Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Особенности состояния здоровья воспитанников домов ребенка и факторы, влияющие на формирование здоровья 12
1.1 Перинатальные факторы риска, влияющие на состояние здоровья детей – воспитанников Домов ребенка 12
1.2 Состояние здоровья детей – воспитанников Домов ребенка 16
1.3 Особенности иммунного статуса детей раннего возраста 19
1.4 Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции здоровья детей раннего возраста 21
1.5 Роль питания и основных пищевых веществ в формировании здоровья 28
1.6 Понятия «оптимальное» и «функцтональное» питание. Современное состояние проблемы оптимизации питания детей от 1 года до 3 лет 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Объект исследования 35
2.1.1 Характеристика групп наблюдения 37
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Оценка заболеваемости 45
2.2.2 Клинические методы исследования 46
2.2.3 Соматометрические методы 46
2.2.4 Клинико-диагностические методы 48
2.2.5 Микробиологические методы 50
2.2.6 Метод определения микроэлементов 51
2.2.7 Методы статистического анализа 52
2.3 Объем исследований 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Особенности заболеваемости детей при стандартных лечебно-оздоровительных мероприятиях в Доме ребёнка 56
3.2 Комплексная оценка состояния здоровья детей – воспитанников Дома ребенка 64
3.2.1 Социально - медицинская характеристика детей 64
3.2.2 Физическое развитие детей и оценка нутритивного статуса 67
3.2.3 Нервно-психическое развитие детей 70
3.2.4 Клинико-лабораторный статус воспитанников 72
3.2.5 Оценка микроэлементного гомеостаза 78
3.2.6 Анализ показателей иммунного статуса детей – воспитанников Дома ребенка 83
Глава 4. Оптимизация лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в доме ребёнка (результаты собственных исследований) 87
4.1 Результаты коррекции рациона питания 88
4.2 Результаты иммунопрофилактики 97
4.3 Результаты комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи 103
4.4 Прогностическая значимость новых лечебно-оздоровительных технологий 111
Глава 5. Заключение 114
Концепция исследования 127
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Перспективы дальнейшей разработки темы 132
Список литературы 133
- Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции здоровья детей раннего возраста
- Особенности заболеваемости детей при стандартных лечебно-оздоровительных мероприятиях в Доме ребёнка
- Оценка микроэлементного гомеостаза
- Результаты комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья детей, их физическое развитие, формирование культуры здорового образа жизни являются приоритетными направлениями государственной политики (Указ Президента РФ №761 от 4.06.2012). Здоровью детей в Российской Федерации уделяется большое внимание со стороны медицинского сообщества и государства (Баранов А.А., 2012, 2013, 2014, приказ Минздравсоцразвития РФ № 597н от 19.08.2009 г.). Активная позиция правительства позволила создать многочисленные «Центры здоровья» на территории России.
Алтайский край не является исключением и разрабатывает стратегию
благополучного и защищенного детства. Несмотря на позитивные результаты
внедрения федеральных программ, уровень здоровья воспитанников Домов ребенка
не достигает желаемых показателей и остается значимой проблемой отечественного
здравоохранения (Лещенко М.В., 2000, Доскин В.А., 2007, Бородулина Т.В., 2012,
Баранов А.А., 2012). В Российской Федерации по официальным статистическим
данным в 2014 году численность детей-сирот составила 105 072 человек, в том числе
2 175 в Алтайском крае. Данный контингент детей имеет низкое физическое и
нервно-психическое развитие, высокий уровень общей заболеваемости, раннее
формирование алиментарно-зависимой патологии (Басманова Е.Д., 2009, Бородулина
Т.В., 2012). Хронические заболевания, пороки развития у детей Домов ребенка
регистрируются чаще, чем у сверстников, воспитывающихся в семье (Доскин В.А.,
2001). Изучение факторов, влияющих на формирование здоровья, является
необходимым для разработки стратегии профилактики. Оздоровительные
мероприятия, рекомендованные для детей, воспитывающихся в семье, не всегда оказываются эффективными для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Степень разработанности. Проведенные и опубликованные исследования посвящены изучению соматического и нервно-психического статуса детей Домов ребенка, особенностям развития воспитанников, диагностике алиментарно-зависимых заболеваний (Хацкель С.Б., 2007, Павликов А.В., 2010, Бородулина Т.В., 2012).
В доступных работах вопросы комплексных мероприятий, направленных на
предупреждение возникновения и рецидивов заболеваний у детей в подобных
организациях разработаны неполно. Внедрение научно обоснованных и клинически
эффективных технологий лечебно-оздоровительной помощи воспитанникам
позволит улучшить показатели здоровья и снизить заболеваемость. Ввиду высокой численности детей-сирот актуальность проблемы исследования не вызывает сомнения, равно как и ее исключительная важность в социально-медицинском аспекте.
Цель исследования: разработать научно-обоснованную программу лечебно-оздоровительной помощи детям – воспитанникам Домов ребенка, на основе комплексной оценки состояния здоровья.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру заболеваемости, распространенность и удельный вес болезней детей – воспитанников Дома ребенка.
