в пределах коэффициента вариации 20% составляет 50 пг/мл. Перекрестные реакции с субстанциями – адреномедуллин, альдостерон, ангиотензин 1, ангиотензин 2, ангиотензин 3, ANP, вазопрессин, BNP, CNP, эндотелин, NT-proANP, ренин, уродилатин – отсутствуют. Аналит NT-proBNP отличается высокой стабильностью, и сохранен при температуре 20–25С в течение 3 дней, 2–8С – 6 дней и при 20С – 12 месяцев и после 5 замораживаний. На анализ не влияет основные преаналитические дефекты сыворотки крови (гемолизность иктеричность, хилезность). Тест-система позволяет определять концентрацию NT-proBNP в сыворотке и в гепаринизированной плазме.
В тест-системе Elecsys, моноклональные антитела к NT-proBNP адсорбированы в ячейках микропланшета. NT-proBNP, присутствующий в образцах или стандартах, внесённых в ячейки планшета, связывается с антителами, адсорбированных в ячейках. Затем в лунки добавляется конъюгат моноклональных анти-NT-proBNP антител с биотином, который связывается с молекулами NTproBNP, захваченными первыми антителами.
Клинико-диагностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца до операции
У новорождённых с ВПС 4-8 дней при значениях NT-proBNP свыше 29323 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать ФК IV сердечной недостаточности.
У новорождённых с ВПС 9-30 дней значения NT-proBNP свыше 5246 пг/мл позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать ФК IV сердечной недостаточности.
У пациентов с ВПС в возрасте от 1 месяца до 4 месяцев при значениях от 562 пг/мл до 1337 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать II ФК сердечной недостаточности; при значениях от 1377 пг/мл до 4586 пг/мл – III ФК СН; при значениях свыше 4586 пг/мл – IV ФК сердечной недостаточности.
У пациентов с ВПС в возрасте от 4 месяцев до 2 лет при уровне NT-proBNP до 303 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать I ФК сердечной недостаточности; при значениях от 303 пг/мл до 722 пг/мл – II ФК сердечной недостаточности; при значениях от 722 пг/мл до 2477 пг/мл – III ФК; при значениях свыше 2477 пг/мл – IV ФК сердечной недостаточности.
У пациентов с ВПС в возрасте 2-6 лет - при уровне NT-proBNP до 251 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать I ФК сердечной недостаточности; при значениях от 251 пг/мл до 598 пг/мл – II ФК сердечной недостаточности.
У пациентов в возрасте от 6 до 18 лет значения NT-proBNP до 137 пг/мл с высокой степенью вероятности свидетельствуют о I ФК сердечной недостаточности у обследуемого ребенка.
Для иллюстрации использования значений NT-proBNP для определения тяжести СН, приводим клинические примеры из собственных наблюдений. Клинический пример №1.
Пациентка А. женского пола, возраст 5 месяцев, поступила в педиатрическое отделение ДРКБ с жалобами на одышку, отказ от еды, бледность и отёчность кожных покровов. Частота дыхания - 80 в минуту, частота сердечных сокращений - 160 в мин, печень на 2 см выступала из-под края реберной дуги. Уровень NT-pro-BNP в плазме крови составил 33035 пг/мл. Состояние расценено как декомпенсация сердечной недостаточности, ребёнок переведен в отделение интенсивной терапии, подключена терапия внутривенными кардиотоническими препаратами. Проведены дополнительные обследования, в ходе которых диагностирован критический врождённый порок сердца (тотальный аномальный дренаж лёгочных вен). Ребенок успешно прооперирован в отделении кардиохирургии. Клинический пример №2. Пациент А., мужского пола, возраст 5 мес. поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом: «Острая пневмония, рецидивирующее течение. ВПС. Дефект межжелудочковой перегородки». До госпитализации ребёнок получил несколько курсов антибактериальной терапии. Уровень NT-proBNP в сыворотке крови составил 3925 пг/мл. Состояние расценено как ВПС, осложнённый объёмной лёгочной гипертензией, сердечной недостаточностью, ФК III. Застойная пневмония. Ребёнок в срочном порядке успешно прооперирован в отделении кардиохирургии ДРКБ.
Тактика оказания помощи больным с ВПС строится с учётом течения порока, эффективности консервативного лечения, возможности и риска проведения хирургического лечения. После установления диагноза необходимо определить сроки выполнения операции.
Ответить на эти вопросы помогает классификация, предложенная J. Kirklin и соавт. (1984) [52]. ФК I – больные, состояние которых позволяет провести операцию в плановом порядке (через год и более). ФК II – больные, которым операция показана в ближайшие 3–6 месяцев. ФК III – больные с тяжёлыми проявлениями ВПС, которых необходимо оперировать в течение нескольких недель. ФК IV – больные, нуждающиеся в экстренной операции (в течение 48 ч после госпитализации). Сопоставив полученные значения NT-proBNP с этой классификацией, мы определили объективные критерии для планирования сроков оперативного лечения детей с врождёнными пороками сердца (таблица 28).