2. Исследовать особенности социально-медицинского анамнеза детей,
проживающих в Доме ребенка, для выделения ведущих факторов риска,
оказывающих негативное влияние на здоровье.
3. Провести комплексную клинико-биохимическую оценку нутритивного
статуса и иммунологическую характеристику состояния здоровья детей –
воспитанников Дома ребенка.
4. Дать характеристику микроэлементного гомеостаза на примере
эссенциальных микроэлементов (Zn, I, Se, Cu, Fe) у детей, проживающих в Доме
ребенка.
5. Оценить эффективность и безопасность применения адаптированных
молочных продуктов и иммунопрофилактики на состояние нутритивного статуса и
частоты острой респираторной патологии в комплексе лечебно-оздоровительной
помощи детям Дома ребенка.
Научная новизна. Впервые в Алтайском крае показана структура заболеваемости, распространенность и удельный вес болезней детей - воспитанников Дома ребенка. Установлено, что в структуре заболеваемости детей Дома ребенка первые ранговые места занимают болезни органов дыхания (X класс) 37,72% (p<0,05), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс) - 7,41% (p<0,05), что выше уровня болезней детей, воспитывающихся в семье. Распространенность X и IV классов болезней среди детей Дома ребенка превышает в 3,8 и 10,1 раз (p<0,05) соответственно таковую данных классов болезней среди детей, воспитывающихся в семье.
Приоритетными являются данные о состоянии здоровья детей Дома ребенка. Согласно современной оценке нутритивного статуса по международным стандартам ВОЗ выявлено, что 61,7% детей при поступлении в Дом ребенка имеют различной степени трофологические нарушения, из них 93,7% имеют белково-энергетическую недостаточность с отклонениями по показателю Z-score < -2 и Z-score < -3 от средних величин по возрасту. Получены новые сведения о состоянии иммунного статуса, микроэлементного гомеостаза воспитанников. Установлено, что изменения эссенциальных микроэлементов характерны преимущественно для детей с хроническими заболеваниями. Дефицит I диагностирован у 42,5%, дефицит Zn у 39,2% детей, латентный дефицит Fe у всех детей.
Получены новые данные, позволяющие определить рациональную стратегию
процесса оптимизации лечебно-оздоровительной помощи в условиях учреждения для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Обоснована
необходимость коррекции рациона питания адаптированными молочными смесями
третьей формулы, введением возраст ориентированного рациона, расширения
иммунопрофилактики в условиях Дома ребенка. Результаты исследования показали
эффективность предложенных лечебно-оздоровительных мероприятий в
организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Теоретическая и практическая значимость работы. Анализ заболеваемости
детей Дома ребенка, состояния их здоровья, анализ факторов риска позволили
разработать программу оптимизации лечебно-оздоровительной помощи детям.
Представленные данные о низком уровне здоровья воспитанников с
полиорганностью поражения внутренних органов и систем (III группа здоровья - у
90,8% детей), детальная оценка нутритивного статуса, микроэлементного гомеостаза и иммунных показателей могут быть использованы для разработки индивидуальных программ их оздоровления и реабилитации. Комплексная программа лечебно-оздоровительной помощи детям (коррекция рациона питания и расширение иммунопрофилактики) увеличивает возможность восстановить нутритивный статус (OR 29,3), уменьшить число острых респираторных заболеваний (OR 8,7) и может быть рекомендована для Домов ребенка Российской федерации. Результаты динамического наблюдения физического развития и нутритивного статуса по параметрам ВОЗ (программа WHO Antro v3.2.2) рекомендованы для оценки трофологического статуса детей Домов ребенка и включения в учебные программы дипломной и последипломной подготовки педиатров.
Методология и методы исследования. Согласно поставленным задачам
выбраны методологически оправданные и высокоинформативные методы
исследования, которые выполнялись на базе КГБУЗ «Дом ребенка
специализированный, г. Барнаул». Было спланировано и проведено ретроспективно-проспективное когортное исследование детей – воспитанников Дома ребенка. В структуре исследования выделены три основных этапа. На первом этапе выборочным методом ретроспективно было проанализировано 348 историй развития детей в возрасте от 1 года до 3 лет включительно среди детей Дома ребенка (183 человека) и группы сравнения (165 детей, воспитывающихся в семье) для оценки структуры заболеваемости в период с 2008, 2009 и 2010 годы. На втором этапе исследования была проведена комплексная оценка состояния здоровья 120 детей – воспитанников Дома ребенка, изучен социально-медицинский анамнез, клинический, нутритивный, иммунный статус и микроэлементный гомеостаз, определены факторы риска развития заболеваний в неонатальный период и первые годы жизни. Целью третьего этапа исследования стало проспективное, рандомизированное сравнительное наблюдение в течение одного года за состоянием здоровья детей, которые были поделены на четыре группы, получающие различные лечебно-оздоровительные мероприятия.
Положения, выносимые на защиту:
-
В структуре заболеваемости детей Дома ребенка преобладают болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Уровень заболеваемости детей – воспитанников Дома ребенка превышает в 3,4 раза таковой среди детей, воспитывающихся в семье, что требует оптимизации лечебно-оздоровительной помощи.
-
Дети Дома ребенка имеют низкий уровень здоровья, полиорганность поражения органов и систем, что соответствует III группе здоровья у 90,8% детей. Нарушения нутритивного статуса различной степени выраженности отмечаются у 61,7% воспитанников. Дополнительными антенатальными факторами риска нарушений физического и трофологического развития являются социально-значимые болезни матери, повторная и многоплодная беременность. Выявленные отклонения микроэлементного гомеостаза, биохимических и иммунных маркеров коррелируют с белково-энергетической недостаточностью детей.
3. Комплексная программа лечебно-оздоровительной помощи детям в виде
оптимизации рациона питания и иммунопрофилактики увеличивает
возможность восстановить нутритивный статус (OR 29,33, p<0,01) и
уменьшить число острых респираторных заболеваний (OR 8,72, p<0,05).
Степень достоверности и апробация результатов. Высокая степень
достоверности полученных результатов подтверждается выполнением работы в
соответствии с протоколом клинического исследования, достаточным объемом
клинического материала, а также адекватных методов анализа и статистической
обработки данных.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Краевых научно-практических конференциях по детской гастроэнтерологии и нутрициологии (Барнаул, 2012, 2013, 2014 г.); III и IV Российской (итоговой) конкурс-конференции молодых ученых «Авицена – 2012» и «Авицена – 2013» (Новосибирск, 2012 г., 2013 г.); второй международной научно-практической конференции «Дети, молодежь и окружающая среда: здоровье, образование, экология» (Барнаул, 2013 г.); Краевой научно-практической конференции «Цереброваскулярная патология у детей» (Барнаул, 2015 г.); семинаре «Актуальные вопросы иммунопрофилактики нейроинфекций на современном этапе» (Барнаул, 2015 г.), совместном заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии «Охрана здоровья детей и подростков» ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России (Новосибирск, 2016 г.).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу БУЗ РА «Специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики», г. Горно-Алтайск (Акт внедрения от 19.01.2015 г.), КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Барнаул» (справка о внедрении от 14.01.2013 г.), КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Бийск» (справка о внедрении от 26.06.2014 г.), применяются в учебном процессе со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры педиатрии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. Материалы проведенных исследований использованы для разработки и внесения изменений в постановление Администрации Алтайского края от 10.11.2005 N661 (ред. от 01.04.2013) "О реализации закона Алтайского края от 31.12.2004 N 72-ЗС "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Алтайском крае" и разработки постановления Администрации Алтайского края от 25 июня 2014 года N292 «О реализации закона Алтайского края от 31.12.2004 N 72-ЗС».
Личный вклад автора. Научное исследование выполнено автором самостоятельно. Автор лично проанализировал научную литературу, набрал материал диссертации, принимал непосредственное участие в постановке цели, разработке дизайна и задач исследования, определил методы, позволяющие точно решить поставленные задачи и добиться достоверных результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 статей в российских рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и содержит 42 таблицы.
Список источников цитируемой литературы включает 321 источник, из которых 244 отечественных и 76 зарубежных публикаций.
Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции здоровья детей раннего возраста
К факторам, определяющих уровень здоровья детей раннего возраста, относятся и экологические. Неудовлетворительное биогеохимическое окружение, нарушение микроэлементного гомеостаза оказывают негативное влияние на здоровье детей вследствие высокой чувствительности детского организма к воздействию экотоксикантов, отсутствия адекватных компенсаторно приспособительных механизмов.
Микроэлементное равновесие – один из факторов физического, психического и интеллектуального здоровья ребенка [316], а также важный компонент адекватного нутритивного статуса. Согласно современным представлениям, всем патологическим состояниям у детей свойственны определенные отклонения в элементном состоянии. Изучение уровня микроэлементов в биологических объектах у детей разных возрастных групп является чрезвычайно важным аспектом, так как микроэлементный гомеостаз – важная составляющая «регуляции всех жизненных функций организма» [146, 23]. Недостаточное поступление микронутриентов в антенатальном периоде способствует нарушению механизма отрицательной обратной связи в гормональном статусе, проявляющееся различными дисгормональными нарушениями в раннем возрасте, в том числе задержкой роста [314]. Проблема дефицита эссенциальных микроэлементов требует комплексного подхода в изучении, вследствие возникновения ассоциированных микроэлементозов у детей раннего возраста, что приводит к нарушениям нутритивного статуса и формированию алиментарно-зависимой патологии.
Понятие микроэлементозы ввел А.П. Авцын в 1991 году. Под микроэлементозами человека понимают состояния дефицита, избытка или дисбаланса химических элементов, которые естественным образом отражаются на здоровье человека [146, 127]. Различают природные (эндогенные, экзогенные), техногенные и ятрогенные микроэлементозы.
Заболевания, вызываемые дефицитом эссенциальных МЭ, называются гипомикроэлементозы. При различных формах контакта с токсичными микроэлементами возникает синдром токсикопатий [1, 203, 215]. Наиболее распространенными микроэлементозами, по результатам популяционных исследований, являются гипоэлементные состояния [2, 50, 130, 40, 214]. В Российской Федерации три четверти детей относятся к группе риска по гипоэлементозам [1, 211]. В районах дефицитных по кобальту и йоду, отмечается высокая заболеваемость эндемическим зобом [108, 58]. В последнее время высказываются мнения о дисбалансе других микроэлементов (Co, Cu, Fe, Br, Mn), в развитии эндемического зоба, связанных с биосинтезом тироидных гормонов [146, 213].