Исследуемые группы Возрастной индекс NT-proBNP Оптимальные сроки для планирования операции ФК I до 0,87 Операция в плановом порядке (через год и более) ФКП 0,87-2,07 Операция в ближайшие 3–6 месяцев ФКШ 2,07-7,1 Операция в течение месяца ФК IV свыше 7,1 Экстренная операция (в течение 48 ч после госпитализации). Для изучения связи уровня NT-proBNP в сыворотке крови с анатомическими особенностями и гемодинамическими расстройствами, возникающими при различных ВПС, пациенты были разделены на группы, согласно классификации НЦ ССХ им. Бакулева [55]. Группу детей с врождёнными пороками сердца бледного типа со сбросом крови слева направо составили 74 ребенка (65,5%) Большую часть пациентов составили дети с ДМЖП, ДМПП, атриовентрикулярная коммуникация и др.) Значения уровня NT-proBNP в этой группе пациентов составили Ме [25;75] = 326 [158;1386] пг/мл. Возрастной индекс Ме [25;75] = 1,49 [0,675;7,35]. Группу пациентов с врождёнными пороками сердца синего типа со сбросом крови справа налево составили 17 пациентов (15%), с такими диагнозами как ТМС, ДМЖП со стенозом легочной артерии и др. Значения NT-proBNP были равными Ме [25;75] = 9751 [800;18067] пг/мл. Возрастной индекс составил - Ме [25;75] = 3 [1,38;7,8].
Клинико-прогностическое значение NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде
В нашем исследовании лёгочная гипертензия являлась вторичной, сопровождая ВПС с обогащением малого круга кровообращения. Отмечена положительная корреляция со значениями NT-proBNP и давлением в лёгочной артерии (r= 0,34, р 0,05).
Исследования послеоперационного периода показали, что длительность искусственной вентиляции лёгких, продолжительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, интенсивность кардиотонической поддержки зависят от исходной тяжести сердечной недостаточности. Так, у детей 1 группы средняя продолжительность ИВЛ составила 7,4 часа, среднее время нахождения в ОРИТ составило 1,5 суток, эти пациенты получали только допамин в средней дозировке 5,2 мкг/кг/мин в течение 25 часов. Пациенты же 4 группы находились в ОРИТ в среднем 22 суток, ИВЛ проводилась им в среднем 408 часов, также они получали самую интенсивную кардиотоническую поддержку в среднем из 2 препаратов в течение 462 часов.
Также было установлено, что у пациентов 4 группы статистически значимо чаще встречались повторные операции и регистрировались летальные исходы.
Проведение эхокардиографической исследования в послеоперационном периоде установило, что после хирургической коррекции наблюдалась нормализация размеров левого и правого желудочков во всех группах больных. Сократительная способность левого желудочка на первые сутки после операции уменьшилась по сравнению с дооперационным периодом. В 1 и 2 группах она снизилась до 65,8% и 64,5% соответственно, но оставалась в пределах нормы для данного возраста. В 3 и 4 группах она стала умеренно сниженной, составив 50,8% и 49,3% соответственно.
Также в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика по цифрам лёгочной гипертензии. Во 2 группе ТТГ снизился до 19 мм рт.ст., что говорит об отсутствии лёгочной гипертензии у этих пациентов в послеоперационном периоде. В 3 и 4 группах значения ТТГ составили 34 мм рт.ст. и 36 мм рт.ст., что свидетельствует об остаточной лёгочной гипертензии 1 степени.
Существует ряд исследований, посвященных изучению NT-proBNP в детской кардиохирургии. В работах Gessler P. (2006), M. Prez-Piaya (2011) показано, что предоперационные значения коррелируют с продолжительностью ИВЛ после операции, длительностью нахождения в ОРИТ, временем искусственного кровообращения [145,173]. В исследовании Liu Н.(2015) отмечено, что высокий предоперационный уровень NT-proBNP является независимым фактором летального исхода после кардиохирургических вмешательств [176]. Это не противоречит данным нашей работы, в которой показана высокая зависимость предоперационных значений NT-proBNP и параметров течения послеоперационного периода. В некоторых имеющихся публикациях не отмечено достоверной связи между предоперационным уровнем NT-proBNP и этими послеоперационными характеристиками [202].
Результаты нашего исследования показали, что предоперационные значения NT-proBNP более точно отражают такие характеристики послеоперационного периода, как продолжительность нахождения в ОРИТ и длительность ИВЛ, а послеоперационные значения – вероятность осложнений и систолической дисфункции левого желудочка.
Так, предоперационные значения свыше 800 пг/мл и вес менее 7 кг являются предикторами нахождения в ОРИТ более 3 суток, продолжительности ИВЛ более 1 суток.
Значения NT-proBNP на 1 сутки после операции свыше 3720 пг/мл сопровождаются снижением сократительной способности левого желудочка менее 60%, свыше 4401 пг/мл – снижением ФВ ЛЖ менее 50%, свыше 5400 пг/мл – высоким риском послеоперационных осложнений.
В работах, посвящённых изучению динамики NT-proBNP после хирургической коррекции врождённых пороков сердца отмечается, что уровень NT-proBNP возрастает после операции, достигая пика в первые сутки и остается повышенным неделю после оперативного лечения ВПС. Carmona (2007) связывает этот подъем с послеоперационной дисфункцией сердца, Koch А. с соавт (2006) объясняет рост значений NT-proBNP его цитопротективной ролью для сердца [170,223]. В нашей работе установлено, что содержание NT-proBNP возрастает на 1 сутки только у пациентов 1,2,3 групп, подвергшихся плановому оперативному лечению. У детей с критическими ВПС содержание NT-proBNP статистически значимо снижается на 1 сутки при успешной коррекции порока. Таким образом, в нашем исследовании оценка эффективности хирургического лечения с помощью NT-proBNP оказалась возможной лишь в 4 группе пациентов с ВПС, поступивших в критическом состоянии (ФК IV). У детей с критическими ВПС, у которых содержание на 1 сутки после операции повысились значения NT-proBNP, наблюдался осложнённый послеоперационный период. Также отмечено, что у пациентов после хирургической коррекции ВПС значения NT-proBNP достигали предоперационных значений к 7 суткам после операции. Отсутствие снижения значений содержание NT-proBNP на 7 сутки служит предиктором неблагоприятного исхода хирургического лечения ВПС.