Массы химических элементов, «обусловленные техногенезом, в будущем могут способствовать образованию техногенных провинций» [203, 214, 215]. Изучение обмена микроэлементов у различных групп населения привлекает большое внимание, что обусловлено их участием в ряде биохимических процессов, происходящих в организме [10, 208, 252]. Спектр исследований по изучению биоэлементов, выполненных у детей, включая лиц с различными нарушениями нутритивного статуса, с низкими параметрами физического и нервно-психического развития, хроническими заболеваниями весьма ограничен [179, 223], что определяет актуальность данного исследования.
По мнению А.П. Виноградова, «химический состав организма определяется составом окружающей среды». Изучение взаимодействия организма с геохимической средой это предмет изучения геохимической экологии (ГЭ). Предметом ГЭ является определение пороговых концентраций химических элементов в почвах, кормах, пищевых продуктах и рационах, в пределах которых происходит нормальное регулирование процессов обмена веществ в организме, а также научное обоснование норм минерального и микроэлементного питания для предупреждения и лечения некоторых эндемических болезней [108]. Концепция микроэлементного гомеостаза является центральной проблемой геохимической экологии. Установлено, что организм человека состоит на 60% из воды, 34% приходится на органические и 6% – на неорганические вещества. Основными компонентами органических веществ являются углерод, водород и кислород, в их состав также входят азот, фосфор и сера. В неорганических веществах человека присутствуют 22 химических элемента: Ca, P, O, Na, Mg, S, B, Cl, K, V, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, Mo, Cr, Si, I, F, Se.
Впервые влияние микроэлементного гомеостаза на биологические процессы описывал академик Вернадский В.И. (1926), продолжал идеи, связанные с сохранением и развитием здоровья в рамках экологии человека академик Казначеев В.П.(1989).
Микроэлементы (МЭ) – это химические элементы, содержащиеся в организме в низких концентрациях (в тысячных долях процента и ниже) [146, 276]. Принято различать структурные элементы (Na, K, Ca, Mg, P); эссенциальные (от англ. «essential») (Fe, Zn, Co, Cr, I, Cu, Mo, Se, Mn и др.), условно эссенциальные (F, B, Si, Ni, V, Br, Li); токсичные (Cd, Pb, Al, Ba, Bi, Sb и др.) [2, 146]. Жизненно необходимыми, или «эссенциальными» называют микроэлементы, при отсутствии или недостаточном поступлении которых, нарушается нормальная жизнедеятельность организма, его развитие и способность к продолжению рода [1, 2, 146].
Микроэлементы входят в состав многих ферментов, гормонов, витаминов [146, 263, 265]. МЭ катализируют окислительно-восстановительные реакции, оказывают влияние на рост и развитие [263, 135], они входят в состав акцессорных веществ: дыхательных пигментов, витаминов, гормонов, ферментов. Микроэлементы участвуют в биохимических процессах. «Дыхание обеспечивают медь, цинк, марганец, кобальт, фотосинтез - марганец, медь, синтез белков -марганец, кобальт, медь, никель, хром, кроветворение кобальт, медь, марганец, никель, цинк, белковый, углеводный и жировой обмен веществ молибден, ванадий, кобальт, вольфрам, марганец, цинк» [1].
Zn. Цинк является кофактором большой группы ферментов, участвующих в метаболических процессах, включая синтез и распад углеводов, жиров, белков и нуклеиновых кислот и др. [146, 237, 257]. Он присутствует в составе более 300 металлоферментов и является важным ингибитором апоптоза в различных клеточных системах (эпителиальная, эндотелиальная, лимфоидная и железистая ткани) [270]. Цинк входит в состав инсулина [263]. Известно, что инсулин повышает секрецию гормона роста и является регулятором внутриутробного роста плода. Цинксодержащие нуклеопротеины участвуют в генетической экспрессии факторов роста и стероидных рецепторов. Zn «принимает участие в процессах деления и дифференцировки клеток, формирования Т-клеточного иммунитета, функционировании антиоксидантного фермента супероксида дисмутазы» [213, 214]. Цинк является эссенциальным микроэлементом для работы иммунной системы, активирует моноциты. Тяжелый дефицит цинка сопровождается атрофией тимуса, лимфопенией, селективной супрессией CD4-хелперной популяции Т-клеток, легкий дефицит характеризуется анергией и снижением активности NK-клеток [130]. Zn препятствует повреждению структур гематоэнцефалического барьера, индуцированному фактором некроза опухолей и оксидом азота.
Проявлениями цинкдефицитного микроэлементоза являются: гипогонадизм, замедление роста, нарушение оссификации костей, патологические изменения кожи, аллергические заболевания, анемия, гиперактивность, уменьшение массы тела, снижение Т-клеточного иммунитета и снижение сопротивляемости к инфекциям, предрасположенность к алкоголизму [213, 236, 102, 151]. При дефиците цинка быстрее формируется алкогольная и наркозависимость, так как цинк является коферментом алкогольдегидрогеназы, осуществляющей трансформацию этанола на уровне ацетоальдегида [214, 257, 267, 309]. Дефицит цинка усугубляет течение атопического дерматита, что сопровождается очагами гиперкератоза, повреждением ногтей и волос, периоральным, периорбитальным дерматитом, анемией [236]. Содержание цинка в волосах у детей коррелирует со способностью к чтению и параметрами электроэнцефалограммы [205]. Дефицит цинка играет роль в патогенезе хронических болезней верхнего отдела пищеварительного тракта [236].
Потребность в цинке для детей раннего возраста составляет от 3 до 5 мг/сут [149]. Содержание «цинка в организме определяют в плазме и сыворотке крови» [214], слюне, моче, дуоденальном содержимом, волосах. Уровень цинка в крови после первого месяца жизни не зависит от возраста [236].
Fe. Функцией «железа в организме является перенос кислорода и участие в окислительных процессах» [214], протекающих с помощью железосодержащих ферментов (катализирующих процессы обмена кислородом), транспорта электронов (цитохромов, железосеропротеидов), окисление-восстановление органических субстратов, продукция иммунокомпетентных клеток [236, 247, 304]. Железо входит в ферменты в виде комплекса, называемого гемом. Этот комплекс присутствует в гемоглобине — важнейшем белке, обеспечивающем транспорт кислорода. «Насыщение клеток и тканей железом обеспечивает трансферрин, который способен переносить ионы трехвалентного железа» [213].
Железодефицит является наиболее значимым микроэлементозом, так как является причиной анемии в раннем возрасте и негативно отражается на последующем развитии ребенка [290, 261, 295]. Железодефицитная анемия (ЖДА) относится к числу самых распространенных в мире проблем, связанных с дефицитом питательных веществ [73]. По оценкам ВОЗ ЖДА страдают два миллиарда человек, и она является причиной смерти почти одного миллиона человек в год [74].
Особенности заболеваемости детей при стандартных лечебно-оздоровительных мероприятиях в Доме ребёнка
Для решения вопроса о необходимости оптимизации лечебно оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в Доме ребенка, проведена ретроспективная оценка показателей общей заболеваемости с учетом стандартных мероприятий, проводимых детям в течение года. Исследовались ретроспективные показатели структуры заболеваемости по нозологиям за три года (2008, 2009, 2010 гг.), предшествующих данному исследованию у 183 воспитанников в возрасте от 1 года до 3 лет, проживших в Доме ребенка в течение одного полного года. Группу сравнения составили 165 детей, того же возраста, воспитывающихся в семье.
В структуре общей заболеваемости детей, воспитывающихся в Доме ребенка, I ранговое место принадлежало болезням органов дыхания (Х класс), доля которых составила 37,72% (таблица 6). Болезни органов дыхания представлены острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (J00-J06), обструктивным бронхитом (J44), острым бронхитом (J20), пневмонией (J15.9), гипертрофией миндалин (J35.1), гипертрофией аденоидов (J35.2).
На II ранговом месте находились болезни нервной системы (VI класс), которые представлены резидуальной энцефалопатией (G 93.4) с удельным весом 9,16%. III ранговое место занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс), доля которых составила 7,41%. Указанные расстройства у детей Дома ребенка были представлены последствиями рахита (Е64.3), белково-энергетической недостаточностью (Е44), задержкой развития вследствие белково-энергетической недостаточности (Е45), гипотиреозом (Е02, Е03). IV ранговое место принадлежало врожденным аномалиям (порокам развития), деформациям и хромосомным нарушения с удельным весом 6,58%. Данный класс болезней включал функционирующее овальное окно (Q21.1), гипоспадию (Q54), ложные хорды левого желудочка (Q28.8). V ранговое место занимали болезни органов пищеварения, доля которых составила 5,91%. Болезни органов пищеварения включали кариес зубов (К02), гипоплазию эмали (К00.4), стоматит (К12), паховые грыжи (К40), пупочные грыжи (К42), гастроэзофагеальный рефлюкс (К21), функциональные кишечные нарушения (К59).
Последующие ранговые места – VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XV соответственно занимали болезни крови (железодефицитные анемии – D50) – 3,99%, психические расстройства и расстройства поведения (расстройства сна – F51, расстройства настроения - F39, неспецифические расстройства поведения – F59) – 5,25%, болезни органа зрения и его придаточного аппарата (ангиопатия сетчатки – H35.0, частичная атрофия зрительного нерва – H47.2, косоглазие – H50.0) – 4,91%, инфекционные и паразитарные болезни (цитомегаловирусная инфекция – B25, гепатит – B18, герпетическая инфекция – B00.9, ветряная оспа – B01) – 4,08%, болезни мочеполовой системы (инфекция мочевыводящих путей – N39.0, дисметаболическая нефропатия – N28.9, пиелонефрит – N11) – 3,33%, болезни костно-мышечной системы (нарушения осанки – M40.0, варусная установка стоп – M21.1, кифоз грудного отдела позвоночника – M40, плоско-вальгусная дисплазия стоп – M21.0, продольное плоскостопие – M21.4) – 2,83%, болезни уха (отит – H65) – 2,25%, болезни кожи (атопический дерматит – L20) – 2,08%, нарушения системы кровообращения (функциональная кардиопатия – I42.8, пролапс митрального клапана – I34.1, нарушения ритма сердца – I49.8) – 1,83%, новообразования (гемангиомы – D18) – 1,33%.
Структура заболеваемости детей, воспитывающихся в семье, отличалась от структуры заболеваемости детей Дома ребенка. В структуре общей заболеваемости детей, воспитывающихся в семье, I ранговое место так же, как и у детей Дома ребенка, занимали болезни органов дыхания. Однако, удельный вес указанных нарушений среди детей Дома ребенка значительно превышал таковой среди детей, воспитывающихся в семье 37,72% и 29,89% (р 0,05) соответственно. Основными причинами высокого уровня респираторных и бронхолегочных заболеваний в детских коллективах является длительное и тесное общение детей между собой. Кроме того, низкая резистентность организма детей Домов ребенка способствует осложненному течению любого острого заболевания [20, 21, 22, 35].
II ранговое место в структуре общей заболеваемости у детей, воспитывающихся в семье, занимали болезни органов пищеварения, доля которых составила 8,94%, у детей Дома ребенка – 5,91% (р 0,05). III ранговое место у детей, воспитывающихся в семье, принадлежало болезням нервной системы с удельным весом 8,38%, у детей Дома ребенка - 9,16%, различия были статистически недостоверны (p 0,05). Болезни глаза и его придаточного аппарата занимали IV ранговое место у детей, воспитывающихся в семье, удельный вес которых составил 7,82%. Болезни кожи и подкожной клетчатки занимали V ранговое место у детей, воспитывающихся в семье, доля которых составила 6,89%, что статистически достоверно отличалось от показателей заболеваемости детей Дома ребенка – 2,08% (р 0,05).
Последующие одиннадцать ранговых мест в структуре общей заболеваемости среди детей, воспитывающихся в семье, соответственно занимали, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин – 5,87%, психические расстройства и расстройства поведения – 5,59%, инфекционные и паразитарные болезни – 5,31%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 4,47%, болезни мочеполовой системы – 4,19%, болезни уха и сосцевидного отростка – 3,07%, болезни крови и кроветворных органов – 2,79%, врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения – 2,51%, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ – 2,23%, болезни системы кровообращения – 1,4%, новообразования – 0,56%.
Обращает внимание распространенность болезней органов дыхания, расстройств питания и нарушения обмена веществ у воспитанников Дома ребенка на фоне стандартных лечебно-оздоровительных мероприятий. Учитывая тот факт, что врожденные аномалии и пороки развития обусловлены спецификой анамнеза детей Дома ребенка, то соответственно изменить и скорректировать данные заболевания не представляется возможным. Для разработки новых технологий лечебно-оздоровительной помощи были изучены нозологические формы внутри X и IV классов болезней.
Болезни органов дыхания у детей традиционно занимают первое место в структуре заболеваемости, что подтверждают и данные официальной статистики [220]. Однако, доля болезней органов дыхания в структуре общей заболеваемости детей Дома ребенка значительно выше, чем у детей, воспитывающихся в семье. Учитывая статистически достоверно высокие показатели Х класса болезней в течение нескольких лет среди детей Дома ребенка, то были проанализированы нозологические формы Х класса болезней у детей, воспитывающихся в разных условиях (таблица 7). При сравнительном анализе показателей, представленных в таблице 7, выявлено преобладание острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей, как у детей Дома ребенка, так и у детей, воспитывающихся в семье. Получены статистически значимые различия между такими заболеваниями как: острые респираторные инфекции (p 0,05), обструктивный бронхит (p 0,05), пневмония (p 0,05), распространенность которых превышала таковую среди детей, воспитывающихся в Доме ребенка. Полученные результаты требуют разработки и внедрения мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и предотвращения эпизодов острых респираторных заболеваний.
Оценка микроэлементного гомеостаза
Дефицит массы тела представляет не только белково-калорийную недостаточность, но и сопровождается, как правило, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций и оптимальный рост [30, 130]. Поступление микроэлементов в организм осуществляется с пищей или водой. С одной стороны, состояние слизистой желудочно-кишечного тракта влияет на всасывание и биоусвояемость микроэлементов, а с другой стороны – микроэлементы принимают активное участие в формировании и функционировании самого пищеварительного тракта и биоценоза кишечника [1, 146, 2, 58].
Степень обеспеченности организма детей эссенциальными микроэлементами оценивалась по содержанию цинка (Zn), селена (Se) и меди (Cu) в сыворотке крови и йода (I) в волосах (таблица 18).
Снижение содержания цинка в сыворотке крови наблюдалось у 47 (39,2%) детей (таблица 19).
Из таблицы 19 следует, что снижение концентрации йода было у 51 (42,5%) ребенка, цинка – у 47 (39,2%) детей, меди – 3 (2,5%) человек.
Сравнительная характеристика состояния здоровья детей в зависимости от содержания цинка в сыворотке крови приведена в таблице 20, из которой следует, что при гипоцинкемии дети чаще болели гипохромной анемией (OR 15,742; p 0,01), чаще встречалась абсолютная лимфопения (OR 4,663; p 0,01), дефицит массы тела (p 0,01). Среди 32 (68%) детей с дефицитом цинка в сыворотке крови отмечалось сочетание синдромов, таких как анемия, и дефицит массы тела у 31 (66%), анемия, лимфопения и дефицит массы тела у 12 (25,5%), атопический дерматит и дефицит массы тела у 1 (2,1%) ребенка. Известно, что цинк участвует в гормональной регуляции процессов роста. Дефицит цинка сопровождается снижением уровня инсулиноподобного фактора роста и как следствие тормозится линейный рост костной ткани [16].
Отмечена прямая корреляционная связь между низким ростом детей и низкими показателями Zn в сыворотке крови, коэффициент корреляции составил 0,663 (р 0,05). У детей с дефицитом цинка отмечались рецидивирующие острые заболевания органов дыхания, коэффициент корреляции составил 0,663 (p 0,05). Определена статистически значимая зависимость низкого содержания Zn в сыворотке крови детей и низкой концентрации IgA, как основного фактора, отражающего степень резистентности организма, коэффициент корреляции составил 0,663 (p 0,05). При исследовании йода в волосах детей отмечалось его снижение у 51 (42,5%) ребенка. Состояние здоровья детей с разной концентрацией йода в волосах отражено в таблице 21, из которой следует, что дети с дефицитом йода чаще болели анемией (OR 11,819; p 0,01), чаще встречался дефицит массы тела (2 59,13; p 0,05), синдром гипотироксинемии, патология щитовидной железы, гипотиреоз, чем среди детей с нормальным содержанием йода в волосах.
Корреляционный анализ низкого содержания йода в волосах детей и низкого физического развития показал статистически значимую зависимость признаков, коэффициент корреляции составил 0,642 (p 0,05).
По данным ультразвукового исследования щитовидной железы, проведенного всем детям при поступлении, уменьшение размеров щитовидной железы было отмечено у 7 (5,8%) детей, объем железы составил 0,39±0,04 см (p 0,05), увеличение - у 3 (2,5%), объем составил 2,63 ± 0,18 см (p 0,05), при возрастной норме 1,44 ± 0,16 см. В целом, патология щитовидной железы наблюдалась у 10 (8,3%) детей.
У детей с дефицитом йода показатель тиреотропного гормона (ТТГ) составил 5,8±0,62 мМЕ/л (при норме 0,4-4,0 мМЕ/л) и значимо отличался от показателя среди детей без дефицита йода 2,86±1,94 мМЕ/л (р 0,05). Содержание свободного тироксина (Т4 своб.) находилось на средней границе нормы у детей без дефицита йода, показатель составил 14,64±0,98 пмоль\л (при норме 10,0-25,0 пмоль/л), что значимо отличалось от значений среди детей с дефицитом йода, показатель Т4 свободного составил 9,63±0,2 пмоль\л (р 0,05).
По результатам исследований гипотиреоз наблюдался у 12 (23,5%) детей с дефицитом йода. Субклиническая форма гипотиреоза в данном случае являлась следствием уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы (уменьшение объема).
При сопоставлении лабораторных данных низкого содержания йода и данных осмотра детей, констатировалось низкое или ниже среднего физическое развитие у всех детей, имеющих дефицит йода. Задержка нервно-психического и речевого развития так же наблюдалась у всех детей с дефицитом йода. Наши данные подтверждали положение о том, что дефицит йода в критический период для роста и развития мозга, которым является период внутриутробной жизни и весь период раннего детства, может приводить к тяжелым нарушениям функции ЦНС, а также к снижению интеллектуального развития ребенка [255, 58, 62].
При исследовании селена и меди было выявлено их повышение в сыворотке крови у 4 (3,3%) детей. Высокое содержание Se и сниженное содержание Zn было отмечено также у 4 (3,3%) детей. Снижение концентрации Cu в сыворотке крови наблюдалось у 3 (2,5%). Снижение содержания селена в сыворотке крови не выявлено. Таким образом, среди детей Дома ребенка наблюдались нарушения микроэлементного гомеостаза по I – у 42,5%, по Zn – у 39,2%, по Se – у 3.3% и по Cu – у 5,8%, латентный дефицит Fe диагностирован у всех детей. Выявленные дефицитные состояния по эссенциальным микроэлементам соответствовали низкому физическому и нервно-психическому развитию детей, дефициту массы тела, рецидивирующим заболеваниям органов дыхания, что подтверждало положение о роли микроэлементов в формировании ЦНС, когнитивных способностей, физического развития и иммунитета.
Результаты комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи
Для оценки эффективности комплексной программы лечебно оздоровительной помощи была сформирована III группа (n=17) детей, в которой была проведена коррекция рациона питания адаптированными молочными смесями для детей старше года и иммунопрофилактика ПКВ-13. Средний возраст детей в группе составил 2 года 9 месяцев ± 2,4 месяца, мальчиков – 3 (17,65%), девочек – 14 (82,4%). Группа сравнения - IV (n=28), средний возраст детей - 2 года 4 месяца ± 2 месяца, мальчиков было 15 (53,57%), девочек – 13 (46,43%). Было предусмотрено два визита: через два месяца с оценкой клинико-лабораторных и соматометрических показателей и через один год наблюдения с оценкой соматометрических, иммунологических показателей и количества острых респираторных заболеваний.
В результате комплексной программы отмечены положительные результаты по антропометрическим исследованиям. Данные о динамике показателей окружности плеча и толщины кожной складки над трицепсом приведены в таблице 33, из которой следует, что окружность плеча увеличилась у детей обеих групп наблюдения (p 0,05). Толщина кожно-жировой складки над трицепсом статистически достоверно увеличилась только у детей III группы наблюдения (p 0,05, t- критерий 5,32). Показатель КЖСТ является более чувствительным параметром нутритивного статуса организма, изменения его достоверно отражают динамику.
Оценка показателей динамики массы тела проводилась через 2 месяца наблюдения. Отмечено уменьшение количества детей в III группе с белково энергетической недостаточностью на фоне комплексной лечебно оздоровительной помощи (таблица 34).
Лабораторными показателями динамики нутритивного статуса являлись показатели коротких фракций белков сыворотки крови. Данные лабораторных исследований представлены в таблице 35, из которой следует, что параметры белкового спектра крови в динамике через 2 месяца наблюдения у детей III группы достоверно улучшились (р 0,05). Показатели альбумина, трасферрина, глюкозы, С-пептида у детей III группы достоверно отличались от показателей детей IV группы (p 0,05), что свидетельствовало о восстановлении нутритивного статуса детей III группы.
Наблюдение в течение года позволило отметить, что комплекс лечебно-оздоровительной помощи способствует нормализации массы тела и выведению детей из состояния белково-энергетической недостаточности (таблица 36, рисунок 4).
Из рисунка 4 следует, что у детей III группы наблюдения достоверно снизился дефицит массы тела. В среднем процент дефицита массы тела в III группе вначале исследования составил 17,1±0,19% и 9,8±0,27% через один год наблюдения (p 0,05) и статистически достоверно отличлся от показателя детей IV группы 16,1 ± 0,5% (р 0,05). Дельта снижения дефицита массы тела через один год наблюдения в III группе составила 7,3%; в IV группе - 1,8%.
На фоне оптимизированных лечебно-оздоровительных мероприятиях к окончанию первого года наблюдения отмечено статистически значимое уменьшение количества эпизодов острых респираторных заболеваний у детей III группы (р 0,05).
Показатели острой заболеваемости приведены в таблице 37, из которой следует, что в течение года наблюдения уровень заболеваний органов дыхания среди детей, получивших комплекс оптимизированной лечебно-оздоровительной помощи достоверно снизился, в группе сравнения достоверного снижения не было. При пересчете заболеваемости на одного ребенка в III группе в среднем за год приходилось 3,1 острых заболеваний до проведения комплекса мероприятий и 1,2 через один год (p 0,05) после, в IV группе соответственно 2,87 и 2,6 (p 0,05). Заболеваемость по отдельным нозологическим формам, указанным в таблице 37, снизилась на 60,4% (с 53 случаев до 21, p 0,001) в III группе, в группе сравнения, снижение заболеваемости составило 12,3% (с 81 случая до 71, p 0,05).
При оценке сывороточных иммуноглобулинов отмечено нарастание концентрации IgA и IgG на фоне комплексной программы, данные которых приведены в таблице 38.
Из таблицы 38 следует, что уровень IgA у детей III группы достоверно увеличился (p 0,05), что в целом соответствовало меньшему числу острых респираторных заболеваний, нормализации антропометрических параметров и восстановлению защитных сил организма.
У детей III группы наблюдения были выполнены исследования микробного пейзажа кала. Показатели количественного содержания бифидобактерий в динамике через один год наблюдения у детей III группы увеличились, показатель составил 9,06±0,21 КОЕ/г и 11,59±0,18 КОЕ/г исследуемого материала до и после (р 0,05) соответственно. Кроме того, происходило достоверное увеличение количественного уровня лактобацилл c 106 КОЕ/г до 109 КОЕ/г у 94,1% детей, показатель составил 5,25±0,18 и 8,44±0,16 КОЕ/г исследуемого материала до и после соответственно (р 0,05). Доминирующей условно-патогенной флорой у детей III группы на начало исследования была Klebsiella в количестве 105 КОЕ/г, обнаруженная в 82,4% случаев в средней концентрации 5,07±0,07 КОЕ/г исследуемого материала. При оценке в динамике через один год наблюдения бактерии этого вида у детей III группы не отмечены в исследуемом материале. К концу исследования в III группе не отмечено детей с функциональными запорами.
Таким образом, предложенный комплекс лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в условиях Дома ребенка, показал безопасность и эффективность (рисунок 5). В результате, в течение года наблюдения снизилась кратность острых респираторных заболеваний на 60,4% (p 0,001), отсутствовали острые заболевания с осложненным течением, нормализовались показатели массы тела и функционального состояния организма (иммуноглобулины, микроэлементный гомеостаз, количество лакто- и бифидобактерий).